医疗保障总结范例(3篇)
医疗保障总结范文篇1
结合当前工作需要，的会员“jinmingkj”为你整理了这篇2022年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
【正文】
2022年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结
为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：
一、工作落实情况
（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。
（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2022年4月27日印发了《2022年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。
（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2022年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况
截至目前，阜南县医保局2022年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72元，协议处理6390975.55元，合计追回金额21344559.27元。其中，通报批评43家，约谈6家，暂停5家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。
（一）自查自纠。2022打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。
（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2022年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。
（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2022年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。
（2）日常性打击欺诈骗保检查。2022年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额4284762.65元。
（3）病历评审专项检查。2022年?1-3月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额428520.28元。
（4）上半年度综合检查。县医保局于2022年7月3日下发了关于开展2022年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
（5）数据分析及指标性扣款。2022年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。
（6）对2019年查处案件进行处理。2022年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。
2022年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。
2022年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。
（7）日常审核性扣款。2022年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。
（三）对参保居民打击欺诈骗保整治
2022年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。
三、下一步工作计划
（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。
（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。
（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。
（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。
医疗保障总结范文
一、主要指标完成情况及成效
（一）城乡居民基本医疗保险
一是基本实现了“应保尽保”。2022年，全区城乡居民参保人口56.29万人，参保率达99.14%，超过《责任书》绩效目标（95%）4.14个百分点。
二是筹资水平稳步提高。2022年，我区筹资标准800元/人，人均较去年增加60元。其中个人缴费250元，比上年提高30元；财政补助550元，比上年提高30元。筹集基金45033.12万元。
三是基本医保保障水平稳步提升。截止11月底，全区城乡居民基本医保报销35.21万人次，支出36704.73万元，占应筹基金总额的82%。政策范围内住院报销比例75.6%，比上年同期提高0.6个百分点，超过《责任书》绩效目标（75%）0.6个百分点。其中：住院报销6.11万人次，支出30462.14万元。住院分娩定额报销0.29万人次，支出261.09万元。门诊慢性病报销9.37万人次，支出5405.22万元。普通门诊报销16.72万人次，支出417.08万元，政策范围内普通门诊报销比例50.3%，比上年提高0.3个百分点。其他门诊报销2.72万人次，支出159.2万元。
四是基金综合监管进一步加强。出台了《关于进一步加强医疗保险基金管理确保医保基金安全运行的工作意见》。组织开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动和“两机构一帐户”重点治理，追回和扣款医保基金150余万元，约谈了25家定点医疗机构主要负责人，对3家定点医疗机构给予暂停城乡居民医保基金结报、结算关系。全面落实医保医师制度，开展医保医师处方点评，进一步规范医师的诊疗行为，从源头上遏止冒名顶替就诊、不规范书写病历、过度检查和开大处方等问题。
五是医保基金支付方式改革进一步深化。积极推进按病种分组付费改革。三级医院按病种付费病种数增加到358种；市二院、市中医医院按病种付费病种数增加到467种，并增加了中医院门诊按病种付费优势病种20种；镇街（中心）卫生院、民营医院基本医疗保险按病种付费病种数增加到365种。截止到11月底，全区城乡居民按病种付费执行率54.9%，超过医改考核指标（50%）4.9个百分点。完善医保基金支付顶层设计。出台了《区紧密型县域医共体试点实施方案》（贵政办[2022]31号），对市人民医院从城乡居民医保基金总额中切分，实行总额预算支付，执行“总额预付、结余退回、超支不补”；对市第二人民医院和市中医院按紧密型县域医共体管理要求实行城乡居民基金按人头付费政策，落实“总额预付、结余留用、超支不补”。
（二）城乡居民大病保险
一是大病保险资金筹集积极推进。2022年，区城乡居民大病保险筹资3940.40万元（按人均标准70元），较去年增加433.14万元，增加幅度12.35%。采取按季度拨付与承办商业保险公司，已按时序进度拨付。
二是大病保险保障更加有力。截止11月底，全区城乡居民大病保险报销1.25万人次，较上年同期增加0.43万人次，增长幅度52%；报销资金4018.03万元，较上年同期增加1018.88万元，增长幅度34%；大病保险支出占应筹资资金102%，大病保险合规费用报销比例65%，超过《责任书》绩效目标5个百分点。
（三）城乡医疗救助
一是困难群体分类资助参保政策全面落实。2022年，全区共落实困难群体资助参保53888人（其中全额资助47665人，定额资助6223人），超过《责任书》绩效目标（5.31万人）788人，资助人群增加幅度1.48%。资助资金1202.7万元，较去年增加12.5万元，财政资助参保资金投入增加幅度10.5%。
二是困难群体“应助尽助”政策全面落实。加强与区民政、扶贫开发等部门交流沟通，强化数据共享，全面实行城乡低保、特困供养、贫困人口按月动态调整更新，进出有序。今年以来动态调整贫困人口1219人次（新增320人，减少899人）、动态调整城乡低保特困人员4123人次（新增2310人，减少1813人）。
三是直接救助人次及救助水平持续上升。截止到11月底，全区直接救助29529人次（其中“一站式”直接救助结算29148人次），较去年同期增加306人次，增加幅度为10.48%；“一站式”直接救助结算率98.71%，较去年同期上升3.54个百分点。发放直接救助资金2700万元，较去年同期增加514.59万元，增加幅度23.55%。
四是重点救助对象和重特大疾病患者医疗有保障。截止到11月底，全区医疗救助重点救助对象住院自负费用年度总额合计887.61万元，住院医疗救助年度总额合计633.39万元，重点救助对象住院救助资金占其自负费用平均比71.36%，高于国家省评估指标（≥70%）1.36个百分点。重特大疾病医疗救助8269人次，占直接救助人次比例28.0%，达到国家省评估指标（≥28%）。
（四）健康脱贫综合医疗保障
一是贫困人口医疗保障待遇落实成效显著。截止到11月底，全区贫困人口综合医保报销共49531人次，总费用8846.76万元，总报销7986.01万元（其中基本医疗保险报销6130.96万元，大病保险补偿716.13万元，医疗救助820.71万元，“351”政府兜底139.33万元，180”补助178.86万元），实际报销比为88.2%，比普通人群住院高27个百分点。“180”待遇享受15559人次，累计补偿178.86万元，慢性病门诊费用实际报销比达到96.3%。
二是2014、2015年已脱贫人口综合医疗保障待遇调整平稳。在落实对2015年底前已脱贫人口在实现分类资助参保后，于今年八月将2014、2015年已脱贫人口健康脱贫综合医疗保障政策由“三保障一兜底一补充”调整回归到基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度框架内。
（五）知晓率满意度情况
通过半年、年度两次督查考核问卷调查，共抽查询问40人，群众对医疗保障民生工程政策知晓38人，满意39人，知晓率、满意度分别达95%、97.5%。
二、主要做法
（一）加强民生工程组织领导。一是成立了以局长为组长、分管副局长为副组长、科室负责人和经办机构负责人为成员的区医疗保障局民生工程工作领导小组，建立了“一把手”对民生工程负总责、分管领导具体负责的责任机制。二是认真对照《责任书》，及时将城乡居民基本医疗保险、大病保险、贫困人口综合医疗保障、城乡医疗救助四项民生工程目标任务进行分解，明确项目责任人，落实责任机制。三是建立民生工程报送联络员和民生工程督查等制度，出台了《区医疗保障民生工程责任制度》（贵医保办[2022]17号）和《区医疗保障民生工程工作督查考核指导实施方案》（贵医保字[2019]46号）等制度。
（二）完善医疗保障民生工程实施方案。根据2022年省、市医疗保障民生工程方案，结合我区实际，及时调整我区医疗保障民生工程实施方案，先后出台了《2022年市区城乡居民基本医疗保险和大病保险实施方案》（贵医保发[2022]46号）、《2022年市区健康脱贫综合医疗保障实施方案》（贵医保发[2022]47号）、《2022年市区城乡医疗救助实施方案》（贵医保发[2022]48号），筑牢了我区城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助三道防线。
（三）深化医保基金支付改革。一是完善医保基金支付顶层设计，夯实了医共体按人头付费和总额预算支付政策，压实医共体牵头单位和总额预算单位强化自身监管责任，共同维护基金安全。二是积极组织开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动和“两机构一帐户”重点治理，追回和扣款医保基金150余万元等。三是全面落实医保医师制度，开展医保医师培训，签订医保医师协议240余份。四是开展医保医师处方点评，进一步规范医师的诊疗行为，从源头上遏止冒名顶替就诊、不规范书写病历、过度检查和开大处方等问题。五是积极推进按病种分组付费改革，1-11份全区城乡居民住院40729人次，其中执行按病种分组付费22346人次，占住院总人次（执行率）54.9%，超过医改考核指标4.9个百分点。
（四）开展参保人员信息全面清查。一是开展数据比对。开展了城乡居民参保信息与全市参保人员信息系统数据比对，开展了公安户籍人口与全市参保人员信息系统数据比对，并将筛选出重错漏信息和可能未参保人员名单下发至镇村入户核查。二是开展了乡村干部“进百村入万户”信息大核查活动,摸清参保状态和参保信息。三是及时落实整改。清查工作结束后，全区1381人重复参保全面落实退费退保；未参保补交医保费4943人；5827条参保人员信息差错漏，由医保经办机构全面整改纠正到位。
（五）全面推进医保公共服务优质化。一是全面推进医保经办业务进政务服务窗口，公开医保办理事项，优化服务流程，梳理整改医保经办需提供不合理证明的规定。二是实行辖区定点医疗机构和医保经办机构联网结算全覆盖，落实医保“一站式”“一单制”即时结算，即患者出院时，只结算个人自付的部分，患者基本医疗保险报销多少、大病保险补偿多少、医疗救助救助多少、健康脱贫综合医保政府兜底多少，全部在城乡居民医保报销凭证一单体现。三是积极推进医保电子凭证、医保微信公共号和医保皖事通办，开展线上缴费、查询和医保结算业务，打好医保线上线下服务组合拳。四是面向社会公开医保服务热线电话，为城乡居民提供医保政策咨询、异地转诊备案、医保信息查询等服务事项。五是扎实推进医保异地就医联网直接结算融入长三角，辖区4家公立医疗机构和7家民营医疗机构全部完成异地结算联网；区内参保市外就医、市外人员本地就医基本实现了联网直接结算的目标，1-11份全区住院就医异地联网直接结算1752人次（其中跨省直接结算344人次）。
（六）持续不断地深化医保民生政策宣传。在宣传活动开展方面：今年以来，多次在主城区秀山门广场、和平路路口等地分期举办了医疗保障民生工程宣传进社区活动。设立了咨询服务台，当场接受咨询2000余人次，发放民生工程明白卡1.6万份；设立宣传展板，把城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医保政策和各项办理流程向城乡居民全面展示。在宣传阵地建设方面：强化经办机构和协议医疗机构结算窗口宣传，把张贴医保民生工程标识、医保报销政策和各种事项办理流程作为考核经办机构和协议医疗机构重要内容。充分利用医保部门网站、民生工程网站、宝地、各级微信群、QQ群转载宣传医保民生政策。出台奖励性文件，鼓励干部职工向各级党委政府和重要部门网站、专刊和各类新闻媒体投稿，报道医保民生扶贫政策和工作开展情况。在健康脱贫综合医保宣传方面：印制健康脱贫“351”、“180”政策海报1000张，在各镇街、医疗机构宣传栏和人流量集中处张贴到位；印制贫困人口政策宣传折页4万张，通过镇村和医疗机构发放到每个贫困户家中。通过乡村政务公开栏、各级政务服务中心窗口等多种形式开展健康脱贫政策和高血压糖尿病“两病”政策宣传，提高了贫困人口对健康脱贫及慢性病政策的知晓程度。在基本医保筹资政策宣传方面。印制《区2022年度城乡居民医保政策、缴费政策宣传海报》3000余份和宣传单13万份。将宣传海报张贴到每个村民小组、城市每个小区以及街头路口等重要路段和学校、医疗机构等重要场所。各镇（街）和医保经办机构、定点医疗机构分别通过微信群、设立咨询台、发放宣传单、召开动员会、面对面入户宣传等方式，深入开展医保政策、筹资政策宣传。健全舆情舆论应对机制，积极回应群众关切，做到“三个讲透”：把参保的目的和意义讲透，把基本医保个人缴多少和政府补助多少讲透，把城乡居民医保报销比例和报销程序讲透，积极引导城乡居民自愿自觉参保。
三、面临的形势和机遇挑战
2022年是“十四五”开局之年，也是全面贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简《意见》）和全面实行城乡居民基本医疗保险基金市级统筹第一年，更是应对2022年脱贫攻坚决战决胜之后，城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医保“351”“180”和“1579”补充政策如何整合回归到基本医疗保险、大病保险、医疗救助三项医疗保障制度框架内关键之年，医疗保障工作将面临前所未有地改革，改革将纵到边深到底，改革将围绕《意见》、紧扣“待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管”四大机制和医药服务供给侧改革、公共管理服务六个方面涉及22项，进行医疗保障全领域、全覆盖改革，因此，形势喜人而严峻，困难压力与机遇并存。
1、健全全民医保制度，人人都有医保，人人医疗都有保障。但面临压力巨大，任务艰巨，集中表现在城乡居民基本医保费筹资难，筹资缴费也是人民群众进入基本医疗保障序列唯一路径，筹资难度主要体现两个方面：一是2022年城乡居民基本医保费筹资个人缴费标准由去年250元又增加30元，达到280元；二是贫困人口、城乡低保对象、重点优抚对象筹资缴费彻底改变过去由政府全额资助参保，实行定额资助参保，政府承担250元，个人要缴费30元。
2、城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹，原则上提高医保基金抗风险能力。但从市医保局、市财政局、国家税务总局市税务局印发的《市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施方案》（池医保发[2022]39号）规定看“市对县区城乡居民基本医疗保险基金收支实行分账核算。各县区城乡居民基本医疗保险基金当期收支发生赤字，对完成当年预算收入任务的县区，不够支付当年待遇的，可从该县区的历年结余中予以解决，仍不够支付的，由各县区自行解决；对未完成当年预算收入任务的县区，当年支付不足部分，由各县区自行解决”。因此，全区城乡居民基本医保费筹资和基金监管仍然压力大、任务艰巨，城乡居民医保基金抗风险能力没有得到加强。
3、持续深化国家及省医保药品、医用耗材集中带量采购制度，保障人民群众获得优质廉价的好药，发挥公立医疗机构“三医联动”主体地位。但从我区公立医疗机构在落实国家第一、第二批药品集中带量采购和省药品、医用耗材集中带量采购政策方面，仍然存在不到位，主要表现在镇街卫生院、城市社区服务中心落实率低，甚至未开展，因此，国家及省药品集中带量采购政策还没有完全惠及全区人民，人民群众购药仍有一定负担。
4、全面实现异地就医联网直接结算，解决人民群众异地就医难、医保结算难问题。但任重道远，主要存在三个方面问题：全国各地区医疗保障政策不统一、异地就医监管缺失、信息化建设层次低、不统一。前两者，将从国家和省的层面上解决，目前《意见》已明确规定，将尽快落实。后者将是我们当前难点和堵点。由于我区各定点医疗机构医保信息系统是不同开发商经营，且医保经办信息仅留在市级层面，而且存在诸多不完善，因此，虽然异地就医备案成功，但由信息化建设层次低、不统一等，造成医保结算网络不稳定，影响异地直接结算。
5、全面深化医保支付方式改革，增强人民群众对优质医药服务获得感，提升基金使用效率。自去年以来，我区基本构建了以区医共体按人头付费和市人民医院总额预算支付为整体设计，以推进定点医疗机构按病付费为常态化，以打出欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为为重点，出台了一系列规范性文件，织密扎牢医保基金监管的笼子，取得一定成效。但定点医疗机构按病种付费工作落实还不到位，1-11份全区城乡居民按病种分组付费执行率刚刚超过医改考核指标，还没达到预期效果。
四、下一步工作打算
2022年全区医疗保障及民生工程的工作思路：继续坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心，认真贯彻落实和十届二中、三中、四中、五中全会精神，创新工作思路，遵循“兜底线、织密网、建机制”的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次中国特色社会主义医疗保障体系，重点做好五个方面工作：一是健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，二是健全重大疾病医疗保险和救助制度，三是落实异地就医结算，四是推进国家及省组织药品和耗材集中采购政策落实，五是加强医保经办队伍建设，提升医疗保障服务水平。
1、加强2022年度城乡居民基本医费筹资工作，确保筹资目标任务全面完成。进一步贯彻落实全区2022年度城乡居民基本医保费筹资工作动员会精神，压实镇街、村居筹资主体责任和区直相关部门帮扶责任，严格按照《市区2022年度城乡居民基本医疗保险费筹资工作实施方案》要求，按时节点完成筹资任务。加大“两节”外出务工返乡返城人员筹资，确保年度筹资任务和全民医保工作全面完成。
2、健全和完善全区三项医疗保障制度，保障城乡居民待遇不减，保障公平适度。在完成2022年脱贫攻坚决战决胜之后，将依据国家、省、市医疗保障部门要求，结合我区医疗保障工作“十三五”期间取得成效和新形势发展的实际，充分吸纳“1579”补充政策和健康脱贫“351”“180”兜底政策合理合规部分，健全和完善全区“基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助”三项医疗保障制度，保障城乡居民待遇不减、保障公平适度。
3、加强国家及省药品、医用耗材集中带量采购政策落实。积极与区卫健部门对接，将国家及省药品、医用耗材集中带量采购政策落实情况纳入区医共体牵头单位和镇街卫生院、城市社区服务中心考核的重要内容之一，保障人民群众获得优质廉价的好药，发挥公立医疗机构主体地位的作用。
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结合当前工作需要，的会员“wjjjtg”为你整理了这篇医疗保障局2019年度工作总结及2022年重点工作范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。
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一年来，我局在盟委、行署的正确领导下，以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实考察内蒙古的重要讲话精神，认真贯彻落实盟委、行署和区局关于医疗保障工作的各项决策部署，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕守住医保基金安全这条主线，边组建、边工作、边完善，不断在健全医保制度、加强基金监管、做实医保扶贫、加快支付方式改革等重点工作上持续用力，圆满承办了自治区医疗保障局组建后的第一次全区医疗保障工作现场会，被国家医保局确定为医保基金监管方式创新试点地区，各项工作均取得了优良成绩，起步之年实现了开门红。
一、基本情况
2019年,全盟参加基本医疗保险138.9万人，全民参保率为96％，高于自治区95%的目标要求。其中城镇职工22.2万人,城乡居民参保116.7万人。城乡居民医疗保险实际缴费116.5万人，其中政府代缴19.45万人，均已完成年度参保扩面任务。
1-11月份，城镇职工基本医保基金收入81,432万元，其中统筹基金68,883万元，个人账户12,549万元。统筹基金支出46,007万元，当年结余22,876万元。城乡居民全年筹集基金90,882万元，用于购买大病保险、无责意外伤害保险支出10,603万元，1-11月份，基本医保基金支出74,734.6万元。
二、2019年重点工作完成情况
（一）稳步推进医疗保障制度建设
在盟委、行署的领导下，积极调整我盟医疗保障政策，持续完善医疗保障制度，稳步提升广大人民群众的医疗保障待遇水平。一是做实医保基金盟级统筹。进一步落实全盟城乡居民医保统一制度政策，医保基金实行统一预决算、盟级统收统支，并纳入社会保障基金财政专户实行收支两条线管理，进一步确保了全盟基金安全稳定运行。二是扩大慢病保障范围。新增强直性脊柱炎、扩张性心肌病、帕金森病、银屑病、肺动脉高压5种慢性病，纳入慢性病管理的病种达到32种；进一步规范和加强门诊慢性病管理，建立健全准入、退出管理机制，切实保障门诊慢性病患者权益。三是提高城乡居民医疗保障待遇。出台《兴安盟城乡居民医疗保险制度实施办法》，进一步完善城乡居民医疗待遇保障；将我盟采取药物治疗的城乡居民高血压糖尿病患者纳入门诊报销范畴，加强门诊用药保障，“两病”患者已享受待遇；将城乡居民医保人均财政补助标准增加30元，其中15元用于购买大病保险，提高了基本医保和大病保险保障能力。四是提高传染病患者保障水平。将门诊慢性病管理的结核病中耐药结核病年度支付限额提高至5000元；结核病、耐药结核病、布氏杆菌病门诊检查、检验的必要费用纳入门诊慢性病支付范围；延长平均住院日至60天；适当调整医保慢病用药目录，扩大传染病门诊用药保障范围，切实减轻了患者医疗费用负担。五是完成医疗服务项目价格目录切换。圆满完成了2018修订版医疗服务项目价格目录切换工作，全面取消了耗材加成，提升了医疗机构劳务价值，医疗机构收入结构趋向科学合理。
（二）千方百计确保基金收支平衡
面对城乡居民医保基金连续多年超支运行的严峻形势，我局自成立伊始就全力以赴紧盯医保基金运行趋势，采取调整健康扶贫政策、强化医疗服务协议管理、开展基金安全专项治理等一系列组合拳，想法设法扭转了基金超支运行的不利局面，下半年，城乡居民医保基金支出已呈明显下降趋势，基金支出快速增长势头得到有效遏制，目前基金运行基本平稳。一是分析基金运行趋势。建立了全盟医疗保障基金分析月报告制度，按月、按季、按年开展基金运行分析，运行分析重点聚焦医保基金不合理增长的分析研判，研究制定切实可行的措施举措。目前，已向盟行署呈报基金分析快报7期、报告10期。二是严格执行协议管理。全盟236家定点医疗机构均与各级医保经办机构签订医疗服务协议，盟本级经办机构按月按总额预算给各定点医疗机构拨付医保基金，年底清算后，对于旗县市基金超支部分，由盟旗两级按支付方式改革方案分级负担。三是严控医疗费用不合理增长。联合卫健部门印发控制医疗费用不合理增长、明确二三级医疗机构次均费用限额等多个通知，严控医疗机构次均费用、药占比、基本药物使用率等重点指标。四是积极开展调查研究。主要领导亲自带队多次赴各旗县市基层卫生院、二三级医疗机构及贫困患者家中进行工作调研，重点了解医保政策执行情况，听取医疗机构意见建议，共同商讨对策办法，确保了医保基金安全稳定运行。
（三）高压态势打击欺诈骗保行为
兴安盟被列为“部级医保基金监管方式创新试点地区”，任务为期2年。今年，面对医疗机构违规服务行为日趋严重、医保基金支出居高不下的严峻局面，我局持续在堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑上下功夫，不断创新基金监管方式，始终保持了对欺诈骗保行为打击的高压态势。一是集中力量开展专项治理。制定医疗保障基金专项治理工作方案，启动为期7个月、分四个阶段的医保基金专项治理行动。行动期间，各旗县市共自查定点医药机构1977家，暂停医保协议21家，查实医疗服务违规行为575例，追回资金70.26万元，其中医保基金15.96万元。我局和盟卫健部门组成两个联合检查组，集中对全盟二级以上定点医疗机构进行全面检查，对旗县市自查查实的违法违规案例进行抽查复查。两个检查组共检查定点医院19家，查实医疗服务违规行为140例，拒付医保基金853.39万元万元。二是努力提升监管能力。通过组建盟医疗保障信息中心提升基金监管能力、建设智能监控系统加强线上违规审核、聘请法律顾问提供基金监管法律指导等方式，不断完善医保基金监管体系建设，充实监管队伍力量，创新监管方式方法，探索出了一条符合我盟实情且行之有效的基金监管之路。三是加强基金监管培训。举办全盟医疗保障系统集中培训班，聘请自治区医疗保障局、盟党校及律师事务所4名专家对120余人进行集中授课，重点提升全盟医疗保障系统工作人员的基金监管政策水平和业务能力，确保圆满完成医保基金监管方式创新试点工作。
（四）集中力量持续抓好医保扶贫
我局今年将医保扶贫作为全年一项重要政治任务来抓，盟旗两级医疗保障部门坚决落实好党中央关于医保扶贫的各项决策部署，针对专项巡视和成效考核、督查调研反馈的各类问题，做到了立行立改，持续整改，坚决完成好各项医保扶贫任务。一是细化健康扶贫政策。我局代盟委行署起草了《进一步明确兴安盟健康扶贫相关政策》，联合有关部门出台了具体实施办法，增强了对旗县市操作的指导。此次健康扶贫新旧政策过渡比较平稳，有效缓解了基金超支运行的压力，收到了预期效果。二是完善医保系统功能。根据健康扶贫政策调整及扶贫系统人员动态管理等情况，及时调整城乡居民医保信息系统，完善软件内人员信息修改、变更等模块，更新建档立卡及农村牧区五保、低保贫困人员的身份认证、流程报销及比例，确保各项报销按照新的医保政策执行。三是建立数据共享机制。定期将贫困人员住院信息及数据按时传送扶贫办、卫健委、保险公司等业务单位，实行数据共享，助力健康扶贫政策落地落实。四是加大政策宣传力度。与卫健、扶贫等部门一起组织基层工作力量，深入基层卫生院和贫困户家中面对面宣传医保新政策，有效防止出现“悬崖效应”，避免了引发质疑和误读。五是统筹推进扶贫进度。组织召开全盟医保扶贫工作现场推进会，对攻坚期的医保扶贫工作进行再动员、再部署、再强化，确保了各级医疗保障部门能以攻城拔寨的决心和意志抓好、落实好医保扶贫任务。六是全力确保应保尽保。针对盟扶贫部门7月份动态调整后出现的213名2019年建档立卡人员未参保情况，因2019年缴费期已过，我局积极与各旗县市协调，由各旗县市出资代缴，目前199人已完成缴费，进行了系统标识。其他14人如生病住院，相关旗县政府承诺出资解决药费报销问题，不会因病返贫。2019年,全盟建档立卡贫困人口共计95,444人。1-11月份，建档立卡人员就诊121,372人次，医保基金支出17,457.3万元，占全部基金支出21.73%，其中：住院29,482人次，基本医保支出14,081.8万元；门诊慢病43,699人次，基本医保支出2,860.6万元；门诊统筹48,191人次，基本医保支出514.9万元。
（五）巩固成果完善药品集中采购
为助推我盟“三医联动”改革向纵深发展，结合我盟实际，进一步完善药品集中采购新机制，探索药品集中采购新方式，确保了百姓购药价格大幅下降，实现了打造“药采集中采购升级版”年度目标。2019年1-11月份，药品集中采购平台共采购药品金额已达6.66亿元，与去年同期相比增加2.07亿元，采购价格较原自治区平台采购价格总体下降20%，大输液采购价格总体下降11%，节约购药资金近1亿元。一是持续加大药品集中采购。积极与医疗机构协商签订药品集中采购协议，实现全盟3个三级、25个二级、95个一级医疗机构全部在盟药采平台上采购药品；对辅助用药的使用进行重点监控，停止和限制使用55种辅助药品，同时还降低部分辅助药品价格；与16家配送企业重新签订药品配送合同，保证药品配送时间和医疗机构用药需求；选择我盟两家企业进行毒、麻、精、放等特殊药品、急救药品的配送，并对药品的价格进行实时动态观测和调整；医疗机构因特殊情况，急需自治区和盟采购未挂网药品时，可以通过备案，在线下自主协商采购。进一步贯彻执行药品采购“两票制”，医疗机构、经办单位结算药款均以两票信息为准；与药品配送企业座谈交流，梳理药品集中采购过程中的堵点、难点，研究切实可行的举措办法，打造我盟药品集中采购升级版。二是努力推进“4+7”集中药品采购。推进25种国家“4+7”集中采购药品在我盟落地，目前已完成全盟123家公立医疗机构25种药品2018年实际采购量的统计上报工作，待自治区方案印发后，及时将“4+7”药品中标生产企业纳入“兴安盟公立医疗机构药品集中采购平台”，平稳妥善地完成好“4+7”药品的集采工作。定点民营医院通过动员，目前已有2家同意参加“4+7”药品集采工作。
（六）优化环境提升管理服务水平
我局重点将提升医保经办服务能力作为落实“放管服”的一项重要举措，持续强化经办能力、简化办事流程，使民生服务更加方便快捷。一是创新医保结算方式。制作医保报销一次性告知单，推行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式、一窗口、一单制结算”工作模式，做到了门好进、脸好看、事也好办。二是加强机构能力建设。原盟医疗保险资金管理局更名为“盟医疗保险服务中心”，重点提升了医保经办服务能力，新增“盟医疗保障信息中心”，重点加强了医保基金监管能力。三是简化慢病备案流程。针对群众反映门诊慢性病审核、年检路程远、手续繁琐的问题，责成医保中心将门诊慢性病审批备案由患者自行备案改为由医疗机构备案，实现了“审批、备案、报销”只进一扇门办理。四是规范异地就医管理。取消了提交定点医疗机构转院审批单和长期异地居住人员单位、社区、经办机构、定点医疗机构的签字盖章等审批程序；开通了内蒙古12333网站、手机“内蒙古12333”APP等多种网上备案服务渠道,真正做到了让信息多跑路，群众少跑腿。
（七）多措并举抓好城乡居民医保基金征缴
全盟2022年城乡居民医保基金征缴工作已于9月1日全面启动，确定2022年度我盟城乡居民医疗保险个人缴费标准为300元，四级财政补助550元，财政补助和个人缴费比例降到1.8:1，到达了国家和自治区要求2:1以下的标准。一是统筹部署基金征缴。我局与盟税务局联合召开调度会议，统筹安排部署各职能单位基金征缴工作；各旗县市相继召开本地区协调会，制定切实可行的基金征缴方案，多措并举推进基金征缴。二是加强医保缴费宣传。重点利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站等多种渠道，结合实际进行线上宣传；在人员密集场所张贴宣传海报、发放宣传资料等方式进行现场宣传，扩大百姓医保政策知晓度。三是创新医保缴费举措。乌兰浩特市率先在全市推行手机自助缴纳医保费服务，科右前旗联合税务、财政、信用社等部门实行保费在“财政惠民一卡通”上一次性划转，既方便了偏远地区群众缴费，又有效提高了基金征缴速度。截至2019年11月末，全盟2022年城乡居民医保缴费200,202人，征缴基金6,006.1万元。
（八）政治引领抓好党建和党风廉政建设
以第二批“不忘初心、牢记使命”主题教育为契机，将整治医疗保障领域侵害群众利益问题作为强化党建和党风廉政建设的突破口，不断加强党建和党风廉政建设。一是抓纪律规矩。制定《党组议事决策制度》和《重大事项请示报告制度》，坚持严字当头、实处着手，把小节、守底线，有效防止了各种潜移默化的腐蚀。以扎赉特旗医疗保险管理中心出纳员套取国家公务员医疗补助资金进行网上事件为警示，迅速开展内部资金支出管理整顿，建章立制，并对各旗县市进行督导检查，切实加强了医保基金的安全管理。二是抓学习教育。按照“不忘初心、牢记使命”主题教育总体安排部署，将学习、调研、检视、整改贯穿党建工作全过程，开展集中学习研讨、向社区党建活动中心捐书、参观“一馆三址”、开展“忆初心、明使命”和领导讲党课、举行“12.4”宪法宣誓、召开民主生活会等活动。三是抓学做结合。积极开展医疗保障系统扫黑除恶、整治“形式主义、官僚主义”和“四官”问题、整治漠视侵害群众利益问题等专项行动，制定工作方案，成立领导小组，细化责任分工，强化责任落实，切实将党风廉政建设融入到实际工作中。
三、2022年工作初步安排
（一）加强医保基金监管。按照医保基金监管方式创新试点工作总体部署，在创新工作上下功夫，重点加强全盟医保执法体系建设，大力开展医保专业知识培训，尽快提升队伍的专业监管素质；督促医疗机构成立内部控费机构，控制医疗费用不合理增长，避免过度检查、过度诊疗；继续保持打击欺诈骗保的高压态势，积极争取卫健、市场监管、公安等有关部门支持，推动形成多部门综合监管的有效机制，实现对所有定点医疗机构监管的全覆盖。
（二）完成好医保扶贫任务。按照国家和自治区医疗保障局《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2022年)》要求，着力推动医保扶贫保障措施从多重保障向基本医保、大病保险和医疗救助三重保障过渡，力争到2022年底，我盟农村牧区贫困人口全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重保障。
（三）推进医保支付方式改革。继续全面推行总额预算付费管理下按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，不断完善总额预算付费管理实施方案，探索建立激励与惩戒并重的有效约束机制，加强和引导定点医疗机构由被动管理向主动管理转变。同时，也要强化医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制，稳步扩大按病种付费的结算病例和结算金额。