病案管理信息化(收集5篇)
病案管理信息化篇1
[关键词]医院；信息化；病历档案；优势
doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.18.129
[中图分类号]G270.7[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2015）18-0-01
随着信息技术不断发展，医院病例档案信息化建设也取得了一定发展，且医院病例档案信息化主要将病例档案电子化作为其标志，在电子化引导下，信息化不断更新发展。众所周知，医院病例档案属于我国重要民生的档案，若医院病例档案管理滞后，与社会和医院发展速度不符，必将给医院发展造成阻碍，进而影响我国民生事业的发展。
1病例档案信息化建设存在的必要性及现状
1.1病例档案信息化建设存在的必要性
现阶段，建设和谐社会已成为社会发展的一项重要任务，因此，要不断推动改革，将民生问题作为社会建设的重点，真正实现劳有所得、病有所养。为贯彻党的十七大精神，确保医院管理满足现代化发展要求，就要保证医院病例档案信息化建设紧跟时代步伐，与时俱进，实现病例档案从采集到传递、储存等全过程的信息化，不断推动医院发展，提高医院档案利用率。
1.2病例档案信息化建设现状
由于医院发展受多种因素制约，到目前为止，我国还有很多地区的医院在病例档案方面依旧采用纸质病例，只有少数医院采用信息化技术管理病例档案。在信息技术飞速发展的今天，计算机已成为医院医疗事业中不可缺少的一部分，为医院病例档案信息化管理，提供有利数据资料和信息服务条件，为医生工作带来方便。将病例档案信息化管理贯穿医院发展全过程，采用信息化手段记录医生的整个治疗过程，为日后工作提供全面的资料保障，提升医院工作效率，确保在短时间内解除病人病痛。
2构建病例档案信息化的优点
2.1病例档案信息化能有效实现病例档案资源共享
病例档案信息化充分利用现代网络信息技术和网络优势，有效实现资源共享。资源共享在医疗机构中尤为重要，它能推动医疗事业有序发展，将原有的以疾病诊治为中心转变为以病人为中心。在这一过程中，医疗服务组织也会随之发生变化，从院内合作转向区域协作，并且改变医疗配置问题，大大提高医院管理水平，有效实现远程会诊。
2.2病例档案信息化能体现出病例档案的重要性
医院主要以患者为中心，其责任与使命重大。通常情况下，医疗过程比较复杂，具有多样化性质，且在医疗过程中，存在着一些不可预知的问题，因此，医院病例档案信息具有复杂性和多样化。医院病例档案信息有重要作用，若实现信息化管理，将有效提升档案价值。医院病历档案在医院管理中占重要位置，实现病历档案信息化管理，将提升医院病例档案服务，使医院档案管理更加合理有效。
2.3能快速传递信息
医院信息系统主要包括电子病例系统、临床路径等，其中包括很多信息数据。而信息化管理具有信息数据传递速度快的优点，能在最短时间内完成病例档案数据传输、收集及处理等工作，满足各方面要求，给信息使用者提供有效参考，提高病例档案资料的使用效率。
3医院病历档案信息化的作用
3.1病历档案信息化有利于医务人员随时了解患者病情
病例档案信息化的主要作用是备忘。每个人的记忆都是有限的，医生也是，任何一个医生都不可能永远记得患者的健康状况。而加强病历档案信息化建设，有利于医务人员制定医疗计划、方案，也有利于其对患者的病情做详细记录，使医务人员随时能准确了解患者病情，从而提高工作效率。
3.2病历档案信息化能为医生提供相应参考和引导
在医生临床研究过程中，病例信息能为其提供相应的参考和引导，方便医生在研究中收集病情数据，为更好地结束病人病痛奠定良好信息技术基础。
3.3病历档案信息化具有教学作用
目前，部分医院已将病例档案视为活教材，它不仅记录人们对疾病的认识、辨析和治疗的整个过程，还详细记载治疗结果及质量。同时，病例档案信息化还具备一定管理作用，可作为医疗付款凭据。
病案管理信息化篇2
【关键词】病案管理病案信息化信息利用
中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-286-01
病案是医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。随着医疗服务项目和服务数量快速增长，病案数量也快速增多，有限的病案库房已经无法满足不断增长的病案存储需要。同时随着医院信息化建设的发展，医院对病案信息化管理和应用的需求不断提高。在新医改方案出台和各项配套改革措施实施的背景下，医疗信息建设日益深化，医院管理工作面临新的机遇和挑战，如何建立和完善医院病案管理工作是当前亟待研究与解决的问题[1]。
1病案管理现状分析
1.1存储空间严重不足各医院经过多年的积累，病案数量不断增加，为存放大量的纸质病案，占用医院一定的空间。近些年，随着现代医疗技术水平的不断提高，社会人群的医疗需求日益增加，各医院医疗业务迅猛发展，病案数量和每份病案资料内容增加速度极快。快速增长的病案数量与医院房屋面积的紧缺形成鲜明对比，如何处理积累数十年的病历，成为摆在各医院医院面前的难题。
1.2原始病案存在安全隐患每份病案都是珍贵的原始资料，如果遇上自然灾害(如风化、水灾、火灾、虫咬等)或人为因素(如盗窃、涂改、撕毁、遗失等)，不仅造成宝贵的医学资料的损毁、丢失，还存在极大的纠纷隐患。很多医院都有过因病历丢失导致医疗赔偿的教训。
1.3落后的手工管理模式工作效率低病案管理多停留在回收、整理、装订、分类、上架保存、借阅等为主要工作内容的半体力劳动，技术含量低。病案室占用不少的人力资源，却不能在病案质量控制、医学资料分类统计等有价值的领域发挥作用。落后的手工模式必然导致工作效率的低下。
1.4病案资源利用率低病案库中的大量病案是医院宝贵信息资源。纸质病案占用大量空间、浪费大量人力，由于无法进行检索查询，病案信息资源不能得到有效提取利用。目前只能按照姓名或病案号查找病历，其他一切医疗、基本信息都无法获得，回顾性科研无法展开。历史病案资料无法与病房和门诊医生工作站连接，医生不能方便、快捷地了解病人各种信息以提高工作效率。
2信息化病案管理的作用
2.1诊疗信息标准化医院制定了单病种文字书写规范及诊疗信息，医学术语描述标准,要求医师，护士及相关操作人员录入病案信息严格执行,为临床的正确诊断和处理提供可靠的保证,避免差错和事故的发生[2]。
2.2病案资料完整数字化医院的病案,除了传统纸质病案的内容外,还包括声像图文等信息,资料完整。各种医疗检查无论是时间序列信息,还是静止及动态图像都能实现数据处理和网络传输,故能充分发挥病案的实用价值。诊疗时可提供三维影像,真实的重现了医学检查,为疑难病例的会诊和重大疾病的治疗,提供有力的保证。
2.3查询和检索便捷利用数据库平台,可快速输入病案资料,灵活查询，正确调用各种信息。常用的检索有:ICD-10分类索引，病人姓名与在院状态索引，病案首页，病案代阅追踪，病人随访记录，病案回归状态等。
2.4信息共享性强电子病案信息共享的特点,不仅在医院管理中发挥重要作用,而且使远程医疗成为可能。通过联网实现异地远程会诊。要提高远程会诊质量,为会诊提供高质量的，完备的病历资料,建设以电子病案为核心的临床信息系统是根本的出路[3]。病案资料通过网络传输，异地远程存取,使医生及时获得所需要的病案资料,缩短确诊时间,方便病人就医。
2.5强大的信息存储及处理能力计算机使用大容量的硬盘，光盘,配置服务器可使用磁盘陈列所有的应用软件,能无限存储病案信息并能对大量的信息，数据进行综合分析与深加工,形成各种报表与研究资料,为医院管理和科研服务电子病案不需印刷，配置病案架等费用,节省库房面积,从长远的角度来看能节省费用,加速新科技的发展[4]。
2.6便于环节质量控制基于网络和软件支持,随时核查医师在诊疗过程中的行为,对病案中的病程记录，医嘱，诊断等信息的准确和完成时限进行核查。发现问题及时反馈给医生,改原来的终末质量控制为环节质量控制。
通过病案数字化建设，普及推广电子病历，利用现代化手段对病历进行数字化加工，改变原有的储存、管理、应用模式，以适应医院信息化建设的高速发展，提升病案管理技能，来实现以“病人为中心”全方位信息化管理服务理念，是实现医院可持续发展的重要举措。
参考文献
[1]刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会，2011，3（24）：53-55.
[2]温剑王丽红.数字化医院模式下的病案管理研究[J].中国病案,2010：11-12.
病案管理信息化篇3
关键词：病案资料；信息化管理
1病案资料的传播和管理现状
信息网络高速发展的今天，网络已成为信息传播的主要载体。传统的纸质文本图书为载体的信息传播方式逐渐被网络为载体的数字化信息传播方式所取代，这是由于传统的传播方式不能适应现代社会的发展而造成的。随着信息时代的到来，传统的病案室无论是阅览还是管理方面，都存在着很大的局限性，无法满足现代社会的信息化需求，因此，这种传播方式也很大程度地影响着信息的迅速传播，束缚了信息的发展。传统的病案资料管理，一直是用手工操作，从编排、检索、查阅等各个环节都大量消耗人力物力，流程繁琐复杂，管理难度也日益加大。阅览方面主要是指信息的“传播”和“索取”，以纸质文本为信息载体的信息传播方式，资料共享是不存在的。在今天的信息化社会里，这种管理模式影响了信息的传播速度和利用率。另外，一些珍贵的图文资料在传统管理模式下也不能得到有效保护，这在某种程度上严重阻碍了医学的再发展。
2病案资料的特殊性
病案资料有其自身的特殊性，这是由于医学的属性所决定的。病案资料不仅具有一般资料的共同特征，如可识别、可存贮、可传递、可复制等特点，又具有其特殊的学科特点，病案资料是医学诊疗、管理、科研活动的直接记录，是第一手资料，是来源信息，具有权威性与可靠性。科学日新月异，任何人在从事实践活动时，都不能割断历史，任何一项发明创造都必须利用以往的知识成果，借鉴以往经验教训为创造新成果打下基础。病案资料就是医学科研的借鉴，无论基础研究、应用研究还是开发研究都离不开病案资料，临床医疗经验的收集整理和新药物、新材料、新技术的应用都需要进行病案资料数据的分析研究。因此，对于病案的认识已不能停留在资料的阶段，需要从数据信息的高度加以重视。
3信息化管理模式的优越性
从现代的信息管理模式的特点和病案资料的特性可以看出，将病案资料进行信息化管理以后，将能体现出以下四个方面的优越性。
3.1方便管理
传统的病案资料的库存随着时间的延长会越来越多，病案库的空间日趋紧张，增加了病案管理员的管理负担和难度。在长期的存放中也会因为天气或环境等各种因素的影响使资料纸张老化、字迹淡化、发霉损坏。而病案资料的信息化管理，虽然前期工作是繁重的，需要大量的时间和精力去完成病案资料的数字化和图片的数据转换过程，以及数字化资料的分类、编目、入库、信息等工作，当这些前期工作完成后，借助各类档案管理系统软件，使管理工作变得轻松。因为这些档案管理软件及其系统里自带有档案管理的一系列功能，除了传统的档案管理系统的功能外，还具有资料的编目、流通和检索功能，完成预约、续借和取消预约等功能。
3.2资源共享
随着互联网的迅速发展，社会信息资源的类型以及信息的获得方式也发生了相应的变化。以纸质为载体的，以印刷型文献为主的传统信息传递模式正在逐渐被以数字形式为主要载体的网络信息所取代。依托互联网进行信息收集、组织加工、存储和传递也成为信息网络时代获取信息的有效方式，并且，这种方式的信息获取不会因为信息的储存数量有限而受到限制，资源库中的一份资料可以通过网络由多个用户同时浏览，解决了同份资料不能同时由多人借阅的问题，提高了资料利用率。
3.3节约时间
传统的病案资料管理，随着病案资料的日益增多，借阅人员的信息需求量相应增加，信息需求的种类愈加丰富，质量越来越高，资料检索的范围也越来越宽，这样，过去的书本式检索工具就显得不敷应用了。在这种形势下，病案管理人员面临信息需求的挑战，寻求更大范围、更高精确度、更快捷方便的检索工具。当病案资料信息化管理后，在档案管理系统软件的支持下，使用档案管理系统软件所具有的查找、检索功能查找同样的信息和内容，只需要几秒钟，大大缩短了检索时间，提高了工作效率。
3.4保护资料
传统的借阅方式，难免会出现资料的破损、丢失等情况，虽然采取各种办法以达到保护病案资料的目的，但资料破损丢失的现象时有发生。当病案资料信息化管理后，把纸质的文本图书转化为数据，存储在计算机数据库里，这些数据化的图书通过现代信息化的借阅系统，以网络为信息载体实现借阅，不存在借出的资料损坏，丢失等问题，起到了保护资料的作用。
病案管理信息化篇4
数字化病历档案室的建设要以病历档案使用需求为原则，以最大限度服务病历档案使用者为导向，建立一种多功能的数字化病历档案智能平台。数字化病历档案室主要由两部分组成：
（一）病历档案信息资料的数字化是数字化病历档案存在的基础
病历档案信息资料的收集是病历档案工作者的最基础工作。将病历档案信息资料数字化是数字化病历档案室存在的基础。数字化病历档案是传统病历档案管理通过“应用数字技术处理和存储病历档案”的方式来管理病历档案信息资料。它们的区别不只是处理和存储病历档案的方式上，同时也是在病历档案室发展阶段的不同上的区别。在电子病历后时代，数字化病历档案室是传统病历档案室发展的一个全新阶段。病历档案信息资料的数字化来源包括：
1.病历档案数字化影像处理系统:主要是将传统的纸质病历档案进行影像化处理，然后以文档和数据库的方式存储并配以加工、管理、应用的体系。目前我国纸质病历档案数字化技术主要有三种：翻拍、扫描、缩微扫描结合三种方案。数字化影像处理系统将纸质病历档案数字化后，存储成JPEG或PDF文件格式。PDF通常占用空间比较小，易于传输与储存，也易于阅读和展现。一般医院都采用PDF格式存储。
2．电子病历系统：这是未来数字化病历档案室数据来源的主要形式。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统则是采集、存储、传输、处理、使用电子病历的一整套工具和应用程序。在电子病历系统中，电子病历存储的格式通常有两种:一种是XML(Extensi-bleMarkupLanguage)，是当前处理结构化文档信息的常用工具。另一种格式是PDF，电子病历可以采用虚拟打印的方式生成PDF文件。PDF文件支持电子签名、支持带水印的显示输出，有助于保证数字化病历档案的安全性和合法性。一般医院都采用PDF来实现数字化病历档案的归档和存储。PDF是数字化病历档案的较理想存储格式。
3.病历档案数字化影像处理系统与电子病历系统相结合形成一份完整的电子化病历。根据卫生部电子病历基本规范：对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。因此，即便在电子病历时代，电子病历所无法包含的知情同意书等也必须通过数字影像化处理后，才能形成一份完整的电子化病历。故完整的数字化病历档案管理系统包括了数字化影像处理系统与电子病历这两种存储方式。
（二）数字化病历档案的管理与服务参照传统病历档案管理及三级医院评审要求，数字化病历档案室的病历档案管理与服务的应用应包括如下几系统：
1.病历档案管理系统：对病历档案资料、病历档案服务及对象进行管理。有病历档案信息管理模块；病历档案查询与检索模块；病历档案报表管理；病历档案科研检索模块等。
2．病历档案资料提供与服务系统：提供病历档案复印、复制及打印功能。还包括用户登记、身份证明资料存储、复印的病历档案资料项目登记及服务收费登记等。
3.智能数据平台。这是数字化病历档案室的终极目标。它是一个使用方便、界面友好的整理数字化病历档案智能信息服务平台。是基于电子化病历档案信息系统、电子医学图书馆、电子医学期刊及相关医疗信息及医疗法律法规等有关电子病历档案系列知识的一个综合性平台。主要是对病历档案信息进行二次开发，包括针对科学研究及统计分析建立的智能专题病历档案信息数据库。其功能包括：数据检索权限管理、智能数据应用导航、专题病历档案数据检索系统、自定义数据库设计及智能知识库检索系统等。当然，在医院数字化病历档案室的基础上，未来，还可建立区域数字化病历档案室。
（三）数据化病历档案室的实践
我院电子病历于2007年6月4日开始实施，至今其电子病历档案管理拥有的信息集成及应用系统有：
1.电子病历档案管理系统集成了如下几子系统：电子病历系统、医嘱子系统、手术麻醉子系统、检验系统、影像系统、护理系统、临床路径、日间手术等，基本涵盖了所有的病历资料。图片导入功能：对不能电子化的纸质病历档案案如知情同意书等进行扫描或拍摄导入电子病历系统，以保证病历档案的完整性。
2.电子病历档案管理工作站：含这几个模块：电子病历档案编码、审核模块；病历档案回退管理；病历档案归档管理；电子病历档案借阅管理：电子病历档案复印管理；电子病历档案封存管理；
3.数据化病历档案应用系统目前只有病历档案首页管理模块及综合查询模块。
（四）体会
数字化病历档案室提高了病历档案的服务能力，它是数字化医院的重要组成部分，是提升病历档案管理与信息利用水平的必由之路。
1.年轻化、专业化的人力资源队伍是实现数字化病历档案室的基础。我院是一所新发展起来的专科“三甲”妇幼保健医院，其病历档案室成员的专业化与年轻化是它的主要特点；和其它医院相比，它少了老医院病历档案室的种种冗余，多了观念的创新及病历档案信息新技术和主动服务技巧；同时，科室文化倡导积极主动的学习与参与意识，积极参与医院的各种有关病历档案建设；同时，努力按照PDCA管理模式精细化管理病历档案，力争打造一个服务型、学术型病历档案管理队伍。
2.专业素养的建立。病历档案管理是一门边缘学科，其管理人员除了具有病历档案管理及医学知识外，还必须具有计算机技术、网络技术及知识产权保护、法律法规等多方面知识的一种全新的复合型人才。
病案管理信息化篇5
关键词病案信息化质控风险
病案是医疗机构医疗信息的主要载体，医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
保存每一位来院就诊患者的基本信息。对病案的管理也从简单的实物管理扩展为卫生信息范畴，即从简单对病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序变成对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，为患者、医务人员、监管机构提供医疗信息服务。病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，2010年在全国开展电子病历试点及推广，以电子病历为基础构建的信息平台使病案管理出现革命性变化。很多医疗机构开发出各类病案管理系统，在系统开发过程中有的定位为满足医疗机构自身的临床信息交换[1]，有的定位为利用计算机系统高速的运行速度，使病案管理的准确性、时效性均大大提高，既可作病案的终末管理，又可在病案的形成过程中参与管理，进一步推动病案的现代化、科学化管理的进程[2]。
系统的总体设计及流程以图1为代表。
图1病案信息化系统职能流程框图
开发使用过程还停留在关注信息存储介质、速度及提取上，对病案的质量及风险关注不足。更没有上升到面向临床路径病案管理层面。病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。病案质量包括病案管理质量和病案书写质量两方面。前者主要是指病案专业人员对病案的收集、整理、统计等管理水平，后者是指医护人员对病案内容的书写水平，反映医疗水平和医院管理水平[3]。
1病案电子化转型中存在的质量问题
1.1电子病历与纸质病历并存
现阶段电子病历法律效力尚待确认，电子病历目前在临床工作中还无法完全取代纸质病历。医生书写过程中很可能产生两2种媒体的不统一、资料不完整、甚至差错。有的医院解决方式为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HIS传输至病案室归档，存储到服务器或载体上保存。2种病历档案并存，存在着时滞及真实性等问题。
1.2对重要信息记录不完全缺乏有效控制手段
医护人员书写病案中存在着病案首页填写不完整，入院记录主诉描述不全、体格检查不全面、遗漏重要阳性体征、病例分型错误、病程记录不全还有各种各样的护理缺陷等问题，这些在纸质病历书写过程中存在的问题并没有通过电子化流程的嵌入予以规范预防。在纸质病历管理中对归档时间有严格要求，24小时内归档，3日内归档率等，在电子病历归档时间方面缺乏明确的规定及适当的管理措施。
1.3疾病分类编码质量低问题仍难以解决
卫生部疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，并规定需对出院病案进行分类编码。而随着按病种付费模式的建立，疾病诊断相关分组（DRGs）也展开研究和应用。对疾病编码的要求将大幅提高。秦安京[5]对北京地区23家医院16个病种近11万份病案调研，发现病案存在重要的诊断编码错误、漏写辅助诊断编码等问题，提出必须加强疾病分类培训。
临床医师书写疾病的诊断名称规范与否，直接关系到疾病分类编码的准确性。病史、解剖部位、临床症状等记录不完整不规范都会导致分类编码的准确，还有一些原因导致最终诊断与实际病历记录不一致，如诊断与病情记录不相符、与出院情况不相符、与病理不相符、与影像结果不相符、手术名称与手术记录不相符等都影响编码质量。赖昕[4]在对福州、成都等医疗机构的抽样调查中了解到78.3%的医师对ICD编码不熟悉或比较不熟，72%的病案管理人员比较熟悉或很熟悉，但作为病案管理人员ICD编码应是掌握的基本知识，而医师熟悉编码对于临床诊断也有极大的意义。在电子病历书写中引入字典或提示等功能可以提高医护及病案管理人员对疾病分类编码的认知。
1.4质量监控体系与已有的管理体系冲突
纸质病案管理以病案室为主，电子病历运行依托于信息系统之上，病案与信息化管理部门之间的协调就产生了问题。医政部门对临床病案质量的监控也起到重要作用，对病案书写的质量监控由临床科室医师和专业质控医师分级把控，多主体并行的监控方式不仅加大沟通成本，也模糊了权限边界，导致诸多弊端。
2病案电子化过程中风险点
2.1病案真实性维护
临床诊疗过程中，医务人员对病历内容的记录、修改以及行为发生的时间应当是唯一和真实的，不可变的。而在信息化存储方式下，修改原始记录简单易行，而且由于在网络中不同的医务人员对电子病案的操作权限是不同的，其身份的确认仍以密码等简单手段为主，病案系统开发的重要工作就是完善电子环境下技术手段，满足电子病案系统对完整性、签名确认和不可抵赖性的要求。
2.2医疗信息安全及患者隐私管理
信息化存储使病案资料的复制及携带非常便利而且隐蔽。在纸质病历档案管理模式下已有一套比较完善的规章制度，包括病历档案的收集、整理、质检、归档、存储、借阅、复印利用等。实现电子病历后，须建立一套与之相适应的管理制度、规范流程，如对电子病历档案的签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等，尤其重要的是如何确保电子病历档案的信息安全、防止非法查阅、修改、拷贝、删除等不良操作[6]。加强信息安全管理以保护患者隐私和医院无形资产。
2.3与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接
我国病案管理系统的开发应用起步较晚，实际应用多是HIS功能的简单扩充，且各系统之间难于实现数据交互和共享，患者信息的采集、加工、存储和传输便利性差。2009年全国卫生工作会议指出，要开展临床路径，切实提高医疗质量。卫生部《临床路径管理试点工作方案》，选择50所医院进行试点，大力推广临床路径。临床路径的开展对病案管理的要求更为复杂、精细、准确。
2.4双轨运行易产生漏洞带来法律风险
电子病历和纸质病历并存，电子档案不仅易改且需打印签名，很容易发生纸质病历档案中医护入员及患者或家属签名不及时或者漏签等现象，这些因素都是引发医疗纠纷的隐患。
2.5过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患
虽然现阶段是双轨运行，但电子病历终将取代纸质病历，目前各医院投资的重点是电子病历系统的建立与完善，对纸质病历预算呈递减趋势，削弱纸质病历管理的倾向也很明显，如拖延解决库房面积问题、降低库房标准、减少设备投人、减少人员编制或安排非专业人员从事病案管理等[7]。但与此同时，电子病案管理还没有形成稳定有序的体系，规章制度也待完善，人员、机构也没有经过锤炼。旧系统被打破，新系统尚未健全，影响病案的有效管理。
3发挥病案信息化管理优势提高质控及风险防控水平
除便于查询、便于存储、便于共享、传输速度快等优势，电子病案系统通过标准化模板的导入，既提高临床医师的病案书写速度，减轻重复劳动、也使专业术语更加规范，诊断名称更为统一。格式标准化，无须经过人工修整，可直接装订存档。提高临床和病案管理人员的工作效率。而且有助于提高病案管理质量，纸质病历档案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的质控与医疗统计滞后，病案质量管理和统计信息管理位于流程的末端，电子病案系统中，病案管理人员可以随时进行原始数据采集、汇总、综合查询统计，通过实时系统督促前端的质量控制，变末端管理为环节管理并及时反馈，达到环节控制的目的，提高了管理质量。
国内医院的病案质量监控已从二级或三级病案监控体系升级为四级监控[8-9]，可以通过流程设计将表1中的各级职能嵌入信息系统中。
表1四级质控职能
监控级别质控环节负责人员职责
一级监控运行质控病房主管医师严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字
二级监控环节质控科室质控医师出科前病案的质量审查
三级监控终末质控病案科
专职质控人员进行环节抽样质控，成立专家评定病案质量小组定期不定期下病房审查
四级监控终末质控业务院长、
医务科定期检查抽查住院病历及归档病案，确保病案质量
增加病案辅助填写、字典等功能提高病案书写质量，改善病历信息不全现象，提高临床医师对疾病分类编码的认识。通过信息系统的自动记录、提示功能降低病历记录时滞，控制病案记录及反馈时间。
病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。
参考文献
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