无纸化病案管理的优势(收集5篇)

无纸化病案管理的优势篇1

关键词：电子病案管理；利用率；人员素质；安全意识

计算机技术和数字化技术的快速发展，带动了医疗领域的数字信息化。当前各大医院已经基本实现了对病案进行电子化管理，这使得繁杂的档案管理工作从手工操作中解放了出来，劳动强度降低，病案管理效率得到提高，为医院档案管理节省了大量的空间，信息资料不易被损毁。当然，电子档案管理中仍存在一些问题，影响电子档案管理的效率，需要解决。

1建立电子病案管理的必要性

电子病案，即电子病历，是指通过计算机信息存储的病患在就医机构的医疗记录，这是通过计算机信息处理技术对病患信息进行搜集管理。随着计算机信息技术的快速发展，电子档案管理正日益普及，其重要性与纸质病案趋同，甚至有赶超纸质档案的态势。纸质档案具有占有空间大、信息存储量有限、过多使用易对纸质病案造成不可逆的损害，但是其稳定性、直观性和阅读方便性仍是电子档案无法比拟的优势，电子档案对纸质档案管理有着必不可少的辅助作用。随着医疗信息的增加，传统的纸质病案管理已经无法满足当前医院信息管理和医疗卫生事业的发展。当然社会上也存在对医疗电子档案的质疑与担忧，认为其容易被修改，数据一旦丢失将难以被找回人们。如何使得病案信息被充分开发利用，对病案管理进行改革和提升，促进现代医疗事业的发展和社会进步，缓和医患紧张关系，是电子档案管理的重要工作目标[1]。

2我国电子病案管理存在的问题

2.1电子病案利用率不高当前，部分医院对于电子病案管理还存在认识误区，其将电子病案管理简单地等同于病案的电子化，因而医院对电子病案系统的研发重点也是病案无纸化的管理和应用上。我国医院基本上以WORD文档刑事进行电子病案管理，对病案内容主要是进行简单的复制粘贴，能一定程度上满足医疗记录和在线信息的重复录入，提高了工作效率；但是，对于病案内容结构处理并没有实质帮助，病案信息的深层次开发利用被忽视。

2.2管理人员保护意识不强随着计算机信息技术的发展和医疗服务体系的建立，电子病案资源共享将逐步成为现实；但是必须注意的是，电子病案资源共享将使得病患的隐私存在被泄露的可能，同时数据交换使得电子病案容易受到黑客的攻击，一旦保护不当，将给社会稳定和患者及其家人带来巨大的伤害。然而，当前我国部分电子档案管理人员对电子病案可能引发的安全问题意识缺乏，在文件传输过程中不注重加密传送，使得电子病案的安全风险系数较高。

2.3医护人员职业素养缺乏由于部分医院人员职业素养不高、工作态度及能力较差，在记录病患入院治疗信息中记录错误，甚至随意复制粘贴，致使甲病患的信息被套用到乙病患病案中，病患信息资料出现前后矛盾或者记录雷同等情况，电子病案流于形式，没有真实反映患者差异，不能反映患者的健康治疗情况和病情发展情况，与病案记录的真实性原则背道而驰。若后期病患查阅病案，还可能引发医疗纠纷，不利于医院工作的开展和医院形象的提高[2]。

3提高电子病案管理的对策

3.1提高管理人员素质和传统的纸质病案相比，电子档案具有较多的优点，如形式规范、操作简单、易于修改和检索，能有效提高病案管理工作效率。电子病案管理制度的建立不仅要求医护人员熟练掌握临床知识和病案记录知识，还应具备一定的计算机操作能力。因此，做好电子病案管理工作要求加强对医护人员进行针对性的培训，不断提高其工作能力，逐步掌握管理工作的理论和方法，提升自身综合素质。

3.2建立病案管理数字化系统医院做好电子病案管理必须以数字化系统管理为前提，改变以往的单一阅读管理模式，及时审查电子病案的记录情况，并将信息反馈到相应记录部门和人员，提高医护人员积极参与到病案信息记录中。医院病案管理数字化系统最具有价值的就是紧急病患搜索方案系统和社区病案数据库的建立，这使得医患之间信息更为通常，方便医护人员及时对患者情况进行了解，为患者提高高效的服务和治疗。同时，数字化系统还能对病案数据进行自动分析，归类汇总，自动标记病案信息异常情况，充分发挥电子病案在医疗安全中的作用。病案管理是现代医院管理的重要一环，对于促进医院管理的现代化和信息化实现。

3.3提高电子病案工作人员安全意识电子病案的资源共享对于提高中小规模医院的医疗服务水平和提高医疗资源利用效率具有非常重要的作用。由于电子病案的管理与传统病患纸质档案管理存在较大的差异，做好电子档案管理工作要求必须提高管理工作人员的安全意识，熟练掌握电子的档案的使用方法，提高安全意识，特别是提高对患者的隐私进行保密的意识，强化自身修养，切实推进电子档案的信息管理。

4结论

我国电子病案的管理还处于初步阶段，要真正发挥电子病案的作用，必须提高工作人员管理意识，建立健全电子档案管理制度，提高工作人员素质，规范病案管理流程，推动医院电子病案管理的科学性和高效性。

参考文献：

无纸化病案管理的优势篇2

纸质病案数量的逐年增加与病案的存放、调阅使用的滞后性和社会各个层面需求病案数据的增多之间的矛盾逐渐凸显，阻碍了医院病案管理的现代化发展。大多数医院的病案管理已经从简单的回收、整理、上架逐渐的过渡到高度集成计算机化的电子病历管理，本文阐述了数字化病案系统在医院病案管理中的应用优势。

【关键词】

数字化病案系统；病案管理；医院管理；电子病历

长期以来，纸张是病案信息的主要载体，管理纸质病案存在着检索信息繁琐、纸张易损坏、病历容易丢失等诸多问题，近些年计算机软硬件技术的提高并在医院管理中的充分应用，为传统的纸张病案转化为扫描后的数字化病案提供了强大的软硬件基础。病案数字化系统就是利用计算机网络互连共享技术、电子印章加密的防修改技术、大型的数据库存读取技术等组成的现代化计算机集成系统，对病案中原有的化验单、影像检查、病历记录等纸质病历通过高清扫描和照相手段，使之转变为可被计算机识别存储的图像资料，并且可通过多样化的检索方式，提供给不同人员对病案资料的调阅与使用。在病案管理中病案数字化系统有以下特点

1对纸张病案的完全复制性

进行纸质病案的转化过程中，工作人员对病历里的文字、影像记录通过高清扫描仪和高清摄像头的扫描、拍照等方法，能够完整地使纸质病历快速转换为影像文件从而存储在计算机硬盘上。由于转化后的数字化电子病案是通过原有的纸质病历的逐页扫描而得来的数据，因此保证了与原有纸质病案的高度统一性。

2便于病案资料的复印

随着人们对健康意识的重视以及社会医疗保险的普遍开展，人们对病案复印报销的需求逐年增加。以往工作中，通过复印机复印纸张病历，不但复印时间慢、部分影像病历复印效果不清晰，而且反复的拆开、折叠纸张病历造成二次磨损，不利于病历的保存。扫描后的数字化病历，原有纸质的病历内容以照片格式存储在磁盘中，通过电脑终端使用打印机输出打印，高速打印出病历不仅节省了复印病历的时间、提高了工作人员的效率，同时原始纸质病历不用下架，对纸质病历起到了保护作用。

3病案查询方便，清晰流畅

以往传统的查阅纸张病历信息内容，首先要先查病人入院时所登记的索引卡片，找到与之相对应的住院病历号，工作人员再通过病历号，找到与之对应的存放密集架，近而找到病历，此工作大大降低了工作效率，病历的逐年增加也导致了调阅病历的范围越来越大，从而导致调取病历的工作强度加大、效率降低。扫描后的数字化病案可以通过专门的调阅系统软件，通过多样化的检索方式和高度集中的病案数据，医务工作者可以快速、准确的调阅其想要的相关病案数据，从而减少了借阅的等待时间，数据的精准性也为工作提供了便利性，从而提高了工作效率。

4在日常医院的诊疗、教学、研究疾病方面提供了全面精准的数据信息

病案信息资料是临床工作人员诊疗患者过程中的原始文字记录，是医生对疾病进行讨论、记录从而作出正确诊断和对症治疗过程的全部总结。病案数字化系统，通过多样性的查找方式，可以快速精准的调阅出某一类具有代表性的疾病治疗的相关资料作为数据参考，也可为医疗工作者为医学论文的撰写提供详实，可靠的参考资料。同时为医院各病种的治疗质量控制提供科学的统计数据，从而有力地辅助医院管理决策机构对全院各科室的治疗、管理、质量进行跟踪和控制。

5病案数字化系统的安全可靠性

病案资料是病人就诊治疗的文字记录，病人的隐私要充分得到保护；病案资料也是医生为病人诊疗的相关记录，具有法律效力。因此病案资料是不允许随便调阅、复印、修改的。转化为数字化的病历通过先进的水印加密、电子签章等保密技术，防止了电子化病历数据的修改和造假，调阅相关的数字化病历要经过专业病案管理人员的密码授权，才可以在电脑终端上浏览病历内容，因此数字化病案数据得到了严密的防修改、防泄露保护。

6有效的保护了原始纸质病历，同时解决了病历存储空间不足的问题

传统病案管理，病历经过多次翻阅使用，对纸张有很大的磨损，不利于病历的保存。同时频繁的借阅使用，也会出现人为的排放错误。病案数字化系统通过电脑查找病历，避免纸张病历频繁的出入库，杜绝了纸质病历的丢失和存放位置错误，同时病历不用反复翻看，便于纸张病历的保存。病历的借阅、复印、调用可通过电脑完成，纸质病历可以密集存放，从而节省了存储空间，解决了日益增多的病历存储问题。

7病案数字化系统是现代病案管理的发展方向

病案数字化系统的建设使病案在医务工作中的重要价值得到更大深度的挖掘及综合利用，这也为将来实现完全电子化病案以及疾病的计算机分析、研究打下基础，从而极大程度的推动医疗行业信息化的进程。病案管理及数字化系统的建设是医院进行现代化管理总体系统工程中不可缺少的重要组成部分。当然病案数字化系统在某些方面还有不足，例如扫描纸张病案后生成的照片数据尺寸的大小、病案数据中各项分类的不统一；由于扫描仪分辨率低导致的扫描照相后的数字化病案不清楚影响阅览、打印；同时还要加强存储数字化病案服务器的稳定性，做好数据光盘备份；从法律上讲数字化病案还不具有法律效力，因此还无法完全取代、销毁已扫描完成的纸质病案，所以在一定时期内还要实行纸质病案与病案扫描数字化并存的病案管理方法。

综上所述，随着现代化信息社会的来临,病案管理已从老式的回收、整理、装订、入库等纯手工管理,转化为更先进的计算机大数据化管理。随着科学技术的进一步发展，以及计算机软硬件的不断提高、发展、完善，同时国家相关法律政策、行业标准的出台，病案数字化系统的发展将越来越好。

作者：王溪单位：北京市顺义区妇幼保健院

参考文献

[1]薛荣亮,段文峰.论病案管理的重要职能[J].中国病案,2006,7(10):10.

[2]陈晓红,陈仰英.开展病案信息资源服务工作探讨[J].现代医院,2005,4(05):98

[3]刘俐娟,唐兴尧.我院住院病案数字化病案管理的应用[J].中国病案2008,9(09):28

[4]张红霞.病案管理在医院管理中的作用[J].家庭护士,2007(12).

无纸化病案管理的优势篇3

关键词：数字化病案室；归档与存储；构建；管理；发展趋势

纸质病案作为传统的病案室的主体，伴随的是一系列基于纸质病案的的管理工作。而纸质病案的特点使得传统病案室在发展上不可避免的存在诸多问题和困难，主要包括日益增长的病案、病案管理效率低下及病案信息的开发和利用程度较低，给病案管理带来了严峻的挑战。大量的纸质病案存储必然需要大量的空间和投入大量的人力、物力，耗资大。而且纸质病案查询检索困难且只能同时供一个用户使用，其共享性差，借阅和流转不便。病案资料作为医院的重要财富，包含了大量重要的临床、科研和管理信息，却因其开发利用困难而很难有效获取大量的医学信息。因此，研究新的管理模式势在必行。本文探讨了数字化病案室的概念，进一步研究数字化病案室的内涵、构建及管理等内容。

1涵义和表现形态

有研究者针对传统的病案室提出新的概念和模式。王景明提出了虚拟病案室的概念和电子病历无纸化存储模式[1-2]，但具体定义未给出。董新昱、裘祖雄认为数字病案室主要是借助信息技术，基于数据库的方式组织病案信息，通过因特网向需求者提供获取服务的病案信息系统[3]。美国国立医院研究所认为电子病历也就是电子化患者记录，其基于一个特定系统，通过系统，用户获得访问完整准确的医学信息数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力和权限[4]。完整的电子病历信息既包含原纸张病历的全部静态信息，还附上相关的影像资料、手术录像视频、药品知识库和知识库等，功能涉及信息采集、存储、传递、决策支持等，文字、表格、数字、图片、声音、静态及视频等是主要的显示形式[5]。郭志武刘银蓉对数字化病案室尝试提出具体的定义，认为数字化病案室是采用信息网络技术构建的以数字化病案为主体的病案室，其应用数字技术处理和存储病案，并提供一系列基于数字化病案的服务，包括为各种用户提供病案查询、检索等各种信息服务[6]。数字化病案室的主要特征包括：采用信息技术对病案信息进行收集和整理，具有高质高效的特点；数字化病案整合了完整系统的海量的病案信息而实现病案信息的高度集成。

数字化病案是基于数字化介质对病案信息进行存储的模式，包括电子病历和数字化影像病案两种共存的表现形态。

医务人员在实施医疗活动的过程中，通过医疗机构信息系统生成一系列的符号、文字、图形、影像、数据、图表等数字化信息即电子病历，电子病历是病历的一种记录形式，其实现了医疗记录的存储、管理、传输和重现的作用[5]。而数字化影像病案是借助数字扫描和数码拍摄等方式将传统的纸质病案进行影像化，进而以文档或数据库的形式存储利用，以便进行索引和标识的一种病案形态。通常需要先将纸质病案进行数字化处理后得到数字化病案，进而实现电子病历的创建。而当医院已经成功实现了电子病历的创建后，对代久远的历史病案和电子病历涉及不了的知情同意书等文档也应当进行数字化处理，以便实现医院对病案信息保存的完整性和连续性。

2归档与存储

按照统一的格式对不同来源的数字化病案进行归档存储以实现数字化病案的规范管理。通过扫描和拍摄的方式将纸质病案进行数字化，JPEG和PDF是两种常用的非结构化的文件格式。JPEG占用存储空间较小适合在网上传输。PDF是一种便携式文件格式，是常用的电子文件格式。

电子病历系统是以结构化的数据保存病例的，包含系统而大量的临床信息。将电子病历以单独的物理实体数据归档和存储以便管理和应用。美国医疗信息与管理系统学会则认为电子病历应该集中保存在临床数据存储库（ClinicalDataRepository，CDR）中[7]，而国内学者李包罗对这一理念表示支持和推介，认为CDR应该作为电子病历存储架构的核心[8]。电子病历存储的格式通常包括XML（ExtensibleMarkupLanguage，可扩展标记语言）和PDF两种。XML是使用一系列简单的标记描述数据，依赖于内容的技术，是一种处理结构化文档信息的重要工具。但是XML只能存储数据却不能直接展现数据。电子病历还可通过虚拟打印生成PDF格式的文件，PDF是一个开放标准，可跨平台进行使用，且其占用空间较小，传输和储存更方便，且易于阅读和展现。另外，PDF文件支持电子签名以及水印的显示输出，这对数字化病案的安全性和合法性起到一定的保障作用。因此，PDF是更为理想的存储格式，可以统一采用PDF对数字化病案的进行归档和存储。但是PDF文档作为一种非结构化的自由文本文档，缺点主要是在数据的共享、交换及挖掘利用等方面的不足，因此，在数字化病案管理系统中还应当建立索引和标识，形成集成结构化的病案信息，以便更加有效和安全的进行数字化病案的管理和利用。

3构建与管理

数字化病案室主要是借助互联网引入信息技术，但是构建完整的数字化病案室是一项系统的工程，需要经过精心的设计规划和实施。

数字化病案室的构建需要有基础设施的支持，同时还要有足够容量的存储设备和高效健全的网络系统。系统平台可选用Windows、Unix、Linux等平台，数据库可选择Oracle、SQLServer等。而且完整的数字化病案室至少要包括病历归档系统、电子病历归档系统、病案数字化影像处理系统、数字化病案信息检索系统和病历资料提供与服务系统等几大应用系统，病历归档系统是回收登记纸质病历的归档、生成报告和催交通知等系统，电子病历归档系统主要是对电子病历进行归档处理，主要是对电子病历进行归档时间整理并审查其完整性等。病案数字化影像处理系统是对纸质病案进行数字化影像处理，对现阶段电子病历无法包含的知情同意书等文件进行数字化处理。主要有数字化扫描和数码拍摄两种数字化处理方式。数字化病案信息检索系统主要是满足医院临床和科研需求的系统，其功能上等同于数字化虚拟图书馆，该系统主要是对病案信息进行检索，获取目标病案信息列表，在授权范围内供需求者进一步阅读病案全文信息。另外还可以建立研究热点和医疗难点等专题病案数据库，以进一步满足临床医疗及其科研需求。基于Web建设一个使用方便的数字化病案智能检索平台。病历资料提供与服务系统主要是满足需求用户复制病历资料的需求，根据需求打印数字化病案资料提供给用户，更简便快捷，但需要及时登记用户信息、用户身份证明资料以及相关的服务收费等。

必须加强数字化病案室的管理以确保数字化病案室能安全稳定的运行。首先是流程与制度管理应该实行全新的数字化管理模式，优化传统的病案管理流程以适应数字化病案室的运行特点。所以建立一套对数字化病案室有针对性的管理制度作为其有效运行的重要保障。而对于数字化病案室的安全性管理应作为重点。也就需要选用安全稳定的数据库系统，具备良好的备份机制、容灾、容错能力，远程异地备份也很重要。应该建立完善的用户分级授权机制，用户必须通过合法验证才能获权访问一定范围内的病案信息，加强信息安全管理技术。应按照用户的类别进行相应的分类和个性化服务规范并严格遵循。

4发展趋势

数字化病案室作为病案管理现代化的必然趋势，是数字化医院的重要组成部分。数字化病案室的建设需要病案管理工作着融入全新的观念和创新的管理实践，促进了病案管理专业的进一步发展。数字化病案室需要整合数字图书馆，建立系统的医院知识仓库，从信息来源上说，数字化病案室和数字图书馆分别属于内部资源和外部资源，应该有效整合两者以建立系统的医院知识仓库，以便给临床医生提供更加全面和完善的知识支持。数字化病案室可以用于开展培训需要，同时还能为需求者提供更加方便和快捷的访问，实现资源的有效共享。当数字化病案室深入网络化后进一步有效解决资源安全性问题后，将基于互联网基础上，发展远程访问。当信息化标准确认后及其安全认证实现后，将进一步建立区域性的数字化病案室，以实现当地的医疗机构的信息资源共享。

参考文献：

[1]王景明.电子病历-数字化医院条件下的一种管理模式[J].中国医院管理，2008，28（10）：11.

[2]王景明.电子病历无纸化存储模式的研究与实践[J].中国数字医学，2009（04）.

[3]董新昱，裘祖雄.数字病案室使用者需求特点与病案信息服务[J].中国医院统计，2008，15（3）：271.

[4]余元龙，杜宜，张淑娟，等.大型综合性医院实施电子病历的难点和对策[J].中国数字医学，2009，4（2）：8-9.

[5]卫生部.电子病历基本规范（试行）.2010.

[6]郭志武，刘银蓉，陈海，等.数字化病案室的构建与管理[J].现代医院，2011，5（11）：143.

无纸化病案管理的优势篇4

1电子病历和电子病历系统

1.1子病历（ElectronicMedicalRecord，EMR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录（Computer-BasedPatientRecord，CPR）。它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历，内容包括纸张病历的所有信息。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于电子病历范畴。

1.2电子病历系统（ElectronicMedicalRecordSystem，EMRS）是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

2电子病历的必要性和重要性

2.1现代医院规模扩大，传统的手工记录病历的方法已经不能适应医院管理的需求。目前，很多医院都在扩建规模，在医院的扩大化经营中面临的一个突出问题就是病患增多，病历记录工作也变得繁重。医务人员又要医治患者，又要花费大量时间用来手写繁杂的病历，无疑加重了医生的负担。而电子病历不需要医生手写记录，医生的负担大大减轻，可以有更多的时间来研究患者病情或进行其他医疗活动。

2.2电子病历可以实现病历的规范管理，便于医生查阅患者资料，采取有针对性的治疗措施。一般情况下，在医院就诊的患者都会有病历记载，如果一个患者多次入院治疗，他的病历记录就会有很多份，然而在传统的病历记录中，很难实现对每个患者病历的分类和整理。电子病历则不同，它可以借助搜索工具对同一个患者的病历进行整合，这对于医生及时诊断有着非常重要的意义，便于第一时间掌握患者信息。同时，电子病历可以实现同一个患者或同一类病情的归类整理，有助于实现医院病历的规范化管理[2]。

3电子病历的优势

3.1便利患者电子病历没有应用于医院系统之前，患者到医院再就诊时需携带自己的病历，那些不小心丢失了病历的患者就要花费大量的时间在寻找病历上，同时，携带病历也增加了患者的不便。而电子病历应用之后，患者就无需再携带病历，他们只需要报上自己的姓名或者其他病历信息，医生就可以通过计算机很快地检索到他们的病历资料，既省去了患者携带病历的麻烦，也省去了医生翻阅病历的不便[3]。

3.2信息传输速度快电子病历系统的实现主要以计算机为载体，对患者病历信息进行电子化记录、管理与应用，来提高医生工作效率。通过建立电子病历系统，医生能够根据需求在系统内随意调取患者病历信息，并对不同时间段信息进行对比，得到所需信息，这样可以缩短医生工作时间，提高治疗效率。

3.3信息共享率高在医院的很多医学研究活动中，患者的病历是一个重要的参考依据，医生很多医疗经验的获得都是通过提炼病历信息，包括对不同患者病情的反复研究实现的。传统的病历记录方法让医生查阅个别病历仿若“大海捞针”，增加了医生查阅病历的困难，医生往往需要翻阅很多病历资料才能得到自己想要的病历信息。建立电子病历后，医生往往只需要通过检索工具就可以得到自己想要的病历信息，为医生节约了大量时间，同时，为各种医疗活动提供了准确的参考资料，使得病历的反复利用成为了可能[4]。

3.4信息储存空间大，易于保存电子病历相较于传统病历更易保存。传统的病历多是纸质病历，多用墨水笔等书写，经过一段时间，笔迹会消褪，医生在查阅调取病历时看到的多是模糊字体，无法准确把握病历内容。同时，纸质病历的保存需要医院建立专门的病历保存室，还要配备专门的病历保存人员，要考虑病历保存中可能需要的磨损等问题。而电子病历可以省去这些麻烦，同时可以减少医院人力和物力的投入。电子病历中的信息是以虚拟的形式存储在计算机数据库内，所占存储空间比较小，对储存条件要求低，可存储信息量大，不受时间影响，可以长期保存。

3.5信息结构化，提升规范性纸质病历是以描述性的文本格式录入、存储数据的，这些数据是非结构化的。电子病历表格主要是在借助信息软件的基础上制定的，把医生书写病历中常用的格式和语言进行了归纳，并将其融于电子病历表格模板中，医生填写病历时可以按照病历模板表格的格式进行填写，这些数据是结构化的，被计算机识别、理解和应用，提高了病历的规范性，使得病历显得更为美观、清晰，为临床决策支持功能奠定基础[5]。

3.6增强统计功能，充分利用数据信息电子病历系统包含了大量的病历原始数据，可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规模医疗数据的分析，满足了临床科研的应用，极大地提高了临床科研水平。实施电子病历，在保证数据可靠性的同时，大大减少了人工收集和录入数据的工作量。对于统计人员来说，不只是做到了数据的统计，还可以进行数据的分析，使病案信息的数据利用又上一个层次。

3.7节约成本电子病历的无纸化存储模式可以节省大量的病历纸张和打印耗材，大大节约了资金[6]。

4存在的问题

4.1书写问题在电子病历中，病历内容的填写是在一定的表格模板的限定下进行的，这就容易造成病历内容的雷同[7]。表格模板的制定最初是为了规范电子病历的形式，为了提高病历填写的效率，但是这种表格模板一定程度上也限制了医生书写病历的灵活性。每个患者的病情都有其特殊性，即便所患症状一样，患者因为体质的不同还是会表现出差异性，但是模版表格固定的书写格式让医生在书写时无法体现出不同患者的差异性，这就使得医生在对患有同类病症的患者进行病历书写时呈现出很大的雷同性。无法保证细微化差异处理，同时也影响了病历的质量。

4.2法律问题随着社会的发展，对信息化的要求越来越高，电子病历逐渐取代纸质病历，但一个最大的问题也随之产生，纸质病历有签名作为法律凭证，但电子病历却尚未得到法律上的认可和保障，而且在2010年以前我国一直没有针对电子病历在临床上的使用规范[8]。电子病历容易修改且不会留下痕迹，安全[患尤为突出，加上患者的法律意识不断增强，使得医患双方经常因病历的真实性而产生一些医疗纠纷，难以促进电子病历的健康发展，甚至出现了一些电子病历纸质化的无奈。一些发达国家对电子病历的实施有整套完整的法律体系，而在我国电子病历只是作为医疗文件来管理，缺乏安全性和规范性。没有相应的法律体系来保障它的实施，电子病历很难健康的发展，呈无序发展的状态[9]。

4.3安全问题电子病历存在安全隐患。计算机的使用虽然给人们的生活、工作带来了极大的便利，但是也面临着病毒的风险。医院电子病历的储存也面临着这样的隐患，如果医院用来储存病历的计算机终端设备或者其他储存工具遭遇了病毒入侵，那么所储存的病历数据将会丢失或损坏，给医院的病历管理工作带来困难。

5解决方式

5.1明确电子病历的内容及结构，规范录入信息和方式内容：临床病历是在患者住院期间形成的，住院过程中的每次诊疗活动需要相应的记录，因此病历的内容与患者的住院流程是相对应的；结构：电子病历的结构与纸质病历有很大的相似处，采用表格的形式，有一定的结构化的特点。

电子病历不仅是存储信息，更重要的是为以后的医学数据处理打下基础。在现实医疗环境下，医生写病历一般按自己的习惯书写，所以必须实现病历文件的结构化存储与自由录入相结合的模式。在电子病历系统中，通过结构化的设置来规定病历必须书写的内容，支持医学术语的结构化存储，同时又要支持自由描述语言的书写[10]。

5.2提高电子病历的法律效力病历具有法律效力，可作为处理医疗纠纷的重要证据。《电子签名法》的颁布使电子病历同样具有法律效力。电子病历必须对事实做如实反映，每一份病历都应有时间标记。实施电子病历可以通过计算机对病历中每条记录的时间、内容都采用实时监控，对补记、重写都留下了记录前后的痕迹，保证了病历的真实性，维护医患双方的合法权益，也提高了医护人员的法律意识。

5.3加强电子病历的安全性由于信息系统网络的脆弱性及始终存在潜在不确定威胁，必须建立完备的安全体系，包括安全管理、安全服务和安全技术三个方面，三者互为关联，从整体上发挥作用，才能保障医院信息系统长期处于一个较高的安全水平和稳定的安全状态，进而保障医院各项工作的顺利开展。尤其采取建立系统集群、容灾及双机热备技术等强有力的安全保护措施，对于保证系统的安全运行，提高系统可用性等显得十分重要。加强职工的安全教育也是一项基础性工作。

通过建立预警与应急系统，实现突发事故提前警戒，防范于未然[11]。主要是利用信息技术对医疗服务的全过程实施动态监测，并对一切不安全事件，如医疗事故、医疗意外、医疗纠纷等进行分析预测，发现异常及时提出警示，采取措施。完备应急系统，当住院医嘱、门诊收费等关键联机性事务处理系统在服务器或网络发生故障时，能够及时切换到单机版软件，保障医疗工作顺利进行。此外，还应提供数据备份和恢复的方法，保障灾后系统的恢复。

6结论

现代化的管理设备及技术的引入使病案管理更加现代化、科学化。电子病历的发展是时展的必然趋势，其最终发展目标就是在中央政府的支持下建立全国范围的超大规模电子病历系统，并成立全国电子病历数据中心，这个数据中心包含了海量的电子病历数据，包括所有公民从胎儿检查，出生到死亡的所有病历数据，是国家非常重要的战略信息资源。政府可以使用这个国家电子病历数据中心准确的获得全体国民详细的病历和体质资料，为领导层决策提供了坚实的参考依据[12]。

电子病历的使用极大地提高了医院的管理效率，减轻了医务人员的病历填写负担，对医院信息系统的建设有着非常重要的意义。与此同时，我们必须正视电子病历使用中出现的种种问题，从而保证电子病历的规范化使用。

参考文献：

[1]陈玉民，王昕明.电子病历无纸化管理的优势与难点[J].价值工程，2012（18）：160.

[2]梁元勋，李皓.浅谈电子病历在医院系统中的应用[J].求医问药，2012，10（9）：420.

[3]赵禹.医院信息系统中电子病历的实现与应用[D].吉林大学，2015.

[4]黄静.电子病历系统在医院信息管理系统中的应用[J].电子技术与软件工程，2016（16）：87-88.

[5]丁宝芬.医学信息学[J].求医问药，2009（9）：52-53.

[6]李圣刚，李静璇.浅谈电子病历系统的特点[J].求医问药，2012，10（4）：722-723.

[7]周毅.从我院信息化建设出发浅谈电子病历[J].中国卫生产业，2012（5）：176-177.

[8]，李昕.浅析我国电子病历的发展现状[J].中国病案，2013，14（5）：46-47.

[9]张俊全.电子病案现存的问题与对策[J].中国病案，2011，12（3）：36-37.

[10]朱冉.电子病历在临床应用中的探讨[J].中国民族民间医药，2010（12）：177-178.

无纸化病案管理的优势篇5

[关键词]医院；数字化病案；数据分析；作用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.638文章编号：1004-7484（2014）-03-1700-02

医院信息系统可以说是为其各个部门提供患者诊断与治疗信息的处理、存储、提取、收集以及数据交换不可或缺的平台[1]。近些年来，随着计算机技术、通讯技术和网络技术的迅速发展和不断融合，医院信息化管理通过宽带网络逐渐的由HIS网络化系统应用将数字化医学信息系统、数字化医学影像系统和数字化医疗设备系统等临床作业过程逐渐的纳入网络中，基本上将作业的无胶片化及无纸化实现。住院患者病案不管是纸质病案还是电子病案，均是医院管理信息数据及医疗护理信息数据，同时还是其它有关信息数据不容忽视的一大来源[2]，而数字化病案目前已经在医院管理、健康体检、社区医疗保障、心理咨询、保险、医疗等方面得以普及，充分的彰显了其优势及实际效果，应用前景非常广阔。

1数字化病案管理的重要意义

众所周知，病案是患者在医院就诊中十分重要的原始记录，主要包括的是病程记录、病案首页、护理记录、检验及检查结果、手术记录以及医嘱等。病案是综合体现医疗质量与医院管理的一个途径，其服务于医疗、保险、法律、咨询、科研和教学等诸多领域，尤其是随着一系列相关条例与法律法规的颁布实施，作为医疗案件诉讼的法律文书，病案在原则上需要保存三十年。医院必须提供病例复印服务向就诊者、公检法机关和保险公司，病案管理由此被提升至特有的一个高度，而数字化病案因极大的顺应了时代的发展趋势，被广泛的应用到了各个医院中，而且其时代特色得以显现。

数字化病案将有效的解决了医院病案管理中所存在的纸质病案丢失不可挽回、容易破损以及存放占用空间大等问题，在很大程度上弥补病案资料异地调阅困难和资料功效性差的缺憾，大幅度的提升工作效率，加快查找病案的速度[3]。随着近年来计算机技术在医院病案管理中普及，病案管理的中心已经开始逐步从医疗统计、病案编目转变为病案利用与服务功能的提高上。数字化病案管理系统是医院病案资料在利用与保存、数据共享、信息安全等方面的有效且实用的管理，对于医院为社会服务以及医院自身的发展均有着非常重要的意义。

2数字化病案数据分析的作用

2.1有助于医院医疗技术水平的提高医院具备吸引力与否，不仅需要具备相对较大的规模以及知名的医疗专家，而且还需要具备优秀的病案[4]，数字化病案数据分析则能够充分的展现出医疗人员的医疗卫生技术水平，因数据信息的信息化程度高，可以在同一时期将医院教授和医院医师的主要工作量客观的予以反映，可以大大的提高医院的服务水平、质量水平、医疗技术水平。与此同时，还能够切实的反映出同一时期医院的社会效益、经济效益。所以，数字化病案数据分析与传统的病案数据分析相比，能够更加全面、准确和系统的反映医师在劳力、精力、知识和技术等诸多软指标方面的业绩。

2.2有助于各科室的排名及考核分析数字化病案信息资料可以提供所需的依据为医院科室考核的一系列指标，其重要作用体现在以下几方面[5]：①基础护理：危重患者级别的护理质量；②医疗技术服务质量：合理使用抗生素、合理的诊疗方案、控制院内感染、三级医生查房、术前讨论、手术工作量以及控制死亡、危重、疑难等；③各类资源利用情况：设备使用率、设备完好率、医疗科室工作量、病室工作日以及床位使用率等；④病案等级，病案书写质量；⑤医疗质量效率指标：平均住院日、七日确诊率、诊断符合率、治愈好转率等信息均来自于数字化病案数据分析，并且均是通过数据化病案分析直接得出，能够将医院医疗质量的目标反映出来[6]。

3结束语

总而言之，数字化病案数据分析的重要性可谓是不言而喻的，所以，各级医院应当提起应有的重视，并且尽快的应用到医院管理工作中，以便于提高医院统计数据的准确度、可信度及信息化程度，为医院科学管理的实现奠定坚实的基础。

参考文献

[1]李杨.病案数字化的管理与应用[J].哈尔滨医药，2013（3）：45-46.

[2]高萌.数字化病案管理措施分析[J].健康必读（下旬刊），2013（7）：12-13.

[3]DAVEGARETS，MIKEDAVIS.ElectronicMedicalRecordsvs.ElectronicHealthRecords：Yes，ThereIsaDifference.AHIMSSAnalyticsWhitePaper，2006.

[4]张爱真.数字化病案资源的信息利用[J].中外医学研究，2012（6）：24-25.