病案管理相关规定(收集5篇)
病案管理相关规定篇1
【关键词】病案；管理方式；质量监控模式；应用
病案即病历资料，是医疗信息的载体，是对病人病情变化与诊疗过程的连续、完整、客观记录。一份完整的病案，不但是保险理赔、医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据，也是对医院管理水平、医疗质量、制度落实情况的直接反映。近年来，医院管理进一步发展，尤其是病案管理，更加科学、规范与现代化。但因多方面因素的影响，医院病案管理中仍存在着一些问题，制约着医院病案管理水平的提高。这一现实情况下，对医院病案管理方式和质量监控模式的应用进行探讨就显得十分必要，对于医院病案管理优化与发展具有积极的现实意义。
1医院病案管理的基本流程
医院病案管理采用流程管理的方式，从以下四个基本流程来对医院病案资料实施管理：第一，送交病案资料与质量管理。病案室专职管理人员就前一天各个科室的出院病案进行统一收回，并执行签收制度。同时，为提高病案质量，保证其完整性，每一份病案都应严格按照医院规定进行，在保证病案质量的基础上，及时送交病案室；第二，整理病案资料与计算机输入管理。在完成病案回收工作后，病案管理人员依据整理要求来进行顺序的排列，并参照要求做好相应的编序与装订。同时，进行病案的计算机程序管理，保证其资料检索在短时间内实现，从而使其更好地为医护人员、管理人员提供服务；第三，归档病案与借阅管理。在完成病案的计算机输入后，应上架归档，并合理地进行保存。同时，病案借阅时，借阅人应按照医院借阅规章制度，履行一定手续。在遇到病案外借情况时，时间通常为一个月，如需延期，需再次办理借阅手续，且在病案归还后，应进行准确的核对；第四，病案复印管理。病案复印申请人须出示相应证件，在证明其有效身份后，进行病案复印，内容包括首页、化验单、医嘱单、出院记录、检查结果等。在申请人核对复印病案之后，由档案室加盖印章。
病案资料的整理及输入计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输入计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
2医院病案管理中质量监控模式的应用措施分析
2.1设立病案质量监控小组，明确具体责任：为促进医院档案管理水平的进一步提升，应对原病案管理委员会作出合理的人员调整，由副院长（主管业务）、护理部主任、医务科长、各临床科主任、病案室主任等共同组成病案质量监控小组。来对病案管理中存在的一些问题作出定期的总结，并将检查结果通报至各科室，来针对不足点制定相应的改进措施和管理制度，从而促进医院病案管理工作的进一步完善。在本科室的病案管理工作当中，科主任为第一责任人，其档案管理工作的开展由护士长协助来完成，而科室环节病历质量的检查工作则由主治医师负责。在科室设置质控医师与护士来负责检查出院病案。运行病历由护理部、医务科负责抽查，且终末病案由病案室专人负责检查。
2.2制定、完善标准与制度：基于《病历书写基本规范》，结合医院实际，来制定出符合医院自身特点的《病历书写规范与要求》，从而对病历书写的内容、格式、要求及时限等加以明确。同时制定《病案回收制度》、《病案管理制度》、《病历评定标准》等来为医院病案质量监控的实际开展提供依据。且归档病案存在出院签字不全的问题时，病案室可作拒收处理。
2.3实施三级质量监控，规范工作细节：实施“基础质量监控、环节质量监控、始末质量监控”的三级质量监控，并进一步规范相关工作细节。住院医师对于病历的书写应严格参照要求，且主任医师和主治医师在进行病历审阅时，应严格结合查房情况，对于病案中存在错误或疏漏的情况，应及时进行纠正。
2.4全面强化医院病案质量监控能力：成立病案质量控制办公室，来对各科室病历的书写质量进行全面的监控，对于存在问题作出及时的通知与处理，并相应对科室分数进行扣除；组织专家来对出院病历质量进行审核，并对发现的问题在质控会议上进行通报，以发挥警示作用；且对于出错较多的科室与人员应进行相关培训，来提升其病案质监水平；进行病历展评的定期举办，展出专家对优秀与不合格病历的点评，来起到教育作用，进一步强化医院病案质量监控能力。
3结语
医院医疗与服务质量是医院的核心工作，而病案管理则是这一核心工作的最直接反映。病案质量监控的有效开展除借鉴上述内容外，还应在院领导的重视与支持下，依靠广大病案管理人员和医务工作者的共同努力来实现，从而促进医院病案质量的不断提高。
参考文献
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[2]刘颜.病案管理的内涵建设与质量监控[J].中国病案.2009（5）
病案管理相关规定篇2
关键词：医院病案档案管理
中图分类号：R197.32文献标识码：A文章编号：1003-9082（2017）06-0066-01
病案管理是医院日常管理工作的重要组成部分。病案档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，在解决医疗纠纷、提高医疗水平、医疗改革等方面有着不可替代的作用。在现如今的发展形势下，如何就病案档案管理中存在的问题进行探究，制定一系列的解决对策，成为了推动医院工作开展的一大主要任务。
一、当前医院在病案档案管理中存在的问题分析
不论是公立医院还是私立医院，都要为前来就诊的患者建立病案，病案记载着患者的发病情况、发病原因、治疗情况等。由于患者的人数众多，每位t生每天都要建立很多的病案，加上繁杂的工作，很容易导致这些病案无法得到合理的应用，影响到了患者的权益。以下主要分析几点常见的问题。
1.病案档案管理制度不健全
病案档案管理制度是保障病案管理工作开展的基本前提。如今二十一世纪是信息化的时代，人们的法律意识、维权意识也越来越强烈。人们也掌握了更多的维权渠道。享受医疗服务不仅是患者的权利，医生为患者制定病案也是其根本的义务。患者拥有了对医疗服务及病案信息的知情权，病案作为医疗核报、保险理赔、司法鉴定、工伤评残和医疗纠纷处理的重要依据。一旦出现不公平的待遇，人们会通过当初制定的病案来进行维权。但是在一些小医院或者是偏远地区的医院，根本没有制定完善的规章制度，病案归档率低，个别病案没归档或归档不及时，造成丢失；同时，对于归档病案管理不到位，信息资料收集不全，造成病案查找困难，埋下医疗安全隐患。这些存在的安全隐患都是后期医患纠纷发生的征兆。
2.病案管理人员缺乏专业的技术管理水平
医院设立很多个不同的科室，每个科室都有不同岗位的员工组成。病案管理作为医院日常管理中的重要祖成部分，必须设定对应的管理部门进行专门管理，同时配备相应的管理人员。但是就实际情况来看，病案管理人员的综合素养完全不够，虽然具有一定的医学和护理专业理论知识，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，只能在工作中通过学习摸索不断地积累经验，在工作中还是很容易出现各式各样的问题。此外，由于病案管理的岗位人员并不属于医院的编制范围，很多就职人员也正是因为这个原因，在工作中不尽心，也没有积极进取的心，只想完成基本的工作，没有想过真正地提升自己的综合素质。加上对病案管理工作人员的培训力度较低，他们的学习机会较少，种种原因阻碍了他们自身综合素质的提高。
二、优化医院病案档案管理的措施分析
针对医院档案管理中存在的问题，必须及时采取对应的措施，逐步改善医院病案档案管理的现状。
1.建立健全病案档案管理制度，使之规范化
医院结合实际的状况，根据相关制度的要求，重新制定《病案管理制度》、《病案借阅制度》等相关制度，此类制度对病案的管理、借阅等进行详细说明，规范病案的管理流程。从前期的病案整理、登记、编目到分类、归档之后，，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗机构服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。在法律制度允许的范围内，进一步规范病案的借阅程序。医院的病案涉及到的内容比较多，医患较多，做好病案档案的管理工作，有助于维持良好的医患关系，推进医院的发展。
2.提高病案管理人员的专业素质
医院会根据岗位的需求，招聘与岗位相关的工作人员。病案管理工作人员主要负责日常的病案整理工作，并且有一定的医学知识，但是不要求深入掌握。在前期进行招聘的时候，要制定一个较为严格的标准。结合岗位的需求，并要求应聘者自身的综合素质，综合考虑之后确定岗位工作人员。其次，加强对岗位工作人员的培训，不定期开展相关的业务培训，根据病案科实际情况分批分期派出工作人员参加病案专业培训班、外出参观、进行学术交流等。病案档案管理工作人员也要端正自己的态度，抓住学习的机会努力提升自己的素质，在培训中不断提升自己，从而更好地适应岗位工作。
3.充分利用现代化的信息技术，实现病案档案管理的信息化
信息化的时代给人们的生活带来了许多的便利，丰富了人们的生活方式，也充实了人们的生活。在就医方面，便利的就医服务也给人们的生活带来了巨大的便利。做好病案档案的管理工作，深入保护患者的权益，有助于维护医患关系。在病案档案的管理中，通过引入信息技术进行管理，不仅可以节约大量的人力、物力和财力，同时也提高了病历档案的管理效率，可以快速查阅到相关病历的信息，有助于患者及时的了解个人病历信息。在开展病案档案管理计信息化过程中，必须要注意开发科学性强、用途广、规范化的软件；开发病案管理系统与医学统计系统相结合的软件，使系统能承担病案的检索工作，又能完成医疗统计，确保输入相关的医学关键词时，能够快速搜索到相关的信息。信息技术的引入，无疑是现代社会发展的必然，无形中推动了病案档案的管理，方便了人们的生活。
结语
综上所述，医院病案档案在管理中存在的问题，必须及时采取对应的解决对策，在完善相关制度的同时，注重病历档案管理人员的综合素质，通过引进先进的信息技术，不断提高现代医院病案的档案管理水平，从而更好地服务更多的人民大众。
参考文献
[1]杨淑芬.试论电子病案对医院病案管理发展的推动作用研究[J].世界最新医学信息文摘.2015（24）
[2]陈雄敏.实施精细化管理有效提高医院病案管理质量[J].中国管理信息化.2014（06）
病案管理相关规定篇3
[关键词]病案管理；内容；方法；分析
一、目前的病案管理现状
目前的病案管理就贮存方法上讲，省级医院普遍采用大流水上架法，也就是以病人住院号为顺序的上架贮存法，而地县级有些医院则采用以疾病分类的办法，分各种疾病打捆上架的贮存方式。就其两种方法之利弊而言，前者有利于单份病案的查询，而后者则有利于疾病分类，也就是病种病案的查询，如今计算机技术普遍运用于医院的病案管理，加之对今后医院信息高速公路的需要，笔者认为，病案贮存法比前者为好。
二、病案的收集
病案的收集是指将在门诊或病房分散形成的门诊或住院病历，按照国家有关规定，在规定的时间内归档。病案收集应注意以下几点：
（一）加强病案收集前的管理和指导
医院应建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。完善院、科两级病历质量缺陷管理机制，科室内设专业医师负责运行病历检查，科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签；主管业务院长主持督检，定期检查质量管理部门工作。在收集病历时，病案室工作人员应对病历进行逐份登记、签名，履行严格的交接手续后归档。
（二）积极推进病案室的标准化建设
病案收集是确保入病案室质量的首要环节。病案室工作人员应根据卫生部《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定》等有关规定和标准，对入室病案进行认真检查，减少不合标准要求的病案的产生。
（三）确保入室病案的齐全完整
根据卫生部《医院管理评价实施细则》的要求，把病案管理列入“医疗质量管理与持续改进”的内容，把病案归档工作列入医院质控考核范围，从组织上、制度上保证病案归档的及时、齐全、完整。同时，对于国家规定不得归档的材料，不应擅自归档。
三、病案的保管
病案保管的任务有两条：一是维护秩序，即维护病案实体的秩序状态，使病案在存放和使用中始终有序；二是保护实体，即保护病案实体的理化性状，使其在存放和使用中不受或少受人为或自然因素的损害，并尽量延长其物质状态的自然寿命。可见，病案的保管是做好病案管理工作的基础。
（一）完善库房设施，努力做到“八防”
病案绝大部分时间是存放在库房里，病案管理工作的主要内容也在库房中进行。病案库房管理不仅指对库房空间场所的维护和管理，而是指在库房中进行的一切保管工作。因此，病案的保管首先要做好库房的管理工作。
1.病案库房的建筑要求病案库房应符合档案保管的专业要求，在建筑方面，应做到专用，不存放其他无关物品；应远离水源、火源和污染源；木质房屋和地下室不宜作库房。
2.病案库房的设施要求应配备密集架、温湿度计、去湿机、加湿器、空调、通风设备及装订机、复印机、灭火器等。
3.病案库房的防护措施应做到“八防”，即防火、防水、防潮、防光、防虫、防尘、防盗。防火，要在灯具、电器及线路方面消除隐患，配足消防器材，必要时安装报警器和自动灭火装置。防水，库房位置不能过低，远离水源，处于有利防洪的位置。防潮，严格控制库房的温湿度，较为适宜的温度为14℃—20℃，相对湿度50%—65%之间。库房应有精确的温湿度剂，随时监控并调节温湿度。防霉与防虫，和防潮密切相关，要定期检查并放置防霉防虫药品。防光，库房内宜用磨砂白炽灯，不要用日光灯。防尘，库房的密封性要好，定期擦拭除尘，保持清洁。防盗，要求库房门坚固，安装防盗报警装置，出入库房随手关门。
（二）严格进出入库管理
要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查（借）阅制度》、《出院病历交接和签收制度》、《病历复印与封存制度》等相关规章制度。对出入病案库房人员、方式、时间进行限制。重点注意以下3方面：1.非病案室工作人员原则上不允许进入库房；2.非病案管理人员确需进入库房应由病案工作人员全程陪同并始终相伴；3.病案工作人员也应限制进入库房的时间，严禁在库房内吸烟、饮水、吃东西。库房内无人时应关窗、关灯、上锁。
（三）病案的编号
病案编号的目的是确保病案的系统性和完整性，便于对病案进行核对、检查、鉴定和提供利用。目前常用的编号方法有3种：一号制、两号集中制和两号分开制。
一号制，即门诊病案和住院病案使用一个编号系统。其优点在于有利于医疗实践和科研，便于记忆和识别，避免多种编号造成的差错，便于检索等。其缺点在于因住院病历较多，易增加查找门诊病案的工作量，不利于对住院病案长期保管及鉴定、核对工作，易造成病案错置等。
两号集中制，即门诊和住院病案分别编号，门诊病人住院时另给一个病案号，门诊病案按门诊方法管理，住院病案按住院顺序号排列上架，两种病案的编号由病案科统一掌握，集中管理。其优点在于有利于对住院病人的治疗工作和对住院病案的科研总结，有利于对住院病案管理，有利于对门诊病案的鉴定和销毁。其缺点在于难以保证门诊工作和科研、教学双方的共同需要，易造成住院病案的破损和散失，不利于门诊病案的管理等。
两号分开制，即门诊住院病案分别编号，分开管理。病人住院时门诊病案带回病房作为参考。其优点在于能同时满足门诊和科研工作的需要，有利于对住院病案的保管。其缺点在于不能保持一份病案的完整性和系统性，易造成门诊和住院病案号的错乱等。
以上3种编号方法各有优缺点。各医院可结合实际情况选用，同时应积极充实、完善、研制更加科学合理的编号方法。
四、病案的利用
病案管理的最终目的是提供利用，为医疗、科研、教学、医院管理和医疗纠纷等各方面提供服务。病案利用工作的基本内容有：了解并熟悉病案室保管的基本情况，编制各类检索工具和参考资料，根据各方面不同需要按规定提供病案，研究和总结病案利用工作的经验和效果，不断改进病案管理方法，提高管理水平。
参考文献：
[1]孟蕾青，金岩，马洪.病案环节质量管理内容与方法的探讨[J].河北医学，2001（12）.
病案管理相关规定篇4
一、电子病案与传统病案相比的优势
电子病案与传统病案相比的优势。传统病案的缺点:（1）普通信息和医疗信息填写不完整，字迹潦草，格式不规范;（2）检索难，翻阅慢，利用费时费力;（3）存放空间大。时间一久，纸质病案会因虫蛀、霉变等其他原因损坏，难以长期保存。（4）能源消耗大:纸张在管理上造成其原料的消耗和浪费，不利于环保。（5）不易进行分析对比。电子病案的优势:（1）易存储，方便管理。电子病案存储于光盘、硬盘或网络中，节省人、物资源，占用空间小，保存容量大，时间存储久。（2）易检索，实现共享。病人在各医院的诊治结果可以通过计算机网络来传输，病历的共享，打破了时空阻隔，避免了重复检查，有利于远程会诊，为病人得到及时诊治争取了时间。（3）传输快，增强效率。通过先进数据检索技术，在单机或HIS网络都能决速检索查询病案资料。提高工作效率，采用电子记录形式，彻底把病案管理人员从繁重的收集、整理、编目等过程中解脱出来。（4）更安全，提高质量。增强了病案的安全性，杜绝了丢失，规范化的模板提供了规范化的病历书写，从而实现了病案的标准化。
二、电子病案的瓶颈
（一）电子病案的法律认定不明确
病案是法律性文书，涉及法律方面的问题。纸张病案是有形的，电子病案是由计算机处理生成的，是无形的。阅读时必须依赖特定的计算机设备加以解读，其存储信息有虚拟性、活动性及载体与信息相分离的特点。电子病案具有许多纸张病案不具备的优越性，但目前并未被国家的相关法律所认可。
（二）电子病案的真实性难以确认
在医疗纠纷过程中，医方所提出的证据就是病历，患方经常是因为病历的真实性产生疑义，电子病案有易复制、修改、删除等特点，它的原始记录性难以确认。修改病历，已经成为激化医患纠纷的重要因素。
（三）电子病案的安全性得不到保障
电子病案是患者就诊过程的完整记录，所有病人信息都存放在电脑系统中，涉及患者的隐私，其保密性要求高，是否有完善的系统安全措施，是否有可靠的软件系统及硬件设备来保证系统无故障运行至关重要。
（四）计算机病毒、硬件故障
也是令病案管理人员极为头疼的问题，它容易引起电子病案系统瘫痪、程序和数据遭到严重破坏。
三、实现电子病案的最终解决方案
（一）以政策来确认合法性
解决电子病案的法律效力问题关键是解决电子病案中的电子签名的法律效力。它将如何认可，这需要国家建立相应的法律，从政策和法律上制订相关的电子病案发展规划和技术要求。2005年4月1日开始实施的《中华人民共和国电子签名法》规定:“本法所称的电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似于手段生成、发送、接收或储存的信息。”电子病案是符合上述数据电文的特征。同时《电子签名法》也明确了电子病案的法律凭证价值，第七条明确指出:“数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的而被拒绝证据使用。”此法的颁布标志着我国电子病历发展从法律地位上（下转第86页）（上接第80页）迈出了历史的一步。它的实施，从法律上扫除了电子签名应用于电子病案的障碍。同时有关部门应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一全行业的电子病案归档、利用的技术规范，尽快出台相应的规章制度，建立有效的认证检查机制，切实体现电子病案的合法性。
（二）以技术来提供真实性
高科技能够使得电子病案系统可以设置严格的流程，防止随意更改病历，通过严格的双重密码权限控制，每个医师都有自己的用户名和密码，病历归档后就不能修改。根据规范，我院的病案室配合专职人员，有专有的身份标识和识别手段，并设置有相当的权限，病案管理员对本人身份标识的使用负责。具体负责电子病历的收集、保存、调阅、复制工作，门诊电子病历中，接诊医生录人并确认视为归档。住院电子病历在患者出院后，上级医生审核后归档。患者的电子病历一旦建立，归档后就不能修改。实习医生、试用期医务人员记录的病历应当经过该医院合法执业医务人员审阅、修改并予以电子签名确认。我省从4月1日起开始施行《电子病历基本规范(试行)》。医务人员修改时，电子病历将保存修改痕迹、时间和修改人信息。这样就有效地扼制了一旦发生医疗纠纷，医务人员就擅自涂改病历，能够保留最原始的数据真实性，从源头上保证了电子病案的安全
（三）以管理来保障安全性
医院病案室应当建立电子病案安全保密制度，建立一套完整流程的签收、追踪、归档、借阅、复制、更改等制度及合理的使用机制，配备合格的保密专用设备，防止泄密、窃密。设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复印、打印电子病案相应的访问权限，对电子病案使用人员、操作时间和内容，建立日志，未经许可，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病案，目前我院已全面开展的电子病案打印记录有出院记录、死亡记录、人院记录、首次病程记录等。电子病案系统必须设置医务人员审查、修改，确保病案数据库安全病案管理人员应及时检测、消除计算机信息系统中的病毒，备有检测、消除的记录，同时做好重要数据的备份，并按规定异地保存，防止病案信息遗失和遭到破坏。如果上网传送，只有经过病案部门的计算机管理系统对用户使用权认可后，才能提供使用。
病案管理相关规定篇5
[关键词]病案;病案借阅;规范化
[中图分类号]R-1[文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2010)03(b)-132-01
病案是临床医疗经验的积累,是临床教学科研的信息资源,也是保险理赔、医疗纠纷等的法律依据,可直接客观地反映医院经营状况。病案作为医疗信息的主要载体,蕴含着丰富的宝藏,是医院的最大信息资源,其应用范围正变得越来越广,借阅者的范围和人数也随之不断增加,因此目前病案借阅工作规范化已成为病案管理者必须面对的研究课题。为此在实际工作中笔者针对病案借阅工作规范化的问题进行了以下初步的探索:
1熟悉病案借阅流程,准确及时提供病案
病案借阅是病案管理工作的重要环节,如何做好病案借阅管理工作,做到既管好病案又充分利用病案资源优势,是病案管理人员共同努力的目标。
病案管理涉及诸多环节,每个环节都与病案借阅工作密切相关,这对病案管理人员的综合素质、服务技能、服务技巧方面的能力提出了较高的要求。由于病案在每个环节都有可能被使用,这就要求病案借阅管理人员首先明晰自己的工作职责,对整个病案管理流程熟练于心,分清重点,有次序、有步骤、有条理地做好每一个工作环节,然后针对不同情况分别采取相应措施,切实防止诸如病案错位归档等工作疏漏的发生,并根据病案使用不同的用途,迅速判断并及时准确地提供所需病案。
2完善病案借阅制度,保障病案安全
为了做好病案借阅规范化工作,更好地满足不同层次、不同专业用户对病案信息的要求,必须进一步充实完善各项病案借阅制度,同时还要修订完善各项配套制度,例如病案管理制度、病案书写制度、病案回收、查阅和外调制度以及病案复印制度等,明确规定各类人员借阅的权限和应办理的相关手续。我们规定病案借阅时要有明确登记,进一步明晰病案去向和使用目的,同时不得泄露患者隐私;严格控制每一份病案的去向,并定期催还,确保再次使用病案时,能够及时返回病案,切实提高病案资料的使用率[1-2]。
实际工作中,本院规定在借阅病案时,借阅者须亲自填写病案借阅登记本,并签定相关协议书,进一步完善病案室和借阅者双方的各自权利和义务,严格病案借阅期限、程序、责任,事后双方还要逐一落实核对,真正做到“病案下架,责任到人”,以防差错失误;同时规定复诊患者的病案借阅,需主管以上医师亲自到病案室办理相关借阅手续,限期1周之内归还;对于死亡病例、疑难病例2～3d内归还,本院临床医师借阅需医务处主任和本科主任签字同意,并签字备案方可借出;病案借出如逾期不还者进行批评教育,并登记备案。除此以外一般不外借,只能在病案阅览室进行查阅。
未出院患者病历或病案室尚未建档管理的病历资料,一律不对外借阅;需要复印病历时,需报医务处、病案室,经申请批准、登记备案后,交由病案室复印,并在封面及骑缝处加盖病案室公章;工作中应进一步落实、完善并严格执行各项病案借阅制度和管理制度,严禁私自涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取病历,确保病案的真实性、客观性、有效性、严肃性和完整性,保证病案资料信息的安全。
3加强责任意识,提高服务质量
病案借阅工作者应坚持原则,以人为本,方便患者,牢固树立“一切为了患者满意,一切为了借阅者满意”的服务意识和责任意识,切实加强自身素质修养,不断提高服务质量。
要提高服务质量,病案室借阅“窗口”应在语言、仪表、态度、行为和服务等方面制定相应规范标准。面对每天来自社会各界不同职业的病案借阅者,病案室要明确自己的职责,找准自己的定位,充分展示医院文明窗口的精神风貌和良好形象,工作人员要认真负责地工作,提供准确、快捷、娴熟的服务,主动引导借阅申请人进入相关借阅工作流程,对其讲明相关的借阅制度、手续及费用情况,热情主动地为借阅者提供所需病案;对于按规定不能借阅的病案资料尽可能耐心解释,以取得理解;要善于及时化解纠纷、缓解矛盾;做到来者相迎,去者相送,让借阅者从点滴温情服务中不断感受到人性化服务[3]。
通过广泛征求不同患者及病历借阅者的意见和建议,真正了解他们的不同需要,以此提供有针对性的个性化服务,以最大限度地满足病案使用人员对病案信息的不同需求。同时积极在本部门范围内查漏补缺,及时总结经验,吸取教训,制订和完善措施,真正地让病案借阅者开心而来、满意而归,从而高效能、多渠道地为病案借阅者提供全方位、多层次的服务。
总之,病案是反映患者病情、诊疗过程和预后的医疗档案;它不仅是临床、教学和科研的宝贵资料,也是评价医疗质量、考核医师业务水平等的重要依据,同时也为医疗保险、医疗纠纷、法律诉讼等提供了有价值的证据,所以完善病案借阅制度,明确规范病案的借阅行为,是医院管理工作中的重要环节。近年来病案借阅呈现出不断增长的势头,因此要求病案管理人员应坚持原则,切实增强质量服务意识,严把质量关,不断提高自身综合素质和业务水平,从而保证病案借阅规范化工作有条不紊地顺利进行[4-5]。
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