病案管理年度总结(收集5篇)
病案管理年度总结篇1
【关键词】病案质量；PDCA循环管理；基层医院
TheApplicationEffectofPDCAinMedicalRecordQualityManagement/ZHONGQi-yu，ZHANGXiao-ping，HUANGJie-ping.//MedicalInnovationofChina，2015，12（15）：135-138
【Abstract】Objective：Toprobeintotheapplicationeffectofbasic-levelhospitalsaccreditationstandardsinmedicalrecordqualitymanagement.Method：ThehospitalmedicalrecordqualityofterminalhighrepairratesituationfromJanuary2012toMarch2012wasanalysed，thenfoundreasonsofthisphenomenonandcarriedoutPDCAcyclemanagementfromApril2012toDecember2013.Thehospitalmedicalrecordqualityevaluationscores，screeningrepairrateandclassAmedicalrecordratewerecompared.Result：Thehospitalmedicalrecordqualityevaluationscores，screeningrepairrateandclassAmedicalrecordrateafterthePDCAcyclemanagementwerebetterthanthatbeforethePDCAcyclemanagement.Thedifferencewasstatisticallysignificant（P
【Keywords】Medicalrecordquality；PDCAcyclemanagement；Basic-levelhospital
First-author’saddress：TheSouthDistrictHospitalofZhongshanCity，Zhongshan528455，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.046
基层医院中，由于临床科室片面追求经济效益，医师存在不同程度的重技术轻书写，病案质量管理控制不严格，责任落实不到位，各级质控存在流于形式，把病案质控的重心放在终末上，而病案的终末质控对发现的问题处理办法就是返回科室修改，此种修改只能对病案进行合法合规的修改，如对不可修改的病历缺陷进行修补将失去病案的真实性和法律性[1]。当今法律法规要求日趋严格、规范，社会媒体舆论的影响和患方强烈的维权意识，使得加强病案质量管理对医院管理者来说已是刻不容缓。因此，本研究针对病案终末质控中存在高返修的问题进行分析和思考，结合基层医院实际情况，运用PDCA管理模式，对病案质量进行全程监控，最终形成科学的病案质控体系，有效地提高医院的病案质量，防范医疗纠纷。
1资料与方法
1.1一般资料对PDCA循环管理前（2012年1-3月）的病案终末质量现状进行分析，从2012年4月-2013年12月开始采用PDCA循环法，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、总结处理（Action）4个阶段对病案质量进行规范化管理[2-4]。
1.2观察指标每季为一个PDCA循环周期，评价PDCA循环管理前后住院病案质量评价表得分、甲级病案率和筛查返修率。以《广东省病历书写与管理规范》的评分标准作为病案分级标准：≥90分为甲级，75～89.9分为乙级，
1.3统计学处理采用EXCEL收集和汇总数据，SPSS19.0统计软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，采用字2检验分析计数资料，P
2结果
检查2012年4月-2013年12月出院病案8568份（住院时间不足24h不参加评分），与PDCA循环管理前的2012年1季度的1011份出院病案质量进行比较，住院病案质量评价得分、甲级病案率均有明显提升，筛查返修率显著下降，差异均有统计学意义（P
3讨论
病案质量反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平，同时它作为处理医疗纠纷和医疗事故鉴定、保险赔付主要采信的证据，具有极其重要的作用[5]。病案质控工作是医疗质量管理工作的重要内容，也是病案科的一项重要工作，但目前许多基层医院存在病案终末质控时间滞后，缺乏管理主动性等问题[6]。一旦发生纠纷病案被当场封存，病案中的种种缺陷就成了鉴定的依据，加剧了医患矛盾的对立。
本研究通过引入PDCA管理循环法，强调全员参与、持续改进、预防为主、过程控制的原则，使病案质量管理工作由被动变主动，从“事后处理”转变为“事前把关”[7]。通过不断循环、继续改进，使病案质量获得阶梯式的不断上升趋势，保障病案质量持续改进，从而既保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，从而最大限度的防范医疗纠纷[8-9]。
PDCA循环又称戴明环，此管理模式由计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）4部分组成，目前，此方法逐渐被广泛应用于医院管理工作中[10-12]。主要从以下几个方面着手[13-15]。
3.1计划
3.1.1现状调查对2012年1季度终末病案缺陷存在问题汇总如下：（1）病案首页填写不完整、不准确。如住院次数、性别、年龄、出生日期、身份证号、婚姻状况等基本情况与患者真实情况不符；前后两次住院血型不一致；诊断漏填；诊断名称、手术名称、损伤与中毒外因书写不规范；抢救与成功次数错填；三级医师签字缺项；入院和出院日期、时间与前后不一致等。（2）入院记录病史描述不确切，复制病历；首程和入院记录体格检查描述不一致；次要诊断无依据；病程记录不能反映病情变化；医护记录不一致（如输血始止时间、生命体征等）；申请会诊记录缺主治或上级医师签字；手术安全核对单缺手术医师签字；未按规定时间内书写病历，以致病程记录不完整。（3）内容缺失：缺转科记录、医嘱单、体温单、麻醉师术前术后访视记录、缺输血前后记录、重大手术缺术前讨论记录、缺重要检查报告单等。（4）知情同意书缺诊断名称或拟实施手术名称，签字时间打印错误；输血前9项指标值缺记录。（5）辅助检查单张贴不规范；病案号出现一人多号或两人一号；打印不清楚；误打印前次住院病案等。
3.1.2原因分析运用鱼骨图进行原因分析，见图3。（1）病历书写不及时：随着人们健康意识增强和保险制度落实，住院患者量逐渐增多，先进的医疗技术大大缩短了平均住院日，使得原来人员配备不足的基层医院的医师超负荷工作，工作压力大，时间、体力和精力不足，以致病历书写不及时，拖延时间过长变成书写“回忆录”，病历就会失去其真实性、客观性、及时性和完整性。（2）科内一级质控不到位：上级医师没有完全发挥对下级医师的指导和监管作用，科主任业务行政工作较多，督促检查乏力，无暇顾及病历质量，在病案出科时只是形式上签字了事。（3）法律意识淡薄：临床医师往往重临床轻病案，导致病历书写粗疏漏项，医护记录不一致，医疗安全意识、责任意识、法律意识不强，忽略病历作为书证的作用，一旦发生医疗纠纷甚至封存病历，在举证倒置中医院将会陷入被动的尴尬境地。（4）培训不到位：医院长期以来侧重于“三基”培训，忽略普法教育和专题案例分析，对新进人员未进行有效岗前培训，临床医师和科内质控员未进行过系统规范化培训，不能很好地掌握病历书写规范，对评分标准不熟悉。（5）奖惩制度执行不力：由于怕得罪人，只对质控中发现的问题做记录，没有真正经济上的扣罚，往往只是雷声大雨点小，使处罚成为一纸空谈。而对于书写质量较好的科室和个人没有任何奖励机制，无法调动科室质控员和管床医师的积极性。（6）病案室工作流程有待优化：在基层医院中，人员配置不足，病案人员负责病案的回收、首页录入、终末质控、复印、提供、装订、上架，而且临床科室对病案的质控全依赖于终末质控，由于终末质控滞后，对发现问题未能及时与相关人员沟通，甚至有些病案已经复印，终末质控能提高入库病案质量，但医务人员对返修不积极，返修超过7d者达11.2%，返修次数超过3次者达6.8%。由此说明终末质控不能有利于提高医务人员的自我质量管理责任意识。
3.2执行
3.2.1规章制度无规矩不成方圆，规章制度是最具权威的约束力。根据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《广东省病历书写与管理规范》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规要求，细化各项规章制度，制定适合本院的《病历书写与管理制度》、《13项核心制度》、《电子病历管理规范》等。
3.2.2三级质控领导的重视是坚强的后盾，健全三级质控网络，成立由业务副院长为主任，医务科科长兼副主任，护理部、各临床科室主任和病案人员为委员的病案管理委员会。一级质控由科主任选派1名中级职称以上的医师担任科内质控员，负责指导下级医师的病案书写。对出科病案先由管床医师自查，再由科内质控员进行内涵质量、完整性和格式检查，最后由科主任把关。护理方面由责任组长每天质控各班护理记录，护士长做最终审核。二级质控由医务科负责，主要承担病历的环节质量监控。医务科质控人员不定期在网络监控查看运行病历。每月定期进行由业务副院长主持的大查房，医务科组织门诊部、护理部、院感部、药事管理专职人员、信息系统维护人员共同到科室审查，听取科室相关情况汇报，对存在问题作书面整改意见，限期整改。三级终末质量控制由病案室质控人员负责。明确各级人员职责和分工，有效优化病案质量管理，避免出现管理上的断层。
3.2.3加强培训加强培训是重要的一环院内举办相关知识讲座，科内业务学习，特别是对新进、低年资医务人员重点培训，培训内容有理论知识与相关知识，新业务、新理论，病历书写规范，质量检查标准等。结合平安医院的具体要求，加强法律法规培训和专题案例分析，以此使医务人员充分认识到病案的法律性、真实性、时效性、完整性、责任性和主体性。
3.2.4病案室工作流程优化病案室质控员每天下午回收病案时，对每份出科病案进行初步审核，主要是书写规范化、完整性和格式检查，对发现问题及时与管床医师、科内质控员和科主任反馈，尽量将问题消灭在源头。在首页录入时由录入人员再次审核首页内容，并通过电话、飞信、微信群、OA内网等形式及时反馈给责任人，责令其限时修改。以此最大限度降低终末质控返修率，缩短返修时间。
3.2.5奖惩制度落实将病案书写质量考核与绩效考核挂钩，以《医疗质量月报》形式在OA内网公示，并按院内规定落实奖惩制度，通过经济手段提高大家对病案书写的重视。
3.3检查计划实施后需要对结果进行监督和评判，因此，严格的检查显得非常重要。病案室每月通过质检病案，对各科室病历书写情况用EXCEL表格进行汇总，杜绝不合格病案归档上架。同时，进行重要缺陷原因分析，建立反馈制度和管理措施，以提醒在下一轮的工作中注意，也使得下一个循环有据可查，持续改进质控工作。
3.4总结再优化每月通过检查表收集数据、将检查情况进行分析和总结，总结上一循环的不足之处，通过分析问题，提出优化意见，并对下一轮工作目标重新设定计划，进入下一循环。
综上所述，应用PDCA循环法加强基层医院病案质量管理，运用先进的管理理念来改变医务人员传统的观念，充分调动其书写病案的积极性，提高书写能力，强化自我保护意识，以保证患者的合法权利，也保护医务人员的自身权利，在病案形成阶段达到高质量。不但降低了医院质量管理成本，减少医疗隐患和医疗纠纷，还可优化管理流程，促进质量监控效益，提高基层医院的病案质控水平和病案管理质量。
参考文献
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病案管理年度总结篇2
方法：利用回顾式的方式，成立外科组，分析对于此类手术的常出现的手术配合问题，并提出改进，实践，对医生，病人进行满意度调查。
结果：iMES体内微爆破碎石的手术的护理配合方案的实施，让手术安全高效，让医生满意，病人满意。
结论：安全高效的手术配合护理方案可以促进手术护理的发展，让手术配合达到安全高效，并让更多的手术室护士快速的掌握此项手术配合，是我们手术护理的共同发展方向。
关键词：腹腔镜胆道镜iMES手术配合护理配合方案
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0233-02
肝胆管结石病是我国的常见病之一，其可能与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关，目前对于肝胆管结石治疗以手术为主。尽管国内外部分医疗中心应用腹腔镜、内镜技术治疗肝外胆管结石已较为成熟，但对于某些复杂的肝内外胆管结石，单纯的套石篮取石不能达到取尽结石的目的[1]。我院自2011年开展胆道镜联合iMES体内微爆破碎石仪碎石治疗复杂的肝内外胆管结石，取得了满意的疗效。随着此类手术量的增加，我们护理团队也在快速的发展，如何保证在新开展的手术发生量变的同时保证护理配合的流畅，制定出相应的安全高效护理配合方案，有了一定的经验积累。现介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料。我院2011年12月至2012年6月进行胆道镜联合iMES体内微爆破碎石60例，男32例，女28例，平均年龄（50±7.1）岁，其中胆总管结石37例，左肝内胆结石13例，右肝内结石11例，左右肝内结石9例。
1.2方法。
1.2.1选定我科10名护士，组建外科组，组长1名。全部成员护龄在3年以上。平均年龄28岁，大专以上学历10名，护士2名，护师2名，主管护师6名。
1.2.2术后进行手术护理配合记录，在组内讨论，总结得出手术配合问题与体会，制定对应的护理配合方案，并应用于下次手术护理实践。
1.2.3对医生进行满意度的调查，并对此进行相应的改进。
2腹腔镜下胆道镜内胆道iMES体内微爆破碎石的手术护理配合方案
2.1术前护理。
2.1.1心理护理。术前1d访视病人，介绍手术室环境，观看手术室图片，耐心地讲述麻醉前的医生护士的工作安排，交代术前10h禁食禁饮，清洁肚脐，了解病人体重，介绍iMES体内微爆破碎石手术方式，耐心听
取病人对手术的疑虑，具体解决，消除焦虑心态，做好宣教工作。术前访视在手术室护理中的应用，其疗效确切，效果显著，对于提高护理满意度和手术室护理质量具有十分重要的临床意义[2]。
2.1.2洗手护士准备手术物品。术前晚准备消毒好的腔镜手术器械、胆道镜器械、体内碎石仪、一次性物品、手术包并检查灭菌效果、有效期、包装是否完整。
2.2巡回护士的配合。麻醉后常规消毒铺巾，正确连接各仪器导线及操作部件，使之处于工作状态。
根据病人体重调节腹腔内CO2压力与流量，LC中腹内压维持在12mmHg较为适宜[3]。根据医生视觉习惯调节光源亮度。电凝调至50W，调节碎石机进入工作的打击模式，震波能量为0.3J。将仪器设备调准角度，保证主刀医生及助手能同时观察清楚。将仪器踏板置于主刀医生侧，待内镜进入腹腔后，将手术床调至头高足低左倾30度。
2.3洗手护士的配合。协助医生消毒铺巾，铺好无菌区域后，协助医生与巡回护士连接各种导线并测试摄像屏幕、超声刀、高频电刀、碎石机等设备是否能正常工作。
使用酒精纱球消毒脐部，11号刀在脐部作1cm横切口，插入气腹针，连接气腹管，注入CO2，建立气腹。再依次建立3个操作通道，分别置入12cm、5mm、5mmTrocar。根据主刀医生需要，分别递胆囊抓钳及弯钳、电凝钩分离出胆囊三角，不可吸收夹和钛夹分别夹闭胆囊管、胆囊动脉，超声刀切断。切除胆囊，暂时置于肝上膈下。若胆囊窝出血，递电凝铲用于创面止血，用纱条擦拭。
递穿刺针穿刺确认胆总管，递电凝钩纵行切开胆管，递胆道镜、取石网篮取出；如结石过大或嵌顿，则递iMES体内微爆破碎石探头。该探头从胆道镜治疗孔送至结石处，在胆道镜直视下对准嵌顿结石微爆破碎石，将其击碎，再用取石网篮取出。使用注意事项：混合型结石，可选用复式脉冲二模式，能量选择0.25J-0.3J；胆色素结石，可选用单次脉冲碎石，因为硬度小，碎石能量选择0.3J；胆固醇结石，可选用COD模式，碎石能量选择0.3J-0.35J取石完毕，根据胆管扩张情况递合适的T管置入胆管内。递5-0或3-0可吸收缝线全层缝合胆总管。30ml注射器注水冲洗，确保T管周围无渗出。将T管经切口引出体外固定。腹腔放置双套引流管或潘氏引流管，取出胆囊术毕。
取出所有器械，解除气腹，清点器械及敷料数目、完整性。酒精纱球消毒皮肤，递1号丝线缝合操作孔。伤口覆盖敷贴，引流瓶接腹腔引流管，引流袋接T管。
收拾器械，首先安放好昂贵器械：胆道镜，腹腔内镜。然后留置标本。
2.4术后的回访。术后两天回访病人，了解病人术后的情况，包括生命体征，伤口疼痛情况，引流液的颜色及量，精神状态等。了解病人对手术室护士工作的评价。了解病人最需要改进的地方。术后访视不仅可以了解病人术后恢复情况，还能够根据病人的情况给予心理支持和指导，及时有效地干预和处理手术后的焦虑反应，增强病人对手术的心理应对能力，使之具有良好的心态，促进术后躯体和心理的康复[4]。
3结果
3.1医生满意程度。由表1可见，60例手术实施的对应安全有效的护理配合方案后，医生满意度达99.3%。
4讨论
手术护理配合方案，是具体的，细节的护理。安全有效的护理配合方案，没有最好，只有更好。手术配合的原则是统一的，但是根据医院的条件，医生的习惯不同，病人病情的变化而护理不同。当今肝胆结石的病人越来越多，所以先进的手术方式会越来越多，对于护理的配合要求越来越高，与时俱进。iMES体内微爆破碎石在手术配合方案制定的过程中，需要的是对手术流程的熟悉，对新仪器的性能的熟练，手术室护士应具有里良好的综合素质，对操作应该更细节化，专业性更强，成为手术医生的得力助手，强力后方支援。此类手术护理配合方案的良好应用，对以后的新开展的其他手术护理配合工作，有指导的意义，且不断利用满意度调查来检查我们的护理质量。医疗服务过程中和结束后的病人满意度的调查，就是将病人的主观感受和客观看法作为医疗质量评价的内容和标准之一，这也是对病人尊重的一种体现[5]。因此，在以人为本的的工作中，需要医护人员掌握扎实的基础知识和全面的实践技能，不断改进，不断实践，制定全面的手术配合方案。
参考文献
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病案管理年度总结篇3
关键词：中医病案首页；质量分析；影响因素；鱼骨图
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.002
中图分类号：R2-05文献标识码：A文章编号：1005-5304（2016）12-0006-05
QualityAnalysisandDiscussiononInfluencingFactorsoftheHomepageofMedicalRecordsinDomesticTCMHospitalsXIEJia-dong1，ZHAOYu-feng2，HUKong-fa1，LIGuo-zheng2，LIUBao-yan2（1.SchoolofInformationTechnology，NanjingUniversityofChineseMedicine，Nanjing210023，China；2.ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100700，China）
Abstract：ObjectiveToexplorethewaystoimprovethefillingqualityofhomepageofinpatients’TCMmedicalrecordsthroughanalyzingtheinfluencingfactorsofthequalityofhomepageofmedicalrecordsindomesticTCMhospitals.MethodsFirstly，accordingtothedataincludedinthestandards，3310872copiesofTCMmedicalrecordswerefilteredfrom18millioncases.Secondly，compositionratioofmissingcomponentandcorrectcompositionratioofgender，age，admissiondepartment，hospitalizationtime，LOS（lengthofstay），dischargedepartment，totalcost，clinicalpathwayofTCM，diagnosisandtreatmentequipmentofTCMandthemaindiagnosticcodingindexofChineseandWesternmedicinewereanalyzedbySAS9.3softwareandindexjudgmentstandard.Thefillingqualitywassummarizedfromfiveaspectsofthebasicinformation，thebasicinformationofinpatients，thecostinformation，thecharacteristicinformationofTCM，diagnosisofsurgicalinformationofmedicalrecords.Finally，thefactorsthataffectthefillingqualityofthefirstpageofmedicalrecordswereanalyzedbyfishbonediagram，andthewaysthatcanimprovethefillingqualityofthefirstpageofmedicalrecordsweregiven.ResultsTheresultsshowed：gender（lossrate0.0000%，accuracy99.9932%），age（lossrate0.1162%，accuracy99.8683%），admissiondepartment（lossrate1.1319%，accuracy97.8182%），LOS（lossrate0.2430%，accuracy99.7492%），dischargedepartment（lossrate0.5222%，accuracy97.9326%），totalcost（lossrate0.4192%，accuracy97.9172%），clinicalpathwayofTCM（loss
基金项目：国家自然科学基金（81503499）；江苏省“青蓝工程”资助项目（2016年）
通讯作者：胡孔法，E-mail：
rate0.6626%，accuracy99.1303%），diagnosisandtreatmentequipmentofTCM（lossrate0.0000%，accuracy99.9998%）.ConclusionThebasicinformation，thebasicinformationofinpatients，thecostinformation，thecharacteristicinformationofTCMinthehomepageofmedicalrecordsarewithrelativelylowlossrateandhighaccuracy，whilediagnosisofChineseandWesternsurgicalinformationandTCMprincipaldiagnosiscodinghavehigherlossrateandlowaccuracyrate.
Keywords：TCMmedicalrecordhomepage；qualityanalysis；influencingfactors；fishbonediagram
病案首页填写质量不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平，还衡量着医院的医疗质量和管理水平，按要求填写病案首页是每个临床医务人员必须具备的技能之一。中医住院病案首页是医院进行中医住院病案登记、疾病分类、编制索引、审查、统计的主要依据，也是医院加强中医医疗质量与安全管理，以及临床医疗、教学、科研等方面的重要资料，其内容填写准确与否，对中医医疗质量管理有着密切的关系和影响。
近年来，国家对住院病案首页的填报工作越来越重视，国家卫生和计划生育委员会（卫计委）于2012年6月启动了季度直报病案首页数据制度（卫医管评价便函〔2012〕105号）。为此，国家中医药管理局为动态了解、全面掌握国家中医重点专科建设情况及中医临床诊疗情况，提高专科管理水平，委托中国中医科学院中医药数据中心承担国家中医重点专科建设单位中医住院病案首页数据的收集、整理、分析工作，并于2015年10月1日开展中医住院病案首页直报管理工作（国中医药医政医管便函〔2015〕69号）。本研究以国内中医病案首页直报数据为基础，全面分析医院住院病案首页的填报质量，深入挖掘影响病案首页填报质量的因素，探索提高中医病案首页填报质量的方法，以期进一步发挥中医药特色优势，提高中医医疗机构管理水平，加强医疗质量管理与控制工作。
1资料与方法
1.1数据来源
通过国家中医重点专科建设单位中医住院病案首页监测与直报系统，采集2012年1月1日-2015年9月30日全国578家医院的中医住院病案首页数据，覆盖31个省、市、自治区，医院类型包括中医医院、中西医结合医院、民族医院及综合医院。其中，中医医院与中西医结合医院收集全院所有科室的病案首页，民族医院及综合医院采集国家中医重点专科的病案首页。截至2015年11月1日累计采集1800万份中医住院病案首页。
1.2研究方法
1.2.1纳入标准①医院类别：抽取186家医院的全院病案首页数据进行分析，其中161家为中医医院，25家中西医结合医院。②医院等级：选取二级（包括二级乙等、二级甲等）、三级乙等、三级甲等医院的病案首页数据，并将医院等级作为统计分析的分层因素，考察各等级医院病案首页的质量。③时间段：抽取病案首页的时间段为2014年1月1日-2015年1月1日。④省市区域：包括北京、上海、广州、浙江、江苏、辽宁、黑龙江、吉林、云南、四川、福建、广西、宁夏、内蒙古、新疆共计15个省、市、自治区。
1.2.2判定标准根据国家中医药管理局制定的《住院病案首页部分项目填写说明》、卫计统4-2表（即中医住院病案首页）填写规范（国中医药医政发〔2011〕54号），确定质量分析指标的判定标准，各项指标值在直报系统的字典内视为正确填写，其他判定为错误填写。
1.2.3统计方法通过Oracle数据库管理系统，提取符合数据纳入标准的中医住院病案首页数据。采用SAS9.3软件及指标判定标准，分层统计性别、年龄、入院科室、住院时间、出院科室、总费用、中医临床路径、中医诊疗设备、中西医主要诊断编码指标的缺失构成比与正确构成比。
2结果
2.1中医住院病案首页数据的基线分布
纳入186家医院的2014年1月1日-2015年1月1日的病案首页数据，共计3310872份。病案首页数据描述性统计如下。
2.1.1性别分布男性1583438（47.8254），女性1727209（52.1678），男女比例为1∶1.09。
2.1.2年龄分布年龄分布高峰集中于41～65岁（41.3472），7～17岁最低（2.4225），见表1。
2.1.3医院分布三级甲等医院病历数为2952097（89.1637%），三级乙等医院病历数为246471（7.4443%），二级医院病历数为112304（3.3920%）。
2.1.4科室分布科室明细中除其他科室外，外科病历数最多（17.6022%），治未病科病历数最少（0.0169%），见表2。
2.1.5区域分布广东省、江苏省总病历数均超过50万份，占比超过16.0000%；内蒙古自治区病历数最少，共计21673份（0.6546%）。见表3。
2.2质量指标分析
2.2.1性别中医住院病案首页中性别项填写情况较好，各级医院性别填写缺失率、错误率较低，正确率较高，见表4。
2.2.2年龄各级医院年龄填写缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中各级医院年龄信息填写情况较好，见表5。
2.2.3入院科室本项缺失率较性别与年龄相比上升1个百分点，错误率略高于性别与年龄，表明中医住院病案首页中入院科室信息填写情况总体较好，见表6。
2.2.4住院时间各级医院填写住院时间的缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中住院时间项填写情况较好，见表7。
2.2.5出院科室各级医院填写出院科室的缺失率、错误率较低，正确率较高，表明中医住院病案首页中出院科室项填写情况较好，见表8。
2.2.6总费用中医住院病案首页中总费用等于10大类分项共计26小项之和，且需要大于等于自付费用，其中自付费用等于总费用减去医保报销费用。各级医院填写情况较好，缺失率、错误率均较低，正确率高，见表9。
2.2.7中医临床路径实施过程中主要分为中医临床路径、西医临床路径，各级医院填写情况较好，缺失率、错误率较低，正确率高，见表10。
2.2.8中医诊疗设备属于中医特色指标中的一项内容，各级医院填写情况较好，缺失率、错误率低，正确率高，见表11。
2.2.9其他中西医主要诊断编码与手术信息填写的缺失率、错误率较高，准确率较低。其中存在部分病历没有西医主要诊断的情况；其次，部分患者住院过程中没有进行手术，只进行了操作治疗。
3影响因素分析及对策
3.1基于鱼骨图的影响因素分析
中医住院病案首页系统作为医院信息化工程的一部分，可以有效减轻医务人员重复填写信息的负担，针对国际疾病分类编码、中医病症分类与代码、手术及操作编码等标准编码建立对应的标准库与扩展库，智能提示医务人员选择相应编码，降低人工编码与输入的出错概率，帮助医务人员准确、快速地书写、核验病案首页信息。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，又称“因果图”，可用于卫生人力资源管理、质量管理、临床路径等领域的研究，有助于分析找出病案首页填写质量问题潜在的根本原因。影响中医病案首页填报质量的主要因素有规章制度与医院信息化水平。其中，规章制度可以保障书写病案首页的医务人员掌握病案首页书写规范，要求医务人员认真严谨书写病案首页（见图1）。
通过鱼骨图分析可以得出，影响中医病案首页填报质量的因素主要为：①医务人员对病案首页缺乏了解、缺乏责任心；②三级或四级责任制落实不到位；③部分医院信息化水平偏低。
3.2对策
针对病案首页质量存在的问题，笔者初步建议：①定期培训，帮助医务人员充分了解病案首页填写规范；②病案首页数据录入阶段进行质量控制与自我检查；③提升医院信息化水平，实时检验病案填写信息，对各类疾病编码建立智能化提示库，以减少人工编码的错误；④落实责任监督检查制度。
4小结
本研究基于全国中医重点专科中医住院病案首页信息，选取二级、三级乙等、三级甲等中医与中西医结合医院2014年全年的住院病案首页信息，覆盖华北、华东、华南、华中等地区15个省、市、自治区的186家医疗机构，共331万余份病案首页信息。根据分层随机原则，对中医病案首页中病患的基本信息、中医特色指标信息、中西医诊断信息、费用信息进行统计分析，以真实全面反映我国中医与中西医结合医院中医住院病案首页填写的质量情况，探讨影响中医住院病案首页质量的潜在因素。
中医住院病案首页是中医医疗信息最集中的部分，是医院统计、病案管理和临床科研的重要数据来源。为提高医院管理水平，有必要组织病案管理人员和住院医师、进修医师等参加中医住院病案首页填写规范培训，使其充分了解中医住院病案首页规范填写的重要性，通过对填写中容易出现错误的地方进行重点强调和详细解读，确保医务人员完整、规范、准确地填写病案首页的各项信息。通过培训、监督以及信息系统对医院不规范病案的反馈，促使医务人员以严谨的态度规范填写病案首页信息，严格落实三级或四级责任监督制，进一步提高中医住院病案首页质量。
病案管理年度总结篇4
【关键词】重组人血管内皮抑素；转移性结直肠癌；化学治疗
随着社会的发展和人们生活方式的改变，特别是饮食结构方面的变化，结直肠癌的发病率日益上升，目前全世界结直肠癌的年发病例数超过100万。我国结直肠癌发病率上升更快，已接近发达国家水平。早中期结直肠癌通过手术和术后辅助治疗，患者的5年生存率可达67%～90%。但是诊断时已有远处转移的结直肠癌患者，其5年生存率仅为8%[1]。随着分子靶向治疗与基因分型研究的深入，靶向药物联合化疗已成为转移性结直肠癌患者治疗的重要选择。近年来研究发现抗血管生成药物贝伐珠单抗与FOLFIRI方案具有协同作用[2]。重组人血管内皮抑素（Endostar，恩度）是国内首创的抗血管生成制剂，多项临床研究证实恩度联合化疗对非小细胞肺癌具有良好的疗效和安全性[3，4]，但恩度在转移性结直肠癌治疗中是否具有与贝伐珠单抗相似的疗效国内尚未见报道。本科自2007年4月～2013年1月应用恩度联合化疗治疗转移性结直肠癌患者32例，现将疗效和安全性总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集本科经病理学证实的转移性结直肠癌患者32例，男18例，女14例；年龄34～73岁，中位年龄58岁；结肠癌21例，直肠癌11例。ECOG评分0～1分27例，2分5例。仅有1个部位转移者11例，其中肝转移6例，肺转移3例，盆腔局部复发2例；有2个及以上部位转移者21例。32例患者均有可测量的靶病灶，所有患者的心、肝、肾、骨髓功能基本正常。
1.2治疗方法32例患者均接受恩度（山东先声麦得津生物工程有限公司产品）加化疗治疗。20例患者使用恩度的剂量为：15mg加生理盐水500ml静脉缓慢滴注，d1～10，14d为1周期，其中，联合mFOLFOX6方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）化疗12例，联合FOLFIRI方案（伊立替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）化疗5例，伊立替康单药化疗3例；12例患者使用恩度的剂量为：15mg加生理盐水500ml静脉缓慢滴注，d1～14，21d为1周期，其中联合XELOX方案（奥沙利铂+卡培他滨）化疗7例，卡培他滨单药化疗5例。
1.3疗效和不良反应评价近期疗效参照实体瘤疗效评价标准RECIST1.1版[5]分为：完全缓解（CR）：所有病灶消失；部分缓解（PR）：治疗开始后记录到的最小靶病灶长径总和缩小≤30%；病情进展（PD）：基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶；病情稳定（SD）：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。以CR+PR计算有效率（RR），以CR+PR+SD计算疾病控制率（DCR）。不良反应按照NCICTC3.0标准分为0～4级。
1.4随访随访截止时间为2013年2月18日，随访时间为1～61.6个月，中位随访时间为33.0个月。PFS为治疗开始至疾病进展或死亡的时间。
1.5统计学方法采用SPSS17.0版软件进行处理，采用Kaplan-Meier法计算PFS。
2结果
2.1治疗情况32例患者中，29例患者可评价疗效，3例患者用药未达评价时间。32例患者皆可评价不良反应。32例患者中，5例患者因病情进展停用恩度，4例患者因体弱等因素要求停用恩度和化疗，2例患者因经济原因停用恩度。
2.2近期疗效29例可评价疗效的患者共完成138个周期治疗，平均4.4个周期。其中，CR0例，PR12例，SD9例，PD8例，RR41.4%，DCR72.4%。恩度联合一线、二线、三线治疗组患者的近期疗效见表1。其中恩度联合一线治疗组中有2例结肠癌单纯肝转移患者肝转移病灶由潜在可切除变为可切除病灶，并成功接受了肝转移灶的R0切除术。
病案管理年度总结篇5
关键词病案管理现状对策
医院病案管理现状
我院是一所综合性的三级甲等医院，现实际开放床位500张，年出院病人总数1万余人，较3年前增加30%左右。病案管理人员和管理条件及设备等各方面较前虽然有所增加和改善，但离三级甲等医院评审标准及要求仍有一定差距，现统计分析如下。
（1）人员结构：我院病案统计室隶属于科教信息科，配置病案统计人员7人，其中病案管理人员5名，统计人员2名；男3人，女4人；学历结构，大专2人，中专5人；专业结构，卫生管理1人，临床医学1人，临床检验1人，护理专业3人，幼儿教育1人；年龄结构，30～35岁2人，35～40岁2人，40～50岁2人，50岁以上1人；接受业务培训，统计人员2人5次，病案管理人员3人3次。
（2）设施设备：病案统计室设有病案库房1间，面积90平方米；病案架60立方米；工作室3间，病案质控（阅览室）1间；计算机2台，打印机1台，病案首页管理（HIS）选件；复印机1台。
（3）管理模式：病案统计分工明确，各司其职；实行病案首页录入管理，并有1名专职人员负责出院病案的质控；实施ICD-9手术分类编码（《国际疾病分类》第9次修订本），于2007年6月起实施运行ICD-10疾病分类编码（《国际疾病分类》第10次修订本）；病案管理委员会负责临床运行病历的质量考评。
现状分析
我院病案管理人员不足，病床与病案管理人员的合理配比（40～50）结构不合理，中专以上专业学历者不少于50%，非专业人员须小于25%，年龄老化，业务培训不到位，设施陈旧，档案存储空间不足，通风不畅；设备严重短缺，管理软件单一，管理模式落后。因此，医院在病案管理尤其是病案质量管理方面，还存在着许多薄弱环节。
（1）对病案工作重视不够：表现在以下几个方面：有些科室认为病案管理工作与医院创造经济效益没有直接关系，与医疗业务工作相比只能起配角作用。因此，病案记录不及时，或因抢救急危重患者时下达的口头医嘱没有立即据实补记到位，靠记忆记录，造成病程记录经不住推敲。
（2）病案内容书写不完整：①有些手术记录、术前谈话记录填写缺陷，记录单中医生往往只填写主要内容，未在最后加上“除上述之外的其他情况”，使谈话内容在形式上显得不完整。②有时因检查结果没有及时送到而忘记填写有关记录就将病历送交病案室。
（3）法律意识不强：病案内容记录不及时、不完整，是法律意识不强的主要表现，是医疗纠纷的隐患。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》规定，由医疗机构医疗行为引起的侵权诉讼，因医疗机构行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置。医疗文件作为证明医疗活动事实、真相的客观依据，具有客观真实性、不可替代性、无法弥补性和行为关系性的特点。因此，内容记录不及时、不完整、字迹模糊不清的病历和有涂改的病历是不合格的病历，是医疗纠纷的隐患，而且不能作为法律依据。
（4）病案管理人员业务水平低：表现在以下几个方面：①自身的原因，病案管理人员对病案管理工作的重要性认识不足，只满足于下科室收病历，收回来录入病历、整理、装订、上架等；②医院的原因，长期以来认为病案室工作的好坏对医院业务工作没有多大影响，因此在办公条件及设施上比较简陋；③在人员安排上倾向于非专业人员和照顾对象；④在人员培训上只是被动应付。病案管理员缺乏系统的专业知识，难以保证病案质量，更难适应现代化医院管理模式。
应采取的对策
（1）加强领导，制定和完善各项制度：医院领导应重视病案管理工作，把病案管理纳入医院管理工作的议事日程。根据医院发展的需要及时修订和完善病案管理、利用、保管、借阅、归档、收集制度、查阅登记制度，坚决贯彻落实，防止和避免病案的丢失；实行动态管理，提高全院病案管理意识，使病案管理工作达到标准化、规范化、制度化，更好地为医院中心工作提供服务。
（2）加强教育，增强法制观念，强化医务人员的法制意识和自我保护意识，运用法律武器来保障医疗行为，在保护患者合法权利的同时，保护医院和医务人员的合法权益。加强病案管理人员的法律意识，充分认识病案在法律上的重要性。
（3）合理配置，组成结构合理的人才队伍，要按照工作岗位的要求配备人员，使人员层次、年龄、结构合理，各类人员能协调工作，统一调度。其次要引进和培养既掌握计算机技术又熟悉医学病案专业的复合型人才。同时要根据医院等级复审要求，配置必要的设备和设施，如高配置的计算机、数字化阅读复印机、扫描仪、缩微机、阅读器以及安全的病案库、病案架、缩微胶片储存柜等。
（4）加强学习，提高病案管理人员整体业务素质：作为病案管理人员不仅要懂得管理，而且要具备一定的医学基础知识和专业技能，熟悉和掌握国际疾病分类知识和方法。