会诊制度(精选8篇)
会诊制度篇1
关键词：心电图；危急值；急诊科
"危急值"通常是指与正常参考范围偏离较大的检验或检查值，表明患者可能处于生命危险的边缘状态。如果临床医生能及时得到检查结果，并迅速给予患者积极有效的干预措施或治疗，或可挽救患者生命，否则可能出现严重的后果，失去最佳抢救机会。故危急值也称为紧急值或警告值[2]。我院于2007年11月制定了《常州市第一人民医院医学检验检查项目"危急值"报告制度》并于2013年5月进行修定。
1 心电图室危急值
根据实际情况，心电图室危急值主要有：新发现的急性心肌梗死，急性心肌缺血，严重及复杂的心律失常（显著心动过缓2、5s，二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞、Ront型室性早搏、频发室性早搏并Q-T间期延长、室速、室扑、室颤），起搏器故障，严重高钾血症心电图改变。当出现这些危急值时应立即电话通知相关科室，并妥善安置患者。我院对于急诊内科诊室，急诊抢救室，门诊的患者均第一时间打电话通知急诊抢救室。
2 急诊抢救室护士接到心电图室"危急值"报告后的处理流程
2、1护士接到电话后向报告者复述一遍，并将"危急值"记录于《危急值接收登记本》上。
2、2"危急值"的规范记录。记录内容有：报告日期，时间，报告科室，报告人，患者姓名，性别，科室，床号，住院号或门诊病历号，报告检测项目和结果，报告接收人，报告医生时间，医生签名。作好"危急值"记录也是《医疗事故处理条例》举证中的重要部分[3]。医生必须在病历上详细记录处理经过，护士在护理记录单上重点记录。
2、3立即通知医生。急诊护理人员需有危机意识，危机意识是医护工作者不可缺少的职业素养[4]。对于在抢救室内的患者，密切观察患者的生命体征，遵医嘱用药，及时发现恶性心律失常，准备好除颤仪，呼吸机等急救设备，同时安慰患者。对于在门诊就诊的患者，我科护士接到电话后，立即安排年资较高的护士，带好急救箱，氧气袋和医工一起推平车到心电图室接患者，抢救室做好准备，开通绿色通道[5]
3 总结
本科2012年12月～2013年6月共接报急性心肌梗死17例，由于抢救措施及时有效，无1例死亡。心电图室"危急值"报告制度在急诊科的有效应用，使危重患者得到及时、有效的救治，使患者转危为安，保障了患者的医疗安全。急诊科护士在"危急值"报告中正确有效地传递信息，并督促医生进行及时处理，从而起着纽带和桥梁的作用。
4 体会
4、1加强了功能检查科室与急诊科的互动 "危急值"报告制度使医院内部形成了一个快速联动的反应机制，不仅及时挽救了患者的生命，同时也有效地提高了医院的医疗质量。心电图室与急诊科等科室加强沟通合作，使"危急值"报告在医院内部传导通畅无阻，有效提高急诊抢救成功率。
4、2提高了患者满意度 我科接报心电图室"危急值"报告后，能迅速建立绿色通道，使患者治疗和护理工作有序进行，从而增强了患者及家属对医院的安全感和信任感，提高了满意度。
4、3有利于提高医院的综合水平，缓和医患关系，防范医疗事故的发生[6] 由于心电图室与急诊科及时有效的沟通使患者得到了及时有效的救治，保障了患者的医疗安全，从而防范医疗事故的发生。
4、4急诊科护士在"危急值"报告制度中起着纽带和桥梁的作用 急诊科护士要具有危机意识，接到"危急值"要第一时间汇报主管医生并督促医生进行及时有效的处置，避免因信息不畅造成患者病情处置的延误。
4、5要加强对临床医护人员的宣传教育工作 急诊科是"危急值"报告制度运用的重点科室，加强急诊科护士教育尤为重要。
参考文献：
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会诊制度篇2
[关键词] 质量管理；门诊；难点；对策
[中图分类号] R197、32[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2011）07（b）-183-02
门诊是医院的窗口，是连接医院和社会的桥梁，是医院工作的重要环节。门诊工作的优劣、质量的高低是医院整体技术水平的直接反映，关系到医院的声誉与效益。门诊质量内容涵盖了门诊工作质量和门诊医疗质量两部分。因此，加强门诊质量管理，构建管理长效机制，解决门诊质量管理中的难点问题，对促进门诊各项工作步入持续、快速、健康发展的良性轨道起着非常重要的作用。
1 门诊工作质量管理的难点
1、1 门诊人员管理难度大[1]
医生是门诊工作的主要技术力量，绝大多数医务人员是由各临床和医技科室派出，人员经常轮换，流动性大，给门诊管理带来了难度。另外，出诊专家人员，由具有丰富临床经验和处理疑难杂症能力的退休专家和具备副主任医师以上资格的人员构成，前者由于退休人员难以纳入院一科两级管理体系，其到诊率不能得到有效保证，后者由于这些人员不仅担任科室领导职务，还要承担科室临床、教学、科研工作，甚至还要到外地出差开会或到外院会诊等，造成停诊或不能在规定的时间内出诊。此外，门诊护理人员大多是从地方招聘，门诊护理技术岗位又远不如临床科室，造成护理队伍不稳定，也为门诊人员的管理增加了难度。
1、2 科室间、专业间协作与沟通渠道不畅造成门诊工作组织协调难
门诊是由多科室、多部门组成的综合体，诊疗工作涉及临床、医技、医药、护理、医院管理、电子技术等多个学科领域。参与门诊工作的人员分属不同的科室，具有不同的专业性，因此，要做到具有统一的工作标准和质量要求比较困难，尤其是在科室间、部门之间的工作协调上，缺乏统一和规范，容易造成相互推诿、扯皮、配合较差的现象。
1、3 就诊环境与患者需求不协调
良好温馨的就诊环境是影响患者对门诊质量感觉的重要因素之一，包括硬环境和软环境两方面。硬环境是指建筑设计、绿化建设、医疗设备装备等可以直观看到和评价的，但受场地和资金的影响，门诊硬环境从根本上不能得到彻底改善，造成门诊流程上的不顺畅，增加了患者就诊的时间，降低了门诊工作的效率。软环境是指患者在就诊过程中所感觉到的一种氛围和待遇，包括就诊的环境卫生、路线设计及医护人员的工作态度等。由于环境卫生由保洁公司承担，门诊部只能负责加强监督；而医务人员大多隶属各科室，其门诊工作考核、评价也由各科室负责，这也给门诊的工作管理造成被动。
2 门诊医疗质量管理的难点
2、1 医疗质量监控难
由于门诊医师多采取定期轮换的方式，对于就诊的患者，尤其是多次复诊的慢性疾病患者，先后经过不同医师诊治，客观上增加了接诊医师对全面了解患者诊治全过程的难度，同时也造成了门诊患者医疗质量缺乏系统性、连续性[2]，加之门诊患者流动性强，在门诊诊断与出院诊断符合率、三次门诊确诊率、误诊率等方面不能进行有效地监控。
2、2 门诊诊疗工作的时效性与医疗质量存在矛盾性
在门诊工作的8 h内，患者就诊数量具有不可预见性，而且需要很强的时效性。有的医师上午接诊30人次，在有限的时间内，要处理好每一位患者，特别是疑难患者，要完成从询问病史、体格检查、分析病情、书写门诊病历、作出诊断、治疗方案、处理意见，并解答患者提问及要求等，是一项紧张的脑力和体力劳动，因此，在有限的时间内，既要完成对患者的接诊，又要保证医疗质量，导致诊疗工作的时效性与医疗质量的矛盾性成为门诊管理的又一难点问题。
2、3 门诊医疗文书质量不高
门诊医疗文书作为门诊各项医疗活动的信息载体，综合体现了患者整个诊疗过程，同时也是保护医师与患者重要的法律依据。由于门诊受客观因素影响，患者较多时，为了保证完成诊疗工作，医师就会加快诊疗过程的节奏，缩短每个患者的就诊时间，存在问诊简单，简化体检过程，诊疗处置不全面，病历、处方书写不规范等问题，影响了门诊医疗文书的完整性和系统性，如何提高门诊医疗文书质量，是门诊工作常见却不容易解决的难点问题。
2、4 门诊患者投诉多
由于患者来自四面八方，他们各人的职业、身份、性格、文化程度、生活经历等个体差异，加之所患疾病不尽相同，病种构成比较复杂，各人就医心态表现不一，门诊就诊时间又相对集中，在就诊过程中，因为就诊流程的不便，或对医疗质量和对医务人员态度不满，易产生纠纷，导致患者投诉。
3 对策
3、1 建立门诊出诊医师的全程管理制度
由于门诊医师出诊经常轮换，为管理带来了一定的难度，所以，应对门诊出诊医师，包括出诊专家，医院要建立和完善全程管理制度。
3、1、1 门诊医师准入制度应明确出诊医师资质、行医年限等，由医院相关职能部门（我院为医疗科）建立审批制度，经审批后获得出诊资格。
3、1、2 出诊人员相对固定原则上内科出诊医师门诊时间不少于1年，外科不少于半年。尤其是在节假日期间，加强门诊力量，实施医师首诊负责制，确保诊疗活动的安全有序。
3、1、3 建立停/出诊管理制度对于因故不能按规定出诊的医师或专家应由相关职能部门审批后执行，停诊通知时间至少要提前1个工作日，当天专家无法出诊时，科室尽量安排相应技术资格的医师顶替，并向患者公布。
3、1、4 实施奖惩制度将出诊医师的工作质量、服务质量、停诊率等与相应的绩效挂钩，充分调动各类人员在门诊工作的积极性。
3、1、5 充分发挥门诊导医与分诊护士作用门诊护理人员与出诊医师相互配合，在导医分诊的过程中，了解患者基本病情并进行有效交流，提前解决部分问题，如测血压、心率，了解药物过敏史等，密切配合做好医师的助手，协助医师完成门诊诊疗工作。
3、2 强化门诊部职能作用，做好工作组织协调
门诊工作中，门诊部对各个环节的组织、协调和质量监控起着重要作用，尤其是在出诊力量协调、科室间、专业间的会诊，以及解决门诊患者的投诉上，要发挥主观能动性。
3、2、1 加强疑难患者会诊管理会诊和病例讲座是个体医疗行为的完善和补充，随着医疗技术的发展，专业分工越来越细，门诊工作也必须依靠多种专业科室和技术人员密切配合集体完成，实现早期正确诊断和及时准确处置。医院应建立门诊疑难病例会诊制度，对患者2次来院不能确诊的疑难患者，门诊部组织相应科室和专家进行会诊，必要时组织远程会诊，切实为患者解决医疗问题。
3、2、2 及时解决患者投诉问题在接待患者来访和投诉中，大多数是对医疗质量或对医务人员态度的不满。对此，门诊部管理人员应采取主动态度，不回避矛盾，要尊重和理解患者，每月对门诊患者进行满意度调查，内容涉及服务态度、合理用药、门诊流程等，根据患者真实的感觉，作出客观分析，针对患者所反映的问题、意见和建议，制订整改措施，不断提高门诊服务质量。
3、2、3 协调解决和分流高峰时段就诊患者门诊部随时注意门诊量的变化，在专科患者较多时，应及时与病房医师联系，加强门诊力量，化解诊疗工作的时效性与医疗质量之间的矛盾。根据门诊工作的特点，及时对门诊量的季节性变化进行分析，合理安排人力，在门诊高峰季节，提前做好安排，回避供需矛盾[3]。
3、3 门诊服务重心前移，有效提高医疗质量
目前，各医院门急诊体制不尽相同，不少医院把急救工作从医院门诊部分离出来。因此，作为医院门诊发展趋势应把工作重心前移，即：把以一般诊疗为主要工作改向以院前急救和重症监护为主要工作，增加院前抢救现场的技术人力、设备仪器，使患者在院前现场基本脱离危险期后再接到医院救治[4]，较大地提高了医疗质量和专科救治水平。目前，我院尝试将急诊心血管内科和急诊神经内科的门诊服务重心前移，建立患者就诊绿色通道，取得了较好效果。
3、4 充分利用电子信息，把好门诊医疗文书质量关
在对门诊进行基础医疗质量检查过程中，每月定期抽查病历、处方的质量及各种大型检查的阳性率，并与奖罚挂钩。目前，我院采用的军字一号工程系统，从挂号至患者离院全部实行数字化管理，尤其是门诊医师工作站的应用，在网上既能实现对门诊医师的医疗文书有效地检查监控，使门诊文书质量更加科学、系统、完善，促进了门诊基础医疗质量的提高。
3、5 以患者为中心，加大对门诊投入力度
及时、准确、安全、有效的诊疗效果，是医疗服务质量的基本要求，要保证基本要求的实现，就要改善患者的就诊条件和就诊环境，简化就医程序，缩短候诊时间，医院要在人、财、物等方面加大投入，处处体现对患者的人文关怀，尽可能为患者就医提供便捷、高效、优质的医疗服务[5]。
总之，目前门诊质量管理的方法有很多种，如门诊医疗质量经验管理法[6]、门诊医疗指标管理法、ISO9000-ISO9400指标管理法等，这些方法的运用都是为了保证门诊医疗质量的提高。针对门诊质量管理的难点，找出解决的途径，建立完善的质量保证体系，使全员、全部门都成为质量管理的直接参与者，门诊质量才能得到有效提高，患者与医院才能获得双赢。
[参考文献]
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会诊制度篇3
分级诊疗制度被认为是破解我国“看病难、看病贵”问题的治本之策，是全面深化医药卫生体制改革的关键举措[1]。伴随着我国城市公立医院改革的深人推进，城镇化进程的加快，城市流动人口的增加以及社区卫生服务中心（以下简称“社区”）首诊、双向转诊等分级诊疗措施的推开，社区已经成为我国分级诊疗制度的重要阵地。同时，社区具有靠近城市优质医疗资源的距离优势和外部环境优势，首先在城市医院和社区实行分级诊疗制度更具有可行性。因此，探讨分级诊疗制度下社区环节的困境和对策，对我国实行分级诊疗制度具有重要的现实意义。
1、社区环节的困境
l、1供方困境
1、1、1社区硬件条件资料显示:我国2014年末社区卫生服务中心（站）数量达到34238个，相比2013年只增加了273个，年增长率(0、8%)远小于三级医院(9、3%);全国医疗卫生机构床位数660、1万张，医院496、1万张（75、2%),社区卫生服务中心（站）19、6万张（3、0%)。设备设施的配备方面，2013年我国医疗机构万元以上设备数为4172173台，社区卫生服务中心（站）为144236台(3、5%)。
1、1、2诊疗负荷2014年社区卫生服务中心医师日均担负诊疗人次为16、1人次，社区卫生服务站为14、4人次，乡镇卫生院为9、5人次，而医院的医师日均担负诊疗人次为7、5人次⑴，社区医师诊疗负荷是医院医师诊疗负荷的2倍左右。而我国分级诊疗体系形成的初期，变化最明显的将是基层医疗机构门诊量的显着提高，因此社区医师门诊工作负荷将会继续加剧。
1、1、3社区卫生人员我国城乡每万名居民需要配备2~3名全科医师，因此我国13亿多人口则至少需要26万名全科医师数据显示2013年我国全科医师总数为145511人，我国每万人全科医师数仅为1、07人，缺口数量很大。在我国培养一名合格的全科医师至少需要8年时间，意味着全科医师短缺的现象在短时间内无法得到改善[5]。就人员质量而言，社区医师的学历和职称都偏低。2013年我国社区卫生服务中心卫生技术人员学历构成以大学本科以下为主(76、7%),其中大专占41、6%，中专占31、1%;2010年中级及以上职称的比例为29、4%,2013年中级及以上职称的比例为27、5%。人员质量呈下降趋势，可能存在人才流失或人才引进困难等问题。
1、1、4社区床位利用2014年，全国医院病床使用率为88、0%,社区病床使用率仅55、6%(2013年为57、0%),相当于社区每10张床位就有4、5张闲置。
1、2政策困境
1、2、1基本药物制度基本药物制度实施后，要求政府举办的基层医疗机构全部配备和使用基本药物，并且实行零差率销售，医保报销比例增加，有利于吸引患者到社区医疗机构就诊。但基本药物种类有限、不能满足基层用药需求，财政补偿不到位等都影响了社区医疗机构的功能发挥,不利于社区首诊制度的实施。
1、2、2医疗保险制度以医疗保险制度和医疗服务定价拉大不同等级医疗机构的诊疗费用、起付线及报销比例的差距，发挥医疗保险经济杠杆作用是国际上流行的约束双向转诊行为、促进社区首诊的方式。而我国在引导患者分流过程中没有充分发挥医疗保险的作用。医保报销比例对患者选择就医机构有较大影响，而现行的医保报销比例在各级医疗机构间区别甚微，不足以改变患者的就医行为。大医院和社区的报销比例差距过大又会有损医疗保险制度的公平性。该如何确定不同等级医疗机构诊疗费用和报销差距在我国仍存在争议。
1、2、3全国性政策我国卫生资源配置存在较大的城乡、地区差距，尤其是缺乏高水平的基层全科医师,很难像英国、德国那样出台全国性的政策去强制推行社区医师或家庭医师首诊制正因为缺乏顶层设计的指导框架，各地在试点分级诊疗的过程中思路不清晰，政策制度缺乏前瞻性、连续性以及系统性。
1、2、4人才政策社区医疗机构引进人才和留住人才的政策支持力度不够，包括人事制度、养老、医疗、绩效、待遇以及职称等一系列问题的政策解决办法依然在摸索中，导致了社区医务人员的工作积极性不高、新的人才引人困难、现有人才部分流失等现象。
1、3联动困境
1、3、1转诊一是我国转诊标准模糊。科学统一的转诊标准是社区和医院之间上下联动的关键，如英国明确制定了各类疾病的转诊指南，为全科医师转诊治疗患者提供依据。当前我国仅制定了高血压、糖尿病等少数疾病的转诊标准，更全面的转诊标准仍在探索过程中。二是双向转诊认可度不高。除了患者持怀疑态度外，很多大型三级甲等医院的医务工作者并不认可或知晓双向转诊制度，上下级医疗机构的医师也表现出互相不信任。同时，由于经济竞争，存在大医院不愿意放、社区医院不轻易转等现象。
1、3、2医疗联合体医疗联合体也称“医联体”，目前国内还没有统一的医联体运行模式，究竟采用何种运行方式仍存在争议。由于我国医疗机构在管理上是条块结合的，医联体运行的外在阻力较大，优化医疗资源配置的效果不明显，同时还存在配套政策支撑不具协同性、群众对于医联体缺乏理解和认同、区域卫生信息化不完善等问题。其次，医联体的开展会使部分社区医疗机构功能定位模糊，在实质上成为了大医院的门诊部，没有很好承担公共卫生服务职能。
1、3、3远程医疗当前国内开展的远程会诊主要以“一对多”的形式，表现为一家三级医院接口多家社区基层医疗机构。由于是一家三级医院牵头，社区医疗机构和患者的可选择性差。远程医疗对社区基层的硬件条件要求较高，部分社区医疗机构未能配备相应设施，影响了远程医疗的普及和功效。同时，远程医疗开展过程中的监管机制有待加强和完善。
1、3、4医疗信息系统分级诊疗制度要求不同级别医疗机构共同解决合理配置卫生资源的问题，信息流通顺畅是基础。而我国医疗机构信息化建设中存在“建而不用”的问题，各级医疗机构内部基本上都实现信息化管理，但不同医疗机构间的医疗服务信息无法共享，导致重复医疗，造成资源浪费。
1、4需方困境
1、4、1社区首诊意愿低戴金祥等才武汉市居民社区首诊意愿调査显示，“很愿意”和“比较愿意”在社区首诊的占50、5%,“一般'“不大愿意”和“很不愿意”的占49、5%。相关研究显示，在对重庆市部分社区居民的调査中发现71、43%的居民因对社区认同度低而未选择社区首诊,究其根本是对社区就医环境及社区医师诊疗能力的不信任。
1、4、2居民健康素养低中国居民健康素养监测报告显示，2013年我国居民总体健康素养水平为9、48%，其中城市居民为13、80%，比农村居民略高，但仍处于低水平。由于健康素养较低，居民患病常无法自行判断病情大小和轻重缓急，同时又担心到社区治疗会被误诊或延误治疗，转而直接去大中型医院就诊。
1、4、3认知不足群众对于分级诊疗制度和社区卫生服务的功能认识不够，没有确立“小病进社区，大病进医院”的观念与意识，社区居民往往不走“基层首诊”和“双向转诊”渠道。提示有关部门对分级诊疗政策的宣传力度不够。
1、5配套措施困境
1、5、1医师多点执业我国2009年首次提出医师多点执业，至今多点执业仍处于观望和试探状态，未形成普遍的执业形态，多点执业的医师面临工作量大、精力不够、医疗纠纷责任难以界定及绩效分配方式不明等问题，同时多点执业可能导致医疗质量下降，带来公立医院管理上的麻烦。开展医师多点执业是为了盘活大医院优质医疗资源，是医疗资源迅速下沉到社区的重要措施。北京市试点医师多点执业的结果显示，办理多点执业的医师中，注册的第二执业地点40%为民营医院，仅仅20%为基层医疗机构，表明现行的多点执业政策引导优质医疗资源下沉动力不足。
1、5、2医疗风险控制随着分级诊疗制度的开展，社区门诊和住院病人数量将会增多，医疗风险也随之增加。而医联体、远程医疗及医师多点执业等新形式的出现，也会加大医疗风险的控制难度和复杂程度。因此，创新医疗风险控制体系显得十分重要，尤其是要充分发挥医疗责任险的作用。
1、5、3责任医师签约服务开展责任医师签约服务是建立全科医师制度的重要举措，可以提高社区首诊率，同时能更好发挥社区的公共卫生服务功能。然而在实施过程中存在着居民对签约服务认同度不高，自由就医习惯难以改变，以及与上级医院预约诊疗、双向转诊通道不够畅通等问题。
2、对策
2、1加强医师多点执业和责任医师签约服务试点工作医师多点执业、远程医疗和医疗责任险是促进优质医疗资源下沉的重要工具，将医师多点执业、远程医疗与医疗责任险相结合有序推进，可有效降低医务人员的医疗风险，为优质医疗资源下沉创造保障，可缓解社区全科医师不能快速配备的困境；责任医师与居民签约可建立医患之间的信任，把更多患者留在社区，是建立社区首诊制度的有效途径；医师多点执业和责任医师签约服务试点工作必须配备相应的人事和薪酬激励机制，鼓励大医院退休、有高级职称的医师到社区执业，达到优质医疗资源下沉的效果。
2、2放大远程医疗的功效
将远程医疗与医疗信息化平台整合，建立跨区域的医疗信息共享机制，助力分级诊疗。同时扩大远程医疗两端医疗机构的数量，引人跨区域或者跨省的竞争机制，使社区医疗机构有更多的优质医疗资源选择。另外，远程医疗的行医过程可认为是医师多点执业的另一种形式，应纳人医师多点执业管理约束机制的范畴，进行有效监管。
2、3创新社区用药新机制
在适当增加社区药品目录的同时，将药品种类与医师多点执业机制以及远程医疗相结合，允许多点执业的医师使用其原注册医疗机构的药品目录，允许社区患者经远程医疗系统诊断后使用诊断机构药品目录中的药品，这样可增加社区药品使用的种类，提高患者的用药满意度。
会诊制度篇4
关键词：导诊；优质护理服务；门诊
根据我国卫生部在2010年的全国护理会上所指出的内容，我们广大的医护人员人员要做到务实基础护理，提高患者的满意度是我们护理工作中的重点[1]。门诊是一家医院的面容，门诊的服务质量直接影响到医院的整体形象。让所有的门诊护理人员改变原来传统的理念，转变护理理念，熟练的掌握护理的知识和技巧，从而提高医护人员的服务质量和职业道德。为了评价门诊护士导诊工作中应用全程优质护理服务的效果，从2012年5～2013年5月实施门诊护士全体参与的制度，在导诊工作中进行优质护理服务。将实施这项制度之后对门诊医师和诊断患者的满意度进行对比和分析，现将研究调查结果报道如下：
1资料与方法
1、1一般资料 我院是一所三级甲等医院，导诊的护理人员有24例，护士的平均年龄是25岁，普遍都是85后。其中，护理人员全部是大专以上学历。从2012年5～2013年5月，在2012年11月之前没有实施门诊护士全体参与的制度，选取50例患者，50位门诊医师为对照组。在2012年12～2013年5月实施了门诊护士全体参与的制度，选取50例患者，50例门诊医师为观察组，比较实施制度之后满意度的情况。
1、2方法
1、2、1对于患者较多的科室进行分诊工作 护理人员需要做好预检分诊工作，通过表格的方式填写患者记录预检分诊单，从而详细的掌握门诊患者的基本信息和病情，提高分诊的科学性、有效率，为患者选择科室以及向主治医师、主任就诊提供帮助，不但可以提高患者的满意度，也增加了就诊的有效率。对于一些患者较多的科室，应该指定好护理人员为患者进行有序的排队，同时还要帮助门诊的医师维持就诊时的秩序，这样才能提高患者和门诊医师的满意度。目前，在我院门诊科室较多，其中包括产科，妇科，儿科，内科，男性科，遗产科，皮肤科等。如果条件允许，应该让更多的科室进行专人分诊的工作。
1、2、2人性化的排班 改变传统的排班模式，调整并协调好每个护理人员的工作责任，增加辅助班级用来保证患者在就诊高峰段可以得到及时的治疗，做好重点科室的医师分流工作，并且能够及时的对所有的工作站进行补位。
1、2、3为患者创造出一个安全，干净的就诊环境 ①在原来的措施基础上增加一些日常所需的设施，比如轮椅、开水、公用电话、一次性纸杯、便签纸等。②控制好门诊取消的环境，设立专门的吸烟区。③对于就诊患者的照顾，在一些容易滑倒跌倒的地域进行安全提示。④设立应急方案，用来处理一些突发状况。
1、2、4使用"五常法"管理诊断室，提高门诊医师满意度 安排全体医护人员参与"五常法"培训，即常组织、常整顿、常清洁、常规法、常自律[1]。每个门诊室配备名组长和3名成员，共有3组，每组轮流实行责任包干制度，每个人都要对自己负责的诊断室进行定期整理，并且纳入科室考核之中。
1、2、5建立有序的管理制度和设立奖励机制 ①改善并完善原有门诊部门的考核标准，进一步的详细规划考核的项目，从根本上落实护理工作，使患者得到优质的服务；②实行护理绩效考核与晋升评优挂，护理人员的工作质量、护理服务、专业考核等情况与绩效T资、评优、转正定级、晋升相结合，使优质服务的开展得到了保证[2]；③形成活动小队，对护理工作考核的成绩进行分析并且定时进行评选优秀护理个人和护理团队的活动。
1、2、6组织护理人员进行业务培训，提高专业知识水平 首先集体培训导诊护士，让其充分了解优质护理的实施方法和操作理论，加强实施优质护理服务的重视度，充分利用工作时间，提升工作效率；做好专业技能的再教育培训，严抓护士人员"三基"和专科技能训练和考核；做好护理紧急预案工作，组织护士进行急救技术演练，熟练掌握急救知识和积累急救经验；掌握如何操作急救器材和使用急救药品，提高自身的专业技能[3]。
1、3疗效评价 在实行全体参与的优质护理之前对患者进行满意度调查，调查内容涉及医院设施、医护人员的服务态度、就医流程等情况，随机发放50份调查问卷，实行实名制，在实行优质护理之后对50例患者进行再次问卷调查，保证数据的科学性和严谨性。
1、4统计学分析 数据采用SPSS 16、0统计学处理，计数资料使用χ2检验，以P
2结果
见表1，观察组为没有实施门诊护士全体参与的制度之前；对照组实施门诊护士全体参与的制度之后，观察组患者满意度为96、0%，对照组患者满意度为76、0%；观察组门诊医师满意度为92、0%，对照组门诊医师满意度为72、0%，具有统计学意义。由此可见，进行全体参与制度之后，患者满意度以及门诊医师满意度得到明显的提高，P
同时，实行全体参与制度之后，患者的并发症明显减少了，P
3讨论
研究表明，优质的护理工作得到了门诊医师和患者的认同，促发了工作人员的积极性和工作热情，使各个部门的更觉自觉和主动。所以，门诊导诊工作要依据患者的需求进行调整，做到让患者满意，社会满意和政府满意。在自身的工作中要做到以人为本的，做好基本的护理工作，提升自身的护理水平和工作质量，让患者在门诊过程中得到优秀的护理服务。
综上所述，门诊导诊工作中应用全程优质护理服务的效果十分明显，具有推广价值。
参考文献：
[1]张志梅、应用"五常法"管理门诊诊断室的效果评价[J]、求医问药（学术版），2012，10（1）：519-520、
会诊制度篇5
【关键词】 痛苦指数 医疗服务费用 控制措施
接受医疗服务毕竟不是一种让人愉快的过程，形成的往往是一种痛苦感知，尽管医疗服务的信息是不对称的，但不同就诊人员对诊疗方案还是会产生自己的感知和判断，当诊疗方案低于患者期望的标准时，患者便产生一种痛苦的感知。患者对诊疗方案的痛苦感知是一个复杂的过程，会同时对诊疗方案的选择进行干预，进而影响到医疗费用的变化。
一、医疗服务利用痛苦指数的定义与意义分析
1、医疗服务利用痛苦的定义
现代汉语词典对痛苦的解释有五种：一是指身体或精神感到非常难受的一种心理状态；二是指使身体或精神感到非常难受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在医疗服务利用中，既有因期望未得到满足的精神痛苦，也有因诊疗方案可能会对身体造成疼痛和伤害的身体痛苦，因而可以将卫生服务利用痛苦定义为：患者在就诊过程中，因诊疗方案的措施未达到预期标准而使患者产生的某种心理不适，或者损伤性诊疗措施对患者造成身体的器官损伤超过期待水平造成的疼痛苦楚。从此定义可以看出，只要是诊疗方案措施使患者在精神上或肉体上产生的负面感知超过预期，就会产生痛苦现象。
2、医疗服务利用痛苦指数的定义
由于痛苦属于一种心理和生理上的感知，在诊疗服务过程中针对相同的诊疗方案，不同的人会产生不同的痛苦感知。造成对诊疗方案的痛苦感知与患者的经济压力、对诊疗方案的认同程度、文化感知、生理损害对生存质量的影响等相关。以上影响因素之间又存在相互矛盾的现象，如疗效越好的药品产生的副作用比较小，但价格也就越高，高端诊疗技术对生理损害的程度较小，但相对医疗费用支出也越大，同样对中医与西医的诊疗措施、药品的感知也在不同的人群之间形成较大的差异。
如果将影响因素之间的作用程度和影响关系综合成一个指标，反映在一次诊疗过程中患者对诊疗方案措施的痛苦感知，就是卫生服务利用痛苦指数。痛苦指数的构建，首先是要明确影响患者对诊疗方案措施感知的要素，如经济承受力、诊疗方案的认同程度、社会文化习俗的认同、预后生存质量损失、就诊过程满意度和心理期待要求等等。然后根据要素的影响作用，确定不同要素的感知方向，如医疗费用支出越高经济承受力越低，其痛苦程度越大；诊疗方案和文化习俗的认同越高，痛苦程度越低。最后利用有关的统计学指标量化方法确定影响要素的权重，并对其进行加权综合获得医疗服务利用痛苦指数。
3、医疗服务利用痛苦指数的意义
任何一位患者总期待在就诊过程中获得较理想的救治效果，尽力避免在诊疗过程中不期望事件的产生，这种就诊心理会影响到患者最终的就诊评价。从表象上看，医疗服务利用痛苦指数的影响主要表现在以下几个方面：一是影响患者就诊的满意度，如果患者不得不接受痛苦指数较高的诊疗方案，那么患者预后的满意度就会偏低，进而会导致医患纠纷的产生；二是影响患者对就诊方案的选择或者是诊疗方案的修改，对诊疗方案的选择或修改会导致两种结果，要么重新选择诊疗机构，要么对诊疗方案的措施进行调整，其最终走向是医疗服务成本的多元化走向；三是导致延伸性的医疗服务问题，如基本医疗保险对诊疗项目和药品处方过于基本化，经济条件较好的患者会增加自费项目比例，或者医患之间达成某种利益协议，对诊疗项目和药品进行分解、替换；四是因经济和社会文化习俗等因素造成的，还会导致未就诊率和自我治疗比例增加，影响患者医疗服务利用。
因而，通过分析医疗服务利用痛苦指数可以分析患者未就诊率问题、医疗纠纷的产生问题、医疗成本变化问题、患者就诊机构选择倾向问题，以及如何通过医药卫生体制改革缓解患者的痛苦指数，涉及到医药卫生体制改革的政策措施问题。另外，与痛苦指数对应的是幸福指数，即患者参与医疗服务利用以后的某种满足感，这对于研究改善和提高群众的健康保健水平也具有一定的价值。
二、医疗服务利用痛苦指数对医疗费用控制的影响
通过对医疗服务利用痛苦指数的定义和意义分析可以看出，由于痛苦指数可能会影响到医疗纠纷、医疗成本和就诊机构选择等问题，以上这些问题的最终结果就是对医疗费用的影响，也就是说，要改善患者痛苦指数，最终的结果是医疗费用的变化，而且这种变化会推动医疗服务费用的增加。
1、痛苦指数诱导的医疗纠纷会导致医务人员服从患者意志
从医学专业性角度来看，患者往往处于信息不对称的情况下，在正常的医疗服务行为假设下，医生所给予的诊疗方案具有较科学的针对性。但由于患者经常从自身的痛苦感知情况，对医生的诊疗方案进行干预，在缺乏有效的医疗纠纷化解机制的情况下，医生为了规避医患纠纷，就会根据患者的意志和要求对诊疗方案进行调整。医生处于相对被动的地位，会造成医生主动控制医疗费用的难度增加，这在基层社区卫生服务机构的现象比较普遍，而随着社区卫生服务的发展，社会医疗保险机构期望通过社区卫生服务机构的首诊制度，使社区卫生服务机构担负起首要责任，这无疑是非常不利的。
2、痛苦指数感知的群体差异性导致诊疗方案的多元化
由于医疗服务利用痛苦指数影响要素构成的复杂性，使得患者对诊疗方案的感知存在较大的差异。感知差异的多样性，使得不同患者对诊疗方案的评价也不尽相同，进而使患者最终可接受的诊疗方案呈现多元化的趋势。诊疗方案多元化为医疗费用控制增加了很大的难度，也使得单病种限价措施的实施有一定的阻力，增加了统一规范医生的诊疗行为和对医生诊疗方案合理性的评估难度。在一切从患者利益出发和一切为了患者的医疗服务宗旨的背景下，如何平衡医生与患者之间对医疗方案的可接受问题，无疑对医院的服务规范化管理战略形成了较大的挑战。
3、痛苦指数的双向调整破坏医疗服务资源利用的均等化
为了改善痛苦指数，诊疗方案往往会在医患之间进行博弈，诊疗方案的调整无非是使医疗费用向两个方向变化，对于经济承受力较低的患者，可能会要求更为保守的诊疗方案，尽管这种调整可能会增加患者的生理痛苦，甚至是预后的生存质量，这对于农村贫困人口的情况比较常见；对于经济承受力较强的患者，多数会强调疗效更好、诊疗手段更先进和对身体生理损害更小的诊疗措施，这种现象随着我国社会经济水平的提高，越来越成为主流趋势，其结果就会造成医疗资源过度利用，推动医疗费用大幅度增加。医疗服务费用的两极化发展，与我国当前推动公共服务均等化的改革方向是相背离的。
三、医疗服务利用痛苦指数的缓解机制与医疗费用控制措施
从医疗服务利用痛苦指数及其对医疗费用的影响可以看出，患者对痛苦指数的感知会影响到诊疗方案的正常实施，不仅影响到自身医疗服务的利用，也可能会影响实际的治疗效果，因而要减少医疗服务利用痛苦指数，就必须采取有效的缓解机制，合理控制医疗费用。
1、完善社区卫生服务建设，解决群众基本医疗需求
当前我国还处于社会主义初级阶段，加上近年来基尼系数不断提高，对于大部分的群众来讲，造成医疗服务利用痛苦感知的主要因素是经济因素。因而要缓解低收入群体的痛苦指数，就必须提供廉价高效的医疗服务，这就需要做好基层医疗服务机构建设。我国近年来一直在加大社区卫生服务建设，通过将医疗、预防、保健、健康教育、康复和计划生育技术指导六项功能向社区卫生服务机构集中，有效地缓解了当前群众看病难、看病贵问题。今后应该进一步加强社区卫生服务机构建设，做好基本药品目录实施工作，加大政府保障力度，不仅能够有效缓解经济困难群体的医疗服务利用痛苦指数，也能够有效解决医疗费用过快增长问题。
另外，强调完善社区卫生服务建设，不仅仅是指医疗基础条件的完善，还应该随着医学技术进步和群众生活水平的提高，逐步调整基本医疗服务项目、扩大基本药品目录范围，将更为舒适性的医疗服务项目纳入基本医疗支出范围，特别是社会基本医疗保险的项目要逐步扩大。完善社区卫生服务的基本医疗主要解决的是经济因素造成的痛苦感知，逐步提高社区卫生服务项目则是改善因就医不适、生理性损害造成的痛苦感知。
2、完善社会医疗保障制度，发挥医疗保险的二次分配调节机制
社会医疗保障属于二次分配范畴，完善社会医疗保障不仅能够增强群众疾病风险抵御能力，而且也通过医疗保险基金的调节平衡医疗资源的利用。当前我国社会医疗保障体系由职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗保险等多种保险制度，还有民政部门实施的医疗救助制度。尽管我国医疗保险的多样化有助于满足不同人群的医疗保险需求，但是在不同的医疗保险制度之间，保险水平还存在较大的差异。其中公务员医疗保险和附加补充医疗保险的职工基本医疗保险的保障水平，明显高于居民医疗保险，这对于提高医疗服务利用的均等化是不利的，今后应该进一步完善社会医疗保险制度，在实现城乡统筹和保险关系转移接续过程中，对保险制度之间的保障水平进行适度调整。
3、改善医疗服务质量，加强与患者的沟通协调
除经济因素以外，对诊疗方案的感知差异，特别是带有身体损伤性的诊疗方案的怀疑，也与近年来医患双方缺乏信任有关。另外，医生的服务质量和态度，以及患者在服务过程中的排队等候等问题，也是导致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，医疗服务提供方首先要改进医疗服务的质量，使患者在一个充满信任的和谐就医环境中完成诊疗过程，在此基础上，才有助于医患之间的真诚沟通，使患者能够从内心接受医生的诊疗方案。改善医疗服务质量是前提，加强与患者的沟通是寻求理解并降低患者痛苦指数的重要手段，良好的沟通使患者即使面临有身体损伤性的诊疗方案，也不会造成医患纠纷，控制医疗费用的目标也就最终得以实现。
4、建立医疗纠纷化解机制，提高医生对诊疗方案的主控权
医生之所以不愿意与患者之间就诊疗方案产生冲突，有很大一部分原因在于医疗纠纷问题，在没有医疗费用控制硬性标准，并不会对诊疗效果产生较大的负面影响时，除首诊制度进行特殊的转诊规定以外，高级别医疗机构的医生往往会采纳患者降低痛苦指数的要求，尤其是那些患者要求提高诊疗待遇的方案更容易被医生采纳，医生对诊疗方案的主控权受到一定的抑制。患者单纯追求降低医疗服务利用痛苦指数对诊疗方案的干预，往往会增加合理控制医疗费用的难度，加上医疗机构本身对经济收入的追求，医疗费用过快增长问题也就缺失了医生这一道控制阀门。建立医疗纠纷化解机制，可以缓解医生在诊疗过程中的被动性，使医生能够更好地坚持更为合理的诊疗方案，达到合理控制医疗费用的主动权。从另外一个角度讲，医患纠纷的产生也是医患双方对诊疗方案的一个博弈过程，即双方各自追求自身利益最大化的过程，建立医疗纠纷化解机制，也有助于实现医患双方的博弈均衡，使双方最终受益实现相对平衡。
5、建立先进诊疗设备价格监管机制和共享机制
医疗服务利用痛苦指数的形成，也与先进诊疗设备的使用有着密切关系，除了前面提到的在基层医疗卫生服务机构推广基本药品目录，可能会使患者产生轻微的痛苦感知以外，具有微创伤和较小生理损害的先进诊疗设备，也是患者降低痛苦感知程度的一条重要途径。大部分无痛苦诊疗设备也往往是伴随着高额医疗费用的，无论是从医疗保险机构控制保险基金支出，还是国家宏观控制医疗费用过快增长的需要，都在相关文件政策中对高端先进诊疗设备的使用进行了严格的规定，避免因大检查、大处方造成医疗资源过度利用。要在患者的痛苦感知与医疗费用控制之间寻求一种平衡，则需要建立一种先进诊疗设备的价格监管机制，并针对基层医疗机构的需求建立设备共享机制，一方面防止医疗机构垄断性高额收费，另一方面也可以通过提高先进诊疗设备的利用率，降低其单次服务的收费额度。
总之，由于患者的个体差异，使得患者在诊疗过程中产生对痛苦程度的感知不尽相同，通过医疗服务利用痛苦指数的构建分析，可以对患者的就诊心理进行深入分析，并有针对性地采取医疗费用的控制措施。但是，痛苦指数毕竟是一个负面指数，也不能期望利用痛苦指数实现全方位的医疗费用控制，还必须同时配套其他相关的控制措施，切实解决我国当前出现的医疗费用过快增长和部分人群医疗服务可及性差的问题。
【参考文献】
[1] 刘牧、潘益兴：痛苦对于经济学的意义[j]、江汉论坛，2010（7）、
[2] 王鉴岗：医疗费用世界难题最优解的博弈论分析[j]、社会保障研究，2010（1）、
会诊制度篇6
关键词：社会医疗保险政策；医疗服务
我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。
一、我国现阶段社会医疗保险制度分析
1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一
虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。
2、门诊费用增长过快
有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6、81%，2005年增长至10、43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15、03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。
3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡
随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。
二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果
1、门诊统筹对医疗服务的影响
（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。
为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。
研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16、13%，自我医疗率增加了13、11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12、19%。
（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。
从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。
2、大病医保政策对医疗服务的影响
（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。
随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。
（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。
研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19、83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2、82%，灾难性医疗支付费用降低了41、23%。
（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。
从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。
3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响
（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。
分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。
（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。
总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2、6%，三级医院自费支付比例下降了2、4%。
（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。
精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。
三、关于社会医疗保险政策的建议
1、推进城乡一体化医疗保障制度
我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
2、推进门诊统筹制度的广泛实施
门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。
四、结论
结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。
参考文献
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会诊制度篇7
关键词：总额预付 结算差额 门诊结算差额 控制措施
一、总额预付及医保结算差额概述
目前我国基本医疗保险费用结算办法按支付方式主要分为三种，即按服务项目付费、按病种付费及总额预付方式。为强化对医疗行为的控制，有效地抑制医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大医疗服务项目，切实减轻病人负担，医保总额预付制成为社保基金的主要付款方式。
医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担，这个超支的部分就是结算差额。结算差额过大，意味着医院从事医疗活动发生的应收款项资金，将不能得到清偿，成为医院的损失。
由于门诊医疗性质不同于住院，门诊医疗具有实时性、周期短、人次多、人均费用较低的特点，对于控制医保结算差额具有不小的难度。医院应当合理有效的控制门诊结算差额，在保证医疗质量的前提下，切实保障医院的效益，避免因结算差额而给医院造成的经济上损失。
二、样本医院门诊医保结算差额现状
（一）样本医院门诊基本医疗费完成情况
由表一可以看出，2009年至2013年协议年度（协议年度自本年4月至下年3月，此后所述年度均为协议年度）样本医院门诊基本医疗费呈上升状态，由2009年的44789315、90元，增长到2013年的104849272、15元，增幅达到了134、09%。
诊疗人次由2009年的1493319人，增加到2013年的2312879人，增幅达到了54、88%。
人均基本医疗费用由2009年的29、99元/人，增长到2013年的45、33元/人，增幅达到了51、15%。
（二）样本医院门诊结算差额发生情况
由表二可以看出，2009年至2013年协议年度样本医院门诊结算差额呈逐年增加的态势，由2009年的3090223、90元，增长到2013年的22356472、15元，增幅达到了623、46%。其中：2011年的门诊结算差额15355429、90元高于2012年门诊结算差额14665085、13元。
结算差额率由2009年的6、90%，增加到2013年的21、32%，增幅达到了208、99%。其中：2011年的门诊结算差额率19、20%高于2012年门诊结算差额率16、62%。门诊结算差额率=门诊结算差额/门诊医保病人基本医疗费。
通过数据对比可以看出，结算差额的增长速度，远远超过了门诊医保病人基本医疗费增长速度。究其原因，是由于门诊人次以及门诊医保病人人均医疗费用增长带来的倍增效应。
（三）样本医院门诊结算差额支付情况
由表三可以看出，2009年至2013年协议年度样本医院门诊结算差额支付情况呈递增状态，由2009年的3090223、90元，增长到2013年的21797668、47元，增幅达到了605、38%。
门诊结算差额支付率由2009年的100%，降低到到2013年的97、50%。其中，2011年的门诊结算差额支付率最低，2011年门诊结算差额支付率为90、75%；2009年以及2010年门诊结算差额已经全部支付。
（四）样本医院门诊结算差额未支付情况
由表四可以看出，2009年至2013年协议年度样本医院门诊结算差额尚未支付情况：2009年以及2010年门诊结算差额已经全部支付，尚未支付为零；2011年门诊结算差额尚未支付金额最高，结算差额尚未支付金额1419821、42元，2012年门诊结算差额尚未支付金额329696、39元，2013年门诊结算差额尚未支付金额558803、68元。
门诊结算差额未支付率分别为：2009年0%、2010年0%、2011年9、25%、2012年2、30%，2013年2、5%。
通过数据可以了看出，实行门诊总额预付制以来，样本医院尚有门诊结算差额2308321、49元未支付，占门诊结算差额比例3、75%。根据医保部门审核后，该未支付的门诊结算差额不会再支付，实际为医院的损失。
（五）样本医院门诊结算差额情况总结
样本医院自2009年11月实行门诊总额预付制以来，门诊量以及门诊人均费用都由一定的增加，门诊基本医疗保险申报数也在递增。由于2009以及2010协议年度门诊总额预付制刚刚启动，2009以及2010协议年度的门诊结算差额已经全额支付。2011年至2013年尚有2308321、49元的门诊结算差额未支付，形成医院医疗资金损失。并且社保中心对医院门诊结算差额考核时间较长，2014年年初才结算完2012协议年度门诊结算差额。如果不控制门诊结算差额，给医院将造成资金周转的压力。
三、探讨控制门诊结算差额的措施
（一） 控制医保病人人均医疗费用
每年社会保险基金管理中心（社保中心）与医院签订《社会保险医疗服务协议》，协议中规定了基本医疗保险协议的控制指标，在控制指标中约定了人次均统筹申请支付金额。
如果医院医保病人的人均医疗费用超过社保中心规定的控制指标，就会使医院门诊结算差额增加，医院部分医疗应收款项资金无法收回，将会对医院造成一定的损失。
通过表一可以看出，医保病人人均基本医疗费用由2009年的29、99元/人，增长到2013年的45、33元/人。
医院应当控制病人人均医药费，减少不必要的医疗服务项目，一方面可以防止医院“过度医疗”的情况，另一方面可以减少医院的门诊结算差额，降低医院因此而造成的损失，确保医院医疗资金有效利用。
（二）控制药品收入占医疗收入比例
由于门诊医疗性质的特殊性，来医院开药的患者居多，因此医院门诊收入中，药品收入的比重较高。尤其是门诊医保病人，门特慢性病人主要以开药为主，故造成门诊医保药品比例较高。
通过表五可以看出，门诊医保病人的药品收入占医疗收入比例都高于门诊非医保病人。
医院应当强化合理用药机制，控制“大处方”，降低药品收入占医疗收入比例。通过控制药品收入占医疗收入比例，减少医保拒付的情况，更重要能够控制门诊结算差额，能够降低给医院带来的医疗资金损失。
（三）控制医保病人自费率
社会保险基金管理中心与医院签订的基本医疗保险协议中，规定了基本医疗保险协议的控制指标，在控制指标中约定了自费率。如果医院医保自费率超出社保中心规定的控制指标，社保中心考核门诊结算差额返款时，会影响医院门诊结算差额支付率。
医院应当在不影响医疗质量的基础上，控制医保病人的医保自费率，降低医院因为门诊结算差额过多而造成的损失。
（四）正确核算门诊结算差额
医院应当按照门诊结算差额的计算方式，计算门诊结算差额。医院在收到社保中心划拨的总额预付金后，将该数额与社保中心下载的支付表中的申报数的差数，就是门诊结算差额，并计入门诊结算差额账户核算。这样便于医院统计门诊结算差额，更好的为控制门诊结算差额提供依据。
参考文献：
[1]卫生部规划财务司、医院财务与会计实务[M]、北京：企业管理出版社，2012
[2]郑大喜、新《医院会计制度》下医疗保险费用结算与管理[J]，现代医院管理，2013
[3]郭文博，张岚，李元峰、医保费用总额控制支付方式的实施效果分析[J]、中国卫生经济，2012
[4]李林贵，朱莉莉，龚福玲、对银川市职工基本医疗保险总额预付的测算研究[J]、中国卫生经济，2013
会诊制度篇8
关键词：分级诊疗；医疗机构；医保部门；政府；联动性改革
分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急和治疗难度对其进行分级，不同级别的医疗机构明确分工，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局，将各级医疗机构的功能发挥到最大，提高医疗卫生服务水平，实现医疗资源的合理配置［1］。实现分级诊疗的高效卫生服务体系是深化我国医药卫生体制改革的核心战略,其不仅是落实“保基本、强基层、建机制”的必然要求,也是提高体系整体服务效益和资源利用效率、增强医疗保障资金可持续性的有效途径,对于方便群众看病就医、减轻群众医药费用负担具有重大而深远的意义［2］。但部分地区在实施分级诊疗过程中，上下级医院由于硬件设置的限制，没有建立信息化共享平台，上下级转诊医院间不能共享就诊和检查信息，易造成重复检查浪费资源，降低就医效率；分级与转诊制度造成病人“流失”，而通过病人进行开药和检查的“以药养医”模式仍然是医院盈利的主要方式之一，一旦执行分级诊疗制度，按照制度病人被“转走”将直接减少医院和医生的收入；基层医疗机构的技术，设备，医务人员水平的参差不齐，传统观念的影响等也使得分级转诊难以有效实行。总之，医疗机构间较差的联动性使得既不能共享资源，也不能合理有效地实行转诊制度，也导致分级诊疗制度实施的效率低。这些问题的凸显，将直接影响到分级诊疗制度的顺利推行。
1分级诊疗实施中的联动性问题
2015年9月14日，国务院颁布《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，确定了分级诊疗制度的确立目标和方式。而在此之前，患者都愿意选择条件好，就诊资源丰富的三甲医院，而基层医疗机构由于数量，资质和传统观念影响，患者数量稀少。而在三甲医院就诊的患者中，有超过一半则属于常见疾病和非疑难杂症类疾病，这导致大医院人满为患，而基层医疗机构门可罗雀。分级诊疗制度的实施，将很大程度上解决上述问题。但在一些已经实施分级诊疗的城市和地区，医疗机构间较差的联动性依然阻碍分级诊疗制度的实施，具体表现为：转诊过程中病人的就诊与病史材料不共享；药品使用，检查等互不认可；“以药养医”的模式未消除，药品加成和检查费用仍然在医生收入中占较大比重，若执行分级转诊，病人的转走将造成其经济来源的“流失”，会直接减少医生通过“开药”或“检查”带来的收益，医院则势必通过其他手段阻碍转诊的正常执行。基层医疗机构水平的参差不齐，医师水平有限，各医院间医保药品使用规格不统一，检查设备不一致等因素纷纷阻碍着分级转诊制度的顺利实施。积极推行分级诊疗，在制度的建设和实施过程中适当添加“剂”，如何消除这些阻力，加强医疗机构间的联动性，也直接关系到分级诊疗的顺利实施。
2分级诊疗的理论基础和国内外的研究状况
分级诊疗是良好医疗卫生制度运行的结果，是卫生系统的一种良性状态，需要一系列体制机制的支撑和保障，以实现医疗资源配置和使用效率最大化的目的［3］。分级诊疗制度的实施，实际是在资源分配的基础上就医疗资源进行合理分配所展开的讨论与研究。如何有效的合理配置医疗资源，加强转诊医疗机构之间的联动性，提高资源使用效率才是关键。国内诸多学者也就其实际情况做了相关的研究。学者在就分级诊疗对三甲医院的思考中，说明了三甲医院在面对分级诊疗的改革面前，需要“打造医联体，创新业务结构和科室，加强与县级医院和社会资本的联动性合作。郑英等［3］建议利用签约服务、医保支付方式等措施，引导需方行为，加强医疗机构间联动性，包括应进一步加大财政补偿方式、医疗服务价格体系、医保支付方式、薪酬分配机制的调整力度，解决“联而未动”的问题。国外分级诊疗主要有两种模式：一是通过激励和约束来自由引导的日本模式，不通过强制性地行政命令规定患者就医或转诊，而是通过经济鼓励或者医保手段对患者的就医行为进行引导。二是通过政府或市场进行强制规定的美国和英国模式，如英国分级诊疗的本质是强制分级诊疗，以患者为中心，以政府机构NH3（国民健康服务体系）主导［4］。国外模式的核心在于通过医保支付作为调节手段，来达到加强联动性，提高效率的目的。虽然公立医院的改革目标早已有了研究和方向，分级诊疗实施的必要性和意义也有了定论，不过如何消除影响医院间联动的因素，加强分级诊疗下医疗机构的联动性，减少因医院利益问题或平台硬件等因素造成的分级诊疗无法有效推行，是急需解决的问题。
3医疗机构间联动性差对分级诊疗的影响和表现
分级诊疗制度有效缓解了医疗资源分布不均引起的就医困难等局面，但医疗机构行政体制的复杂性，分级诊疗制度的实施会影响原医疗机构盈利模式，医务人员的收入等。另外，目前医院间硬件设施与信息平台不互通，检查报告不承认，导致在转诊过程中上下级医疗机构存在竞争非协作的恶性关系，造成医疗机构间较差的联动性。3、1医疗机构之间利益冲突影响转诊制度无法正常实施。医疗机构通过“以药养医”，“过度检查”的盈利模式是新医改前期医院的主要盈利模式之一，转诊使得就诊人员下降，势必会造成医院收入的减少，而医疗机构在利益面前，势必会起到阻碍作用；即使是符合转诊的病人，在收入减少的情况下，医院也不愿“放人”。这种竞争非协作的关系阻碍医院间的联动性发展，是导致分级诊疗制度无法正常实施的重要原因之一。3、2诊疗水平和资源的差异造成转诊困难。三甲医院病人的持续扩张，部分地方政府花大力气扩大三甲医院规模，并不断扩大三甲医院的数量。相反，部分基层医疗机构全科医生由于待遇低，纷纷转行或离职，而国家和政府对基础医疗机构的支持力度不足，其就诊率涨幅均低于三甲医院。在此形势下，基层医疗机构的数量，质量，人力等均得不到保障，若由其承担分级诊疗初诊的角色，其水平、数量和质量均无法达到首诊医疗机构的要求（见表1—2）。3、3缺乏硬件信息平台。由于缺乏信息平台对就诊数据的支持，在转诊中无法通过信息平台机制或已有的医保数据系统来查看转诊病人的病史材料和检查记录等，转诊医院在接纳转入病人中，对于病情的了解只能通过病人口述或参阅传统病例，无法完整的反应病人的转诊前数据，成医生对病人病情的掌握有限，重复检查容易造成医疗资源的浪费，减缓就诊效率。3、4公立医院的传统体制也是造成现有局面的因素。之一传统体制下公立医院结构，未引入市场机制使得目前医疗市场中缺乏良性竞争。而民营医院的企业性质，没有政府的扶持，在资源和设备上均无法与公立医院形成良性的竞争与互补。与此同时，公立医院缺乏有效的激励制度和良好的绩效考核，医生获利方式主要是以“以药养医”的模式来进行，政府虽然在首轮医改的进程中要求医院恢复其公立性，取消药品加成和“以药养医”的局面，但政府不允许医疗资源引入市场竞争机制的同时在人事制度编制上严格限制内的编制，使得医院在扩大人员编制上，需要靠自己的能力来完成编制外人员的费用，而公立医院医生大多无法自有从业，从而“以药养医”的局面从根本上无法破解，而利益驱使下的分级诊疗制度也无法顺利推行。3、5医疗机构间缺乏有效的竞争与激励机制。每个国家分级诊疗制度的目标都是以整合医疗服务资源，提升医疗资源的使用率，减少实际问题为最终目的。这种整合的过程是一个循序渐进的过程，可分为“金字塔型”三级医疗卫生服务机构和以基础医疗机构为核心和激励相容的“网络型”三级医疗卫生服务体系［5］。目前国内在执行过程中主要以“金字塔”类型为主，但由于医疗机构间的激励机制尚未形成，也没有制定竞争机制，导致出现了“联而未动”的局面。
4对策和建议
4、1公立医院。加强基层医疗机构数量、质量建设和全科医生培养，减轻三甲医院负担，在上下级医院设置“科室与诊疗互补”机制，实行转诊挂号优惠制度，加强医院间联动性。加强基层医疗机构，全面提升基层全科医生的数量和质量，扩大基层医院的科室设置和覆盖面。在同一区域内，将基础科室均设置在基础医疗机构中，三甲等医疗机构可仅保留治疗疑难杂症等专科类科室，起到分流，互补和相互联动的作用。对于符合转诊的病人在转诊过程当中，下一级医院可给予免收挂号费。4、2医保经办机构。支持医联体建设，制定弹性医保报销比例，调整和统一药品目录。深化医疗联合体相关机制建设，进一步细化、优化利益分享机制，以医保报销制度为切入口，针对分级诊疗制度制定相应的报销标准。对于符合转诊规定的病人在执行正确的转诊流程中，会享受到更高比例和额度的报销标准，从而鼓励参保人员按照规定的分级诊疗制度来进行就诊。相反，若患者不遵循报销规定和流程，除特殊约定外，其他费用将不予报销。对于药品目录应统一，尤其是常见病、专科病、慢性病等用药基层医疗机构应满足药品供给。4、3政府部门。加大基层医疗机构财政支持，制定合理政策，鼓励和支持医联体建设，促进分级诊疗制度实施。引导上下级医院资源的共享，对于不按规定执行的，给予相应的处罚措施。创新整合，结合“互联网+”的平台优势，在分级诊疗制度的推行下，将所有就诊和转诊的数据信息通过大数据平台的模式进行共享，在符合条件的转诊病人进行就医的过程中，可通过数据平台更加直观地了解到信息病人的基础信息和就诊记录，从而提升工作效率，减少不必要的沟通。同时，政府应当履行自身的工作职责，切实提高财政补贴力度，有效提高医生收入。在推行分级诊疗，取消药品加成的背后，其最根本的问题在于政府一方面要求医院恢复其公益性，要求其自负盈亏和自主经营其发展，另一方面财政补贴力度不足，若政府继续不给予公立医院相应的财政支持，同时要求公立医院取消药品加成并强制推行分级诊疗，则最终的局面则是医院破产或医生行业的萧条。
5结语
分级诊疗制度切实的解决医疗资源分配不均引起的看病难，看病贵问题。但切实有效的推行好分级诊疗制度，加强医疗机构的上下级联动性，提高效率，切实减少患者的就医成本才是最终目的。作为医疗机构，政府，医院都有义务和责任来协助推行分级诊疗制度，找出问题并且合理的解决，才是保证分级诊疗制度有效实施的基本前提。
参考文献
［1］张茂发、浅谈分级诊疗现状及思考［J］、中国保健营养，2015（12）：72-74、
［2］肖月，赵琨、分级诊疗政策内涵与理论基础初探［J］、中华医院管理杂志，2015（9）：641-644、
［3］郑英，李力，代涛、我国部分地区分级诊疗政策实践的比较分析［J］、中国卫生政策研究，2016（4）：1-8、
［4］张莹、日本医疗机构双向转诊补偿制度的经验与启示［J］、中国卫生经济，2013（4）：17-19、