医疗保险的分担方式(收集5篇)
医疗保险的分担方式篇1
一、企业补充医疗保险制度的重要性
（一）满足市场经济的发展需求
随着我国市场经济不断的发展，出现很多劳动用工方面的制度。一般的医疗保险制度在药物的类型、诊疗的项目、服务设备等方面均有一定的限制。为满足各类人群对医疗方面的需求，应建立基本的医疗保险的制度，制度内容应该是多种方式和层次进行补充的制度，从而确保人们的合法权益和利益。
（二）提升企业职工医疗保险方面的待遇
结合一般医疗保险提倡的全面覆盖、最低保障方面的原则，现阶段是很难满足职工的需求的。企业补充医疗保险的制度可以从根本上实现以人为本和改善民生的政策，以降低企业工作人员的医疗费用所带来的负担。积极的调动职工的工作热情，确保其身心的健康和企业的持续发展。
（三）利于稳定企业职工队伍
企业作为典型集团，会导致特别的集体制企业方面的群体。工作岗位的集体职工和退休的集体职工年龄方面，大部分为大龄人群。近几年，企业内部患重疾病职工逐年在增长，住院治疗的职工每月会达到几十人或是更多。保证职工的基本医疗保险制度的基础上，企业部门应尽量提高对其的补充医疗保险方面的标准，这利于稳定企业职工的队伍建设，实现以人为本和和谐发展的目标。
二、补充医疗保险制定的主要原则
结合企业实际的生产和经营状况，市场经济的发展方面的影响和政策方面的影响。对于企业补充医疗保险的制度来看，制度内容、缴费的方式会存在很大的差异。企业制定补充医疗保险制度时，要按照相关的要求来确定制度的内容，确保其实用性。
（一）合法性方面的原则
企业制订补充医疗保险制度的过程，应确保制度内容符合国家制定的标准和条例，切实的维护企业工作人员的合法权益。将补充医疗保险制度作为电力企业所有工作人员的职责，相关部门应共同商讨后确定决策，防止出现违法乱纪的现象。
（二）合理负担方面的原则
补充医疗保险制度需要按照合理负担方面的原则进行，保证企业和职工共同进行缴费，有效的分担。同时也可结合实际的情况，以企业单位独自承担，发挥其最大的价值。
（三）针对性方面的原则
补充医疗保险最终的目的需结合实际的情况，一般医疗保险的覆盖范围外，然后是重症的集体职工的医疗费用，现阶段仍由个人进行承担。职工重大病症给职工自身带来了一定的经济方面的负担，所以当前医疗费用的支出情况多数数额是非常大的。通过职工自身进行负担的比例可逐渐降低，以保证医疗保险制度内容有效落实的目的。（四）以人为本方面的原则电力企业在制定补充医疗保险制度的过程，需和地方的医疗保险制度有效的联系。以职工的利益作为根本目的，以维护电器企业集体职工的权益。不断的加强集体职工的医疗保险方面的待遇，确保企业职工队伍建设的稳定。
三、补充医疗保险制度的应用
（一）缴费形式和比例方面
电力企业补充医疗保险中的费用通过企业进行全额的缴纳，职工个人不予进行任何缴纳。保险对象设定为医疗保险相关的职工，电力企业应遵循国家相关的文件要求，以上年的电力企业工资的总额进行一定比例的提取，将其取出作为补充医疗保险方面的缴纳费用，同时应确保其可直接从成本进行预支。缴纳的费用应实行专款专用的原则，和基本医疗保险进行分别的建账，且进行独自计算。
（二）商业医疗保险的方面
公司当前对于职工住院的费用，对于职工自行缴纳的费用超出2500元以上者可给予报销。简单来讲就是，职工自行进行支付的部分超出2500元以上，可按照15%进行对其的报销，3500元以上按职工自行支付部分的20%给予报销。
（三）长时间服药的慢性疾病职工的方面
职工患病情况，不属于基本医疗保险内大额度的病症类型，但需要长时间进行服药，支付情况和实际医疗费用有较大差异的职工均为60岁以上已经退休的职工。其退休后实际的收入情况较低，医疗的费用过大。所以，这时电力企业应制定有效的方法以处理退休职工的问题，降低其医疗费用方面的负担，确保其能够在缴纳医疗费用后能够正常生活。
（四）重症职工方面
超出最高的缴纳费用的职工，虽然重症职工的比例是非常小的，但一例职工就会缴纳很大的医疗费用，个人是很难缴纳的。对于重症的职工的医疗费用的问题，一般的医疗保险制度是难以处理的很难解决。原有电力企业的补充医疗保险制度不能有效的处理这一问题，所以，遇到这类型的问题，应该保证电力企业结合职工实际医疗保险制度的特殊病症的比例问题和相关的数据信息，科学、有效的通过具体的措施对其进行处理。如资金的筹集、承保方面的能力、资金的测算方面等，确保筹集到职工所需的医疗费用的数额。同时还应该分别制定大额疾病的门诊和住院费用的缴纳形式和规定。
（五）报销的形式和规范
电力企业的补充医疗保险制度，具体的方式为：1.大额度的病症门诊和住院的费用，支付的标准：没有超出基本医疗保险的支付额度的医疗费用，基本医疗保险进行支付之后，电力企业的补充医疗保险可支付在职集体职工25%左右，给予退休的集体职工可支付50%左右。2.超出基本医疗保险的最高支付额度的职工，基本医疗保险支付后，由个人程度医疗的费用，企业补充医疗保险可为集体职工缴纳80%左右。
四、总结
医疗保险的分担方式篇2
（一）中国的农村合作医疗制度的发展历程
1938年的抗日战争时期在陕甘宁边区政府的组织下，由社会团体和个人出资创办了医疗卫生合作社。新中国成立后，在缺医少药的条件下，合作社社员自发缴纳一定的保险费，同时，合作社提供一部分资金作为资金来源，成立了农村保健站，并随着农村医疗卫生事业的发展，很快在全国范围内形成了农村医疗保健卫生网。本文将集体合作医疗称为农村传统合作医疗制度，该制度在新中国成立后，为广大农民提供了基本的医疗服务，但是，保障水平低，主要保障农民的小病为主，并不能分散大病的风险。1978年之后，我国开始经济体制改革，家庭联产承包责任制实施，使合作社逐渐被瓦解，致使以集体经济为基础的传统合作医疗制度也逐渐被瓦解。由于我国在医疗卫生领域实施市场化改革，再加上政府对药品监督不力，使得农民看病就医的医疗费迅速上涨，导致农村出现因病致贫、因病返贫的现象。据此，2002年国务院《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出要建立以大病统筹为主的农民互助的新型农村合作医疗保险制度（简称新农合）。新农合从2003年至今，从试点运行到全面铺开，在全国范围内基本覆盖了广大农民，新农合制度运行稳定且不断被完善。
（二）日本的国民健康保险制度的发展历程
日本政府在1938年制定了《国民健康保险法》，本文称《旧国民健康保险法》，主要以国民健康保险组合（简称国保组合）为实施主体，以市町村和自营业者为单位，农民或自营业者可以任意加入国保组合。第二次世界大战之后，日本经济受到毁灭性打击，参与医疗保险者人数急剧下降，同时，国保组合的财政日益恶化，再加上医疗机构的药品和医疗资源的缺乏，导致旧国民健康保险制度名存实亡。日本约3000万的农林水产业者、自营业者、小型企业从业者相当于日本国民1/3的人口处于无医疗保险状态，日本政府为了使这部分人得到相应的医疗保障服务，在1961年修改了原来的《旧国民健康保险法》，制定了覆盖全市町村的《国民健康保险法》。为了确保国民健康保险制度的有效运行，日本政府从国家财政补贴国民健康保险支付，即每个国保参与者的医疗费用的两层由国家财政负担，其余部分由个人和保险机构承担。日本实现全民医保之后，对于老年人实施《老年人福祉法》，即65岁以上高龄者的医疗费由政府和地方公共团体来承担的医疗费全免政策。《老年人保健法》实施之后，高龄老人的医疗服务需求激增，老年人医疗费剧增，导致国民健康保险的财政难以承受，因此，日本政府为了医疗费负担的代际公平，在1982年废除了《老年人保健法》，并创设了支付一定医疗费用的老年人特定疗养制度和退职者医疗保险制度。2002年日本政府通过修改健康保险法修正案，将老年人的保障年龄和公费负担比例进行了上调，即负担医疗费的三层、乳幼儿则负担医疗费的两层、70岁以上老人原则上只需负担医疗费的一层。
（三）中日农村医疗保险发展历程的比较分析
日本在建立全民健康保险制度之前，医疗资源主要集中在城市之中，城乡之间医疗卫生资源分配不公平，据内务省社会局调查显示，都市每万人有10名医生，而农村每万人只有4.5名医生，连都市一半水平也达不到。由于农民医疗费负担能力低下，导致很多农民基本上无法获得医疗卫生服务，使农村出现因病致贫和返贫现象突出。日本政府为了减轻农民负担，缓解因病致贫和返贫的现象，建立了全民国民健康保险制度。因此，日本建立全民健康保险的历史背景和我国建立新型农村合作医疗制度的背景，具有相同点，即日本也是由于在农村地区出现农民因病致贫、因病返贫问题而建立了新型国民健康保险制度，而我国也是在农民因病致贫和返贫现象日益突出的背景下，建立和推广着新型农村合作医疗制度。与此相反，首先，日本的医疗保险制度比起我国的医疗保险制度起步早16年，而且日本是借鉴德国的医疗保险制度所建立起来的医疗保险，而我国是根据当时的情况在政府的引导下自发组织建立起来的传统合作医疗保险；其次，日本在建立农村医疗保险制度的整个过程中，都是以法律为依据，例如，制定《国民健康保险法》以政府行政力强制将所有农民纳入医疗保险当中，明确政府在国民健康保险中的组织地位和提供部分补助金的政府责任。纵观中日医疗保险制度的发展历程来看，我国政府没有制定过《医疗保险法》，都是以行政法规形式组织农民建立农村医疗保险制度，因此，政府在医疗保险制度中的责任并不明确，同时，政府由于责任的不明确导致政府职能会产生缺位现象或政府很难控制医疗费用的暴涨现象。
二、中日现行农村医疗保险制度的比较
（一）中日农村医疗保险制度覆盖范围的比较
据《2012年中国卫生统计年鉴》，我国2011年参与城镇职工基本医疗保险人数占全国总人口比例为14.8%、公费医疗保险人数占全国总人口比例为0.7%、城镇居民基本医疗保险人数占全国总人口比例为9.5%、共计城镇居民参加医保人数占全国总人口比例为25%；在农村农民参与新型农村合作医保人数占全国总人口比例为69.5%；而参加其他医保人数占总人口的比例为0.3%；处于无医保状况的人数占总人口的5.2%，其中农村无医保比例3.1%。此外，根据《2011年中国农民工调查监测报告》所示，我国农民工人数达25278万人，参加医疗保险的比例为16.7%，其中，东部参加医疗保险的比例为19.3%，中部参加医疗保险的比例为10.2%，而西部参加医疗保险的比例为11.1%。日本政府在1961年建立国民健康保险之后，实现了全民皆医保的目标。表1所示，日本医疗保险大致分为被用者保险（职域保险）和地域保险（国民健康保险）两大类：①职域保险中组合保健和政管保健是以民间会社社员、白领及其家属作为保险对象；共济组合是以国家和地方公务员、私立学校教员为保险对象；船员保险则以被雇佣的船员作为保险对象。②地域保险中的国民健康保险可以细分为以自营业者和农民为保险对象的市町村国保和以医生、律师、外国留学生等为保险对象的国保组合。根据厚生劳动省平成24年3月数据显示，农民、自营业者、医生、律师等参与的国民健康保险人数为3832万人，占日本总人口的29.7%；国家公务员、地方公务员、私立学校教员等参与的共济组合人数为919万人，占总人口的7.1%；覆盖中小企业的政府管掌健康保险即参与全国健康保险协会的人数为3488万人，占总人口的27.1%；而覆盖大型企业的组合管掌健康保险人数为2950万人，占总人口的22.9%。此外，船员保险人数占总人口的0.1%，高龄者保险者和其他生活保障人数占总人口的13%。比较分析中日农村医疗保险制度的覆盖范围可以得出，我国新农合制度近几年扩大了覆盖范围，但是，还有一部分人没有纳入到保障体系中，而日本在对各类人群进行划分的前提下，针对各类群体实行了不同的医疗保险制度，本文认为可以借鉴日本的成功经验根据职业类别将保险者纳入医疗保险之中，因此，农民工作为城市化发展的产物，可以直接纳入到城镇居民医疗保险体系中。
（二）中日农村医疗保险制度筹资方式的比较
筹资方式的优劣直接影响着医疗保险制度的稳定运行，因此，本文比较中日农村医疗保险制度的筹资方式。日本国民健康保险是以户为单位收缴保险费，其中个人承担的保险税是根据各市町村具体规定所决定，一般保险税的计算有三个标准：①所得比率，根据每个家庭前一年度的所得收入进行计算或者根据每个家庭所有资产进行计算；②均等比率，即根据被保险者总人数平均计算每个人均等缴纳的保险费；③平等比率，按照家庭平均计算每个家庭所需缴纳的保险费，因此，日本的保险费不同地区所缴纳的医疗费不同。日本政府对农村医疗保险的补贴比例为50%，而75岁以上高龄者只需缴纳10%的保险费。根据东中西部经济发展水平的差异，中央政府对东中西部地区的补贴比例也有所不同，而且我国各级政府对农民保险费的补贴比例为80%，地方省市县三级财政总体上按照3∶3∶4的比例配套补贴，若有省县、国贫县的地区可以同财政厅、卫生厅及省市、州县协调确定合理的配套比例，此外，我国暂无高龄者医疗保制度。从中日农村医疗卫生筹资方式上来说，我国政府对医疗保险费补贴80%比例要高于日本政府50%，但是，从绝对值来说，2009年日本政府补贴29246亿日元，而2009年我国政府补贴总额为12184.52亿日元（1日元=0.062人民币计算筹资总额再乘以80%的政府补贴比例），由此可以看出我国政府对于农村医疗卫生的财政投入力度还处于低水平。此外，日本的筹资方式是根据不同的收入或资产水平按比例收税即高收入者收取的税费要高于低收入者，而我国则实行统一标准，因此，我国的筹资方式在收入再分配功能上，要比日本的筹资方式效率低。
（三）中日农村医疗保险制度补偿方式的比较
我国的新型农村合作医疗试点运行主要形成了住院门诊统筹模式、家庭账户模式、住院统筹模式等三种补偿形式。卫生部《关于落实2010年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知》指出，全国实行家庭账户的地区要逐渐调整为住院加门诊统筹模式，并鼓励符合条件的村卫生所纳入新农合定点医疗机构范围。全国主要以住院门诊统筹模式为新型农村合作医疗补偿方式，因此，本文以实行住院门诊统筹模式的吉林省进行分析。吉林省住院统筹实行两段式补偿，根据不同的医疗机构实施不同比例的补偿，同时，实行比例分段累加报销。2010年吉林省新农合封顶线每人每年设置为4万元，即住院补偿、门诊补偿、大病二次补助等累计补偿金额为4万。门诊补偿主要以普通门诊、慢性病门诊、特殊疾病门诊等三个方面组成，而且门诊补偿局限于县、乡、村三级医疗卫生机构，县级以上医疗机构不给予门诊补偿。门诊补偿比例需略高于住院补偿比例，不设起伏线，只设封顶线且县乡两级门诊补偿不得低于100元，村卫生所封顶线最高不得超过30元，慢性疾病原则上不设起伏线，封顶线根据各地实际情况制定，原则上不得低于3000元，同时，慢性疾病的补偿比例应略高于普通门诊补偿比例，特殊疾病需县级以上医疗机构给予补偿。日本的国民健康保险具有大致统一的补偿标准，而我国目前尚未形成比较统一的医疗费补偿标准，因此，本文以中部地区的吉林省为例进行比较分析，通过比较希望得到完善新农合补偿水平的一些启发。日本的患者在6～70岁之间个人承担医疗费的三层，其余部分由政府财政和保险机构承担，而70～75岁之间的老年人需要个人承担医疗费的两层，75岁以上的高龄者则只需承担医疗费的一层即可，6岁之前的儿童则承担医疗费的两层。日本政府对于医疗费用过高超出个人承受额度的情况下，实行高额疗养费制度，即为了减轻个人负担，对于医疗费超出个人承受额度的部分给予一定补偿的制度。图2所示，例如一般情况下，医疗费为100万日元时，个人需负担医疗费的三层即需负担30万日元，但是，当被保险者是低收入者时，被保险者只需负担87430日元的个人限度医疗费即可，剩余的212570日元由高额疗养费制度补偿。此外，个人承受额度是根据个人收入决定，主要分为高收入者、中等收入者、低收入者三类。比较分析中日农村医疗保险制度的补偿方式发现，我国政府对于医疗费用负担，根据不同地区有各种不相同的负担比例，但是，从全国来看，医疗费用报销比例大致维持在30%~50%，而吉林省住院补偿范围在20%~70%，门诊补偿水平还处于低水平。日本的补偿方式来说，患病患者只需负担医疗费的两层即可，说明日本国民健康保险的补偿水平要高于我国新农合补偿水平，因此，日本国民可以以低投入获得高质医疗，但是，政府无法控制医疗费用不断上涨的局面。此外，日本的高额疗养费制度是根据个人的收入状况，给予医疗费补偿，而我国的大病医疗补偿具有封顶线，这会大大降低农民的抗风险能力。
（四）中日农村医疗保险财政收支情况的比较
新农合基金管理实行以收定支、收支平衡、专款专用、封闭运行的方式，不得挪用或挤占。根据2010年中国卫生统计年鉴显示，我国新农合基金当年筹资总额大于支出总额，每年都有基金结余，从我国实行的以收定支，收支平衡的基金管理方式来说，当期基金结余从2005年逐渐递增至2008年的122.27亿元，政府为了抑制不断膨胀的医疗费用过高现象，实行的以收定支、收支平衡原则，使新农合基金结余过多，直至2009年当期基金结余下降到21.43亿元，这说明新农合基金的利用效率得到了一定程度的提高。日本政府财政补贴金额比保险税收入要高，而且日本政府在医疗费负担方面一直保持着较高的负担比例，但是，随着医疗费用的不断上涨，财政负担医疗费用的比例具有下降趋势。从国民健康保险的基金收支差额来说，除了2008年黑字以外，其余年份基金收支差额都出现了赤字现象，这与政府负担医疗费用的比例紧密相关，比如2009年（平成21年）日本政府负担国民医疗费的37.5%，保险机构负担48.6%，个人只需负担13.9%的医疗费用，因此，对于日本国民来说，个人支付较少的医疗费用就可以享受高水平的医疗服务，相反，对于日本政府来说，高额的国民医疗费用使日本政府身兼高额的债务。比较分析中日医疗保险基金收支情况来看，我国以收定支、收支平衡的基金管理方式能够保证新农合基金正常运行，而日本方面实行的是根据国民医疗服务需求，政府负担一定比例的医疗费，因此，日本国民健康保险基金近几年随着老龄化的加快，收支出现赤字，相反，我国新农合基金一直有结余现象，但是，日本国民健康保险基金运营方式可以为日本国民提供高质量医疗服务，而我国新农合基金虽然能够一直保持一定的基金结余，但对于农村居民的医疗保障水平则处于低水平。本文认为我国各级政府应加大财政对医疗卫生领域的投入力度，同时，在维持基金收支平衡的前提下，实现新农合基金最大限度的利用率，或许是未来能够提高新农合保障水平的一个途径。
三、日本国民健康保险制度对中国的启示
日本的农村医疗保险制度经过多年的发展，建立起了适合本国国情的具有独特性质的国民健康保险，因此，本文从横向和纵向视角比较中日两国农村医疗保险制度，探析日本国民健康保险制度的特点，最终总结出完善我国新型农村合作医疗制度的相关启示。
（一）尽快制定的《医疗保险法》
新农合制度稳定有序的发展，关系着广大农民群众的切身利益，因此，我国应该制定《医疗保险法》明确规定医疗保险、医疗服务机构与各级政府以及个人三方的法律责任、新农合的内容、监督管理体制、新农合基金筹资与补偿机制等，可以保证我国农村医疗卫生事业健康有序发展，可以抑制医疗费用不合理上涨，同时，将来有利于城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗的统合，还有利于促进社会公平和正义。日本在1961年经过反复讨论和修改，最后以法律形式颁布了《国民健康保险法》，通过政府的强制力将全体国民纳入到医疗保障体系中，从而为日本国民的健康提供了有力保障，这也是日本国民健康保险制度的重要特征之一。我国在积极推进社会主义市场经济建设的过程中，必然要面对建立和健全社会保障体系，因此，新农合制度应该尽快纳入到法律框架中，不能只停留在各部门的条文规定层面。
（二）完善新型农村合作医疗制度的筹资方式
日本国民健康保险制度通过所得比率、均等比率、平等比率等方式对日本国民收取医疗保险费，而我国的新农合制度的筹资方式是根据政策规定的交付额度收取医疗保险费，因此，我国的新农合制度的筹资模式存在很大的风险性，即农民非常担心政策转变导致农民之前交付的医疗保险费付之东流。日本的国民健康保险筹资方式是建立在依法收取医疗保险费，即都是根据法律规定出明确的缴费额度，缴费额度的高低是根据收入的多少、资产多少以及所居住城市的人口决定的，因此，对于日本国民来说，人们参与国民健康保险的积极性是非常高，相反，我国的新农合制度近几年覆盖率达到了95%以上，但是，还没有探索出一个统一规范的、有法可依的新农合筹资模式，因此，本文认为除贫困家庭以外，根据农民的收入状况可以先试点运行所得比率和平等比率的保费筹资模式；其次，总结试点运行存在的问题和成功经验；最后，推广至全农村为新农合制度有效运行提供强有力的资金支持。
（三）政府财政应加大卫生投入力度
医疗保险的分担方式篇3
根据国家的有关规定，参保人的医疗费用在起付线以上、封顶线以下部分，主要由统筹基金支付，但个人仍需负担一定比例，即个人与社会医疗保险机构共同负担一定比例的医疗费用，这就是所谓的医疗保险共付比例。具体的共付比例因在不同等级医院就诊或参保人的年龄不同而有所不同。
参加医疗保险后个人的负担会加重吗?
某事业单位的职工老张，过去一直享受公费医疗。到医院看病，除了挂号费，个人基本不付任何医药费。他担心参加医疗保险后会因支付部分医药费而增加个人的经济负担。其实这种担心是没有必要的。
与过去的公费医疗和劳保医疗制度相比，医疗保险制度将涉及到参保职工个人利益的调整。根据国家的有关规定，我国将实行个人账户与社会统筹相结合的医疗保险模式，个人账户将用于门诊医疗费用的支付，社会统筹基金将用于住院和治疗慢性病的费用的支付。个人账户上的资金用完之后，将由自己负担门诊费用。即使使用统筹基金，个人也要负担一定的比例。这看上去是增加了个人的经济负担，其实不然。理由如下：①随着经济的发展、生活水平的提高和个人收入的增加，每个职工已初步具备了一定的经济承受能力。②绝大多数职工身体处于健康状态，个人账户一般都有所节余。即使少数职工患了慢性病，个人账户用完之后还可以从统筹基金中报销一定的比例，个人负担不会太重。③个别低收入的职工患了大病，个人医疗费用开支较大，导致家庭生活困难，可从所在单位的福利费中得到一定的补偿。④从医疗保险试点城市几年来的运行情况看，职工的基本医疗确实得到了保障，因病致贫的现象并不多见。由此可见，参加医疗保险后并不会加重个人的经济负担。
实行医疗保险制度后保障水平会下降吗?
小李在一家经济效益较好的企业工作，过去参加劳保医疗时看病都是实报实销。他担心实行基本医疗保险后医疗保障达不到现有水平。实行医疗保险制度后，职工的医疗保障水乎是不会下降的。原因主要有以下几点：①在医疗保险制度出台之前，有关专家已经进行了反复的调研、测算和论证，故新的医疗保险制度不会引起医疗保障水平的下降。②医改之前，医疗服务市场操作不够规范，有诱导医疗需求的倾向。加上职工的医疗费用意识淡薄，浪费现象十分严重。据估计，医疗总费用中的20％～30％是被浪费掉的。在新的医疗保险制度中，个人交纳工资总额的2％，单位交纳6％，共计8％的筹资水平能够满足职工的基本医疗需求，不会导致保障水平的降低。③医疗保险具有社会共济的功能，每个职工的疾病风险将由全体参保人员分担。尤其是困难企业的职工，参加医疗保险后保障水平非但不会降低，反而会有所提高。
什么是基本医疗保险和补充医疗保险?
基本医疗保险是在一定的历史条件下，根据生产力发展的水平、卫生资源的状况和各方面的承受能力，在国家或地区的基本保障范围内，为全体参保人员提供的基础性的、必不可少的医疗服务。其中所说的基本医疗，主要包括基本用药、基本诊疗、基本设施和基本服务等。
补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念。基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求。超过基本医疗保险之外的医疗需要，可以通过其他形式的医疗保障加以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，也是多层次医疗保障的重要组成部分。
医疗保险的分担方式篇4
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作
，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
医疗保险的分担方式篇5
论文关键词医疗责任保险被保险人利益保护
一、医疗责任保险中被保险人的一般界定
被保险人有两个基本特征:首先,必须是受有损失的人;其次,必须是享有损害请求权的人。责任保险的被保险人对保险人享有给付保险金请求权,因其对第三人依法应当承担的损害赔偿责任而受保险保障。被保险人有权请求保险人承担此项赔偿责任,基于保险责任范围内的意外事故而应承担赔偿责任时。
对于医疗责任保险中被保险人的范围,医疗机构作为被保险人是没有疑问的,但是医务人员能否作为被保险人呢?认为不应包含医务人员的理由主要是:替代责任是医疗侵权承担责任的主要理论基础,其特点“是在替代责任人(医院)与致害人(医务人员)之间存在特定的法律关系,表现为雇佣、、隶属等职务关系。替代责任的赔偿关系表现为致害人(医务人员)与责任人(医院)想脱离,赔偿的义务主体是责任人,而不是致害人。”
《中华人民共和国执业医师法》第19条也规定:“申请个体行医的执业医师,必须经注册后执业满五年,并按照国家有关规定办理审批手续。”这是从立法的层面确立了个人行医行为。实践中医院间的交流、医生间的交换是很频繁的,临时诊疗、会诊、多点行医,个人行医是大量存在的,如果不把他们纳入医疗责任保险被保险人的范畴,对这部分造成的事故不予理赔,对医疗机构以及医务人员是很不公平的。
本文认为,医疗责任保险领域的被保险人应该作广义的理解,应该把一直承担保费的医务人员包含在内。我国各保险公司的现行保险条款也已经意识到了这一点。例如,中国人寿保险公司于2009年初的《医疗责任保险条款》中规定:“凡依法设立、有固定场所的医疗机构及经国家有关部门认定合格的义务人员,均可作为本保险的被保险人。”太平洋保险公司于2010年9月新推出的《医疗职业责任综合保险条款》规定:“凡属国家批准的核发执业的医疗机构及其在职(或在岗)的医务人员均可投保此险种。”
二、保护医疗责任保险被保险人利益的现实基础
(一)医疗责任范围的扩大
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《若干规定》)中规定:“因医疗行为引起的侵权诉松,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。医疗机构的举证责任因《若干规定》的施行而被无限增大。2002年9月1日国务院的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)与1988年的《医疗事故处理办法》相比关于医疗事故赔偿金额的规定有大幅度提高,并重新界定了医疗事故等级,将“医疗差错”纳入第四级的医疗事故。我国各保险公司目前的医疗责任保险条款,基本都要求对医疗事故或医疗差错承担赔偿责任,增加了医疗机构的赔偿范围。2010年7月施行的《侵权责任法》第七章,医疗损害责任的立法结果是不同利益博弈的体现,立法特点是:尽量增加医方责任。例如:第58条第2款规定:“拒绝提供或者隐匿与纠纷有关的病历资料,患者如有损害,就推定医疗机构有过错。”第59条规定:“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求损害赔偿,也可以向医疗机构请求损害赔偿。”第63条规定:“医务人员、医疗机构均不得实施不必要的违反诊疗规范的检查。”
(二)医疗赔偿幅度的提高
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《人损》)与《条例》相比,其赔偿项目较多、赔偿标准高,《条例》的赔偿项目包括11项,而《人损》包括12项,后者较前者增加了“死亡赔偿金”一项。《人损》第29条以及第17条第3款规定的“死亡赔偿金”被解释为对未来收入损失的赔偿。表明死者逸失利益的法学理论依据由“扶养丧失”说渐渐演变为“继承丧失说”,即指因受害人死亡,死者近亲属丧失了可能继承死者收入的可能性而导致的财产预期损失,因此应予赔偿的损失。在审判实践中,由于受害人的住所地不同而依据不同的标准作为死亡赔偿金的计算标准,死亡赔偿金会出现较大的城乡和地域差异。
在医疗损害赔偿中,以“精神损害抚慰金”作为精神性损害赔偿形式,《条例》第50条第11项规定:“精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。”《人损》第18条规定:“受害人或者死者近亲属遭受精神损害,赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的,适用《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》(以下简称《精损》)予以确定。”而在《精损》第10条中规定:“精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节、侵权行为所造成的后果、侵权人的获利情况、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。”《侵权责任法》第22条规定:“若人身权益遭受损害,进而导致严重精神损害的,被害人可提出精神损害赔偿。”这个规定,一是限定了精神损害赔偿的范围。界定在侵害人身权益上,仅包括侵害健康权、生命权、隐私权、名誉权等,除去财产权。二是什么情况下构成精神损害。侵权责任法把程度限定在“严重精神损害”。但是问题也随之而来,什么是“严重精神损害”,怎么界定“严重精神损害”。这都对司法实践造成了很大的障碍。
三、强制医疗责任保险体制的构建
(一)明确强制医疗责任保险之价值取向
“人们基于社会连带之自觉、相互救济之需要、共同利害之基点,而使保险制度得以建立、滥觞与发展。”于强制医疗责任保险,不论被保险人有无投保责任保险之意思,均依法律之规定使其负有投保之义务,并强制保险人负有承保义务。
首先,因强制医疗责任保险之基础仍为责任保险,责任保险有所谓“无责任即无责任保险赔偿;有责任,其责任保险赔偿额亦以被保险人损害赔偿范围为依归之基本原理”。保险人之给付系由保费所生,性质上属于被保险人赔偿责任之承担或转嫁,以减轻被保险人之负担。
其次,扩大危险共同体的承保人数可降低保费。透过强制投保,则不论危险高低,医院皆须投保,便能大幅降低目前国内任意保险市场始终无法解决的逆选择问题。又由于其具有强制性,得因全体具同构型危险之专业者加入,在保险实务操作上较能准确预测损失频率与损失幅度,更能进一步有效降低保费。
最后,建构强制医疗责任保险可提高医疗质量与导正医疗纠纷处理模式。医师于所承保之医疗事故发生时,保险人基于其自身之参与权而介入被保险人与受损害病患或其家属间,由于此一中间人居中处理,将使医病双方对抗的情况获得舒缓。
(二)制定与医疗过失责任法相匹配的医疗体制改革的政策和措施
根据2000年国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的相关规定:“我国将将医疗机构分为赢利性和非赢利性两类,非赢利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位;政府举办的非赢利性医疗机构由同级财政给予适当补助,并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格,对于非赢利性医疗机构收入实行总量控制,结构调整,在总量控制幅度内,综合考虑医疗成本、药品收入和财政补助等因素,调整不合理的医疗服务价格;实行药品集中招标采购和收支两条线。”因此,医院在医疗收入改革分配调整过程中从药品中获得高收益已经不太可能,而医疗服务价格只能小幅度上调并且最终又不得高于成本。面对不断增加的医患纠纷,司法实践中对医疗过失责任赔偿机制已经走在医疗改革之前。医院作为非赢利性医疗机构不按照市场原则经营,但要承担按照市场原则所推出的医疗责任保险费,承担法院依据民法调整平等主体间的民事行为所裁决的民事赔偿责任,长久如此,医疗机构享有的权利与承担的义务是不对的。笔者认为:“应将基本医疗责任保险和特殊附加责任保险纳入到医疗体制改革中,从医院的成本投入、风险、收入与分配机制、保费构成及分担等多角度综合实施配套政策。”
(三)引入医疗责任强制保险的保险费的国家分担机制
损害公平分化之概念乃是,由社会大众共同分担由经济损失造成之不利益,造成容易达成损害填补的目的,不至于使医疗方独立负担损害,而导致经营上有重大影响。如果医疗事故所生之损害,放任其存在而不予以解决,只会增加社会问题的严重性,因此必须由其它方式加以补救,对不幸遭受损害者,国家提供补偿或援助的机会。
构建医疗责任强制保险制度系基于社会政策上之理由,系基于社会连带思想,旨在藉强扶弱实现社会扶助精神,其保险人不以营利为目的,不足之处则由政府编制预算补助。由于公益性和福利性色彩是我国医疗机构对显着特征,医疗收费也受国家宏观调控的影响,以政府投入为主,没有完全进入市场运作、按企业经营模式运营。所以,类似社会保险的医疗责任保险基金应当建立以保证医患双方的权益,一并减轻医疗机构的保费负担,增加医疗责任保险的赔偿金额,转嫁医疗机构、医生的赔偿负担,保障病患的合法权益,有利于促进医疗卫生事业健康、平稳发展。
(四)厘清医疗责任强制保险的承保范围