病案管理质量管理制度(6篇)

病案管理质量管理制度篇1

【关键词】病案；病案质量；管理

病案主要是记录患者健康情况的相关文件信息，包括患者的病情描述情况，以及医务人员对患者病情的分析与诊断过程的详细记录，具有一定的法律效力，也是患者医疗保险参保、付费、理赔等最重要的依据。随着人们的法律意识的不断增强，对医疗服务质量提出了高标准严要求。如何提高病案管理的质量是大家所重点关注的问题。因此，在医院管理中要逐步使病案管理科学化、规范化，同时要与法律法规相结合，防止医疗纠纷的发生。1现代化的管理模式

1.1加强对病案管理的重视病案管理人员必须具备良好的职业道德与高度的责任感，严密把好病案的质量关，不仅要对病案的质量进行核对评估，还有制定一套完善的病案管理的质量标准，同时检查病案首页信息。病案管理人员要加强病案管理相关知识的学习，定期参加培训活动了解更多的管理方案，提高整体素质与业务水平。适当加强病案管理人员的数量，构建一支高素质、高质量的病案管理队伍，来保障病案管理的发展。

1.2改进病案管理方法为了方便快捷地使用病案，可以采取编制病案索的方法，病案索引的内容可以根据多方面的实际情况来制定，如可以按病名检索或病种检索等。充分利用现代高科技技术来最大限度地发挥病案的职能，把收集、整理的资料全部输入电脑中，查找效率更高，占有的档案空间更少，便于储藏。

1.3改进病案控制方法对病案的控制要做到事前、事中控制，避免事后来弥补。若是发现了异常问题，必须立即处理，防止遗漏。管理人员根据实际情况，积极探索一条适合的病案控制方案，来弥补管理的不足之处。管理人员要做好事前预防工作，跟踪处理质控，对返修做一些限制。还要完善病案资料的登记制度、阅览制度、外借制度等。

1.4病案书写质量的管理病案中书写质量是非常重要的，必须强化病案书写质量的管理意识。对每一位在职员工做好岗前培训工作，提高总体的病案书写质量，对于表现优秀的人员给予表扬与鼓励。病案管理者要严密把好质量关，必须做到“三不收”，即为病案书写质量差的不收；病案内容含糊不清不收；无主治医生或科主任签字的不收。2病案在医院管理中的价值

2.1为医院管理层决策服务医院的病案是医疗业务信息的资源，可以充分利用病案的相关资料与数据来构建各种不同类别的统计分析，如对医院的各个科室的医疗质量的分析，或院内感染的监测情况、单种药物费用的波动数据等相关资料，这些资料为医院的管理提供了重要依据，也保障了医院的稳步发展。

2.2病案是医疗质量监控和评估的直接依据病案一般是由医务人员来做好记录，包括病人的详细资料、疾病检查报告、医嘱信息以及治疗方案等，它能客观、真实、完整地反映病人从“住院—治疗—好转—出院”的全过程。病案信息的质量好坏也关系到医疗的质量情况。一份完整的病案可以直接反映出病人的主治医生的医疗技术。病案是医疗质量监控和评估的直接依据之一。

2.3利用病案资源为医、教、研服务随着医疗技术的发展，病案的内容越来越丰富，信息量不断增加，据调查显示，75%以上的医学论文都是通过病案的信息来写作的，为了给人们提高更准确的信息，必须加强档案管理，利用现代化的管理手法，对疾病进行有计划、有目的的分类整理，便于查找方便，提供多方面的医、教、研服务。医生还可以通过病案资料分析更全面地了解动态信息，促进临床工作的发展。3医疗档案信息在社会服务中的价值

3.1医疗病案信息具有一定的法律依据，随着《医疗事故处理条例》的颁布与实施，卫生法律法规也得到相应的完善。出现一些医疗纠纷案件时，医院需要承担一般性医疗举证的法律义务，而面对医疗纠纷诉讼时重要的证据就是病案与部分证物。若是医疗单位不能提供相关信息，就可能不能正常进行医疗技术鉴定，必须承担一定法律责任。因此，病案的管理非常重要，是有效解决医疗纠纷的重要依据之一。另外，病案真实记录患者的发病原因、病情发展以及预后评估等。根据有效的病案，患者可以到公、检、法部门鉴定意外事故的原因，为交通事故提供重要依据，同时也是保险公司提供理赔所需要的真实材料。

3.2确定了历史价值从患者生病入院那一刻开始，就与医务人员紧密接触，并在其后接受检查、治疗，直至康复、出院，这样就孕育一份完整的医疗病案。病案把病人的信息真实地记录下来，在一定程度上反映了医生的医疗技术以及医院的发展情况。

病案管理质量管理制度篇2

关键词:病案管理信息化可持续发展

病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录,直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗,直接反映了医护人员工作质量;同时也是考核医护人员医德、医风,评价服务质量和技术水平的依据;它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。其完整性、准确性、真实性是病案信息化管理的前提条件。病案管理信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片)和快速、准确地检索、利用病案信息。1997年1月15日,中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中指出:“高度重视科技信息的开发、利用和传播,加强信息管理”。

1加强病案基础内涵建设与管理,为医院信息化和可持续发展打造夯实平台

(1)做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础。是否建有门诊病历档案,根据床位编制人员是否落实,病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等,根据年出院人数及库存病案多少,病案室的建筑结构,使用面积(包括有无阅览室),是否潮湿,有无通风设备,病案的丢失,发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分,是否建立健全各项规章制度,如病案室工作制度,病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等

(2)做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础。病案管理一般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有:归档、查对、日?、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记,还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记,如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。

病案的保存期限:门诊病案的保存期不得少于15年;住院病案的保管期依据病案的使用价值分为永久保存和定期保存。定期保存不得少于30年。

纸质病案的保存条件:将病案按病案号顺序或加色标作辅助标识存放在病案架内,库房的温度应控制在14～24℃,有温度调节设备的库房日变化幅度不超过±2℃;库房的相对湿度应控制在45%～60%,有湿度调节设备的库房日变化幅度不超过士5%;保存缩微品母片的胶片库房,温度应控制在13～15℃,相对湿度应控制在35%～45%;库房应防鼠、防虫、防尘、防火、防紫外线等;有条件的单位应对病案进行消毒。

2重视病案管理信息化的时代需求,强化病案战略地位认识

2.1病案的作用

首先,从循证医学角度来看,病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次,综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院,病案的多样性使病案被誉为活的教材,病案作为教材的优点在于它的实践性,它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。再次,从医院管理和可持续发展战略角度出发,病案可以了解医疗水平、管理水平,从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减,住院病种的变化,住院天数变化,医疗费用多少,医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因,对医院制定管理目标、评价管理质量有及其重要的意义。第四,对“举证倒置”的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件,它记录了医务人员的诊治过程,在法律要求“举证倒置”的情况下下,一旦病人向法庭医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错”的证据。还有社会服务效能,诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案功能。

2.2病案管理信息化时代需求与过程质控

新时期病案管理的特点不再是终末质量控制,返修病案已不再是提高病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开,任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理,并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查,及时发现问题,把病案质量与医疗质量结合起来,通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监督[1,2],环节质量控制及反馈将成为病案质控的主要内容,可通过设置网上的时限监控体系,形成医生与所管病人的信息表,表中列出病案记录应该完成的时间,提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况,并对其进行实时监控,及时地为临床医生提供建议、提示或警告。

3重视病案管理信息化人力资源,强化医院病案信息管理工作

3.1提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证

高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展,要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识,还要熟练的掌握病案专业知识,及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外,还要开拓视野,不断更新观念,努力学习新知识、新业务。

3.2加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础

一是制定严格的规章制度,增强责任心。二是要认真做好病案的回收工作。三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确。四是坚决落实病案借阅制度。五是切实保证病案信息的准确性、安全性,充分发挥病案的作用。六是做好病案质量评价统计。主要指标有:出院病案三日内回收率(标准100%)、病案整理合格率(标准为≥95%)、病案装订合格率(标准100%)、病案排架准确率(标准为≥99.9%)、病案保管完好率(标准为≥96%)、查找病案准确率(标准为≥98%)、病案供应率(标准为≥90%)、借用病案按期归还率(标准为100%)、疾病分类编码准确率(标准为≥98%)、手术分类编码准确率(标准为≥95%)等。

3.3加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径

加强管理,其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求,提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在三个方面:一是提高病案信息管理工作的质量。二是提高劳动效率为医院节约人力、物力。三是更好的满足医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求。

3.4大力加强人才培养与引进,提高病案管理团队的综合素质

采取“请进来,走出去”的模式,从专科院校引进病案管理专业人员;鼓励、支持病案管理人员在职学习,通过进修、参加学习班、在岗函授及自学等形式改善和提高在职人员知识结构与理论水平来提高病案管理团队的综合素质。

3.5领导重视,确立病案信息化建设的基本思路和基本目标

综合性医院信息化建设,特别是病案信息化建设需要领导高度重视、大力支持。信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片),所有病历资料的无纸化数字存储,核心为电子病历建设,包括以电子病历为核心的周边系统建设。特别强调,在基础数据采集层,要做到对各级各类工作人员的各项主要工作的数量、质量都实现网络化、标准化、数字化采集。

实现病案管理信息化是病案管理工作现代化的基础,其真正的目的是以提高医疗水平为最终目的的有关医疗信息的快速交流和共享,其中包括医疗机构之间,医疗机构与病人之间,医疗机构与医疗保险之间,医疗机构与医疗管理部门之间的信息交流[3]。所以,我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用,提高服务层次,加强开发利用,着力提高病案管理工作的综合效益,努力开创病案管理工作新局面,信息化技术广泛运用,给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应切实地做好病案信息化管理,发挥信息化管理的优越性,不断提高病案管理质量,充分开发利用病案信息资源,促进医院快速可持续发展。

参考文献

[1]marclemullera,thomesfrankewitsehc,thomasganslandtc,etal.theclinicaldocumentarchitecture(cda)enableselectronicmedicalrecordstowirelessmobilecomputing.medinfo,2004:1448-1452.

病案管理质量管理制度篇3

[关键词]病案管理；内容；方法；分析

一、目前的病案管理现状

目前的病案管理就贮存方法上讲，省级医院普遍采用大流水上架法，也就是以病人住院号为顺序的上架贮存法，而地县级有些医院则采用以疾病分类的办法，分各种疾病打捆上架的贮存方式。就其两种方法之利弊而言，前者有利于单份病案的查询，而后者则有利于疾病分类，也就是病种病案的查询，如今计算机技术普遍运用于医院的病案管理，加之对今后医院信息高速公路的需要，笔者认为，病案贮存法比前者为好。

二、病案的收集

病案的收集是指将在门诊或病房分散形成的门诊或住院病历，按照国家有关规定，在规定的时间内归档。病案收集应注意以下几点：

（一）加强病案收集前的管理和指导

医院应建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。完善院、科两级病历质量缺陷管理机制，科室内设专业医师负责运行病历检查，科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签；主管业务院长主持督检，定期检查质量管理部门工作。在收集病历时，病案室工作人员应对病历进行逐份登记、签名，履行严格的交接手续后归档。

（二）积极推进病案室的标准化建设

病案收集是确保入病案室质量的首要环节。病案室工作人员应根据卫生部《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定》等有关规定和标准，对入室病案进行认真检查，减少不合标准要求的病案的产生。

（三）确保入室病案的齐全完整

根据卫生部《医院管理评价实施细则》的要求，把病案管理列入“医疗质量管理与持续改进”的内容，把病案归档工作列入医院质控考核范围，从组织上、制度上保证病案归档的及时、齐全、完整。同时，对于国家规定不得归档的材料，不应擅自归档。

三、病案的保管

病案保管的任务有两条：一是维护秩序，即维护病案实体的秩序状态，使病案在存放和使用中始终有序；二是保护实体，即保护病案实体的理化性状，使其在存放和使用中不受或少受人为或自然因素的损害，并尽量延长其物质状态的自然寿命。可见，病案的保管是做好病案管理工作的基础。

（一）完善库房设施，努力做到“八防”

病案绝大部分时间是存放在库房里，病案管理工作的主要内容也在库房中进行。病案库房管理不仅指对库房空间场所的维护和管理，而是指在库房中进行的一切保管工作。因此，病案的保管首先要做好库房的管理工作。

1.病案库房的建筑要求病案库房应符合档案保管的专业要求，在建筑方面，应做到专用，不存放其他无关物品；应远离水源、火源和污染源；木质房屋和地下室不宜作库房。

2.病案库房的设施要求应配备密集架、温湿度计、去湿机、加湿器、空调、通风设备及装订机、复印机、灭火器等。

3.病案库房的防护措施应做到“八防”，即防火、防水、防潮、防光、防虫、防尘、防盗。防火，要在灯具、电器及线路方面消除隐患，配足消防器材，必要时安装报警器和自动灭火装置。防水，库房位置不能过低，远离水源，处于有利防洪的位置。防潮，严格控制库房的温湿度，较为适宜的温度为14℃—20℃，相对湿度50%—65%之间。库房应有精确的温湿度剂，随时监控并调节温湿度。防霉与防虫，和防潮密切相关，要定期检查并放置防霉防虫药品。防光，库房内宜用磨砂白炽灯，不要用日光灯。防尘，库房的密封性要好，定期擦拭除尘，保持清洁。防盗，要求库房门坚固，安装防盗报警装置，出入库房随手关门。

（二）严格进出入库管理

要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查（借）阅制度》、《出院病历交接和签收制度》、《病历复印与封存制度》等相关规章制度。对出入病案库房人员、方式、时间进行限制。重点注意以下3方面：1.非病案室工作人员原则上不允许进入库房；2.非病案管理人员确需进入库房应由病案工作人员全程陪同并始终相伴；3.病案工作人员也应限制进入库房的时间，严禁在库房内吸烟、饮水、吃东西。库房内无人时应关窗、关灯、上锁。

（三）病案的编号

病案编号的目的是确保病案的系统性和完整性，便于对病案进行核对、检查、鉴定和提供利用。目前常用的编号方法有3种：一号制、两号集中制和两号分开制。

一号制，即门诊病案和住院病案使用一个编号系统。其优点在于有利于医疗实践和科研，便于记忆和识别，避免多种编号造成的差错，便于检索等。其缺点在于因住院病历较多，易增加查找门诊病案的工作量，不利于对住院病案长期保管及鉴定、核对工作，易造成病案错置等。

两号集中制，即门诊和住院病案分别编号，门诊病人住院时另给一个病案号，门诊病案按门诊方法管理，住院病案按住院顺序号排列上架，两种病案的编号由病案科统一掌握，集中管理。其优点在于有利于对住院病人的治疗工作和对住院病案的科研总结，有利于对住院病案管理，有利于对门诊病案的鉴定和销毁。其缺点在于难以保证门诊工作和科研、教学双方的共同需要，易造成住院病案的破损和散失，不利于门诊病案的管理等。

两号分开制，即门诊住院病案分别编号，分开管理。病人住院时门诊病案带回病房作为参考。其优点在于能同时满足门诊和科研工作的需要，有利于对住院病案的保管。其缺点在于不能保持一份病案的完整性和系统性，易造成门诊和住院病案号的错乱等。

以上3种编号方法各有优缺点。各医院可结合实际情况选用，同时应积极充实、完善、研制更加科学合理的编号方法。

四、病案的利用

病案管理的最终目的是提供利用，为医疗、科研、教学、医院管理和医疗纠纷等各方面提供服务。病案利用工作的基本内容有：了解并熟悉病案室保管的基本情况，编制各类检索工具和参考资料，根据各方面不同需要按规定提供病案，研究和总结病案利用工作的经验和效果，不断改进病案管理方法，提高管理水平。

参考文献：

[1]孟蕾青，金岩，马洪.病案环节质量管理内容与方法的探讨[J].河北医学，2001（12）.

病案管理质量管理制度篇4

Abstract：Atpresent，therearestillsomeproblemsinhospitalmedicalrecordinformationmanagementwork，suchas，medicalstaff'ssenseofmedicalrecordresponsibilityisnotstrong，medicalcasemissing，andsoon.Theseproblemsnotonlyaffectthemedicalrecordmanagement，butalsoaffectthefuturedevelopmentofthehospital，sohospitalsshouldtakeappropriatemeasures.Hospitalmanagementisfacingthenewsituation，thedoctor-patientrelationshipbecomesincreasinglytense，sotodowellthehospitallong-termdevelopment，itisnecessarytodowellthemanagementofthemedicalrecord，whichisthebasicworkofthehospital，butalsoanimportanttaskinthehospital.

关键词：医院病案；信息管理；问题及措施

Keywords：hospitalmedicalrecord；informationmanagement；problemsandmeasures

中图分类号：R197.324文献标识码：A文章编号：1006-4311（2012）30-0292-02

0引言

随着时代的发展，我国的各行各业都在进行完善，在医疗方面，病案管理的重要性凸现出来，随着病历的增多，为病案管理工作带来了诸多的困难，因此，医院要对病案管理工作采取一定的措施进行科学管理。医院的病案是患者在医院治疗的全部病历的记载，这是患者在看病、治病过程中的文字记录，每一份病案都有其的专业性和特殊性，这就是大量的病案间的区别所在，而对于患者档案的管理也是一项工作量较大的任务，对其进行有效管理在医疗、科研教学、医疗统计上都具有重要的作用，这也是医院与患者发生纠纷、健康保险、交通事故及司法办案时的的法律依据，因此，它涉及到方方面面的情况，病案信息管理的好坏直接影响着它着医院的诊疗和医院的管理水平。随着医疗卫生改革的发展以及社会法律知识的普及，患者对法律也有了深刻的了解，在发生纠纷时，患者会用法律武器保护自己，而病案信息就是医疗纠纷事件中的关键证据，因此，病案信息受到了越来越多的人的重视，病历档案不再仅仅是医疗机构内部的资料，而是社会各方面可以共同监督和利用的法律文书。

1病案信息管理工作存在的问题

1.1医院里的医务人员对病案欠缺责任意识

医院的病案具有法律效力，因此，医院的医务人员要具有法律的意识，但有一些医务人员对病案的重视程度不是很高，没有意识到病案所具有的法律责任；对病案质量高低与否意识比较淡薄，在实际操作中，一些医务人员在记录时态度不够认真，没有做好及时的记录且记录的内容也不够全面，欠缺细致认真的工作态度，这样不仅为管理人员带来一定的困难，也为医院带来纠纷，使医院比较被动。病案的要求是要有客观性、真实性、完整性，在这方面，一些医务人员还是不够完善的[1]。

1.2医院的病案管理缺乏系统管理

目前，很多医院还没有把病案管理纳入到医院档案管理的体系中，对病案信息的重视程度并不高，病案信息资料分散、缺少必要的检查单，查询不易等，这些都不利于医务人员参详病史。在这种情况下，医务人员耽误许多时间，以致不能马上对病人的病情作出判断，这样很有可能会威胁到病人的生命安全。我院对病案的质量控制比较严格，从科级到院级质控等有一整套病案质控规定。

1.3医院的病案有遗失的现象发生

在医院里，医生借阅患者的病案参考，有时会转借予实习医生或进修医生查阅，这样就为回收工作带来一定的困难，病案借阅后，并没有及时归还，随着临床医师调动科室或办公室、实习医生或进修医生离开医院，所借阅的病案则无从查找，导致一些病案在这个过程中遗失。

1.4病案管理人员配备不足

由于医院的医疗、教学、科研任务繁重，医院的病历档案管理人员配备不足。病案管理是一项细致的工作，管理人员要掌握最基本的管理技能，例如病案的整理、编目、首页录入、写袋、装袋、上架等工作，而很多病案管理人员杂事较多，并且大多由其他管理部门抽调，很多管理人员缺乏工作经验且业务水平不高，在这些细节上的工作很容易造成一些错误，加之人员不足，以致管理人员工作压力较大，精力难以集中进行档案管理工作，特别是并非与医院有关专业出身的管理人员，欠缺医学理论和素质，以致医院的整体管理工作不够完善[2]。

1.5病案信息的编码问题

由于医务人员或病案管理人员的疏忽，以致编码混乱，有时会出现一个患者多个编号的现象，医院对患者不能通过病案进行大概的了解，为医生对患者的诊治工作带来一定的困难。

2病案信息管理的重要性

2.1病案信息利于医疗纠纷的裁决

医疗纠纷越来越多，患者用法律保护自己，医院就要用病案信息来维护自己的信誉，但病案信息出现了问题，那么医院就会负有一定的法律责任，医院的病案信息是司法鉴定的重要依据，病案信息记载的内容和其他材料是医院对患者进行诊治的全过程，因此，它是作为医疗纠纷鉴定的重要文件和有效的证据材料，保护着患者和医务人员的合法权益。

2.2病案信息利于医院实施医疗保险

我国正在建立和完善医疗保险制度，这是我国社会发展的重要工作之一。病案信息就是保险机构进行保险的重要依据，保险机构在支付医疗保险费时，需要被保人提供检查的处方、收费清单以及检查报告证件等，这其中就包含了病案信息[3]。

2.3病案信息利于法律的监督与保障

病案信息是患者的疾病发生和发展的过程记录，是患者就医诊治的全部过程的记载。这是患者作为医疗病史的有效的证据，是为保护自身利益的有效法律证据，依据病案，法院解决纠纷时，可以据此要求医院为受害者提供人身赔偿，病案信息在刑事伤害案、工伤案件、交通事故等案件上也属于重要的证据文件。

2.4病案信息利于医院提高医疗工作

病案信息是医疗工作的重要信息，为科研工作提供基础性的材料，研究人员通过病例进行分析，总结经验找出某些疾病发生发展过程及诊治情况，提高医疗水平，医疗信息的提高利于医疗质量的提高。

3医院病案管理中需要重视的环节

3.1医院要规范病历的书写

病历是医务人员对患者进行诊疗活动的全部记录，因此，病历的书写要规范，便于医务人员的调阅，从而掌握患者的病情，进行实时分析，以对患者进行合理治疗和合理用药。病案书写必须要标准化、规范化，医务人员要结合患者的病情和发展规范病历的书写格式。医务人员严格按要求书写病历，做到书写格式统一规范，力求记录信息准确无误。

3.2医院要健全考核评价制度

病历的质量体现了医院的医疗质量，同时也反映着医院的医疗业务的水平的高低，因此，医院可成立病案质量管理领导小组，健全病案质量管理监控体系，制定病案质量考核细则，从而提高医务人员和管理人员的业务水平。质量管理领导小组通过对病历的前期、中期和终末质量控制，有效的提高病历档案的质量[4]。

3.3医院的管理人员要注重病案的收集、整理和保管工作

医院的管理人员要保证病案的完整性。对于病案要定期检查和整理，合理分配工作，病案的整理归档要严格按照档案管理的相关规定进行组卷、分类、编号、编目、登记和保管，将每份病案的基本信息输入计算机，既备份了病历的主要信息，又方便了查找利用。

4医院进行病案管理应采取的有效措施

4.1医院要强化病案的管理力度，增强医务人员和管理人员的法律意识

病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之一。医院的医务人员对病案管理的法律意识要有提高，从而提高病案管理工作的质量，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化，以适应法律法规的要求。医务人员要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对病案管理的责任感[5]。我院已建立完善的病案管理人员工作职责，用制度规范行为，加强病案管理。

4.2医院要强化病案管理者的培训

医院要加强培训提高病案管理人员的业务素质。管理者要参加病案管理培训，不断接受在职教育的新知识的培训，提高业务素质和自身修养。

4.3医院要落实病案管理和质控制度

医院的领导要充分认识到病案管理工作的重要性，增加软硬件设施的投入和病案管理人员，提高病案管理人员的工作环境专业水平。同时要加强对病案书写质量的检查和督导，制定并实施相应的奖惩制度，从根本上提高病案的书写质量与管理水平[6]。

5结语

随着信息时代的发展，各行各业都采用了信息管理的手段，特别是在医院的病案信息管理中，病案信息受到了越来越多人的关注，其信息管理也迅速发展起来，由于医院受到地区的限制，都有其专门的管理办法，因此，医院的病案信息管理的发展程度也不同。对于医院来说，病案管理人员是一个特殊的群体，且病案具有量多、分布广泛的特点，管理起来一定要有序，且易查找，在管理上，不仅需要简单的归档分类，还需要掌握一定的医学知识，这样才容易针对不同的病人进行分类整理，随着信息技术的发展，管理医院的病案信息就需要掌握一定的计算机技能，以便病案管理工作的准确性和高效性，为了满足医院的需要，对病案管理人员的要求进一步提高，它的发展正逐渐向专业型、知识型一类的复合型人才转变，病案管理人员在新的形势下要不断更新观念、学习掌握病案管理的新知识和新技能，科学管理病案，充分利用病案信息，促进医院的和谐发展。

参考文献：

[1]邓芳.医院病案管理存在的问题与对策[J].临床合理用药杂志，2012，（05）.

[2]谢芳.医院病案管理之缺陷及对策[J].丽水学院学报，2011，（02）.

[3]李咏梅.医院病案管理存在的问题及对策[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，（02）.

[4]柏丽娜.医院病历档案管理存在的问题及对策[J].中国新技术新产品，2011，（13）.

病案管理质量管理制度篇5

[关键词]病案管理；新形势

病案是医院及医务人员医疗行为及过程的宏观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。同时，病案质量的高低，反映着医院的医疗技术水平和医疗服务质量。

医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。我国等级医院评审中把医院的病案质量做为等级医院评审的必备条件之一加以确定（如三级甲等医院的甲级病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为不引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这种举证责任倒置，医院应有证据意识，而医疗证据最根本体现在病案及病案质量上。因此。必须加强对病案质量的管理。

随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。

一、做好医疗管理工作，加强信息管理工作。

要做好医疗管理工作，首先必须做好医院信息系统管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理关健在领导重视。建立健全病案各项制度，做到按章行事，齐抓共管，使之准确化、规范化、科学化。病案工作环节甚多，如果没有科学化管理，病案工作就会出漏洞，甚到紊乱就不能给使用者及时、全面提供正确的病案资料。又如何谈得上准确化、标准化与规范化。随着计算机网络的不断发展，病案管理已进入了高科技时代，病案、信息与利用，应实现网络化，使用者随时随地快捷及时得到病案信息。信息时代要求病案管理人员不但要有扎实的医学基础知识，还需要具备有档案学、信息学、计算机等方面的知识。因此提高病案人员的自身素质势在必行。加

二、加强病案人员业务学习，提高从业人员自身素质。

病案管理人员的业务水平高低，直接关系着管理质量的提高。故需要加强对病案管理人员专业知识的培训，建立病案管理专业体系，采取多形式多渠道学习途径，使病案管理人员掌握管理的新理论、新技术、新方法，提高自身素质。多看书，积极参加临床课的学习，对疾病的新动态、新发展有着更快、更深、更细心的了解。尤其对通过专题讲座使自己拓宽知识面，对各种疾病有更确切、更具体的认识，把一时难以弄清的问题及时收集起来，向老师及同行请教，从中得到受益。

定期进行《病历书写规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》培训，提高病案书写和病案管理人员的整体素质和自身修养。

同时要培养病案人员的爱岗敬业精神，力争做到嘴勤、手勤、脑勤（不懂就问，及时记录、归纳总结）加强专业知识教育，掌握现代病案管理，不断提高管理质量，更好地为临床、科研、教学及社会服务。

三、建设高素质的病案管理人员队伍，健全病案管理制度

《医疗事故处理条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性以及病案客观性、完整性、严肃性的重要。医务人员要以高度的责任感，依法书写、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。

四、完善网络管理，明确职责

医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起早及协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理条例》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复制管理规定》等。病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复制等。通过网络的管理模式，使医院的病案管理进入严肃、有序、高级的运行轨道。

五、强化病案质量控制

成立病案质控专家组，定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，及时补缺、补漏，重视病案书写科学性、逻辑性和严谨性，不断提高病案管理质量。

变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控之眼盯在病人身上，把质控之脚迈向临床一线，把质控之手伸到医疗现场，看在现场，听在现场，问在现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题。要注意事前预防，跟踪质控，适当限制返修。

抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导，质量行为在于平时的逐步养成，质量活动贯穿于工作的全过程和全体医务人员之中。病案质控工作要想有所作为，有所成效，医院管理者就必须要有大质量意识，对质量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全员。在开展经常性的质量教育中，应尽力避免空洞的说教，善于运用正面典型树标兵，运用反面教材敲警钟，运用质量实例讲道理。只有这样，才能激发医务人员的质量责任感，以质量成绩共识，形成质量共鸣，造成质量共进，收到整体提高的质量效果。

六、环境适宜，设备完善

为使病案的完整性和安全性，医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存，同时为病案室配置相关准备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，以防丢失和泄密。

参考文献：

[1]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案.2011，11（2）：60-61.

病案管理质量管理制度篇6

【关键词】卫生管理；病案信息管理；问题；解决措施

病案是一种记录患者疾病表现、诊治情况的档案，其中详细的记录了医护人员对疾病进行治疗的过程，能够客观的表现出患者的病情变化、治疗经过和最终治疗效果，不仅是患者了解自身健康状况的重要凭证，还能够为医疗事业的进步与发展提供充足的参考，是重要的医学科学原始档案材料[1]。近几年来，人们对于医疗保险制度的重视程度在不断提高，这就对医院中的病案管理提出了新的要求[2-3]。本研究采用回顾性分析法对在我院进行就诊的200例案例中所存在的管理问题进行分析，并探讨解决对策，现将研究内容及结果汇报如下。

1资料和方法

1.1基本资料

本研究对2016年12月—2017年6月来我院就诊的200例患者的病例档案进行回顾分析。200份病案中包括儿科病案37份，妇科病案49份，外科病案41份，内科病案73份。

1.2方法

采用回顾性分析法对200例病案进行分析，归纳总结其所存在的管理缺陷问题，并制定相应的解决方案。

1.3观察指标

对比病案存在的各类型信息管理问题的构成比。

2结果

经回顾分析发现，200份病案中，共110份病案存在信息管理问题，所占比例为55.0%，存在的问题可以划分为内容质量问题和管理质量问题两大类，其中存在管理质量问题的病案所占比例为65.5%（72/110），明显高于存在内容质量问题的病案的34.5%（38/110）。内容质量问题主要为内容书写逻辑混乱、诊疗过程记录不规范、护理记录不规范、书写潦草、涂抹较多，所占比例分别为7.8%（3/38）、28.9%（11/38）、23.6%（9/38）、23.6%（9/38）、5.2%（2/38），其他问题所占比例为10.5%（4/38）。管理质量问题主要为病案归档不及时、病案保管不严格、病案借阅不规范、病案深加工不合格，所占比例分别为26.4%（19/72）、43.1%（31/72）、20.8%（15/72）、5.6%（4/72），其他问题所占比例为4.1%（3/72）。

3讨论

病案作为医护人员用于记录患者诊断结果、治疗过程和相关护理措施的载体，对于现代医学的发展提供了不可估量的作用，大量的疾病通过医生对病案的研究而得出了相应的治疗方法，不仅挽救了无数的生命，更是为我国医疗卫生事业的发展提供了大量的参考依据[4]。病案管理是指在法律的要求范围之内，对记录所有患者病情变化情况和治疗方案的档案进行分类、整理和保存的过程[5]。病案信息管理是一种针对病案管理混乱现状，所衍生出的新型病案管理模式，其是指在保存病案安全可靠的前提下，将新型信息化技术应用到医学病案管理中的模式，其不仅显著提升了病案保存、查询和寻找的方便性和速度，还是体现医院信息管理水平的重要指标[6]。但是，通过调查研究发现，现今各医疗机构的病案管理都存在严重的问题，造成了大量病案的丢失，这不仅严重泄露了患者的隐私，还为我国医疗卫生事业的发展创造了阻碍[7]。因此，本研究通过对我院病案进行分析，以小窥大，发现了病案管理中所存在的部分问题，并提出解决方法，希望能够对我国的病案管理工作提供一定的帮助。本研究对200例患者的200份病案资料进行回顾分析发现，共55.0%的病案资料存在信息管理问题，具体为内容质量问题和管理质量问题，其中存在管理质量问题的病案所占比例明显大于存在内容质量问题的病案所占比例，管理质量问题主要表现为病案保管不严格，内容质量问题主要表现为诊疗过程记录不规范。分析得出上述结果的原因在于，首先，医疗机构对于病案管理的重视程度不足，这就导致了病案管理人员配置不足，且工作人员忽视病案的重要性，往往出现工作人员在进行病案记录时不用心，影响病案质量；其次，病案管理制度不健全，在很多时候医疗机构对于一份不合格病案只是予以少量的奖金扣除处分，甚至只是口头批评，缺乏威慑性，造成工作人员不重视；最后，病案借阅制度不健全，大部分医疗机构常常出现借阅病案遗失的现象，管理人员往往也不予以追究，从而影响了病案的规范管理[8]。针对病案存在的上述信息管理问题，应加强对病案管理工作人员职业技能的培训，不断强化医院病案管理工作人员的病案管理意识，并建立或完善现有的病案管理制度。在医院经济条件允许的情况下，应加大对病案管理硬件设备的投入。总之，应综合考虑多种因素制定解决措施，以最大程度的减轻病案管理失误给患者和医院双方造成的不良影响。

参考文献

[1]董志萍，马丽娜.医院病案管理中存在的问题及对策[J].中国卫生产业，2016，13（28）：5-7.

[2]管素香.新时期病案管理中存在的问题及对策研究[J].中国卫生标准管理，2016，7（16）：28-30.

[3]王达光.病案首页中信息填写完整的价值与意义分析[J].中国卫生标准管理，2016，7（5）：11-12.

[4]王红霞.医院病案管理中存在的问题及对策分析[J].中国社区医师，2016，32（27）：192-193.

[5]刘静.医院病案管理中存在的问题及改进措施研究[J].安徽卫生职业技术学院学报，2016，15（6）：6-7.

[6]孟建华.病案管理工作存在的问题与完善对策[J].医疗装备，2017，30（3）：188-189.