脊柱骨科和关节骨科的区别(6篇)
脊柱骨科和关节骨科的区别篇1
【摘要】［目的］探讨经胸骨上段行颈胸段脊柱前路手术的方法和临床效果。［方法］自1999年8月～2006年2月共治疗11例颈胸段病变患者，男8例，女3例；年龄17～67岁，平均41.5岁。病变类型：创伤、肿瘤和结核各4、6和1例。病变节段：T3、C7～T1和T1、2各1例，C7和C6～T1各2例，4例T1。手术取颈胸部联合切口，劈开胸骨上段，显露颈胸段椎体，切除肿瘤或病变椎体、脊髓减压、重建脊柱的稳定性和内固定。脊髓神经功能按Frankel分级评定。［结果］术后随访10～56个月，平均31个月。1例术后第2d出现乳糜漏约50ml，引流2d后自愈。1例出现暂时性声音嘶哑。术后脊髓功能均有不同程度恢复。无骨不融合及内固定失败，脊柱稳定性好。［结论］经胸骨上段行颈胸段脊柱前路手术显露满意，创伤小，手术操作安全，并发症少，可满足颈胸段椎管前方减压、植骨融合及内固定术。应注意避免喉返神经和胸导管的损伤。
【关键词】外科入路；颈胸段；手术治疗
颈胸段脊柱〔1〕通常是指C7～T3椎节，位于颈椎前凸和胸椎后凸的移行处，其前路解剖复杂，手术入路难。作者在40例尸体标本上进行了颈胸段脊柱前路手术的应用解剖研究（另文发表），在此基础上，自1999年8月～2006年2月对11例颈胸段患者采用经胸骨上段行颈胸段脊柱前路手术，简单易行，无重要结构的损伤，能充分显露颈胸段脊柱，治疗结果较为满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组11例，男8例，女3例；年龄17～67岁，平均45.6岁，病程10d～2年。病变节段：T3、C7～T1和T1、2各1例，C7和C6～T1各2例，4例T1。病因：创伤4例，浆细胞瘤、结核、纤维脂肪血管瘤、肺癌转移、动脉瘤样骨囊肿、食管癌转移和不明原发病灶均1例。脊髓神经功能按Frankel分级评定。所有患者具有不同程度的脊髓、神经功能损害。不全瘫7例，4例有神经根性症状。
1.2手术方法
仰卧位，肩部垫高，面部偏向右侧，颈部取左侧切口（图1），切口沿胸锁乳突肌前缘向下达胸骨切迹上方垂直向下至胸骨角下方平对第2、3肋间隙（图2）。沿胸锁乳突肌前缘分离并切断胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和锁骨间韧带。显露胸骨，钝性剥离胸骨后方组织，沿胸骨中线劈开胸骨至胸骨角下方2cm，再横断已锯开的两半侧胸骨（图2），用开胸器牵开后将甲状腺、气管及食管拉向右侧，颈动脉鞘牵向左侧，可显露出颈胸段脊柱。
图1手术切口（略）
图2劈开胸骨（略）
C型臂X线定位病变椎体，彻底切除肿瘤病灶、部分或次全切骨折椎体（单纯肿瘤切除、T1部分切除、C7和T1部分切除、T1、2椎体次全切、T3椎体次全切、C7～T1部分切除和C7椎体次全切各1例，C7椎体次全切4例，T1椎体次全切3例），作椎体前方减压，用自体长方形带三面皮质骨的髂骨块或钛网中加同种异体骨作椎间融合（自体髂骨移植8例，钛网及异体骨移植2例），9例用颈椎前路带锁钢板内固定，其余2例，1例仅作肿瘤切除，另1例为单纯植骨椎间融合。胸骨后放置血浆引流管1根，劈开的胸骨用胸骨缝线固定。
2结果
本组11例，手术出血量200～1000ml，平均600ml，时间为2～5h。术中均无并发症发生，1例术后第2d出现乳糜漏约50ml，引流2d后自愈。1例出现暂时性声音嘶哑，术后3个月恢复。
所有患者随访10～56个月，1例T1浆细胞瘤患者术后4年死于肺部感染。1例T3椎体转移癌（原发灶不明）患者术后16个月因全身多处转移及全身衰竭死亡。植骨块均获骨性融合。劈开的胸骨均愈合，无疼痛等并发症。颈胸椎间生理弧度恢复，无内固定失败，脊柱稳定性好（图3）。
术后神经症状均有不同程度改善，8例患者疼痛缓解（72.7%），3例患者疼痛减轻（27.3%）。脊髓神经功能恢复情况见表1。
3讨论
3.1颈胸段脊柱疾病的外科处理
颈胸段脊柱的病变并不少见，且主要累及脊髓的前方，造成前方椎体的破坏、脊椎的后突和脊髓的受压，因此颈胸段疾患常需要采用前入路切除病变及重建脊椎的稳定性〔1～7〕。但脊柱颈胸段是一个重要结构汇合的区域，解剖结构复杂，有大量妨碍前方入路手术操作的结构：胸骨柄、锁骨、大血管、喉返神经、胸导管和交感神经链等；此部位有潜在的不稳定、自然的后凸趋势及前方的内陷，伴随着脊髓的受压，故此段手术难度及风险比较大〔8〕。
表111例手术前后脊髓神经功能Frankel分级（略）
图3T3转移瘤（不明原发灶）（略）
a、b.术前MRI及CT示T3椎体破坏，脊髓受压；c、d.术后正侧位X线示植骨块和内固定位置
目前有多种入路能够到达颈胸段。（1）低位下颈椎前方入路〔2〕。沿胸锁乳突肌前缘的斜切口，在内脏鞘与血管鞘的间隙进入，可暴露C7～T1。但由于锁骨、胸骨的阻碍及上胸椎的自然后凸，其显露范围小，对于肥胖和颈部较短者，显露更为困难〔8〕，也潜在增加了与入路相关的喉返神经、血管和食道的损伤。（2）“开门”式颈胸段前入路〔3〕。亦称经胸腔颈胸联合前入路，可显露C4～T3，但入路解剖复杂，对下颈椎显露和操作不满意〔8〕。（3）颈椎和胸椎的联合入路〔4〕。颈部采用平行锁骨的切口，在颈动脉鞘后的间隙进入，下方的暴露是切除第3肋骨并松动肩胛骨实现的，两者由锁骨到最上方的肋骨的胸部通道连通。适用于颈胸交界处广泛多发节段的结构畸形和疾病而需前路手术的病人。此入路创伤较大，术中、术后都有可能发生并发症。（4）全胸骨劈开显露颈胸段脊柱〔5〕。其入路纵隔暴露较好，对血管控制容易，可显露T3、4椎体，但并发症多，且不需要劈开胸骨下段〔9〕。（4）Sunderasan〔9〕提出的改良胸骨入路。采用前胸壁的“T”形切口，颈部的分离在颈动脉鞘内侧的间隙进行，带状肌和胸锁乳突肌均从锁骨上切断，胸骨柄的一半和锁骨的内1/3切除并留作植骨，可显露C3～T4。但此入路的横行部分的切口不需要延伸到颈部的另一侧，切除胸骨柄不能增加对术野的暴露，且它无法用做植骨〔1〕，且合并有锁骨间韧带和胸锁关节切除后的并发症〔6〕。
3.2经胸骨上段行颈胸段脊柱前路手术的特点
此术式简单易行，在组织间隙进行，不影响重要结构，并能对大血管进行止血。胸骨角主要水平对应T4、5椎体（95%），且胸骨劈开撑开的横经为（60.8±1.64）mm，故劈开胸骨至胸骨角即可满足显露颈胸段脊柱的需要。此外，胸骨只是部分劈开，不经胸腔，避免了肺部并发症。此入路术野显露清楚，可直视下操作，避免重要结构的损伤，可实施颈胸段椎体和椎间盘切除，畸形矫正，植骨融合和内固定的安装。
模拟此术式解剖测量，经胸骨上段显露颈胸段脊柱术野颅侧、尾侧水平对应主要椎体分别为:C3、4椎间盘、C4椎体（75.6%）和T3椎体、T3、4椎间盘（86.8%），故此入路主要适用于C6～T3椎体病变。
3.3经左侧胸骨上段入路的优点
在颈胸段前方入路选择左、右哪侧的问题，一直存在争议。Ebraheim〔10〕研究了喉返神经与颈前路手术的关系，发现左喉返神经在气管食管沟内行程较长且解剖位置比较恒定，而右喉返神经行程变异较左侧大，所以右侧入路较左侧入路手术损伤的危险更大。
作者的解剖研究也支持Ebraheim的观点（图4、5）。此外左、右喉返神经在迷走神经的返折点分别主要平对T3、4椎间盘、T4椎体（75.6%）和T1、2椎间盘、T2椎体（82.0%）；左侧主动脉弓、右锁骨下动脉上缘与椎体的主要水平相对位置分别为T3椎体（73.7%）和T1椎体（70.0%），故右侧入路一般可暴露到T1椎体，而左侧不影响颈胸段椎体显露和操作。虽然左侧入路损伤胸导管的可能性增加，但是结扎胸导管并未见导管相关的疾病发生的报道〔11〕。
3.4术中注意事项
左喉返神经较右侧相对不易损伤，但由于术中一般不游离，向两侧牵开时其张力较高，其活动度是有限的，特别在接近喉返神经在迷走神经的返折处；此外，颈椎前路钢板较宽且长，为了足够的视野和操作空间，切口尾侧需显露的范围更大，过度的牵拉会造成喉返神经的损伤。本组1例喉返神经牵拉伤致暂时性声音嘶哑，术后3个月恢复（图6）。
图4左、右喉返神经（LR、RR）分别在迷走神经（LV）跨过主动脉弓（A）、右锁骨下动脉（RS）前方时发出，均绕各自动脉上行，返回颈部（示喉返神经返折处）走行在气管（T）食管（E）沟内，经喉返神经解剖三角穿甲状腺（TH）侧叶深面、环甲关节后方进入喉内（略）
图5左、右喉返神经（LR、RR）分别有94.5%、59.6%走行在气管（T）食管（E）沟内。食管（E）上段位于颈部的左侧，在T3椎体平面超出气管左缘（0.5±0.08）cm。（示甲状腺下动、静脉）（略）
图6术中应防止对食管（E）、左喉返神经（LR）的过度、长时间或锐利器械的牵拉，否则会造成其损伤（示显露的颈胸段椎体；LV代表左迷走神经）（略）
胸导管在C7高度向左呈弓状跨过胸膜顶，越过椎动、静脉，从颈动脉鞘后方向外下进入颈静脉角三角区，故左侧入路容易损伤胸导管，要注意保护，特别在颈静脉角三角区——术中警示区，因胸导管由颈血管鞘后方到注入静脉的一段行程均涵盖此区，若发现胸导管损伤要及时予以结扎。本组有1例患者术后第2d引流管引流出乳糜液约50ml，考虑为胸导管的侧枝损伤，经保守治疗2d后自愈。若每日乳糜引流量500～1000ml经保守治疗1周以上无明显好转或每日乳糜引流量1000ml以上者应手术治疗。
【参考文献】
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脊柱骨科和关节骨科的区别篇2
1资料与方法
1.1一般资料患者均为我院2008~2010年门诊及住院患者。我们对51例主要表现为后臀部疼痛，临床怀疑为AS的患者分别进行SPECT和CT检查。患者均为首次发病，结合其他检查最后确诊的有23例AS患者，均符合1992年美国纽约修订标准［1］。23例患者中，男18例，女5例，平均26(19~32)岁，患者均有受凉史，其中6例有家庭遗传史。
1.2方法SPECT检查仪器美国GEInfiniavcHawkeye4，采用低能高分辨准直器，静脉注射99mTc-亚甲基二膦酸盐(MDP，原子高科股份有限公司提供)740mBq后，饮水500ml~1000ml，检查前嘱患者排尽尿液。3h后前后、后前位全身骨显像，加做骶髂关节局部正位像。分别在左右骶髂关节、骶骨共选取大小面积相等的感兴趣区(ROI)，用计算机软件得出其放射性计数，计算骶髂关节、骶骨的放射性计数比(SI/S)，以大于1.5为阳性。
CT检查采用德国西门子SOMATOMsensation64层螺旋CT机，选择双骶髂关节，从下至上以1mm层厚连续扫描，骨窗摄片观察。以骨皮质成局限性硬化、关节面模糊不清和斑块状脱钙、软骨下微小囊变为阳性改变。
2结果
检查结果见表1。
SPECT检查23例患者中共有45个骶髂关节呈阳性改变，阳性率97.83%(45/46)，其中有7例患者除骶髂关节异常外还伴有其他关节(主要为胸锁关节、腰椎、髋、膝和踝关节)代谢异常。而CT检查仅有17个骶髂关节呈阳性改变，阳性率36.96%(17/46)，明显低于前者。
3讨论
SPECT核素骨显像是一种反应骨代谢的显象方法，可以反应病变处的血流灌注量和代谢活动。骨骼各部位聚集的放射性核素多少与其血流灌注量及代谢活跃程度有关，当骨骼组织无机盐代谢更新旺盛，局部血流量增加，成骨细胞活跃和新骨形成时较正常骨放射性聚集［2］。
CT分辨率高，无结构重叠，能清楚显示关节间隙，对判定关节间隙的宽窄，有无强直或部分强直有一定优势。
强直性脊柱炎以脊柱僵硬并逐渐变为强直为其特征，是一种病因未明的慢性进行性脊柱疾患，病变主要累及骶髂关节，一般自骶髂关节开始逐渐向上发展至颈椎，最终导致脊柱强直。外周关节也可累及。其致残率高，早期诊断及时治疗有重要意义。如果根据1968年纽约会议标准诊断AS病程已进入中期，对治疗很不利，该标准主要强调骶髂关节炎的存在，因此可以认为骶髂关节炎是诊断本病的主要根据之一，甚至有人认为骶髂关节正常几乎可以排除本病［3］。以往诊断骶髂关节炎主要依靠普通X光片或CT等检查，此检查只有骶髂关节有骨质破坏或结构改变才能发现，这不利于临床早期治疗，也是造成AS伤残率较高的原因之一。骶髂关节炎在骨质没有破坏之前，首先表现血流和代谢的改变，此时SPECT已能检查出，可比CT早2~6个月发现病变。其检查阳性率远高于CT检查阳性率，可见灵敏度高于CT检查，另外AS可累及多关节，SPECT可进行全身骨显像，这对估计病变累及的范围有重要价值［4］。
参考文献
［1］陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2001:2331.
［2］李俊雄，黄旭璇，欧阳亮，等.SPECT、CT等对脊柱关节病的诊断价值.同位素，2002，15：185-187.
脊柱骨科和关节骨科的区别篇3
用SPSS10.0统计软件对数据进行统计学分析，组间数据进行t检验，P
由表中可以看出：组间比较手术时间与术中出血量均具有统计学差异，P＜0.05；三组患者的ASIA分级和Cobb角变化与术前比较均具有显著统计学差异，术后组间比较无显著统计学差异。3讨论
有明显的下肢功能感觉障碍等神经压迫症状、后凸畸形呈进行性加重、发生脊柱失稳是脊柱结核的手术指证，患者病变局部有脓肿、窦道、死骨形成时，可根据患者情况决定是否给予手术［3］。
脊柱骨科和关节骨科的区别篇4
儿童脊柱脊髓损伤相对少见，国外文献报道约占所有脊柱脊髓损伤患者的1％～10%［1-5］。主要由车祸伤、坠落伤、运动伤所引起，常见于上颈椎损伤、无骨折脱位的脊髓损伤、多节段损伤。这些损伤特点与儿童的脊柱具有很大的活动性和柔韧性、头部比例相对大、关节突关节面表浅水平及特有的骨化中心密切相关。近年来，国外关于儿童脊柱脊髓损伤的诊断、治疗及预后结果的报道很多，本文回顾综述如下。
1颈椎损伤的诊治
1.1儿童颈椎损伤的诊断标准
2000年英国国家急救X线影像学研究机构(NationalEmergencyX-RadiographyUtilizationStudy，NEXUS［6］)制定了NEXUS诊断标准：无颈后正中线压痛；无局部神经功能障碍；无意识障碍；无昏迷；无疼痛的牵拉伤，满足该5项条件能排除颈椎损伤。该标准提高了诊断的准确率，减少了不必要的颈椎影像学检查，但是仍有迟发损伤的报道。2002年美国神经外科医师协会和神经外科会议(AmericanAssociationofNeurologicalSurgeonsandtheCongressofNeurologicalSurgeon［7-8］)提出：小于8岁并符合NEXUS诊断标准的儿童，需进一步拍前后位和侧位X线片检查以明确诊断。2004年Slack，Clancy［9］等认为NEXUS只是一项“低危险”的诊断标准，不是“金标准”。他们认为儿童脊柱脊髓损伤的诊断方法与成人相似，无牵拉损伤的及临床体格检查正常的、清醒的、无症状的儿童可排除颈椎损伤。CT对骨骼损伤的患者最有价值，MRI对48h后仍反应迟钝的患者诊断价值大。RichardC.E.Anderson［10］等对美国犹他州2001—2005年0～8岁可疑颈椎损伤的患者进行研究，在NEXUS诊断标准的基础上设计了一套排除颈椎损伤的诊断方案。诊断方案流程如下：怀疑颈椎损伤的儿童首先行围领固定，5岁以上的儿童行前后位、侧位、张口位X线片，5岁以下的行前后位和侧位X线片。如果X线片异常，需请骨科会诊；如果正常，还需按下一步排除。不满足“3岁或3岁以上能交流的儿童”的条件，需请骨科会诊；满足该条件，需要进一步按NEXUS标准排除。满足该标准的患者被排除颈椎损伤，不满足该标准，需进一步行常规神经系统检查。检查异常的患者需请骨科会诊，检查正常的患者需进一步行过屈过伸位X线片排除。X线片表现正常，被排除颈椎损伤；X线片表现异常，需请骨科会诊；X线片表现不充分，需行围领固定1～2周后到骨科复查。该诊断方案排除了可疑的儿童颈椎损伤，提高了诊断准确率，在他们的研究中未见迟发损伤的报道。
1.2上颈椎损伤的诊治
(1)枕寰关节脱位：枕寰关节脱位主要是韧带损伤。Donahue［11］描述枕骨髁与寰椎关节面在X线片上的间距应小于5mm，大于5mm应被确诊为损伤。保守治疗效果不好，常采用枕颈融合手术。(2)寰椎骨折：常见于青少年跳水或车祸，力量由枕骨髁传导至C1的侧块，破坏寰椎环，导致前弓与后弓同时骨折。骨折也可发生在神经中央结合部，能导致寰椎环畸形愈合。如果前后位X线片示两侧块的宽度超过枢锥边界7mm，那么应怀疑横韧带损伤。CT诊断Jefferson骨折有价值。通常行矫形支具、Minerva模具、halo支具保守治疗。(3)外伤性寰枢椎不稳定：在横韧带或翼状韧带破裂时可导致C1～C2不稳定。尤其好发于大龄儿童或存在骨发育不良的儿童。正常儿童齿突前方皮质与C1前环后皮质距离为4.5mm，行侧位，过伸过屈位X线片测量此值可明确诊断。手术指征尚未确定，有神经损害表现时，须行手术固定，年幼儿最好在Halo背心固定下行后路手术。可采用Gallie或Brooks融合术。(4)寰枢旋转半脱位：是儿童斜颈的常见原因，通常由上呼吸道感染(Grisel综合征)引起。表现为颈痛、头痛、头偏、颈部旋转伴侧方屈曲畸形，应与其他先天性疾病鉴别。CT扫描、动态计算机断层成像扫描、CT三维重建对移位程度有诊断价值。MRI可显示软组织损伤和感染程度。很多患者由于症状较轻并且半脱位能自发复位，而不接受治疗。症状持续1周以下的患者，行围领固定并消炎治疗。持续1个月以下的患者行头颈部系带牵引，卧床休息并消炎治疗。持续1个月以上的患者，行halo氏牵引复位后用halo架固定6周。不能复位时，行后路寰枢椎融合术。(5)齿状突骨折：常见于7岁以下儿童，好发于齿状突基底部骨软骨结合处［12］。齿状突的先天异常包括：齿状突不发育、发育不全和齿状突游离小骨。游离小骨特殊的位置和光滑的表面可以帮助区分枢椎齿状突骨折。侧位X线片可见骨折的齿状突移位，CT三维重建对齿状突骨折诊断有价值，MRI可显示骨折周围软组织的水肿［12］。齿状突骨折行闭合复位术治疗，至少重叠50%以保持颈椎的正常生理曲线。复位后继续用Minerva模具、halo支具或定制的矫形支具固定。Brockmeyer［11］等报道跨关节螺钉固定和融合治疗齿状突游离小骨效果好。(6)Hangman氏骨折：为枢椎两侧椎弓峡部骨折，由过度伸展所致，常见于2岁以下儿童［2］。X线片显示枢椎椎弓峡部骨折，C2相对C3前脱位。行CT扫描明确骨折范围和移位程度。通常行Minerva模具、halo支具或定制的矫形支具固定，不建议行牵引复位治疗。保守治疗不愈合的患者行后路融合术或前路融合术。
1.3下颈椎损伤的诊治
儿童C3～C7的损伤少见，主要见于8岁以上儿童。压缩骨折最常见，其次为单侧和双侧关节脱位，粉碎性骨折少见，椎骨脱离与脊椎滑脱也有报道。压缩骨折多为稳定型损伤。椎体前方压缩超过50%，很可能导致后方韧带破裂引起不稳。未完全骨化生长板形成的楔形椎体应与压缩骨折区分［2］。单侧和双侧关节面脱位与成人损伤相似。粉碎性骨折很少见，常由轴向负荷导致。行CT观察脱入椎管的碎块。无神经体征的儿童需行保守治疗，神经损伤者需行手术治疗。前路手术很少被采用，主要是因为该方法能破坏前柱的生长潜力，引起脊柱后凸畸形。
2胸椎损伤的诊治
胸椎损伤约占儿童脊柱脊髓损伤的30%［14］，大多数儿童胸椎损伤发生在T4～T12的各节段，常累及多节段［2］。道路交通事故和坠落伤占多数，常见于坠落伤导致的椎体压缩骨折。侧位片可看到前方楔型椎体，椎体前后皮质的高度差大于3mm被认为骨折，与正常楔型的椎体区别。椎体压缩25%暗示后方韧带损伤和不稳。X线片常表现一个或二个椎体压缩骨折。MRI可显示更广泛的损伤。通常行保守治疗。儿童发生压缩骨折后，其椎体的高度和形状可恢复。恢复的程度与损伤的严重程度和儿童的年龄有关［2］。不稳定性脊柱骨折最常采用前侧入路手术，这种方法适用于颈、胸和腰椎骨折的病人，而胸腰段椎体正好位于胸腹腔的交接处，该区域的暴露相当困难。前外侧入路途径虽然能够很好地显露胸腰椎，但是操作复杂且对组织的损伤较大。张宇坤等［15］采用后外侧入路手术(PLA)对14例儿童胸腰段不稳定性椎体骨折进行手术，术中采用单侧或双侧椎管减压和C-D器械内固定。他们认为PLA能够很好地显露椎体和椎间盘，从而有利于压紧移位的骨块、骨折和硬膜外丛的止血、椎间盘的切除和硬脊膜的修复，而且允许病人术后能够早期进食和进行功能锻炼，这对儿童尤为重要。临床随访结果表明：对于儿童不稳定性椎体骨折，PLA能够有效的减压神经结构，恢复脊柱的生理曲线和稳定性，并且允许病人早期活动和康复治疗。
3腰椎损伤的诊治
常见的腰椎损伤包括：压缩骨折、屈曲-牵拉型骨折和爆裂骨折。压缩骨折多由屈曲过度和轴向负荷导致椎体前方受损，而中柱正常，常累及多节段。压缩骨折可以恢复椎体高度和形状，通常行非手术治疗，应注意并发其他节段损伤的治疗。屈曲-牵拉型骨折多为过度屈曲所致的座位-安全带损伤，50%常伴有内脏损伤［16］。“骨性”安全带损伤需行保守治疗。“韧带性”安全带损伤、脊髓损伤需行单纯后路融合术或棘突钢丝固定并石膏外固定术［17］。Gauzy［18］等报道了18例chance骨折的儿童，他们按照MRI的表现将chance骨折分为3型：Ⅰ型为椎体上部生长板损伤，骨折通过椎弓根上方伴随关节突脱位的韧带损伤；Ⅱ型为骨折通过椎体、椎弓根、椎板及棘突；Ⅲ型为椎体下部生长板损伤，骨折通过椎弓根下方伴随关节突脱位的韧带损伤。爆裂骨折多数由坠落伤所致，正位X线片可见椎弓根间距增宽和椎体高度丢失。行CT检查可确定是否有骨折片进入椎管。有脊髓损伤表现、保守治疗无效的骨折行单纯融合术或融合伴减压术。
4儿童脊柱脊髓损伤的预后
儿童脊柱脊髓损伤引起的脊柱侧凸的发生率很高［2，7，19］。完全性脊髓损伤的儿童，预后多发展为脊柱畸形［19］。脊柱畸形不仅局限于损伤节段，其上下节段也会受累。损伤机制：生长板损伤导致脊柱生长节段的改变、肌肉功能受损，四肢瘫与截瘫的患儿改变了脊柱承重能力，破坏了脊柱的自然生长规律和其肌肉的平衡发展。PatrizioParisini［19］发现椎板切除减压可以造成脊柱的不稳和侧凸畸形。多节段损伤经常被忽视，尤其损伤生长板以后，预后结果多为脊柱畸形。治疗时不要仅局限于损伤节段的治疗，还应包括相临节段［19］。
多数学者认为，脊髓损伤的预后主要与损伤后最初的脊髓情况有关，轻度或中度损伤的患者，可能会恢复到发病前的情况，损伤严重或完全性脊髓损伤的患者很少有神经功能恢复。但是MichaelYWang［5］等对91例脊柱脊髓损伤的儿童预后调查，其中20例完全脊柱脊髓损伤的患儿(ASIA分级GradeA)中有6例神经功能恢复，6例中的5例可以行走，表明严重的创伤性脊柱脊髓损伤患儿有神经功能恢复能力，再次证明了未成熟的神经系统有重朔和再生的能力［5，20］。2002年PatrizioParisini等发现儿童脊柱创伤很少会严重削弱椎体的生长能力［19］。2003年MagnusKarlsson等通过对1950-1972年MalmoUniversityHospital所有脊柱脊髓损伤的儿童47年的随访结果显示：非手术治疗的不伴有神经功能障碍的单柱的压缩骨折、粉碎性骨折、DENISAandB和Chance骨折，大部分患者长期预后较好。生长能力很强的儿童自身存在矫正骨折畸形的能力［21］。2004年Wang，MichaelY［20］等研究发现儿童脊柱脊髓损伤较严重的患者其神经功能恢复率明显高于成人，主要是因为儿童的神经系统仍在发育阶段。2006年AndersonCJ，VogelLC［22］等做了关于脊髓损伤(SCIs)的儿童生长到成人期间脊柱稳定性变化的调查，结果显示SCI儿童生长到成人后约58%的人能够独立生活，约53%能够参加工作，约40%达到满意的标准。
参考文献
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脊柱骨科和关节骨科的区别篇5
【关键词】布鲁氏杆菌性脊柱炎；脊柱结核；螺旋计算机；磁共振成像
布鲁氏菌病是由布氏杆菌引起的急性或慢性传染病，是一种人畜共患的地区流行病[1]。布鲁氏杆菌感染引起的脊柱骨质破坏较少见，布鲁氏杆菌发病部位最常见于腰椎，其次是胸腰段及胸椎，颈椎少见[2]。近年来，因该病的发病率有所增高，且与脊柱结核及化脓性脊柱炎有很多相似之处，故掌握该病的流行病学特点及影像表现对早期诊断、及时治疗具有重要意义，本文收集经内蒙古呼伦贝市人民医院诊治的10例布鲁氏杆菌性脊柱炎脊柱进行分析，以提高对本病的认识。
1资料与方法
1.1一般资料本组10例，男8例，女2例，年龄34～53岁，平均年龄40岁，均有牛、羊接触史或饮用未经消毒灭菌的乳品等，其中8例生活在牧区。临床表现均有间断性发热、乏力、腰痛、脊柱运动受限、四肢关节痛等症状，当体温下降后反觉肌肉关节痛加剧及大量出汗是特征。
1.2实验室检查所有病例均由地方疾病预防控制中心采用标准布氏杆菌血清凝聚实验（SAT）：结果均为阳性，滴度>1：200，琥红平板凝集实验（RBP）（+），PCR（+），酶联免疫吸附实验（ELISA）检测特异性IgM/IgG（+）。
1.3检查方法
1.3.1CT检查GELightspeed64排VCT机进行腰椎螺旋CT扫描。层厚、层距5mm，1.25mm重建。
1.3.2MRI检查GE光纤1.5T磁共振扫描仪，线圈采用体部线圈序列为FSEFRFSE及FRFSE+fs序列。常规行失状位、轴位扫描，必要时加扫冠状位。
2结果
本组10例均累及两个椎体，T11-12受累2例，L4-5受累6例，L5/S1受累2例，3个椎体受累为1例，为L4-S1椎体。
3讨论
3.1病因及病理基础布鲁氏菌病是一种由布氏杆菌引起的人畜共患的急、慢性细菌性传染病。该病多发生在农牧区有病畜接触者，或与含菌标本接触的实验室工作人员，以及饮用未经消毒灭菌达标的乳品或食用未熟的牛、羊肉的人群[3]。好发于富含骨髓的骨组织，其病理变化最基本、最常见的是肉芽肿。布氏杆菌首先侵及椎板软骨缘下髓腔内，进而侵蚀骨质和椎间盘，引起骨质破坏和椎间隙狭窄，随后引起椎体的增生硬化，反应性增生明显。病理损害和免疫保护往往交织在布氏杆菌病的全过程中，并表现出一过性，可逆性和复发性，因此以修复为主，破坏修复共存，交替进行是慢性布鲁菌病的主要病理特征[4]，机体对布病所形成的特异免疫的短暂性、不稳定性是造成慢性布病反复发作、难以彻底治愈的病理基础[5]。
3.2临床表现布氏杆菌病的临床表现多不典型，主要有①发热，呈弛张型发热，可伴乏力、盗汗等症状，当热退后会伴全身大汗，此时会觉肌肉关节痛加剧。②布病的肌肉及大关节痛呈全身性及游走性，进展多累及腰椎，以下腰椎多见，出现下腰痛，局部叩击痛、压痛，伴相应神经根放射性痛和脊髓受压征象，可形成腰大肌脓肿，极少因硬膜外脓肿而至截瘫。
图1L4，5椎体相邻骨面增生、硬化；椎间隙变窄。
图2与图1同一病例的VR图像示L5椎体边缘硬化，形成“骨赘”。
图3T1加权图示L4-5椎体呈低信号
图4T2加权图示L4-5椎体呈高信号，椎间盘信号增高。
3.3CT表现①骨改变、早期骨小梁疏松、数周后出现骨质破坏，破坏灶多为2～5mm直径的多发类圆形低密度灶，周边有明显的增生硬化，较大病灶可程岛屿样改变，多分布在椎体边缘，无死骨及椎弓根破坏。②骨膜改变及骨质增生，晚期出现骨膜骨化及骨质增生，形成“唇状”骨赘，严重者形成骨桥，新生骨内也可见到骨破坏，形成“花边椎”。椎体中心亦可受侵，通常椎体中心病灶迅速硬化，不形成深部骨质破坏缺损，以后逐渐被新生骨代替，无椎体压缩征象[6]（图1、2）。病变可累及邻近椎小关节、也表现为破坏与增生的改变，可累及多个关节面，关节间隙变窄；③椎间盘改变，椎间盘破坏，椎间隙可有不同程度狭窄，CT显示等密度，椎体终板骨性关节面硬化。④韧带改变，主要改变为前纵韧带脊间韧带钙化。⑤腰大肌脓肿，未见椎旁及腰大肌脓肿和流注现象。
3.4MRI表现布鲁氏脊柱炎，本病多累及椎体-椎间盘连接处的终板，椎体形态、结构和皮质边缘完整，不伴有脊柱畸形，在病变早期即可发现椎体、终板、椎间盘和周围受累及的软组织信号异常，表现为相邻椎体上下缘片状信号，在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，信号较均匀，椎间盘在T2WI上信号可增高（图3、4）。慢性期病变反复发作信号可不均匀。椎体可有明显不规则骨质硬化，椎体前部形成骨赘（鹦鹉嘴）为本病的特征性表现。死骨及椎旁脓肿非常罕见[7]。
3.5鉴别诊断
3.5.1脊柱结核，脊柱结核与布鲁氏脊柱炎同为慢性病，都有椎体骨质破坏及椎间隙变窄，临床表现相似，但脊柱结核为溶骨性骨破坏为主，骨质增生硬化不明显，且破坏灶常累及椎体一部或大部，可累及椎弓根，破坏灶内常有沙粒状死骨，可造成椎体病理性压缩性骨折及畸形。易形成椎旁脓肿，在T2WI上呈高信号，此是MRI诊断脊柱结核的重要依据。
3.5.2化脓性脊柱炎，一般很少引起椎体塌陷，但累计附件的机会较多，CT可显示椎体骨质破坏、死骨形成及因水肿和炎性渗出所造成的低密度椎旁软组织肿块影，及其中的气体。MRI可在明显的骨质破坏之前发现椎间隙的炎性改变，表现为在T2WI上不规则的高信号，椎间隙多不狭窄。
总之，布氏杆菌性脊柱炎虽是少见病，但其影像表现具有一定的特征性，CT可发现椎体骨质改变，MRI在未见骨质改变前可发现椎体内的信号改变，但在骨质增生、硬化方面不敏感。再结合患者的生活和工作史及实验室检查进行诊断及鉴别诊断不难。
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脊柱骨科和关节骨科的区别篇6
[关键词]经椎弓根椎体截骨技术；胸腰椎后凸畸形矫正；ODI指数；VAS评分
[中图分类号]R682.3[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2016）10（a）-0078-03
[Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationvalueofpediclevertebralosteotomyinthoracolumbarprotrusiondeformitycorrection.Methods32patientstreatedwithpediclevertebralosteotomyforthoracolumbarprotrusiondeformityfromMay2013toJanuary2015wereselected.Thepainscore[usingvisualanaloguescale（VAS）]beforeand6monthsafteroperation，sagittalCobbangleandtheimprovementsituationofOswestrydisabilityindex（ODI）ofpatientswereobserved.ResultsBeforetreatment，theVASscore，sagittalCobbangleandODIindexlevelofpatientswererespectively（7.64±1.26）points，（45.79±12.43）°and（58.67±7.50）%；aftertreatment，theVASscore，sagittalCobbangleandODIindexlevelofpatientswererespectively（3.25±0.78）points，（10.52±6.85）°and（26.98±5.40）%，allofthatdecreasedthanthosebeforetreatment，andthedifferencewasstatisticalsignificance（P
[Keywords]Pediclevertebralosteotomy；Thoracolumbarprotrusiondeformitycorrection；ODIindex；VASscore
脊椎先天发育障碍或因感染、外伤、强直性脊柱炎等造成脊椎发育不平衡，可出现脊柱后凸畸形，若未进行及时矫正或治疗，将会产生严重影响工作和生活的后遗症，同时给患者造成极大的心理和经济负担[1]。手术矫形被视为有效治疗本病的方法。脊髓或神经受压迫可引起下肢神经症状及腰背疼痛，因此手术在矫正畸形的同时解除脊髓神经压迫显得意义重大[2]。本研究采用经椎弓根椎体截骨技术（PSO）疗效显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
将2013年5月～2015年1月因胸腰椎后凸畸形于我院行PSO治疗的32例患者纳入研究。其中男性19例，女性13例，年龄25～67岁，平均（40.48±12.37）岁。基础病：先天性伴椎体畸形11例，陈旧性胸腰椎骨折16例，强直性脊柱炎5例。病变或后凸顶椎位置：L112例，L26例，T102例，T113例，T129例。所有患者均存在腰背痛，活动后加重，其中10例患者还伴有下肢麻木、疼痛等神经压迫表现。诊断标准参照吴在德等[3]编订的第6版《外科学》，所有患者均存在胸腰椎后凸畸形，且经腰椎CT、MRI等检查确诊。纳入标准：①符合胸腰椎后凸畸形的诊断标准，要求手术治疗并已知情同意者；②所有患者均经我院医学伦理会审核通过；③以往未行胸腰椎手术治疗者。排除标准：①不符合胸腰椎后凸畸形诊断标准者；②存在严重心脏病或凝血功能障碍不能耐受手术者；③严重精神病不配合者；④研究中涉及药物过敏者；⑤未遵医嘱退出研究者。
1.2治疗方法
采用气管插管全身麻醉方案，麻醉结束，患者取舒适俯卧位，对矫形床角度进行调整，使其与腰桥对准，常规监测脊髓诱发电位，对手术穿刺部位体表皮肤进行消毒，铺设无菌铺单，手术过程中以顶椎为中心，显露病椎或顶椎上下各2个椎板及上下关节突，将合适规格的单轴或多轴椎弓根螺钉置入。确认截骨椎弓根水平，后方椎板、棘突和后方结构进行咬除处理，将椎弓根下、上神经根进行充分暴露，缓慢钝性分离直到椎体的前方，以“蛋壳”技术将后凸椎体的松质骨切除，椎体后部至前1/3松质骨以刮匙充分刮除，以直角骨刀将椎体后壁缓慢打入椎体，沿着椎体外侧壁使用剥离器对软组织进行分离后，对椎体外侧壁到前方进行咬除处理，仅保留少量前方骨皮质以备铰链用途。截骨结束后，锁定螺帽和安装后方固定棒，松紧适宜，调整腰桥的后凸和手术矫形床的角度，骨盆及胸部后伸，于截骨部位上下均采用螺钉加压固定，将截骨间隙逐渐闭合，监测脊髓诱发电位情况，操作者确认神经未受到明显损伤后将螺帽锁紧。对后方小关节及椎板去皮质处理并行后外侧植骨融合，留置负压引流管，逐层关闭切口。术后常规予抗生素抗感染，连续用药3d，同时根据患者情况酌情予激素抗炎、甘露醇消肿及其他营养神经药物，观察引流液颜色及量，一般在术后72h即可将引流管拔除，14d进行拆线处理，佩戴支具固定，时间以3～6个月为宜[4-5]。
1.3观察指标
观察患者术前及术后6个月时的疼痛程度，矢状面Cobb角，Oswestry功能障碍指数（ODI）的改善情况[3]。其中矢状面Cobb角检测采用我院磁共振仪检测，操作者依据检查结果测量数值。ODI包括提物、疼痛、步行、坐位、生活自理、睡眠障碍、站立、社会生活、性生活、旅游等10个方面，每个问题6个选项，依据严重程度分为5级，单项最低0分，最高5分，数值越高则病情越严重。疼痛程度的评估采用视觉模拟（VAS）评分法，操作时使用一条长10cm的游动标尺，尺两端分别为“0”分及“10”分端，共10个刻度，分数数值与疼痛程度呈正相关，其中0分表示无痛；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分，10分则代表最剧烈的疼痛[6]。为减少数据统计带来的误差，VAS评分均由我科经专业训练护士（1名）完成。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，均用双侧检验，统计前进行正态分布检测，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
治疗后，患者VAS评分、Cobb角、ODI水平均较前明显降低，差异有统计学意义（P
3讨论
多种原因可导致胸腰段后凸畸形。由于未经正确的治疗矫正，胸腰段后突畸形持续存在，而腰椎长期处于相对过度前突这一非生理位置，肌肉力量失去平衡，可引起畸形以上部位的胸椎生理后凸弯曲消失，而下段腰椎则表现为过度前凸，从而导致人体的躯干重心向前移位，腰椎的负重线则向后移动。同时腰椎过度前突，前突顶椎以上的椎体向后倾斜加大，关节突退变，关节囊松弛，使椎间盘承受向后突的剪力及其后部承受的应力加大，久之即可产生椎体向后滑移，脊椎失稳，同时也加速了椎间盘的退变，椎间盘突出，最终可导致继发的椎管或神经管狭窄，从而引发神经压迫症状。这些病理改变体现在患者身上即为胸背部渐进出现的后突畸形，持续性的腰背痛，不能久站、久坐，行走时腰腿疼痛加重，双下肢无力、麻木，甚至大小便障碍的马尾神经压迫症状[8]。后凸畸形严重时还可引起脊髓马尾功能障碍，同时后凸畸形还可引起腰背肌肉力量失衡，导致腰背疼痛的发生。有学者发现，后凸畸形的患者中出现腰背部疼痛的概率为30%[9]。
胸腰椎后凸畸形的手术入路包括前路、后路及联合前后路，前路手术仅可有效减轻神经受压，但矫形作用欠佳；前后路联合手术则具有较好的矫形效果，但却存在创伤大、恢复慢的弊端；后路截骨矫形术既可以矫正畸形，又可以改善神经受压，已逐渐成为本病的首选治疗方案，因此本研究均采用后路进行操作[10]。目前，Smith-Peterson截骨术（SPO）和PSO是临床上治疗脊柱后凸畸形的主要手术方案，但SPO存在多方面不足[11-12]。1985年Thomasen首次对手术方案进行优化，将楔形闭合PSO应用于腰椎后凸畸形的治疗，取得了显著疗效[13]。在手术过程中，截骨面得到了大幅升高，已扩大至椎体前1/3区域，增大了矫形后截骨面的骨性接触面，并使腰椎获得了更佳的稳定性。自此，PSO被广泛用于各类型脊柱后凸畸形的矫正治疗。研究表明，PSO具有以下优势：①操作简单，不需要撑开前方结构，仅通过后方单个截骨面即可获得三柱的矫形，成功避免了脊柱前方内脏及大血管的损伤；②1个节段的PSO治疗即可矫正冠状的失衡，并获得30°～40°的矫正；③具有较大的截骨接触面，融合率明显高于传统SPO术，并有较低的内固定失败率。
本研究患者截骨平面均涉及胸腰段，操作过程中均密切监测神经电生理情况，从而避免了手术引起的神经损伤；为更好地配合术中后凸矫正，笔者充分利用可调节手术床，根据患者需要进行调节；为提高患者的融合率，笔者对所有患者均进行了后外侧植骨融合。结果显示，患者VAS评分、矢状面Cobb角及ODI水平均显著降低，与张贤等[14]的研究结果相一致，可见PSO治疗胸腰椎后凸畸形疗效显著。脊柱后凸畸形患者往往病情复杂，病程较长，畸形僵硬，涉及关节范围大且治疗难度大。为保障临床疗效，应重视以下几点，术前准备：应对患者进行全面的术前评估，包括患者既往身体素质，是否存在糖尿病等慢性病，并对影像学资料进行详细分析，务必提前制定完善的手术方案，确定截骨的范围、部位及内固定点等。截骨方面：理论上，顶椎是截骨的较好部位，而对于矫正畸形而言，腰椎可截取更多骨块，矫正角度也较大，但如果患者顶椎存在神经压，即使部位较高，顶椎仍是首先考虑的截骨部位。截骨操作必须在椎体内进行，椎后壁最后切除和保留椎弓根内壁，可降低神经受损的几率；以前纵韧带为铰链，以免造成骨折不可控制而使脊髓损伤，在可控制的情况下对弓形架曲度进行调整，使其处于后伸状态，以脊柱前方为支点，将后方截骨区关闭，以免导致暴力截骨[15]。出血：避免血管损伤和缩短手术时间是减少出血的主要方法，本研究中患者无需切除全部椎板，仅需将患椎椎体及其上位椎间盘侧方进行充分暴露；术中视野清楚，可凿除大部分患椎及上位椎间盘，将残留组织刮除，从而使减压速度明显提高[16]；将椎体外壁充分暴露时，止血纱布填塞后一起将血管和骨膜均剥离椎体骨面，以免节段性血管损伤。椎管内静脉丛破裂出血者，采用电凝止血即可。神经减压：在直视下减压，保证脊髓环周减压彻底，既可达到减轻神经压迫症状，又可避免受损。内固定：选择在截骨椎上下各2个节段固定。
综上所述，该治疗方案效果显著，可作为此类患者的常规治疗手段。
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