循证医学概述(6篇)
循证医学概述篇1
古代医师的中医临床实践，主要构建在辨证论治、整体观等经典哲学思维之中；其疗效评价主要围绕个体患者的治疗效果进行测评，从而为医师的后续诊疗决策提供依据,这是中医辨证论治核心理念之一。针对个体患者的治疗效果主要采取两种优化策略：其一，患者对用药后自身的感受及体验进行报告；其二，医者对患者“神”的状态及各种临床表现进行评估，并对疾患病机转归进行推断。基于此，中医历代医案、医话等典籍文献，对不少疾患的疗效评价均有相应记载[1-3]。然而，先前中医临床实践评价，多数侧重于个体患者诊疗的传统临床研究，这过程尚未从群体层次对相关临床疗效进行综合评价。临床疗效是中医临床实践的导向，也是其进一步发展的前提。近十年随着临床流行病方法学的广泛推广,中医临床实践从群体层次进行相关探索，陆续开展了不少临床试验研究。从设计方法层面，强调病证结合，不乏系列研究报道[4-5]；从评价指标层面，对现代医学公认标准进行辨证吸纳，兼合患者报告结局（PRO）、生活质量（QoL）等多参数分析[6-7]，并辅以临床研究涉及的过程管理、质量控制、数据统计与监管等专业技术人员[8-9]。这过程进一步促进了中药新药研发和新型诊疗技术的探索，特别针对慢性重大疾患诊疗采用中医介入的诊治调理，及在SARS等传染病防治的积极效果[10-11]，均为社会大众所推崇。因此，从某种程度而言，近些年临床研究实践为传统中医药的深化发展奠定了基础，有利于其从经验医学进一步导向循证医学的转化发展。临床流行病学，作为现代临床研究最重要的方法学之一，其多从群体层面、采用量化科学方法对临床疾患进行系统探索研究，有助于临床相应研究成果的提炼优化。20世纪90年代初，临床流行病学作为一门新兴学科为我国中医学与西医学所同步引进。1983年，原华西医科大学、原上海医科大学及广州中医药大学（原广州中医学院）建立了3个部级的临床研究设计、测量与评价（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培训中心，并在1984年4月于原华西医科大学召开第一届部级DME学术研讨会，为我国DME工作的开展揭开崭新的一幕。于此，广州中医药大学成为我国中医系统临床流行病学最早构建的平台之一；以赖世隆教授、梁伟雄教授等为代表的方法学团队，首倡在中医药领域开展临床疗效评价研究[12-13]，并著书《中西医结合科研方法学》等教材，成为当时国内相关人才培养、学术推广及科研咨询服务的培训中心。随后，中国中西医结合学会、世界中医药学会联合会、中华中医药学会等陆续成立了中医临床评价、循证医学等相关专业委员会，通过系列学术推广交流，人才传承培养，进一步在发展中促进优化。基于临床流行病学方法的推广，我国中医药领域陆续围绕各学科重点病种进行大量的临床试验研究，促使传统经验医学提升至循证医学研究，有效的综合推广当前的临床研究成果，促进了中医临床实践的现代化发展进程。近年的普遍共识认为，中医临床实践或绝大多数卫生保健行为，均应基于当前最优证据（循证）而使决策科学化[14-15]。然而，这准则通常受累于卫生决策过程的复杂性及差异性，因后者涉及到临床医师对证据的解读及证据如何为诊疗决策提供依据等。基于此，把循证医学方法应用于卫生保健决策，这过程在很多情况下往往忽略或淡化了中医临床实践证据与医学伦理这两者之间的关联性。在中医临床医疗实践过程中运用循证医学方法，在一定程度上可避免决策的盲目或偏倚；然而，鉴于中医临床实践本身内在的、既存的不确定性，在证据量化分析环节有必要对其伦理合理性进行充分评估，从证据、伦理、社会效应等多层维进行整合优化，统筹兼顾，为中医临床实践提供参考。
中医临床医学循证及其证据解读
中医临床行为实践，从理想情况下均应基于证据而力趋决策科学化；否则，这过程将会沦为决策层面的任意、臆想或权威武断等。然而，循证医学最初仅在20世纪后期才作为临床研究方法引进应用于临床医学，并在随后迅速占据中医临床各专科领域，被不少研究者视为当前临床医学与实践标准化最伟大的革命之一。当前冠以“循证”标识的文献报道几乎无处不在，尽管他们声称采用了循证方法进行研究，然而其结果提示存有相当大的潜在异质性。循证医学实践一般可简化为以下5个步骤，见图1，其核心内涵在于：临床实践过程的医疗决策，必须最大化的基于客观的临床科学研究依据[16-18]；而中医临床诊治决策过程，应充分考虑当前最佳的研究证据、具体的医疗环境和患者的价值偏好取向，见图2。在中医临床实践层面，上述循证思维模式特别侧重于当前最佳证据、临床专业知识与经验、患者需求这三者之间的平衡。中医临床实践循证化的过程，亟需中医临床医师从多层维对疾患进行有针对性的把控，兼统筹协调当前的医患关系；旨在致力于构建临床医师和患者之间和谐的联盟诊治关系，尽可能的让患者获取最优化的生命质量及诊疗结局。图1循证医学实践五步骤分析1.提出拟弄清楚的临床问题2.全面检索证据相关的医学文献3.对文献进行有针对性的严格评价4.把最佳成果应用于临床决策5.对决策效应及评价能力进行总结•关键词•期刊检索系统•电子检索•手工检索•其他补充来源•肯定最佳证据：个体化的临床应用•无效或有害：停止/废弃•不确定的证据：提供进一步研究计划•疑难•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•适用性•重要性•临床正/负效果•提高临床水平•继续教育前后比较、评价自身的临床能力和水平图2临床实践与医学循证决策模式ABCDD具体的医疗环境最佳证据循证医疗决策患者价值取向假想上述这过程依次对证据层次进行分级，且与中医临床实践证据推荐强度相衔接，那么，此类治疗决策优化多数偏向于系统评价、Meta分析及随机对照（RCT）试验。可什么是中医实践医学循证所涉及的“证据”？对此类证据的确切定义，当前却很少有研究者提及。加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授R.BrianHaynes早前曾较详细地阐述循证医学证据结构“5S模型”[19]，其中，涉及对“某些研究类型的系统观察”的概述，即针对某一具体临床问题，全面检索搜集相关文献（一次研究证据），并从中筛选出与纳排标准相匹配的合格文献，借助统计学原理及方法，对此类纳入文献作进一步综合研究而产生的新文献（二次研究证据）。然而，此类证据怎么对诊疗决策提供依据，这流程仍有待理清。当前多数中医临床研究倾向于对研究效应值进行估算，并把此类估算值相关的“不确定性”范围以统计术语（如置信区间等）表示。此类中医临床实践声称结果“真实”，然而不一定是确切的“事实”，也无法适用推广至每一个独立的个体。彼时的证据表明推论，或许随后便被新发现的证据，替换或取代。上述这些效应量以概率的形式出现，并未能转化或确保在任何特定情况下均恒定的效应值。从本质而言，上述的中医临床实践涉及的“证据”通常为狭义的定义，对某一特定中医药干预行为是否可应用于某临床语境下等问题进行临时阶段性的判断。然而，这过程仍存有其他证据成分需要纳入作全面综合评估。对当前系列证据的获取，并不意味着其适用于医疗卫生保健涉及的所有专业人员的临床实践。从伦理合理性层面分析，某些证据类型并不具备科学适用性，如某些研究者提出构想：针对抽烟给人体带来危害进行RCT试验以作后效评价，可此类研究被禁止开展，因不符合相关伦理学原则。为此，在当前的临床实践仍存有亟需进一步探讨的不确定性或研究层面的“灰色区域”。
中医临床循证研究与医学伦理合理性分析
循证医学方法应用于中医临床实践，从某种程度而言，其本身蕴含着一个道德层面的考虑，即推广或废止其应用的伦理合理性。当前既存的观点多数想当然的认为，应该大力推进中医临床实践循证研究的进程，因医学循证其证据最优化的基本价值理论是正确的。然而，中医临床医学循证化的过程，在当前陆续出现了不少的质疑；倘若中医临床实践涉及的决策证据其本身既存着固有的问题，是否会在伦理层面对循证决策科学化造成影响？中医临床循证研究的过程存有质疑，多数在于其理论片面的认为，中医临床实践只有通过医学证据循证化的过程，才能让结论趋向“事实”的潜在可能最大化。然而，在循证医学证据校正与偏倚/社会因素的影响下，证据循证化过程并非必然导向医疗结局科学决策本身（如有利/不利结局等），见图3；而此类不确定性的存在，在很大程度上对既往医疗决策最优化的理念带来系列争议。鉴于中医临床循证化过程其初衷在于追求决策科学化，保障患者接受当前最佳治疗及健康获益；可上述此类治疗效能（不）确定性的存在，让中医临床实践循证决策过程是否与相关伦理原则相符备受质疑。在对医学研究相关证据进行提炼合成过程中，存有不少潜在影响的偏倚因素，通常包括实施测量等技术层面的偏倚、文献发表偏倚、经费资助来源等所致偏倚，特别涉及开发性试验、商业利润导向为主的治疗研究。如，针对轻中度抑郁病研究评价，对接受抗抑郁方药提取物治疗与心理治疗干预研究文献进行比较分析；其一，从技术偏倚层面分析，这过程更偏向于药物干预，因试验药品本身容易模拟操作、更易接受双盲等循证医学的研究方法；而心理治疗等相对复杂的过程，则几乎无法符合双盲等研究条件。其二，从发表偏倚层面分析，这在两种干预方法研究中均有存在，可其效应更偏向于药物治疗。因药物的介入与心理干预法相比较，前者治疗疗程相对较短；而较短的治疗疗程可让患者更容易的完成这一项研究，从而增加试验的统计效能。其三，从经费资助来源所致偏倚层面分析，与心理疗法相比，将有更多的试验研究偏向于新药的研发；特别涉及到商业利润获取、专利权保护等，这将进一步促进着新药试验的开展；而对从事心理治疗的相关研究者，并未有此类效益导向的心理与激励机制。在此背景下，药物研究进度继续扩大，而心理治疗法研究的进度则相对偏缓。随着时间推进，很可能产生更多的药物治疗相关的研究文献，且此类研究数据多存有显性的统计意义；而心理治疗法相关的文献则越趋偏少。上述两类证据量化的综合推断，很可能会导致错误的结论，即与抗抑郁方药提取物治疗相比，心理干预法相对无效或效果不显著。其次，即使对心理治疗法的效应量偏低，可通过证据解读（如当前既存证据不足或其他因素影响）使之合理化。然而，基于循证医学方法进行科学决策，药物治疗则更偏好地被研究人员推荐应用于各种临床语境下，因为这抉择过程更贴近趋向于当前最好的证据（即循证决策）。可药物治疗“真实”作用，或许并未如循证推导出的这般显性有效，而心理疗法干预则可能比当前已获取的证据效能更优。基于此，上述这类推荐建议或许是患者接受治疗的最佳选项，也可能并未能改善患者疾患症状、或对患者幸福安康产生获益效应。因此，循证医学决策所依据的证据推荐，在临床实践过程亟需作进一步严格的权衡评价。上述语境下的伦理分析，仅从个体层面阐述中医循证医学实践对患者医疗行为产生的潜在效应。然而，在社会层面，循证医学同样对中医临床实践不乏影响。如，当前为众多临床研究者所关注的是中医药系统卫生决策者或政策制定者，参照或冠以所谓的最佳循证证据推荐建议，间接的剥夺社会公众某些基本健康保健服务。此外，其他社会效应还包括：中医实践循证研究可能会导致某些临床医师出于巩固或维护权威而牺牲特定组群的健康利益；或循证化过程加剧着经费资助所致的偏倚、及其对中医医学研究证据的影响等；上述问题尚有待进行广泛的社会探讨。
中医临床实践、循证医学与医学伦理的整合思维
笔者认为，循证医学方法可作为一种有效的管理方式，对当前中医临床实践及证据不确定性进行优化。此类不确定性存在不同的维度，如源自于医学临床数据本身的问题，在知识随处可见之处，却缺乏知识的普及；而循证医学则致力于推崇终身学习与继续教育等策略来减少此类的不足与匮乏。基于此，不确定性其更重要的意义，在于知识层面的不完整；而相关研究旨在填补或减少此类不完善之处。然而，这是一个值得终身投入、止于至善的事业。当中医临床实践亟需为诊疗抉择提供参考时，或许当前相关证据尚未充分成熟，或对既存证据的解读尚未能达成一致；此类情况下则有待对循证医学方法与医学伦理合理性之间，进行整合评估以作进一步决策。在中医循证临床实践中，常存在某些结局指标其测量阴性或难以作出判断，此类本存在的证据其重要性往往被忽略或淡化。基于此，相关结局测量评价从某种程度而言并不涵括其完整的、真实的依据。其次，在中医临床实践涉及证据产生及传播过程中通常会遇到某些价值或利益冲突，而循证医学针对此情况多数并不能进行有效的解释或协调。基于循证医学伦理层面的考虑，遵循文中阐述的循证研究五步法可作优化处理，最大化的确保为某一中医临床诊疗行为提供可靠的决策支撑。当然，这一过程主要设想构建在理想的、合乎伦理学的道德高度层面而展开；然而，此类伦理层面的解读，在当前尚需作进一步细化。循证医学在其本身价值“中性”层面，往往给人一种错觉的感性认识，即通过循证研究系列步骤的严格评价，中医临床实践证据数据量化的解读似乎得到了强化；然而，这过程并未充分考虑到多重因素效应，如所提出的中医临床问题价值本身及此类价值可能影响证据解读的方式等。反之，在循证医学价值“中性”理念中，那些纳入作中医循证研究的文献，通常被视为“事实”累积的一组数据集合。然而，这是非常理想的、概念化的构想；特别当前对发表文献，存有相当大的干扰影响因素（如中介论文等），可以很轻易地避开严谨的文献评价工具等关键技术把控。此外，在循证医学的讨论中，相关的价值理念通常仅存在于患者层面（如患者价值取向等），并试图结合于一个基于证据、可看似与价值无关的临床抉择依据。然而，事实本身包含着主观臆测（如此类中医临床诊疗决策是否充分顾及患者当前的最佳舒适与幸福受益）；特别置身于纷繁的外界事务，大多数公众对这过程并未引起足够的注意。相对而言，这过程与“价值”之间的甄别，在中医临床实践中往往被研究者所边缘化。因此，中医临床实践、循证医学与医学伦理之间的关系，绝不单纯的直接了当或不存疑惑。对于那些从事中医药循证医学本科及研究生教育、却很少谈及伦理效应的师资研究人员来说，亟需引起高度重视。笔者认为，这在当前有必要、且有义务采取确切的措施，对中医临床实践、循证医学与伦理合理性之间进行优化整合，双管齐下，统筹评估。这过程需要对中医临床实践的不确定性效应作进一步阐述；同时也需要时间、资源、政策等多方位整合，以对那些从事中医药循证医学研究的临床医师其价值理念进行针对性的培训深化，规范中医药循证研究及科学决策的实践行为。
循证医学概述篇2
术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科—循证医学（Evidence-BasedMe
dicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和
已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处
理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治
措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定
等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验
。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主
要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一
级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）的系统评价/Meta
分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分
组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本R
CT和RCT的系统评价（systematicreviewSR，或Meta分析）结果是证明某种疗法
的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非
随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的
病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合
可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将S
R和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医
学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CP
B的实施更科学、更安全、更客观。
按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床
经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴针对具体病人提
出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵根据以上的临床问题与专业，
不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过C
ochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协
作网，成立了40多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤
等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因
特网发表Cochane系统评价数据库资料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等进
行检索；⑶批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的
严格评价；⑷将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果
进行再评价［4］。
今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上
教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的
方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温
血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，
如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有
的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循
证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计
科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进
CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循
证医学转变的变革中去。
虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应
有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论
为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB
中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、
破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。
循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方
法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验
，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某
一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具
体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究
证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要
替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证
据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。
参考文献
［1］张美，陈战海，柴铁.循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中
医学院学报.2000，2（4）:241-242.
［2］FugelliP.Clinicalpractice:betweenAristotleandCochrane.Schw
eizWedWochenschr，1998，128:181-188.
［3］田新玉，腾书瑶.CochraneLibrary-循证医学数据库中华图书馆杂志2001
，10(6):19-66.
［4］周曾芬，施德明.循证医学-21世纪的临床医学［J］.云南医药.2001，22
(3):232-235.
循证医学概述篇3
关键词：证候；理论研究；临床研究；实验研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.005
中图分类号：R228文献标识码：A文章编号：1005-5304（2015）07-0014-03
虽然证、证候及其相关概念在中医古典医籍中屡见不鲜，但多限于疾病临床特征阐释，并与诊断与治疗实践密切相关，而现代中医证候研究借助于循证医学、临床流行病学、分子生物学、数理统计学、天文学，以及其他相关交叉学科技术与方法，其研究范畴、研究方法、研究层次、研究意义等得到极大拓宽与深化，并在证候概念、证候标准化、证候动物模型等研究重点领域呈现出趋向性。
1证候概念研究
证候概念研究一直是证候研究领域最为活跃的焦点，从证候及其相关概念的语义辨析，如对“症”“证”
基金项目：国家重点基础研究发展计划（2013CB532002）
“证候”涵义辨析[1]；到证候概念形成的哲学思辨，如证候概念形成的辩证逻辑分析显示，证候形成过程经历了从经验积累到前科学概念，从前科学概念到科学概念，进而与原有理论体系相融合的基本环节[2]，再到证候特性的现代科学诠释，如证候概念内涵的诠释认为，证候具有“内实外虚”“动态时空”和“多维界面”等特征[3]。上述研究从不同侧面揭示了证候概念的内涵和外延。也有观点认为，证候内涵应该是简单的，绝没有那些凭空想象出来的内涵[4]，而大多数学者认为证候属于复杂系统科学概念，应采用多学科交叉理论及方法，从时间及空间维度，阐释证候概念的不同层次涵义。笔者认为，证候概念既要着眼于证候本身及其解构单元研究，又不能脱离中医病症整体，从考察疾病整体特性出发，有助于把握证候的共性特征，而综合不同系统疾病证候个性特征，是全面揭示证候概念内涵和外延的必要条件。若能借鉴现代医学对疾病发生、发展、演变机理的系统生物学认识，对证候研究体系的构建更具有方法论的指导意义。
2证候标准化研究
证候作为辨证论治理论的核心，其标准化是规范中医药学术理论体系的首要任务，证候标准化主要体现在证候概念标准化、证候名称标准化、证候分类标准化、证候诊断标准化等。目前，证候名称及分类标准化研究已有中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码・中医证候名称与分类代码》、中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，以及其他证候标准化研究成果，如《中医证候鉴别诊断学》等，但由于研究角度及知识体系差异，证候标准化成果间彼此仍有出入，使证候标准使用者莫衷一是。抛开证候标准化成果本身不谈，如何使其得到中医学界广泛认可和应用，更是一项艰巨而漫长的工程。由于现代中医药教育是中医药学传承与发展的主体，建议侧重向中医药教育推行证候标准化研究成果，逐步构建证候标准化乃至中医药学标准化体系。而证候分类标准化及证候诊断标准化研究，在挖掘古典医籍病证分类及临床诊疗经验同时，还应基于循证医学研究理念，注重紧密结合证候临床流行病学，合理设定证候分类及证候诊断标准。
3证候动物模型研究
借助于证候动物模型来阐释中医证候实质、中药药效物质基础和中药药理机制，是实现中医药客观化和科学化的创新举措。证候动物模型采用单因素或多因素中医病因造模方法，或结合西医疾病模型，在实验动物上复制中医证候表现，如以0～1℃冰水刺激建立大鼠寒凝血瘀模型[5]，用慢性束缚方法建立大鼠肝郁脾虚证模型[6]，以半高脂饲料结合声、光、电刺激法建立大鼠气滞血瘀模型[7]等。但证候动物模型自身的局限性使其科学性受到一定质疑：①证候与疾病互为关联，但证候动物模型却将两者截然分开，先以手术、药物、理化等方法模拟疾病模型，再模拟证候模型，这有悖于临床证候实际表现；②证候造模方法差强人意，尤其是情志疾病的证候动物模型，难以模拟人体真实证候表现；③缺乏公认、客观、稳定、可重复的证候动物模型及指标验证体系；④大多数中医证候形成受内外因素影响，虽然证候动物模型也采用多病因造模方法，但只是模拟外环境因素作用，仍不能有效整合内外致病因素的综合作用。尽管目前的证候动物模型研究存在诸多问题，但对于中医证候生物学物质基础的筛选及评价来说，是不可或缺的重要途径和手段，建立符合中医病因病机特点的证候动物模型，仍是中医药现代化的迫切需求之一。
4证候生物学实质研究
以现代生物学技术揭示证候实质是中医药现代化的有力手段，其研究思路首先是进行疾病证候分类，探讨客观指标与证候相关性，并筛选证候生物学标志物，如脏腑证候实质、阴阳证候实质、寒热证候实质、血瘀证候实质、表观遗传学证候实质等[8]。然而，随着对单一指标及有限指标群阐释证候系统性特征缺陷认识，以及系统科学被引入中医药现代研究领域，近年来倡导以基因组学、蛋白质组学、代谢组学等系统生物学技术平台开展证候实质研究[9]。虽然以现代科学技术手段及语言诠释中医证候属性及特征十分必要，但这种研究理念不应无限地应用于中医理论范畴的各个层次，而应明晰其适用性及局限性，如探寻阴阳、寒热等辨证纲领性概念的证候生物学标志物，其结论能否真正说明阴阳及寒热共性特征，或是以偏概全，只是某一脏腑、组织的阴阳及寒热个性特征，值得进一步商榷。所以，在证候概念内涵、证候分类及诊断标准化、证候动物模型等研究取得突破进展前，证候生物学实质研究证据尚缺乏足够力度。
5证候临床流行病学研究
证候临床流行病学研究主要采用横断面调查进行，以德尔菲法设计证候专家调查问卷，获取临床专家对疾病证候特征的认识，如通过编制SARS中医证候特征及其演变规律专家调查问卷，以德尔菲法调整问卷结构及内容，以聚类分析、人工神经网络、转移概率矩阵等方法，归纳SARS证候特征及演变规律[10]。或以临床流行病学试验设计，如采用随机对照临床试验、队列研究等，结合证候量表，采集患者症状、体征及舌脉信息，通过中医师证候判定方法，或统计分析方法，获取反映疾病的证候要素特征及其靶位，如以多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验研究观察840例儿童肺炎用药前后证候类型变化[11]。虽然已开展的多系统疾病证候临床流行病学调查研究对丰富疾病证候分布认识、提高临床辨证准确性及针对性等具有重要贡献，但也存在研究水平及质量参差不齐、研究细节设计不够规范、研究实施不够严谨等问题。其影响因素主要有：①证候调查问卷或证候量表设计的代表性及合理性。问卷或量表设计应切实反映研究目的，不应使证候信息采集者及被采集者对条目及量表内容产生歧义。②样本含量。通常证候研究需要大样本含量获得较高统计效能，但限于研究规模、人力及财力，目前开展的证候流行病学调查仍以小样本含量为主，少见大样本随机对照临床试验基础上的疾病证候特征调查。③证候信息采集的规范性及严谨性。采集者及被采集者应认真负责地填写、回答问卷或量表内容，并遵循规范化的信息采集流程及标准。④证候分析方法。应充分考虑研究设计、数据类型、样本含量等因素，选择适宜的证候分析方法，如小样本数据可选择随机森林或支持向量机方法。
6证候临床疗效评价研究
证候研究主要目的是有效指导临床诊断和治疗，以提高临床治疗的效力及效果，但证候临床疗效评价方法一直是中医药临床研究难以取得共识的瓶颈问题。随着2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]的颁布和实施，治疗前后症状积分改善的证候疗效评价方法得到广泛应用，但由于症状程度描述、症状赋分标准、症状评价标准等难以实现客观化，其合理性备受质疑，临床应用渐渐受到限制。因此，采取症状表现的“是”与“否”判定，或将症状的变化程度划分为加重、无明显变化、减轻、消失4个等级[13]，成为避免证候疗效评价主观因素影响的有力措施。随着数理统计方法与中医药学的不断交融，新的证候疗效评价方法及理念不断涌现，如基于相似匹配测度[14]、结局指标相关性[15]、疾病中医证候分类[16]等，丰富和拓展了中医药证候疗效评价的思路与方法。
中医临床实践历来强调个体化的辨证论治原则，但目前的证候疗效评价仍为固定的群体证候疗效评价模式，缺乏个体化证候疗效评价方法及研究实例。应建立符合中医药特点的方法学，并重点开展辨证论治个体化干预过程的临床信息采集与复杂数据分析方法、中医药个体化疗效评价方法研究，明确个体化临床信息采集是实施个体化证候疗效评价的前提。个体化证候疗效评价试验设计、非线性重复测量的证候数据分析方法是实现个体化证候疗效评价的关键环节，但需要在评价技术和方法上有所突破，才能引起证候研究者的切实关注。此外，现代中医证候临床研究普遍采用病证结合评价模式：①强调中医证候/症状改善，如感冒；②强调疾病疗效指标改善，如糖尿病、血脂异常等；③强调疾病疗效指标及中医证候/症状同时改善，如冠心病。因此，针对疾病类型不同，实施证候疗效评价也应该做到“有所为，有所不为”；同时，证候疗效评价需结合药物流行病学、循证医学、文献评价、数据挖掘及数理统计分析等方法，以解决证候疗效评价的复杂系统科学问题。
7结语
随着中医药现代化和国际化进程加快，现代中医证候研究广度和深度呈扩大趋势，证候临床研究正在从整体评价向个体评价转变，证候研究方法正在从单一化向多元化发展，这要求我们应不断对已取得的证候研究成果进行归纳及集成分析，也要不断对证候研究的不足进行反思，及时修正证候研究发展方向，最终使证候研究成为揭示传统中医药科学本质的敲门砖。
参考文献：
[1]刘保延，王永炎.证候、证、症的概念及其关系的研究[J].中医杂志，2007，48（4）：293-298.
[2]郭蕾，王永炎，张志斌，等.从辩证逻辑角度探寻证候概念的形成轨迹[J].中医杂志，2007，48（2）：101-103.
[3]郭蕾，王永炎，张志斌.关于证候概念的诠释[J].北京中医药大学学报，2003，26（2）：5-8.
[4]常存库.证候的构成、内涵、实质和意义[J].中医药学报，2009，37（1）：1-4.
[5]成秀梅，杜惠兰，李丹.寒凝血瘀证动物模型的创建[J].中国中医基础医学杂志，2005，11（8）：604-605.
[6]岳利峰，丁杰，陈家旭，等.肝郁脾虚证大鼠模型的建立与评价[J].北京中医药大学学报，2008，31（6）：396-400.
[7]任建勋，林成仁，王敏，等.多因素整合建立气滞血瘀证动物模型研究[J].中药药理与临床，2007，23（5）：210-211.
[8]王萍，杨海燕，王丽萍，等.从表观遗传学开展复杂性疾病证候本质的研究[J].中华中医药杂志，2011，26（5）：5-7.
[9]杜武勋，朱明丹，姜民，等.生物系统论指导下的中医证候实质研究及其问题[J].中国中西医结合杂志，2011，31（3）：419-423.
[10]张明雪，曹洪欣，翁维良，等.SARS中医证候特征及其演变规律的专家问卷调查设计与研究[J].中国中医基础医学杂志，2005，11（4）：275-277.
[11]王雪峰，董丹，虞坚尔，等.儿童肺炎常见病原学分析及中医证候演变规律的多中心随机双盲安慰剂对照试验研究[J].中国循证儿科杂志，2006，1（3）：170-176.
[12].中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002.
[13]王志国，朱亚春.中医证候疗效评价方法探讨[J].中国中医基础医学杂志，2012，18（9）：966-968.
[14]孙继佳，陆奕宇，苏式兵.基于相似匹配测度的中医证候疗效评价方法研究[J].中国中医药信息杂志，2010，17（11）：6-9.
[15]聂慧，王奇.基于结局指标相关性的中医证候疗效评价[J].中医杂志，2011，52（2）：111-113.
[16]吕爱平，姜淼，丁晓蓉.基于疾病中医证候分类的中医临床疗效评价研究思路[J].中医杂志，2009，50（11）：968-970.
循证医学概述篇4
[关键词]循证医学体外循环
健康网讯:高绍英（中南大学湘雅二医院胸外科，湖南长沙410011）随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，在国内外兴起了一门新的学科—循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）。循证医学是指遵循证据的医学，提倡在个人经验、患者的需求和已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导根据个人临床经验和研究依据处理病人［1］。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治措施［2］。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗决策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验。按EBM的定义，临床实践应有科学依据，强调按证据办事。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系统评价/Meta分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本RCT和RCT的系统评价（systematicreviewSR，或Meta分析）结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下其他非随机对照试验的临床研究及其SR也可作为参考依据但可靠性降低。SR是按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关、可靠的RCT并进行科学的Meta分析从而得出综合可靠的结论，即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将SR和RCT作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学发展的必然趋势，将循证医学中的理论和方法用于体外循环（CPB）中，能使CPB的实施更科学、更安全、更客观。按照循证医学的基本精神，为了保障临床医疗决策的科学性，要求医生将临床经验和科学依据结合起来，通过以下5个不同的步骤得以实现：⑴针对具体病人提出临床问题，在CPB中就是CPB实施方案的选择；⑵根据以上的临床问题与专业，不断学习新知识，然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据，如通过Cochrane国家图书馆（目前全世界共有13个国家15个中心5000多人参加Cochrane协作网，成立了40多个综述组，开展了200多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤等方面的系统综述，指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因特网发表Cochane系统评价数据库资料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等进行检索；⑶批判地评估新研究成果，对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价；⑷将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理；⑸对应用的效果进行再评价［4］。今天的CPB，以传统经验为主，高年资传低年资，根据以往的个人经验再加上教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的方法因不为公众所了解而长期未被临床采用，如：改良超滤，洗血球机的应用，温血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用，如CPB中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有的最好的临床证据，两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据，循证医学的医学模式对CPB方案的选择和实施将产生极大的影响，它可以促进CPB设计科学化，促进CPB的发展，提高CPB从业人员的业务素质，紧跟科学发展水平，促进CPB的研究，以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循证医学转变的变革中去。虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来，但是医学界却并没有给予应有的重视，灌注师也很少注意临床证据，在工作中，还很难摆脱那种以经验和推论为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否，应该用其结果来衡量，在CPB中，应注意停机后的效果，病人手术后恢复好，恢复快，CPB对机体的副作用小、破坏少，才是有效的最佳的CPB方法。循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定，它作为一种新的方法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险，因为再好的证据也不一定适合或适用于某一具体病人，应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要替代临床医生的技能和经验，而是以此为基础，将医生的临床经验与当前最好的证据相结合，促进其发展和更加完善。因此，我们应该辨证地对待循证医学［5］。参考文献：［1］张美，陈战海，柴铁.循证医学发展概述及如何参与循证医学［J］.辽宁中医学院学报.2000,2（4）:241-242.［2］FugelliP.Clinicalpractice:betweenAristotleandCochrane.SchweizWedWochenschr,1998,128:181-188.［3］田新玉，腾书瑶.CochraneLibrary-循证医学数据库中华图书馆杂志2001,10(6):19-66.［4］周曾芬,施德明.循证医学-21世纪的临床医学［J］.云南医药.2001,22(3):232-235.［5］刘爱忠,孙振球.应该辨证地对待循证医学.医学与哲学2003,24(6):27-28.来源：体外循环杂志
循证医学概述篇5
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因，由于其最主要的病理解剖学改变为长期静脉压增高所致的器官充血性改变，故也称慢性充血性心力衰竭，但由于并非所有患者在慢性心衰初期和发展过程中都有容量负荷过重(即充血)改变，故“慢性心力衰竭”比“慢性充血性心力衰竭”更恰当准确。由于慢性心力衰竭终晚终末期只有“心脏移植”替代一途，故现代西医治疗观念已发生了根本性改变，主张早期(心肌重塑期甚或其前期，或者舒张功能不全期)干预，以期降低猝死率，改善远期预后，提高相对生存率及生活质量。而中医学在治疗上仍沿袭传统辨证论治观念，灵活有余，远期干预性、预见性不足，即治疗的切入点尚未发生转变。笔者认为，中医治疗的发展，要应用现代西医的循证医学证据，病证结合论治，以期扬长避短，从而降低猝死率，提高生活质量及相对生存率，改善远期预后。慢性心力衰竭的中医药治疗潜在优势应体现在未病先防，既病防变，治病求本，缓治其本方面。
1慢性心力衰竭现代西医药物治疗观念综述
心衰西医治疗药物归类如下：1．利尿剂；2．ACEI或ARB制剂；3．正性肌力药物(包括洋地黄类与非洋地黄类)；4．B受体阻滞剂；5．醛固酮拮抗剂；6．血管扩张剂；7．治疗严重室性心律失常的药物。上述7类治疗药物，只要适应证明确，临床应用于改善症状均有效，但大样本循证医学的证据表明，能预防性降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存率的只有ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂3类药物，其他类药物益处不明，甚或导致了猝死、相对死亡率的增高，特别是静脉较长时间用药明显增加了死亡危险。综观上述，能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为阻断神经内分泌系统的药物，为缓慢起效的口服类药物，为能逆转心肌重塑的药物。用中医理论论述，即是未病先防，既病防变，缓治其本之道。
2中医药治疗慢性心衰，临床经验理论探讨如下
2．1未病先防，阴病治阳――益火之源，以消阴翳：
如以邪气为阴，正气为阳而论，阳虚阴盛，阳微阴弦为心衰之病因病机，即临床表现为病理产物水湿痰瘀之阴盛为患见证，而反推阴盛患病乃正虚阳弱之故，则扶阳抑阴――益火之源，以消阴翳为其未病先防之治法，治本之法，在劳力性气短微促、心悸乏力时即可防治性应用，最好用于喘咳、水肿症状未明显甚或未见时。心主血脉，行血载气，为阳中之太阳，心阳可资脾阳，助肾阳而化湿利水，心阳、脾阳、肾阳运化正常，则气行血畅，湿化水行，痰瘀无以生，则喘咳、水肿未必见，出现亦可消除。故扶阳之道――益火之源，包括温通心阳、健运脾阳、滋补肾阳、益气助阳。
2．2既病防变，祛邪安正――邪去正安，阴平阳秘：
心衰临床表现为病理产物水湿痰瘀之阴盛为患见证，主要见喘咳、水肿之阴盛证(西医谓之充血)症状特点，阴盛证为主时则当急治其标，治以燥湿利水，化痰祛瘀，理气活血，同时不忘益气扶正，即祛邪安正；阴盛得以消除(阴平)，则阳气当可自复(阳秘)，正所谓邪去则正安，病情当可控制好转。
2．3缓治其本，平衡阴阳――扶阳抑阴，消阴复阳
阳虚阴盛，阳微阴弦为心衰之病因病机，临床病理产物为水湿痰瘀，而阴盛乃正虚阳弱之故，故扶阳抑阴为其治本之法。但扶阳不能过，过之则温燥耗阴而折寿；反之祛邪亦不能急，急则伤正致变症变病丛生而夭折或猝死(此与循证医学证据――能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为阻断神经内分泌系统的药物，均为缓慢起效的口服类药物，均为能逆转心肌重塑的药物的理论吻合；而利尿剂，正性肌力药物，速效、强效血管扩张剂，治疗心律失常的药物等对抗性治疗未必能改善预后，甚或导致了猝死、相对死亡率的增高)，正所谓欲速则不达。故扶阳益火应不忘滋阴填精，阴中求阳，以使水火互济；祛邪消阴应不忘益气助阳，则阳生阴化，从而正能胜邪，阴平阳秘，其病乃治。
3中医药治疗潜在优势思考
针对慢性心衰症状、靶点及靶器官的治疗处理上，中药见效不如西药快，西药口服不如静脉给药快，但正如现代循证医学证据所表明，西药针对性强、见效快、静脉给药等用药及其途径对降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期方面并无益处，而能改善慢性心衰长远预后的3类药物均为能阻断神经内分泌系统的、口服类的、缓慢起效的药物，为能逆转心肌重塑的药物。而中医学未病先防，既病防变，治病求本，缓治其本等理论观念，正吻合了改善慢性心衰长远预后为阻断神经内分泌系统类、口服类、缓慢起效类药物的理念，从而从理论上说应该能阻断其恶性循环，逆转心肌重塑。其具体治则治法：阴病治阳――益火之源，以消阴翳；祛邪安正――邪去正安，阴平阳秘；缓治其本，平衡阴阳――扶阳抑阴，消阴复阳等理念从整体观念、阴阳平衡的高度上来概括病因病机及治法用药，吻合了现代循证医学证据表明的能降低猝死率、改善远期预后、提高相对生存期的阻断神经内分泌系统药物机理。特别是对不能耐受ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂3类药物导致的诸如咳嗽、低血压、肾功能不全、哮喘诱发、心动过缓、传导阻滞、高钾血症、乳腺增生症患者，更有广阔应用空间。中医药能对整体阴阳调整平衡，并利用其综合治疗作用及灵活加减性，一定程度上的阴阳双向调节性，补ACEI制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂的不足，减少其毒副反应，纠正其不能耐受性，或替代不能耐受ACEI制剂、B受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂患者的治疗。
临床上中医药治疗慢性心衰(中医归属喘病、水肿、心悸、胸痹范畴)历史悠久，疗效明确肯定，长期应用未发现明显类似于西药之毒副作用，相对性地降低了死亡率，提高了生活质量及相对生存率，这是不争的事实。但临床缺乏对逆转心肌重塑、改善远期预后方面的研究对比，缺乏大样本循证医学的有力支持依据，故笔者认为目前中医药治疗的优势还只是潜在的，转化为临床具体实在的优势还有很多细致的工作要做，还需走较长的路，需我们所有的中医同仁作出合作性的共同努力来达到。
循证医学概述篇6
［摘要］“微观辨证”概念的提出是中医临床诊治、循证医学发展和中医证候学发展的需要。“微观辨证”产生的可能性是由于中西医结合和现代科学技术的发展。“微观辨证”有其优越性和局限性，“微观辨证”的发展尚存在一些问题，诸如：中医证候尚未规范化、微观指标单一性与整体性的矛盾、微观指标与证候对应的非特异性、疾病对“微观辨证”产生的影响、“证”本质研究与临床治疗脱节等。并提出“证”是疾病发生发展过程中某一阶段的病理过程，由若干相关的主、客观指标组成，这些客观指标应包括宏观与微观、整体与局部等多个方面的内容。
［关键词］微观辨证;证候;四诊;中西医结合
Originanddevelopmentofmicrocosmicsyndromedifferentiation
ABSTRACTThesuggestionofmicrocosmicsyndromedifferentiationistomeettheneedsofclinicaldiagnosisandtreatmentoftraditionalChinesemedicine(TCM),theneedsofevidencebasedmedicineandtheneedsofthedevelopmentofsyndromedifferentiationinTCM.ThepossibilityofmicrocosmicsyndromedifferentiationmightbethedevelopmentofintegrationoftraditionalChineseandWesternmedicineaswellasmodernscienceandtechnology.Microcosmicsyndromedifferentiationhasitssuperiorityandlimitation.Therearesomeproblemsindevelopingmicrocosmicsyndromedifferentiation,suchaslackofstandardforsyndromedifferentiation,contradictionbetweensinglemicrocosmicindexandtheentirety,nonspecificityoftherelationshipbetweenmicrocosmicindexesandsyndromes,andtheinfluenceofdiseaseonmicrocosmicsyndromedifferentiation,discrepancybetweentheessencestudyofTCMsyndromesandtheclinicalpractice.ItissuggestedthattheconceptofTCMsyndromeisacertainpathologicalprocessduringtheonsetanddevelopmentofdisease,composedofsomesubjectiveandobjectiveindexes.Theobjectiveindexesincludethemacrocosmicandthemicrocosmicindexes,theentiretyandthepart.
KEYWORDSmicrocosmicsyndromedifferentiation;syndrome;fourdiagnosticmethods;integratedtraditionalChineseandWesternmedicine
“微观辨证”的产生存在着必然性和可能性，并体现了一定的优越性、局限性。客观地评价“微观辨证”对于中医诊断学科的发展具有促进作用。
1“微观辨证”概念的提出
1986年，沈自尹［1］首次明确提出“微观辨证”的概念，并定义：微观辨证在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。简言之，是试用微观指标认识与辨别证。危北海［2］指出微观辨证主要是运用各种现代科学方法，对各类中医证型患者进行内在的生理、生化、病理和免疫微生物等各方面客观征象的检查分析，旨在深入阐明证候的内在机理，探讨其发生发展的物质基础和提供可作为辅助诊断的客观定量化指标。匡萃璋［3］认为所谓微观辨证，实际上是企图用某种或某些生理生化指标作为描述证候的内在依据的一种方法。郭振球［4］认为微观辨证是以中医经典辨证为向导，四诊“司外揣内”宏观辨证，结合应用现代新科技，深入到细胞化学、神经递质、激素、免疫乃至基因调节，以阐明病症传变规律的一种辨证方法。“微观辨证”吸收了现代科学技术的检测手段，是中医宏观四诊的深化和扩展，对“证”的诊断起辅助作用。“微观辨证”不可能独立于“宏观辨证”而存在，应该在中医基础理论的指导下进行。
2“微观辨证”产生的必然性