医疗保险条例(精选8篇)
医疗保险条例篇1
医疗责任险大有可为自9月1日开始实行的《医疗事故处理条例》与之前的《医疗事故处理办法》相比，扩大了医疗事故的范围。不仅包括医务人员过失行为，而且包含了医疗机构过失，并明确了医疗事故的过错原则。新的《条例》中首次提出并细化了鉴定专家库、举证责任、赔偿标准等内容，医疗事故的范围和内容划分更细更广，对医护提出了更高的要求。与此同时，患者权益得到了更多的法律保护，医疗机构将在医疗诉讼案中面临更多的责任和风险。
根据有关统计，2001年全国消费者对医疗和药品的投诉达17246件，比上一年增加3891件，增幅近三成。除医疗事故外，因医疗机构提供的设备、技术、药品、服务、医疗费增加等引起的医疗纠纷大量增加，并成为消费者投诉的十大热点之一。为了有效规避和转嫁在医疗事故中承担的经济风险，购买医疗责任保险成为医疗机构的一个良好选择。其实，从国外医疗同行的经验来看，投保医疗责任险是简单、有效地解决医疗事故的方法。
其实，中国人保、平安保险等早在几年前就已推出医疗责任险，国内一些大型医院投保了这类保险。但是，几年来，这类险种在市场上的推广并不理想。据某保险公司北京分公司提供的数据，该公司自2000年6月开始在北京地区推出医疗责任险以来，共有10家医疗机构投保，保费收入300万元；共计处理赔案25件，已支付的赔款为80万元，平均每起赔案的赔款为3、2万元。
业内人士预测，新的《条例》出台后，按照新的赔偿标准，可能会使医院和医生在事故中的赔偿额提高，甚至在将来可能会形成一个索赔的高峰。因此，医疗机构对医疗责任险的需求必然增大。如何使这种潜在需求转化为有效需求，让医疗机构都愿意投保这个险种，成为保险公司眼下亟需解决的问题。
有关条款待完善业内人士认为，造成医疗机构投保率低的原因是过去对于医疗事故的补偿较低，例如一级死亡事故的补偿额仅为3000元。而医疗责任险属于高费率险种，在保险公司赔偿后，医院往往还要承担赔偿责任，因而，在出现医疗事故时，医院更愿意与当事人协商自行解决。
此外，医疗责任险赔偿的对象是由医疗事故而引发的经济赔偿。也就是说，只有通过鉴定认定为医疗事故的医疗纠纷，保险公司才给予赔偿。但是，目前经常发生的医疗纠纷是不被认定为医疗事故的纠纷，所以，医疗机构希望把这类纠纷也纳入到责任保险的赔偿范围之内。
医疗保险条例篇2
第二条医疗救助的原则
（一）坚持公平、公开、公正的原则，分层分类救助；
（二）坚持政府主导与社会参与相结合的原则；
（三）坚持救助制度与其他社会保障制度相衔接的原则；
（四）坚持医疗救助水平与我市经济社会发展水平相适应的原则。
第三条医疗救助的对象
（一）户籍在*市的农村“五保”对象、城镇“三无”人员。
（二）户籍在*市的低保户、特困职工、“三老”人员（建国前老党员、老交通员、老游击队员）。
（三）户籍在*市的家庭收入低于低保标准150%已参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民大病医疗保险的低保边缘困难群众。
（四）户籍在*市的，已参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民大病医疗保险，因患各种重大疾病或灾害性事故造成重大伤害，经各类医疗保险报销后医疗费负担仍有困难，影响家庭基本生活的其他困难群众。
第四条医疗救助的标准
（一）农村“五保”对象、城镇“三无”人员在医保机构认定的医院住院期间发生的医疗费用按自负费用的90%予以救助。
（二）低保户、特困职工、“三老”人员,在医保机构认定的医院住院期间发生的医疗费用，在扣除各类补助、报销和经济赔偿之后，在一个医疗年度（上年度7月1日至当年6月30日）内按以下标准分段救助：
1、20000元（含）以下按50%比例救助;
2、20001元至50000元(含)之间部分按55%比例救助;
3、50000元以上按60%比例救助。
（三）家庭收入低于低保标准150%的低保边缘困难群众的医疗费用，在扣除各类补助、报销和经济赔偿之后，在一个医疗年度内累计医疗费用自负金额超过1000元的，按以下标准分段救助：
1、20000元(含)以下按40%比例救助;
2、20001元至50000元(含)之间部分按45%比例救助;
3、50000元以上按50%比例救助。
（四）对其他已参加本市基本医疗保险或大病医疗保险，仍因自负医疗费用导致实际生活水平低于低保标准的困难群众，其医疗费用在扣除各类补助、报销和经济赔偿部分之后，在一个医疗年度内累计医疗费用自负金额超过2万元的，按以下标准分段救助：
1、20001元至100000元（含）之间部分按35%比例救助；
2、100000元以上部分按40%比例救助。
（五）救助对象的个人年度医疗救助额最高为5万元。医疗救助金以百元为单位，实行余额进位。
（六）在一个医疗年度内累计发生医疗救助超过最高救助限额后，仍因自负医疗费用导致生活困难的，按以下标准给予二次医疗救助：
农村“五保”对象、城镇“三无”人员、低保户、特困职工、“三老”人员，超过年度内医疗救助最高额度部分按40%救助，最高不超过4万元；
家庭收入低于低保标准150%的低保边缘困难群众，超过年度内医疗救助最高额度部分按30%救助，最高不超过3万元；
对其他已参加本市基本医疗保险或大病医疗保险，仍因自负医疗费用导致实际生活水平低于低保标准的困难群众，超过年度内医疗救助最高额度部分按20%救助，最高不超过2万元。
第五条医疗救助的范围
（一）救助对象申报的医疗费用必须是在医保机构认定的医院住院期间发生，符合城镇职工基本医疗保险或城乡居民大病医疗保险支付范围的医疗费用。
（二）低保户、农村“五保”对象、城镇“三无”人员享受优惠的医疗服务，具体优惠项目、优惠标准按市卫生局、市民政局《*市惠民医疗服务实施方案（试行）》（义卫发〔20*〕47号）规定执行。
（三）国家规定的特种传染病救治费用，按有关规定和支付渠道给予补助。
（四）救助对象因下列情形发生的医疗费，不属于医疗救助范围：
1、不按规定在非本市医疗保险定点医院就医的医疗费用；
2、因自杀、自残、打架斗殴、酗酒以及涉及违法犯罪行为等所发生的医疗费用；
3、交通事故、医疗事故、工伤、职业病及其他赔付责任支付的医疗费用；
4、法律法规规定的其他情形。
第六条医疗救助资金的来源和管理
（一）救助资金的来源实行政府和社会筹集相结合。市财政按人均不低于10元筹资标准列入年度预算，并根据经济社会发展水平及时提高医疗救助人均筹资标准。
（二）医疗救助专项资金实行专款专用，专项结算，严禁挪用和虚报，并接受审计部门的审计监督。
（三）低保户、农村“五保”对象、城镇“三无”人员和“三老”人员参加城乡居民大病医疗保险个人缴费部分由市财政按小额医疗保险的标准实行专项补助。
第七条医疗救助的工作职责和分工
市社会困难群众救助工作领导小组是困难群众医疗救助工作的领导机构。
市民政局具体负责困难群众医疗救助工作，承担办理、对象审查、医疗救助资金审批等工作。
市财政局负责落实医疗救助资金的预算安排、管理和拨付。
市人劳社保局负责做好已参保医疗救助对象的医疗保险管理工作，配合医疗救助工作的组织实施。
市卫生局负责医疗服务体系建设，规范医疗服务，提高服务质量，保障医疗安全，督促医疗单位落实好困难群众医疗救助。
市审计局负责医疗救助资金的审计监督，确保资金合理使用。
总工会、残联等单位密切配合，协助做好救助工作。
各镇人民政府、街道办事处负责辖区内困难群众医疗救助的调查、初审和申报等工作，并负责做好资金的发放。
第八条医疗救助的申请和审批
（一）符合救助条件的农村“五保”对象、城镇“三无”人员、低保户、“三老”人员须持本人有效身份证、低保证或五保集中供养证在本市医疗保险定点医院就诊，住院医疗费用实行城乡居民医疗保险报销和困难群众医疗救助“一站式”即时结算服务；如果转外就医，城乡居民医疗保险报销和困难群众医疗救助均在医保处办事大厅“一站式”办理。
（二）符合救助条件的以下人员：特困职工；家庭收入低于低保标准150%的低保边缘困难群众；其他已参加本市基本医疗保险或大病医疗保险，仍因自负医疗费用导致实际生活水平低于低保标准的困难群众；申请“二次救助”对象；应向户籍所在地镇（街道）提出书面申请，填写《*市困难群众医疗救助申请审批表》和《*市困难群众医疗救助公示表》，并如实提供申请人身份证、户口簿原件及复印件，病史材料和医疗诊断书原件及复印件，*市城乡居民大病医疗保险就医结算表、商业保险机构报销清单等，以及其他所需提供的材料。村（居）民委员会对申请人是否具备救助帮扶资格签署意见，并对申请人情况进行公示（公示时间7天）。公示无异议者，报镇（街道）审核，镇（街道）核查无误后上报市民政局审批，市民政局终审后由镇（街道）委托村（居）民委员会对审批情况进行再公示（公示时间3天）。公示无异议者，市民政局以镇（街）为单位拨付医疗救助金，由镇人民政府、街道办事处发放。对不符合条件的，应书面或电话通知申请人，并说明理由。
第九条相关责任
（一）采取各种手段骗取医疗救助资金的，依法追回经济损失，取消其三个医疗年度的救助资格；触犯刑律的，依法追究刑事责任。
（二）工作人员审核医疗救助费用时，，，造成医疗救助资金损失的，除追回经济损失外，对相关责任人给予行政处分；触犯刑律的，依法追究刑事责任。
医疗保险条例篇3
一、医疗事故法律改革的现状
从1987年6月29日到2002年8月31日，医疗事故的法律处理是由国务院颁布的《医疗事故处理办法》（简称《办法》）和民法调整的。《办法》由于存在许多缺点，一直受到批评。王利明和杨立新把《办法》的缺点规为如下几点。[3]第一，医疗事故的定义过窄。《办法》规定医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡，残废，组织器官损伤导致功能障碍的事故。他们认为医疗事故还应该包括医疗差错。医疗差错是指因诊疗护理过失使病员病情加重，受到死亡，残废，功能障碍以外的一般损伤和痛苦。第二，《办法》中的免责条款完全排除了医生因病员及其家属不配合诊治为主要原因而造成不良后果的责任。他们认为如果病员的不良后果部分是由医生的故错造成的，医生也应该分担责任。第三，《办法》的损害赔偿原则是和《民法通则》第119条不一致的。这就产生了法院适用法律的因难。
《规定》和《条例》在许多方面对原有的医疗事故的法律处理进行了改革。这些改革无论对医生和医院在医疗事故的侵权责任确定方面还是在对病人的赔偿方面都更加有利于受害病人。在责任规则方面，《条例》方便了取证。原有的《办法》没有规定病人对病历和各种原始资料的取证权。北京市的（《医疗事故处理办法》实施细则）甚至排除了病人对自己病案的查阅权。《条例》第10条明确规定了患者有权复印或者复制其门诊病历住院志等各种病案资料。
这一法律改革是和某些发达国家的法律发展相一致的。尽管在英国普通法上医生对病人有信任的义务而使得病人有权限制医生把病人病历信息披露给第三者，但是法院一直不认为病人在普通法上有权取得自己的病历资料。[4]从诉讼程序法来看，对抗制的诉讼形式也被认为双方可以向对方隠瞒自己的案子。[5]但民诉法的现代趋向是双方可以向对方取得必要的证据。在英国的1981年《最高法院法》第33条第二款和《最高法院条例》第7A条下，受伤害或死亡的原告或家庭成员可以在诉前向法院申请要求可能成为被告者向原告或原告的人披露相关文件数据。诉讼提起后，《最高法院条例》第一条规定双方当事人有权从对方取得在对方有权占有，控制或权力所及下的跟诉讼有关的文件。除了诉讼法的改革外，受伤害的病人还可以根据1984年的《数据保护法》，1988年的《取得医疗报告法》和1990年的《取得病历记载法》来获得自己的病历资料。
在加拿大，最高法院认为病人取得自己的病历等资料是源于医生对病人的信托义务。[6]属于隠私和个人的病历记载信息是病人的自治权的一部分。医生对病人的保障病人利益的信任规则要求病人有权取得及医生有义务提供病历记载给病人。由于病人对自己病历资料的取得权起源于衡平法，法院有时有拒绝病人取得自己病历资料的裁量权。这种裁量权通常是为保护病人的利益而行使的，而且法院通常要医生举证说明不提供病历数据是为了病人的利益。
可以肯定，《条例》对患者取证权的规定将在很大程度上提高病人胜诉的机率。
《规定》要求医疗机构承担不存在过错及过错和损害结果之间不存在因果关系的举证责任。最高人民法院这一举证倒置的规定是和英美国家的举证责任有区别的。在英美法系国家，证明医生有过失及故失与损害结果之间有因果关系的举证之责在病人。[7]当然，病人并不需要证明医生绝对有过失或过失是损害后果的惟一原因。受害的病人只要证明根据提供的证据，医生更有可能有过失及医生的过失更有可能是造成病人伤害的原因。受害的病人也不是必须要用直接证据证明被告的过失。他可以依赖从证明的事实中作出的没有被相反证据否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院为了减轻病人难以完成举证的困难允许病人从自己遭受的损害事件中推定医生有故失。这被称之为事实说明了自己规则（resipsaloquitur）。
事实说明了自己规则来自伯恩诉博厄斗一案。[9]在该案中，原告在经过一条公共道路时被经营面粉的被告从二楼窗口缷滚出来的一桶面粉所打伤。原告在该案中由于没有证明该桶是怎样被处置的，初审法官判决被告无过失。在上诉中被告认为证据和桶是由不属于他控制的第三者所处理相符合的以及原告不应该以猜测来代替证明被告的过失。主持上诉的波洛克爵士说：“事实说明了自己规则适用于某些案子，此案正是其中之一。”这样，原告在该案中从被捅打伤的事实推定出被告有过失而赢了该案。事实说明了自己规则认可了在某些情况下原告可以从某事实推定被告有过失。
事实说明了自己规则的适用是受限制的。斯各特一案最早简述了某些限制。[10]在该案中，埃尔法官说：
一定要有合理的过失证据；但是当某个事物是在被告或他的雇员的管理之下以及如果那些管该物的人谨慎从事的话，事故通常是不会发生的，那么在被告不能解释的情况下事实提供了合理的表明被告有过失的证据。
从这段话中可以发现两个重要的限制事实说明了自己规则适用的条件。第一，被告或某些受他雇用的人控制着一个事物或某个场合；第二，事故通常在没有过失的情况下不会发生。这些限制条件后来也被美国的法院所采用。[11]
跟其它案例相比，在医疗事故案件中使用事实说明了自己的规则并不是很理想的。病人在手术台上死亡的原因可能跟手术无任何关系。有些风险是现有医疗技术所不能避免的。如果我们不能肯定病人的伤亡是由医生的故失所造成而适用事实说明了自己规则的话，过失责任原则将被严格责任所取代。尽管在医疗事故案件中使用事实说明了自己规则并不总是很理想，但是这并不排斥这一规则在某些案件中的适用。美国和英国早在20世纪40年代及50年代就将这一规则适用在特定的医疗案件中。
美国的雅巴拉诉斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在该案中，原告因阑尾炎而需要动手术切除阑尾。当原告手术后从麻醉中醒来时，他发觉自己的右肩受到了严重的损伤。这一损伤是和手术没有任何关系的。它可能是在手术过程中原告在被搬迁过程中摔伤的。也有可能是原告在手术过程中因身置不当受到压力而损伤的。法院认为要一个处于麻醉昏迷状态的人去证明在手术过程中的某个特定护士或麻醉医生或外科医生有过失是不公正的。最后该案的病人因适用事实说明了自己规则而得以胜诉。该规则在这一案件中起了二个作用。第一，它起了间接证据的作用。第二，它克服了跟手术相关的人员间相互串通沉默的作用。
英国的卡雪地一案也显示了事实说明了自己规则在医疗事故案件中的适用。[13]该案中原告左手的第三和第四指得了掌挛缩病。为了治疗，原告在被告的医院动了手术。手术后，原告的手和臂被一个很紧的夹板固定了十几天。不幸地，在夹板被拆除后，原告的两个经手术处理的手指完全僵硬了。更坏的是不仅原告的另两个好的手指也僵硬了而且原告的手也伤残了。法院在医院对负责手术的所有成员承担责任的事实基础上认为事实说明了自己规则适用于该案。在该案中，谁也搞不清损害究竟是怎样发生的。被告在放弃专家作证而自己又不举证过失推定的情况下被判承担了过失法律责任。法院也裁定原告不必证明某个特定的医生有过失。
在英美两国，事实说明了自己规则也适用在其它的一些医疗事故案件中。如该规则适用在医生把消毒棉球，沙布和器具在手术后遗留在病人体入。[14]然而，不论在英国还是在美国，事实说明了自己规则并不适用于所有的医疗事故案件。
根据《规定》第9条第3款，当事人无需举证证明根据已知事实和日常生活经验法则能推定的另一事实。显然，《规定》已把事实说明了自己规则引入到医疗事故的诉讼中。由于《规定》采用了举证责任的倒置，所以把事实说明了自己规则限制在某些医疗事故案件的适用中已无可能。所以我国在医疗事故的处理中，事实说明了自己规则的适用是和英国和美国不相同的。
我们再来看事实说明了自己规则适用的后果。在英国，尽管有相反的案例，[15]该规则的适用提供了被告有过失的初步推论。这就要求被告解释如果自己或其它雇员无过失时事故也可能发生。如果被告不能用证据来自己过失的推论，被告就要承担责任。如果被告向法院提供了事故在自己无故失的情况下也会发生时，被告过失的推定就要被。[16]如果被告过失和无过失的机率相等的话，原告就会败诉。[17]法院还重申过被告过失的举证责任在原告。事实说明了自己规则并不使举证责任转移到被告。[18]
在美国，事实说明了自己规则的程序效力更低一些。在大多数州，该规则的适用可以使陪审团推定被告有过失，但是却不能强制陪审团得出被告有过失的结论。[19]举证的责任并没有转移到被告。在一小部分州，该规则的适用将会导致可的过失法定推论。[20]这意味着陪审团不但可以推定被告有过失，而且在被告没有相反证据的情况下将被要求推定被告有过失。事实说明了自己规则在这些州的法律效力类似于英国的规则。
在我国，事实说明了自己规则适用的法律后果跟英国是相同的。遗憾的是在《规定》明确采用举证倒置的情况下，事实说明了自己规则在医疗事故案件中用处不大。《规定》第4条第8款规定因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。可以肯定，我国举证倒置的法律要求将增加医生败诉的机率。
医疗事故鉴定机构的组成从由卫生行政部门负责转为由医学会负责增加了鉴定的中性成份。卫生行政部门负责对医疗事故的鉴定缺乏中性是一直受到批评的。中消协会长曾指出，医疗鉴定一直是医院和医疗部门组成的医疗事故委员会鉴定的，结果往往有利于医院一方，这显然对消费者不公正。[21]很多患者也认为，鉴定机构与医院当事人关系密切，又缺少客观监督，若当地有地方保护主义或部门保护主义的倾向，则患者难讨公道。[22]某些统计数据也显示了这一点。在1998年，消费者直接寄给中国消费者协会的医患投诉共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者伤残的30例，两项共计63例，约占总量的50、4%、这些患者本人或其亲属均提出了鉴定要求，但被接受并经过鉴定的只有30例。在被鉴定的30例中，被认定为医疗事故的仅5例。[23]1998年，中消协根据卫生部办公厅处的要求，将125件投诉分别转给当地卫生行政部门处理。后来，只有其中4例回函，另有两件原信退回，其余的119件均无着落。[24]
即使我国现在由医学会负责对医疗事故鉴定的规定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系国家，医生可以为原告或被告提供专家意见，但最后采用那方专家意见的决定权在法院。澳大利亚的一个案例很有代表性。[25]博尔恩法官在该案中说：
专家意见会幇助法院。但最后是由法院决定被告是否对原告承担谨慎的义务以及是否违反了该义务。法院会得到专家证据的引导和幇助。可是法院不会在专家的支配下作出决定。法院会非常重视专家的意见。有时法院的判决是和接受专家支配而得出的结论是完全相同的。但是法院不是盲目地跟着专家意见作出判决。法院通常是认真考虑和平衡所有的合法证据。如果法院仅仅地按照专家意见而没有鉴别性地考虑专家意见和其它证据，法院则抛弃了自己根据证据确定被告是否对原告拥有义务以及是否违反义务的责任。
另一方面，法院具有最终决定权也不表明法院可以无视所有的专家意见。在诊断和病情处理方面，法院通常依赖专家意见。[26]法院必须首先确认专家的看法是否代表了在医学领域有经验的职业团体的意见。[27]在符合这一原则的情况下，法院可以接受代表了二种不同职业团体中的任何一种专家意见。当然在二种医生职业团体的意见在能力上和负责程度上有很大区别时，法院可以偏好其中一种好的意见。[29]
英美法系在处理医疗事故时法院对专家意见的处理给我国提供了一些借鉴。从有利竞争和选择的角度来看，我国法律应该接受医生或病人自己选择的有名专家的鉴定意见。根据《条例》第40条，当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。该《条例》第46条也规定：“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。”在法院受理案件的情况下，对医疗事故责任的处理不必以医学会鉴定组出具的医疗事故技术鉴定书为前提条件。在这点上，最高人民法院应该改变自已过去的立场。
法院接受医生或病人自己选择的有名望专家的鉴定意见不仅给当事人提供了选择而且有利于法院和行政机构之间在处理医疗事故方面的机构竞争。当然，病人或医生自己选择专家也有缺点。第一，当事人的律师只会选择有利于自己当事人的专家提供的专家意见。这种现象有时会造成律师和专家串通而向法院提供不公正的意见。在信息不完善的情况下，这是完全可能的。第二，在医疗事故的诉讼对抗性加剧的情况下，诉讼成本会明显增加。在存在社会成本的情况下，诉讼成本的增加既不利于社会也不一定总是有利于当事人。第三，病人和医生分别寻找不同的专家会造医务专家资源的浪费。没有理由表明法院比医学会组成的鉴定能更好地确定医疗事故的民事责任。
如果医学会能保证在医生和病人之间保持中立的话，由医学会作为医疗事故的惟一鉴定者也无尚不可。《条例》首先对组成专家的任职资格进行了规定。鉴定人员不仅必须要有良好的业务素质和执业品德，而且必须受聘于医疗卫生机构或者医学教学及科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。[30]其次，参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家是由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其它医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。[31]
从由卫生行政部门负责鉴定委员会人员组成到由医学会负责鉴定委员会的人员组成增加了鉴定机构的中性成份。双方当事人随机抽取鉴定人员也显示了这一倾向。从其它医学会建立的专家库中随机抽取鉴定人员不仅可以解决特定地区某类专业人员缺乏的现象而且也可以避免医疗机构和本地鉴定人员关系过于密切而不能保持中立。还有，《条例》增加了当事人申请特定鉴定人员回避的权利。[32]最后，当事人诉诸法院的选择给医疗事故的行政处理增加了必要的竞争。
《条例》对争议投诉期限作出了明确规定。原《办法》没有规定当事人在什么期限内可申请卫生行政部门处理医疗事故。可是，北京市的《医疗事故处理办法实施细则》第25条规定：“从医疗事故发生时超过两年申请鉴定的，不予受理。”按照《条例》第37条第2款，当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起一年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。初看，《条例》一年的规定短于北京市《实施细则》两年的期限。但是，事实却往往不尽如此。北京市《实施细则》两年的期限是确定的期限。它是从医疗事故发生时起两年。超过两年的医事故将不予受理。《条例》的一年期限可以是不确定的期限。它可以是从当事人知道医疗事故造成健康损害之日起算，也可以从当事人应当知道自己身体健康受到损害之日起算。当然，起算点必须是两者中早的一个。由于许多医疗事故的损害后果可能在医疗事故后好长一段时间后才反映出来，《条例》对某些医疗事故的投诉期限比北京市的《实施细则》规定的二年期限还要长。投诉期限的延长将增加医疗事故诉讼的频率。丹恩从的研究表明诉讼时效对成年人缩短一年降低了8%的诉讼频率。[33]
跟《办法》相比《条例》增加了病人知情权的规定。根据《条例》第11条，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果。未如实告知患者病情，医疗措施和医疗风险的医生将受到行政处分或者纪律处分。[34]相对不太清楚的是违反病人知情权是表明医生有过错或是过错的一个证据还是给病人以提起违反法律的侵权救济。比较可取的是把违反病人知情权作为医生过失的一个证明。[35]当然，违反病人知情权只是在某些医疗事故案件中能使病人获得胜诉。国外在这方面也是如此的。[36]病人知情权的规定将增加病人胜诉的机率。这将会进一步增加病人索赔的频率。[37]
《条例》和《规定》不仅对医疗事故的处理扩展了医生和医疗机构的侵权责任，而且增加了对受损害病人的赔偿金额。在原《办法》下，医疗事故赔偿的数额标准由省级人民政府制定。在《办法》实施的最初几年，各地制定的最高补偿限额非常低。[38]在《条例》下，确定赔偿数额的方式是统一的。这就限制了某些省制定过低赔偿金的可能性。当然，具体的赔偿数额在许多方面决定于受损害病人当地的生活水平。对精神损害抚慰金的明确规定将明显增加赔偿金额。根据《条例》第50条第9款，精神损害抚慰金按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。奇怪的是，《条例》倾乎更重视对死亡者亲属精神痛苦的补偿而不是对受伤害病人本人精神痛苦的补偿。这是值得商榷的。
虽然《条例》在许多方面增加了对受害者的赔偿金额，但是也应该看到《条例》在赔偿额方面作了许多限制。如误工费被限制在医疗事故发生地上一年度职工平均工资的3倍。[39]残疾生活补助费不仅被限制在30年而且只按医疗事故发生地居民年平均生活费计算。[40]另外，被扶养人生活费只按户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算，而且对有劳动能力的人只扶养到16周岁。[41]
不庸赘述，《条例》对医疗事故赔偿额的限制是和民法中的实际赔偿原则不一致的。[42]这种不一致会导致法院适用法律的困难。最高人民法院《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律的复函》体现了法律适用的矛盾性。用行政法规来作为特别法去改变民法中的损害赔偿原则是不妥当的。比较可取的办法是由人大常委会来对救济方法的取舍，诉讼时效的变更和赔偿数额的增减作出规定。
二、对保险市场的影响
从社会福利角度考虑，好的法律规则是为医生和病人提供激励因素使得他们对医疗事故避免的投资的边际成平等于他们的边际收益。大于边际收益点的边际投资是浪费资源的。这样对社会而言，适量的医疗事故总是存在的。这正如现代人们宁愿容忍由于交通事故而造成的伤亡也不愿彻底抛弃现代交通工具一样。对无可避免的医疗事故，医生的医疗责任保险和社会医疗保险成了不可缺少的分散风险的工具。当然现实中绝大部份医疗事故都可以通过第一者或第三者保险来分散风险。
阿罗认为在人们厌恶风险的假定下，如果保险公司不承担社会损失，大数法则将通过保险分享风险来降低总的损失和每一位受保者的损失。[43]大数法则（theLawoflargenumbers）表示当保险集合中拥有独立或非相互关联风险的人数增加时，对每一个人的期待损失预测的精度也随之提高。风险的独立性或非相互关联性是指一个风险的发生不会改变另一个风险发生的机率。只有独立的或非相互关联的事件才能通过保险来分散风险。而当期待损失的预测精度提高时，风险的不定性就会减小。[44]风险不定性的减小会提高保险的可得性。显然，保险公司的作用是确认独立或非相互关联的风险并把他们聚集在一起以降低总的风险。但是保险并不是在任何情况下都是能提供的。交易成本会影响保险的可能性。[45]逆向选择和道德危机问题也会增加提供保险的难度。
阿克劳夫对逆向选择的讨论完全适用于保险市场。[46]如果保险公司不能区别好的和坏的受保人，保险公司的保费必须反映受保人集合的平均风险。要是受保人之间的风险差别很大，低风险者会觉得保费远大于他们期待的损失。这样他们会放弃保险。低风险受保人的离开将增加保险公司的风险。为了避免无损，保险公司必须增加保费。保费的增加将进一步失去相对低风险的受保者。如果这一过程继续下去的话，某些保险将不复存在。
为了改善逆向选择问题，保险公司都想法通过保费或其它合同条款来分离不同风险的受保人。如果保险公司不能把保险集合中的风险归类缩小的话，该类险别保险提供的困难性非常大。风险分类改善了保险公司预测期待损失的能力；这使得保险集合中在受保人较少的情况下的预测精确度提高。风险分类不仅降低了保险集合的风险度而且减少了保险成本。风险分类还改善了逆向选择问题。逆向选择问题的改善使得保险对风险集合中的低风险受保人的吸引力增加。[47]所以保险业务的很大部分是对个别受保者评估和对风险的定价。汽车保险中对汽车所有者年龄的区分和对医疗责任险中医生经验的分辨都是为了改善逆向选择问题而吸引更多的低风险受保者加入保险集合。还有一个风险区分的标准是看受保人需要的保险额。对受保人保险额不加区别将导致不同风险受保人之间财富的不合理再分配。[48]
波力道德危机理论可以解释为甚么有的保险不容易提供。［49］道德危机指一旦受保后投保人会降低避免风险的努力。这会增加保险公司的风险。保险公司增加的风险又会以更高的保费来反映。道德危机的另一个意思是事故发生后受保人会增加赔偿请求额。波力认为在如下的三个条件满足时，对某些事件的保险更有可能：（1）在零价格时的需求不会大大超过正价格时的需求，（2）事件的随机性很大使得通过分散风险而降低风险极大地增加；和（3）人们对事件的风险厌恶性很大。［50］
为了减轻道德危机问题，保险公司常常采用免赔额和共同保险。免赔额规定当承保的事故发生后，保险公司只赔偿一定数额以上的损失。共同保险规定如果承保的事故发生，受保人自己必须承担损失的一个百分比。[51]但是免赔额和共同保险在第三者保险中比在第一者保险中更难采用。由于医疗责任侵权法里的保险是第三者保险，所以在医疗责任保险中适用免赔额和共同保险的难度很大。如果采用的话，对受害病人的赔偿会打折扣。
通过第一节对医疗事故法律改革侵权责任扩展和赔偿金额增加的讨论和本节对保险功能的简单描述可以看出我国医疗事故的法律改革对医疗责任保险将产生重大的影响。如前所述，病人知情权的规定将增加诉讼求偿频率。延长求偿申请期限也会增加诉讼求偿频率。还有，病人取证权的规定和医疗事故鉴定方法的更改都会增加病人胜诉的机率。另外，举证责任倒置的法律改革也将增加病人胜诉的机率。而病人胜诉机率的提高又会使更多的病人提讼。随着人们生活水平和法律意识的提高，病人诉讼的频率也会进一步的上升。
诉讼频率的增加和赔偿数额的提高有时并不能靠提高保费来转嫁成本。医疗事故的侵权责任是通过第三者保险来实现的。第三者保险将更难区分风险大小而产生逆向选择问题。例如，医疗事故对高收入者的赔偿额要比对低收入者的赔偿额大得多。另外，同样的事故对不同病人的损害程度是不同的。这会导致保险公司确定保费的困难性。保险公司究竟是按医生的经验和技术来确定保费还是按照医生所看病人的收入来确定保费。在医疗事故在不同病人身上产生不同程度的损害情况下又如何确定保费。如果保险公司对保额进行封顶，那么许多受损害的病人就得不到好的保障。这又是跟医疗责任险的初始目标背道而驰的。
医疗事故的第三者保险也会加重道德危机问题。如受害者有增加医疗费，误工费和陪护费的倾向。很明显，医疗事故受害病人在零价格时对医疗的需求远大于正价格时的需求。《条例》对这一道德危机问题的处理方法是结案后确需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。但对结案前的人身伤害治疗费用则凭据支付。在这一方面道德危机问题依然存在。另外，《条例》规定患者住院的陪护费按照医疗事故发生地上一年度职工平均工资计算。跟其它赔偿费用相比，《条例》对陪护费的规定偏松。这也会导致受害人有扩大陪护费求偿的倾向。在误工费问题上，《条例》把无固定收入者的赔偿定在医疗事故发生地上一年度的职工平均工资。这也可能使这些人有延长误工期间的动机。
精神损害险也只有在第三者保险中才有。精神损害赔偿会加剧逆向选择和道德危机现象。[52]精神损害抚慰金在赔偿总额中占很大比例。这将因增加医生投保时的风险差异而可能产生逆向选择问题。事后，受害者也有夸大精神损害的动机。当然《条例》对精神损害抚慰金作了上限规定。
对精神损害抚慰金赔偿上限的规定虽然有时不能使受害者得到足额赔偿，但是却有利于减轻逆向选择问题。在第一者保险市场上，人们是不购买精神损害险的。同时《条例》对误工费、残疾生活补助费和被扶养人生活费的限制虽然不符合实际赔偿原则，但却会迫使高收入者购买第一者人寿和伤残保险。第一者保险由于更能减轻逆向选择和道德危机问题而使保险市场更有效。
需要指出的是《条例》对受损害病人赔偿费用的限制规定并不是最佳的公共政策。许多医疗事故的受害病人的实际损害将得不到足额赔偿。更佳的公共政策是让保险公司对医疗事故责任险的承保额上限进行限制而达到减轻逆向选择问题。对受害病人在承保额上限以上的损失由医生或医疗机构承担。但是，医生或医疗机构在对受损害的病人在承保额上限以上的损失进行赔偿时，法律应允许医生或医疗机构从本应该承担赔偿责任的数额中扣除病人因为购买第一者保险而得到的补偿的数额。
这样的规定有利于医生或医疗机构减少通过努力能避免的医疗事故的数量。跟病人相比，医生和医疗机构更可能作出努力而避免医疗事故。对于医疗事故的避免成本大于期待损失的医疗事故，医生和医疗机构也是风险的更佳承受者。在保险公司对赔偿上限作出限制而迫使中产阶层以上人员购买第一者保险的情况下，不能完全承担保额以上损失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，医生和医疗机构更能承受这样的损失。医生和医疗机构也能通过收费把受到的损失从其它病人收取费用的利润中得到补偿。对于购买了第一者人寿和伤残保险的高收入者，法律应允许医生和医疗机构在对他们的损失进行赔偿时扣除这些人从保险公司得到的在医生和医疗机构第三者医疗责任险承保上限以上的第一者保险金。这样做的理由是能改善逆向选择问题和防止不必要的财产从低收入者转向高收入者的现象。希望我国将来在制定医疗事故处理法时严肃考虑这一建议。
保险公司经营成平的很大一部分是推销保险业务。对医疗责任险而言，是否有强制医疗责任险将直接影响保险公司的经营成平。强制医疗责任险将会大大降低保险公司的经营成本。但是除深圳外，我国大部分地区还未对医生和医务人员实行强制执业风险保险。高的经营成本必须通过医疗责任险保费来反映。如果高的保费大大超出低风险医生的期待损失时，低风险医生会不愿购买医疗责任险。这将会导致逆向选择问题的出现。再加上高风险医生或医疗机构更愿意购买医疗责任险，这将进一步加剧逆向选择问题。据何雪峰和沈保报道，广州不会对医院作出硬性购买医疗责任险的规定。南京的大多数医院也不愿购买医疗责任险。［53］显然，从社会角度考虑，实行强制医疗责任保险将增大社会福利。
2000年初，中国人民保险公司率先在全国范围内推出医疗责任保险。跟着，平安保险公司和太平洋保险公司也陆续推出了此险种。在《条例》和《规定》出台后，人民保险公司已增加了精神损害赔付。但是至今医疗责任险的实行仍然举步维艰。本文的分析认为医疗事故纠纷的增加必然使大数法则产生作用从而有可能降低医疗责任险保费和增加保险公司利润的看法是过于简单化的。现实要求我们使医疗事故的法律，行政法规和规章的责任规则和赔偿规则更有利于限制逆向选择和道德危机现象。也只有这样，我们才能建立一个有效的医疗责任保险市场。
如果我们不分析医疗事故法律处理的财富分配影响，那么对医疗事故法律改革对保险市场的讨论将是不完全的。扩展医疗事故的侵权责任和增加对受害病人的赔偿额原本是为了保护病人的权利。可是法律和法规的不完善及保费的不断上升将使低收入病人更难获得好的医疗服务。还有，医疗事故对高收入者的赔偿远高于对低收入者的赔偿，但是医生对各种病人的反映了保费的收费是一样的。这就会出现财富从低收人者转向高收入者的不符合分配正义的现象。[54]显然，我国医疗事故的法律和法规还有待进一步的完善。法学者再也不能不重视法律对社会资源的配置性影响和对社会财富的分配性影响。如果诗人只能从茅屋为秋风所破叹出安得广厦千万间的诗句，那么学者显然在为更多的人提供广厦方面的社会功能更大一些。
三、结尾
本文从我国医疗事故的法律处理的改革讨论了侵权法的发展趋向。文章也在适当的地方比较分析了我国医疗事故处理的法律和英美法系国家法律相同和不一致的地方。在详细地讨论了我国医疗事故法律改革对侵权责任的扩展及对医疗事故受害者增加赔偿额后，文章进一步分析了在医疗事故中侵权责任的扩展和赔偿金额的增加通过对逆向选择和道德危机问题的作用而对医疗责任保险市场产生的影响。作者认为，只有医疗事故处理的行政法规和法律的责任规则和赔偿规则更有利于限制逆向选择和道德危机现象，我们才能建立一个有效的医疗责任保险市场。文章也对医疗事故法律处理的进一步完善提出了适当的建议。
注释：
［1］HarveyWachsman，“IndividualResponsibilityandAccountability：AmericanWatchwordsforExcellenceinHealthCare，”10St、John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。
［2］田吉生和金伟飞，《浙江日报》，2002年4月18日。
［3］王利明和杨立新，《侵权行为法》，法律出版社1996年版，第303到309页。
［4］MichaelJones，MedicalNegligence（London：Sweet&Maxwell，1996）at551、
［5］同上，第556页。
［6］McInerneyv、MacDonald，[1991]2Med、L、R、267；（1992）93D、L、R、（4th）415（S、C、C、）。
［7］Jones，见注4，第244页；Wilsherv、EssexAreaHealthAuthority[1988]1AllER871；RichardEpstein，Torts（NewYork：AspenPublishers，Inc，1999）at171、
［8］Jones，见注4，第146页；Epstein，见注7，第171页。
［9］Byrnesv、Boadle，2H、&C、722；159ER299（Ex、1863）。
［10］Scottv、London&St、KatherineDocksCo、，3H、&C、596；159ER665（Ex、1865）。
［11］JohnWigmore，Evidence，§2509（1sted、1905）；RST§328D、
［12］Ybarrav、Spangard，154P、2d687（Cal、1944）。
［13］Cassidyv、MinistryofHealth[1951]2K、B、343、
［14］Garnerv、Morrell，TheTimes，October31，1953，C、A、，Epstein，见注7，第183页。
［15］Hendersonv、HenryJenkins&Sons[1970]A、C、282、
［16］Ballardv、NorthBritishRailwayCo、1923S、C、43，54perLordDunedin、
［17］ColevillesLtdv、Devine[1969]1W、L、R、475，479，perLordDonovan、
［18］NgChunPuiv、LeeChuenTat[1988]R、T、R、298（P、C、）；加拿大的法律与该案相似，见Holmesv、BoardofHospitalTrusteesoftheCityofLondon（1977）81D、L、R、（3d）67（Ont、H、C、）。
［19］Gilesv、CityofNewHaven，228Conn、441，630A、2d1335（1994）；Brownv、Scrivner，Inc、，241Neb、286，488N、W、2d、17（1992）；WilliamProsser，“ResIpsaLoquiturinCalifornia，”37CaliforniaLawReview183（1949）。
［20］Stone‘sFarmSupply，Inc、v、Deacon，805P、2d1109（Colo，1991）。
［21］《中国医疗事故引发法律大战》，《长江日报》，2000年3月30日。
［22］同上。
［23］孙爱国，《中华工商时报》，1999年8月17日。
［24］同上。
［25］F、v、R、（1982）33S、A、S、R、189、
［26］SidawayvBethlemRoyalHospitalGovernors[1985]1AllER643，659、
［27］Hillsv、Potter[1983]3AllER716，728；Bolithov、CityandHackneyHealthAuthority[1993]4Med、L、R、381，386、
［28］Maynardv、WestMidlandsRegionalHealthAuthority[1984]1W、L、R、634、
［29］Poolev、Morgan[1987]3W、W、R、217，253、
［30］《条例》第23条。
［31］《条例》第24条。
［32］《条例》第26条。
［33］PatriciaDanzon，“TheFrequencyandSeverityofMedicalMalpracticeClaims：NewEvidence，”49Law&ContemporaryProblems57，71-72（1986）。
［34］《条例》第56条第1款。
［35］TheQueenintheRightofCanadav、SaskatchewanWheatPool（1983）143DLR（38）。
［36］Epstein，见注7，第143-46页；Jones，见注4，第336-351页。
［37］DonaldDeweesetal、，“TheMedicalMalpracticeCrisis：AComparativeEmpiricalPerspective，”54（1）LawandContemporaryProblems217，244（1991）。
［38］王利明和杨立新，见注3，第308页。
［39］《条例》第50条第2款。
［40］《条例》第50条第5款。
［41］《条例》第50条第8款。
［42］《民法通则》第119条。
［43］KennethArrow，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”53（5）AmericanEconomicReview941，960-61（1963）。
［44］GeorgePriest，“TheCurrentInsuranceCrisisandModernTortLaw，”96TheYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。
［45］D、LeesandR、Rice，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare：Comment，”55AmericanEconomicReview140（1965）。
［46］GeorgeAkerlof，“TheMarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandtheMarketMechanism，”QuarterlyJournalofEconomics488（1970）。
［47］Priest，见注44，第1543页。
［48］参阅Arrow，见注43，第963-64页。
［49］MarkPauly，“TheEconomicsofMoralHazard：Comment，”58（3）AmericanEconomicReview531（1968）。
［50］同上，第534页。
［51］有关免赔额和共同保险，请参阅Arrow，见注43，第960；Pauly，见注49，第535-36页。
［52］Priest，见注44，1546-48页。
医疗保险条例篇4
〔关键词〕 新型农村合作医疗，地方立法，现状，具体规定，建议
〔中图分类号〕D912、16 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1004-4175（2012）05-0140-05
2002年10月，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》）提出，“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，这标志着我国新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度正式开始试点实施。此后，新农合以原则性的政策文件等“软法”为依据不断探索，初步形成了制度框架及其运行机制。2008年卫生部正式启动新农合立法，草拟《新型农村合作医疗管理条例（草案）》并上报国务院。2010年颁布实施的社会保险法第24条亦明确规定：“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”然而，新农合立法启动至今仍然面临诸多难点，推进异常艰难。为此，2012年全国新型农村合作医疗和农村卫生服务工作会议再次提出：“推动新农合立法要有所突破”。新农合从2003年开始试点到2012年，一些地方立法为高层次的立法积累了非常宝贵的实验，因此，比较和总结新农合地方立法经验，有助于推动《新型农村合作医疗管理条例》早日出台。
一、新农合地方立法的现状
根据宪法和立法法的规定，地方立法包括省、自治区、直辖市、较大的市（包括省、自治区政府所在地的市、经济特区所在地的市和经国务院批准的“较大的市”）的人民代表大会及其常务委员会制定的地方性法规，这些省、市人民政府制定的规章以及民族自治地方的人民代表大会制定的自治条例和单行条例。截止2012年5月，现行关于新型农村合作医疗的地方立法共7部，其中地方性法规2部，地方政府规章4部，单行条例1部，具体见表1。
新农合立法的前提在于新农合作为一项独立制度可以稳定运行。在7部地方立法中，有5部为新农合单独立法；2部将新农合与其他基本医疗保险制度合并统一立法，分别为《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》将新农合和城镇居民医疗保险“两险合一”建立了“城乡居民基本医疗保险制度”，《天津市基本医疗保险规定》将新农合、城镇居民医保、城镇职工医保“三险合一”建立统一的基本医疗保险制度。但从具体内容看，成都和天津“合一式的立法”都仅为形式上的“合一”，非“城乡一体化统一医保待遇支付”。具体来说，这种形式上的“合一”体现在三方面：第一，称谓的“合一”，即统一称为“居民基本医疗保险”或“城乡居民基本医疗保险”，而不再分别指称。第二，管理体制的“合一”，将分属卫生部门和人社部门主管的城乡医保主管机关和经办机构进行统一。第三，参保人身份认定的“合一”，即不再区分城镇居民和农村居民，统一为居民或城乡居民。从实质意义上看，医疗保险是以保障人们平等的健康权为目的，参加医疗保险的每个成员，不论其缴费多少，都有权获得同等的医疗补偿待遇。因此，依据医疗保险的属性，三项制度“合一”的实质标准是城乡统一的待遇给付。但是，限于我国城乡、区域、群体间存在明显差异，实质意义上的城乡一体化的医疗保险制度短期内尚难以实现。为此，中央文件也一直强调要建立城乡一体化的医疗保障“管理”制度，而非城乡一体化的医疗保障制度。因而，新农合作为一种独立的筹资和补偿方式客观上仍将长期存在。
从表2可以看，我国新农合立法分布于各个层级，其中在有限的地方立法中，规章的利用比率最高，地方性法规的利用比率比较低，这反映出现行体制下地方立法侧重于运用行政资源的偏好。从时间上看，经历了5年的试点后，从2008年开始，新农合地方立法开始广泛地推进，并逐步增多，与中央提出的新农合法制化保持了同步，表明新农合制度已经成熟，具备了规范化、法制化的客观条件。
从表3可以看出，新农合地方立法的法制化程度非常低，原因在于新农合立法在具体设计上仍存有争议，各方难以达成一致意见，有的地方仍在等待中央的统一规范。其中在具有地方立法权的主体类别中，东部的法制化建设程度要高于中西部，省、自治区、直辖市的法制化建设程度高于市级，省会城市的法制化建设程度优于其他较大的市，这从一个侧面反映出各级、各地区法治意识的差别。
二、新农合地方立法具体规定之比较
本部分选取有关新农合立法争议的五大焦点作为比较对象，通过对地方立法具体规定的比较，总结地方立法的经验与疏失。
（一）参保人认定的比较：参合农民还是参合居民。2002年《决定》提出：“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。”从而将新农合的保障对象确定为农村居民，在政策的具体实施中以户籍为标准进行甄别。但是随着城镇化进程的加快和户籍改革的推进，“农村居民”与“城镇居民”的界限逐渐模糊，如何准确界定新农合参保人，并据此拨付新农合中央和各级财政补助资金，成为新农合制度运行管理中亟待解决的问题。
新农合地方立法对参保人的认定，主要有以下三种方式：其一是以户籍为标准确定参保人群，如《江苏省新型农村合作医疗条例》第10条，《青岛市新型农村合作医疗条例》第7条。其二是以户籍地和居住地相结合为标准确定参保人，如《哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法》第9条。其三是按照职业身份和缴费差异来区分参保人群，如《天津市基本医疗保险规定》第14条，《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第7条。
笔者认为，以职业和缴费差别来区分保障对象更符合我国城乡一体化的发展趋势。首先，随着我国户籍改革深化，户籍将无法作为区分城乡居民的标准。截止2008年底，全国已有河北、辽宁等13个省、自治区、直辖市相继出台了以取消“农业户口”和“非农业户口”性质划分、统一城乡户口登记制度为主要内容的改革措施。2011年国务院办公厅《关于积极稳妥推进户籍管理制度改革的通知（〔2011〕9号）》指出：“今后出台有关就业、义务教育、技能培训等政策措施，不要与户口性质挂钩。继续探索建立城乡统一的户口登记制度。”第二，以居住地为城镇或农村为标准划分农村居民缺乏理论依据。依据社会保险理论，参保人群的划分应按照量能负担原则，依据收入不同确定不同的缴费人群。但我国非正规就业人群的收入水平难以确定，以城乡居住地为区别作为收入差距标准，缺乏科学依据。实践也表明，居住在城镇的居民贫困程度甚至远甚于居住在农村的居民。第三，从制度设计看，新农合是全民医保计划中缴费水平最低的医保方案，理应承担兜底保障功能，将所有应保未保的人群纳入其中，这样才能保证医保制度的普惠性。所以，新农合立法不应再区分“农村居民”和“城镇居民”，应借鉴成都和天津的立法经验，将保障对象界定为城乡居民，只要没有正规就业，都可以参加新农合，这样更符合城乡一体化的发展方向，亦有利于扩大参保人覆盖范围。
（二）筹资的比较：自愿参加还是强制参加。国务院《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见（〔2004〕3号）》明确指出：“开展新型农村合作医疗试点，一定要坚持农民自愿参加的原则”。新农合坚持“农民以家庭为单位自愿参合”的原则，符合农民收入不固定、收入来源多样化实际。然而，在自愿参加逐年缴费的规定下，疾患风险低和预期医疗费用支出少的农村居民缺乏加入新农合的动力，产生“逆向选择”问题，从而为基金安全留下隐患。同时基层干部逐年上门收缴参合费用，工作难度大，筹资成本高。虽然新农合自试点以来一直维持了较高参合率，但是，并没有形成可持续发展的格局。因而，自愿参加还是强制参加的争论不绝于耳。
从地方立法看，《江苏省新型农村合作医疗条例》第2条，《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第2条等地方立法均明确规定自愿参加，其中《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》第6条进一步规定了法律后果；只有《天津市基本医疗保险规定》第3条规定：学生、儿童、城乡未就业居民，应当参加居民基本医疗保险。这应理解为强制参加，但没有规定未参加的法律后果。
笔者认为，自愿参加虽然会导致逆向选择，但也是我国现有国情下的“次优”选择。原因在于一方面允许农民自愿参加，赋予其“用脚投票”的权利，使得制度运行受到普通农民的制约和纠偏，可以防范政府管理人员的“道德风险”，有利于实现新农合的长远发展；另一方面，农村居民收入的来源和方式都不固定，行政机关没有有效的强制手段，尚不具备强制收缴的社会基础。
（三）医疗服务管理之比较：合同管理抑或行政管理。新农合在建立之时借鉴城镇职工医疗保险采用定点医疗服务合同的方式监管供方行为。《指导意见》规定：“县级卫生行政部门要合理确定新型农村合作医疗定点服务机构，制定完善诊疗规范，实行双向转诊制度。”然而我国农村医疗卫生资源有限，一些村庄仅有一所卫生室，乡镇则仅有一所卫生院，县域内也仅限于人民医院、中医院、妇幼保健院等少数公立医院，没有形成竞争性医疗服务市场。在这种情况下，“暂停、取消定点医疗机构”这种强有力的合同制约方式不但不能改变患者的就医选择，而且损害参保人获取新农合补偿利益。因此，定点医疗服务合同流于形式。同时经办机构与医疗服务机构的纠纷多数并非通过民事诉讼解决，往往诉诸共同的上一级主管机关通过行政监管等方式予以解决。
地方立法也反映了特定国情下定点医疗服务合同适用的尴尬，即一方面规定双方协议，另一方面对违反协议内容施以行政处罚。如《青岛市新型农村合作医疗条例》第37条规定：新型农村合作医疗经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利义务；但第51条却对应有对定点医疗服务合同的行政处罚措施，即“由卫生行政部门责令改正，对定点医疗机构处以五千元以上三万元以下罚款，对直接责任人员和相关主管人员给予警告并处以二千元以上五千元以下罚款；情节严重的，暂停或者取消定点医疗机构资格，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书。《江苏省新型农村合作医疗条例》第34条、第47条亦有相似规定。
传统理论一致认为定点医疗服务合同为经办机关和医疗机构之间的民事合同，但民事合同的定位使主管机关的行政处罚权在定点医疗服务合同中处于尴尬地位。笔者认为，定点医疗服务合同并非民事法律关系，而是兼具公私法性质的社会法法律关系，当事人承担的是综合法律责任而非单项法律责任 〔1 〕 （P362）。
（四）管理制度的比较：卫生部门主管还是人社部门主管。2003年新农合试点开始时，基于对传统合作医疗的路径依赖，其行政管理归属卫生行政部门。2008年国务院通过的卫生部“三定”方案进一步明确，卫生部下设农村卫生管理司，承担综合管理农村基本卫生保健和新型农村合作医疗工作，拟订有关政策、规划并组织实施；然而，需引起我们关注的是，同为基本医疗保险的城镇职工医保和城镇居民医保由人力资源与社会保障部门（以下简称人社部门）主管。两个管理部门职能相似、管理分割、资源分散，造成了机构重复配置、居民重复参保、财政重复补贴。为此，天津、重庆、宁夏、青海等地陆续将新农合工作整体移交给了人社部门，以建立城乡一体化的基本医疗保险主管部门。然而，由人社部门主管无法解决医疗保险远较其他社会保险面临的专业性和复杂性问题，不易与医疗服务部门协调。根据卫生部新农合中心2009年9月进行的一项全国性调查的结果，全国90%的县（市、区）新农合由卫生部门管理，剩余10%中八成由人社部门管理，二成由政府单设的其他部门管理。
在地方立法中，主管机关的选择也各不相同。其中《江苏省新型农村合作医疗条例》第5条，《哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法》第6条，《长阳土家族自治县新型农村合作医疗条例》第10条等规定由卫生部门主管；《天津市基本医疗保险规定》第5条，《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第4条规定由人社部门主管。
笔者认为，不仅医疗保险管理应整合到一个部门，医疗保险管理和医疗服务管理也应整合到一个部门管理，即将卫生部门和人社部门合并，同时明确责任主体，避免部门之间扯皮。从国际经验看，在建立了法定医疗保障制度的112个国家中，有69、9%的国家将医疗保险与医疗卫生服务交由同一个部门统筹管理。〔2 〕2001年日本合并了厚生省和劳动省，成立厚生劳动省，负责国民健康、医疗保障、社会保险等职责；意大利于2008年合并卫生部和劳动与社会保障部，成立劳动、卫生与社会政策部，综合管理各项社会保障职责；我国台湾地区也于2012年将卫生署、内政部社会司与内政部儿童局合并升格为卫生福利部，主管卫生医疗和社会福利事务。①
（五）经办体制的比较：单一公办保险人还是多元竞争保险人。根据卫生部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫发〔2011〕52号）》：“县级卫生行政部门要设立专门的经办机构，强化管理经办队伍建设。”在全国普遍设立单一公办保险人，即新型农村合作医疗管理办公室作为新农合经办机构面临的一个突出问题是，编制经费普遍不足，无法满足参保人的服务需求，提高服务质量。为此，2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出：探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
从地方立法看，各地均设立单一公办的保险人。如《江苏省新型农村合作医疗条例》第7条、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》第5条、《天津市基本医疗保险规定》第6条等都做了同样规定。但对于其他保险人，只有《江苏省新型农村合作医疗条例》第52条规定：“统筹地区人民政府在确保基金安全和有效监管的前提下，可以委托具有资质的商业保险机构经办新型农村合作医疗业务。委托经办新型农村合作医疗业务，应当签订委托合同。具体办法由省卫生、财政部门会同保险监督管理机构制定。”
笔者认为，单一公办保险人不利于新农合制度的长远发展，原因在于：首先，单一公办保险人（经办机构）具有方和医疗服务购买方的双重垄断地位，使其可以轻易地通过费用转嫁等方式维护自身利益，而将费用控制难题交给患者，无法实现通过第三方付费控制不合理医疗费用的制度诉求。其次，农村居民居住分散，流动性强，单一保险人不但没有足够的经费和人员为参保人提供服务，反而增加参保人的报销负担。第三，商业保险机构具有精算和费用审核专业人员和全国网络，有助于提高新农合资金的使用效率和经办服务质量。因此，应允许商业保险机构参与新农合经办服务，与公办经办机构相互竞争，形成多元竞争的经办体制。
三、制定全国统一新农合管理条例的建议
总结新农合地方立法的经验，笔者提出制定全国统一的新农合管理条例的建议。
（一）合理确定参保对象，将低收入非正规就业人群纳入保障范围。社会保险法确立了三项基本医疗保险制度，但由于经济发展水平和政府财力所限，短期内三项制度不可能实现实质上的统一。为此，应打破城乡制度差别，借鉴重庆、天津的立法经验，对三项医疗保险制度予以合理定位，以保证所有公民能纳入全民医保体系中。在三项医疗保险制度中，城镇职工医疗保险筹资水平和补偿水平最高，应提供高端社会医疗保险方案，以有稳定收入来源的正规就业人群——职工为基础强制参加，非正规就业人群自愿参加；城镇居民医疗保险缴费和补偿水平低于城镇职工医保但高于新农合，提供中端医疗保险方案，应面向收入消费水平较高的非正规就业人群参加；而新农合在三项医保制度中筹资水平和补偿水平最低，提供最基本的医保方案，但同时也留下了制度整合接口。随着政府补贴和参保人缴费的增加，三项制度补偿差距逐步缩小，最终实现统一。因此，现阶段新农合的参保对象应界定为城乡居民，只要自愿参加新农合，都应纳入保障范围。
（二）建立连续参合激励机制，完善筹资制度。新农合地方立法基本上都坚持自愿参加的原则。但亦应有相应规定防范逆向选择，降低筹资成本，稳定筹资水平。为此，需要通过立法进一步明确具体筹资方式和实施办法。第一，授权县级人民政府对连续参合且未发生医药费用的参保人，根据参加年限逐步提高封顶线或报销比例；第二，允许参保人自愿签订委托代缴书，委托银行或行政机关从其储蓄账户或粮食直补费用等政府补贴中代缴本户参合费，有效期最长不超过三年。
（三）统一主管机关，整合管理体制。“碎片化”的医药卫生管理体制需通过顶层设计予以解决，结合医疗保障制度发展趋势应合并卫生部门与人社部门，建立卫生与社会保障部门，同时下设不同的内设机构分别监管经办机构和医疗机构，以协调医保政策和医疗服务政策，明确责任主体。当然国务院组成部门的合并撤销，非新型农村合作医疗管理条例可以规定，需要国务院常务会议讨论通过，提请全国人大或常委会决定。
（四）明确多元竞争经办体制，提升经办效率。目前地方立法在商业保险参与经办机构服务上鲜有规范，这有必要在新农合管理条例制定中予以明确，赋予参保人自由选择经办机关，签订经办服务合同的权利，财政部门按服务人数对经办机关支付经办费用。 〔3 〕通过竞争促使经办机关提升服务质量，提高经办效率，同时实现政府从医保经办服务“举办者”向“经办服务购买者”转变。
（五）设立新农合争议行政仲裁制度，并与诉讼衔接。目前地方立法尚未明确新农合纠纷解决机制。新农合社会保险的性质，决定了由此发生的争议不同于传统的行政争议和民事争议，第一，具有综合性，需要运用民事责任和行政责任两种责任措施；第二，具有专业性，涉及到医疗服务供方行为的合理性审查；第三，具有及时性，关系到参保人诊疗用药的范围和费用，必须及时审结。因此，现有的民事纠纷和行政纠纷解决方式无法满足需求，为此，应设立新农合争议仲裁委员会，通过行政仲裁解决参保人、经办机构及医事服务机构之间发生的争议事项，并依据裁决结果对责任人施以民事制裁和行政处罚。当事人对仲裁结果不服可以向人民法院提起行政诉讼。
注 释：
①本部分详细分析可参见笔者：《部门利益与法律控制：我国城乡医保管理体制整合的路径选择》，中国社会法学研究会2012年年会论文集（下），第569页。
参考文献：
〔1〕董保华，等、社会法原论〔M〕、北京：中国政法大学出版社，2001、
医疗保险条例篇5
你们《关于省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度实施办法》闽劳社［2000］249号）悉，经研究，原则同意《福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险实施办法》。
为确保医疗保险办法顺利实施，请你们根据省里制定的有关配套文件，结合实际，抓紧制定相关的配套管理办法，认真做好实施前的各项准备工作，加强领导，精心组织，于今年下半年组织实施。
附：福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《福建省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的通知》（闽政［1999］15号）精神，结合省、部属驻榕单位实际，制定本实施办法。
第一章 总则
第一条 医疗保险制度改革的主要任务：建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第二条 建立省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度的原则：
（一）基本医疗保险的水平要与省级财力和驻榕省、部属单位承受能力相适应，保障参保人员的基本医疗需求；
（二）省、部属驻榕单位及其职工都要参加基本医疗保险，原则上执行福州市城镇职工基本医疗保险的统一政策；
（三）建立分担机制，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；
（五）基本医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡”的原则进行筹集、支付和管理；
（六）建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。
第二章 基本医疗保险实施范围及对象
第三条 本实施办法适用于下列用人单位及其职工：
（一）省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体及其职工（包括改制成为企业的原省直机关及其享受省级公费医疗的事业单位）；
（二）养老保险已由省社会保险局直接经办的部属驻榕企业及其职工；
（三）依据本实施办法参加基本医疗保险的单位中，符合国家规定的退休人员。
上述用人单位的职工不包括聘用的境外人员。
铁路、电力等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险执行本实施办法的统一政策，具体管理办法另行制定。
第三章 基本医疗保险基金的筹集
第四条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
单位缴费：用人单位按其职工工资总额的8％缴纳基本医疗保险费。
职工个人缴费：职工个人按其月工资额的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。
职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。
用人单位及其职工参保时，应预交1个月的基本医疗保险费作为启动基金。
第五条 个别困难的用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费基数，不得低于福州市上年度职工月平均工资的60％。
工资总额的构成以国家统计局规定的为准。
第六条 用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按规定的医疗费开支渠道列支。
第七条 基本医疗保险费的征缴、管理、监督检查及处罚办法按照国务院的《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）及省人民政府的有关规定执行。
第八条 用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。
用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，由省劳动和社会保障厅责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收欠缴金额2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
用人单位缴费确有困难的，应提前1个月向省医疗保险基金征缴机构提出申请，报省劳动和社会保障厅审查批准，用人单位与省医疗保险基金征缴机构签订缓缴合同后，方可缓缴，缓缴期一般为1个月，特殊困难的，最长不超过3个月。缓缴期内免缴滞纳金，缓缴期满后应当如数补缴基本医疗保险费及利息。
第九条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息；同时应按用人单位实际退休人数，以福州市上年度用人单位和职工人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年，一次性缴清。
第十条 用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。
第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立
第十一条 基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入其个人账户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分根据不同年龄段、按不同比例分别划入参保人员个人账户。
第十二条 省医疗保险管理中心依照国家标准GB11643－1999《公民身份号码》，为每位参保人员建立一个终身的个人账户。
第十三 条 基本医疗保险统筹基金的来源为：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其他资金。
基本医疗保险个人账户的资金来源为：职工个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人账户的部分；个人账户利息。
用人单位缴纳的基本医疗保险费划入参保人员个人账户的具体比例为：
（一）40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月工资额的1％划入；
（二）41周岁到法定退休年龄的职工按本人月工资额的2％划入；
（三）退休人员按本人月退休金额的5％划入。划入退休人员个人账户的月金额低于35元的，按35元划入。
个人账户的本金和利息为参保人员所有，只能用于本人医疗费支出，可以结转使用，但不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人账户随之转移。参保人员死亡，其个人账户余额可依法继承；没有合法继承人的，个人账户结余资金划归统筹基金。
第五章 基本医疗保险基金的支付
第十四条 基本医疗保险统筹基金和个人账户按各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。
参保人员可在所有的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在定点零售药店购药。
第十五条 参保人员的门（急）诊医疗费用，除规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目的费用外，由个人账户支付或个人现金自付。
第十六条 年度内，参保人员门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的12％。
年度内，参保人员住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数的增加而递减，参保人员首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的10％，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点，直至零。
统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或个人现金支付。
年度内，统筹基金最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的4倍。
统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，根据省统计局公布的福州市上年度职工平均工资，由省劳动和社会保障厅于每年6月30日前，向社会公布。
第十七条 参保人员的住院医疗费用，以及属于规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。
职工个人具体负担比例为：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 医院级别 ｜ 三级医院 ｜ 二级医院 ｜ 一级医院 ｜
｜住院和门诊 ｜－－－－－－－－－－－－－－－｜（含基层医 ｜
｜特殊病种费用 ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜ 甲等 ｜ 乙等 ｜ 疗机构） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜起付标准－5000元 ｜18％｜16％｜15％｜13％｜ 10％ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜5000元以上－10000元 ｜15％｜14％｜12％｜11％｜ 8％ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜10000元以上－20000元 ｜12％｜11％｜10％｜ 9％｜ 5％ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜20000元以上－最高支付限额 ｜10％｜ 9％｜ 8％｜ 6％｜ 4％ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
退休人员个人负担比例为职工的68％。退休人员的起付标准和最高支付限额与职工相同。
第十八条 统筹基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施、病种和治疗项目的费用，统筹基金不予付。
第十九条 用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓缴期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，在此期间所发生的医疗费用由用人单位全额负担。用人单位及其职工补缴基本医疗保险费后，方可继续享受基本医疗保险待遇，并由省医疗保险管理中心按规定比例补记职工个人账户。
第二十条 长期驻外机构的职工、异地安置的退休人员以及参保人员因公出差期间（不含境外）和生产流动性较大的企业职工在福州市区以外因病需在当地住院就医的，必须在当地定点医疗机构就医。具体管理办法另行制定。
参保人员在境外期间就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第二十一条 参保人员转诊转外就医、设立家庭病床实行审批制度。具体管理办法另行制定。
第二十二条 职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按本实施办法第十七条的有关规定执行。
第二十三条 除急救和抢救外，未经省医疗保险管理中心批准，参保人员在非定点医疗机构就医和购药发生的费用，统筹基金不予支付。
第二十四条 企业职工的生育和工伤的医疗费用，分别按工伤保险和生育保险规定执行；参加基本医疗保险的企业，必须参加工伤保险和生育保险。机关事业单位职工的工伤和生育医疗费用由原资金渠道开支。
第二十五条 发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用，由省人民政府拨付专款解决。
第六章 基本医疗保险医疗服务的管理
第二十六条 实行基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和考核年检制度。
第二十七条 凡符合国家有关规定，并经批准开业的福州市区的医疗机构和零售药店均可向省劳动和社会保障厅申请定点医疗机构或定点零售药店的资格并提供有关材料，省劳动和社会保障厅会同省卫生厅、药品监督局、财政厅进行审查，审查合格的由省劳动和社会保障厅发给定点医疗机构或定点零售药店资格证书。
第二十八条 省医疗保险管理中心根据国家和省的有关规定，本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医购药和有利于管理监督的原则，具体负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、人群、质量以及医疗费用、药费的审核与控制等内容的协议，明确双方的责 任、权利和义务。
第二十九条 定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，建立健全各项管理制度，与省医疗保险管理中心共同做好各项管理服务工作。定点医疗机构和定点零售药店要严格执行基本医疗保险的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，严格执行省物价局规定的医疗服务和药品的价格政策，接受参保人员和省医疗保险管理中心的监督。
第三十条 省医疗保险管理中心要加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务的检查和费用的审核。定点医疗机构和定点零售药店要及时、准确地提供与费用审核所需相关资料及账目清单。
第三十一条 省劳动和社会保障厅要会同卫生厅、物价局、药品监督局等部门加强对定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务情况的监督检查，对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构和定点零售药店，省劳动和社会保障厅可视不同情况责令其限期改正，并通报卫生厅或药品监督局给予批评，直至取消基本医疗保险定点资格。
第三十二条 省劳动和社会保障厅要成立由有关专家组成的省、部属驻榕单位职工基本医疗保险争议仲裁机构，妥善处理医疗保险争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险管理中心的合法权益。具体办法另行制定。
第三十三条 参保人员持省医疗保险管理中心发放的医疗保险IC卡到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、结算应由个人账户支付的医疗费用、药品费用。医疗保险IC卡管理办法另行规定。
第七章 基本医疗保险基金的管理和监督
第三十四条 基本医疗保险基金纳入省级社会保障财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第三十五条 省医疗保险管理中心负责本实施办法范围内的基本医疗保险基金管理和支付，建立健全预决算制度、财务会计制度、统计制度和内部审计制度。
省医疗保险管理中心的事业经费由省级财政预算解决。
第三十六条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第三十七条 基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险基金利息收入（不含个人账户利息），并入统筹基金。
第三十八条 用人单位应主动配合省医疗保险管理中心做好基本医疗保险的管理，定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。如出现迟缴、少缴、不缴基本医疗保险费的情况，职工有权向省劳动和社会保障厅及有关部门投诉。
第三十九条 省劳动和社会保障厅可根据社会经济发展、职工工资水平、基本医疗保险基金收支情况，对基本医疗保险的缴费率、个人账户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经省人民政府批准后实施。
第四十条 省劳动和社会保障厅、省财政厅要加强对基本医疗保险基金的监督管理；省审计厅要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计；省社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。
第八章 妥善解决有关人员的医疗待遇
第四十一条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，具体管理办法另行制定。
第四十二条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅另行制定，报省人民政府批准后执行。
第四十三条 进人再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照福州市上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。
第四十四条 机关、事业单位的辞职、辞退人员和已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系的自谋职业人员，本人愿意参加基本医疗保险的，可自行向省医疗保险管理中心办理投保手续，其基本医疗保险费以福州市上年度职工月平均工资作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和由本人缴纳。
第九章 补充医疗保险和商业医疗保险
第四十五条 参保人员住院就医和属于规定范围内的特殊病种及治疗项目在门诊就医，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由省医疗保险管理中心统一办理商业医疗保险等途径解决，具体办法另行制定。
在参加基本医疗保险的基础上，符合规定条件的用人单位可以为其职工建立补充医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高参保人员医疗保障水平。具体管理办法另行规定。
用人单位建立补充医疗保险或参加商业医疗保险在其职工工资总额的4％以内部分，从职工福利费中开支，也可以从工资结余和公益金中开支。企业福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第十章 附则
医疗保险条例篇6
目前市场上的住院医疗保险分为两种，分别是住院补贴型保险和住院费用报销型保险。住院补贴型保险是一种收入保障保险，如果被保险人因意外或疾病导致住院，保险公司将按合同约定标准给付保险金补贴，保险金补贴与是否拥有社会保险和其他商业医疗保险无关。而报销型保险则是按保险合同约定的项目、比例，报销被保险人因意外或疾病而导致的住院医疗费用。这类保险理赔时需要被保险人提供相应的费用发票，如果被保险人有社会保险，则只报销社保和其他商业保险补偿后剩余的那部分费用。
在《办法》出台以前，保险公司的医疗保险产品，对于是否拥有社保、公费医疗的投保人是没有区分的，二者享受的待遇、付出的保费都一样。《办法》正式实施以后，保险公司推出的住院报销型医疗保险都对被保险人是否拥有社保及公费医疗的情况进行了区分。比如，平安人寿推出的全新的附加医疗险系列产品，投保人可根据自己是否享有社会医疗保险或公费医疗，选择A款或B款，同时还可根据自己身份的变化设置转换条款。
同等的情况下，有无社保、公费医疗的投保人，投保医疗保险的保费、报销比例有了不同。例如，张某为国企员工，具有社会保险；而李某自己经商，未纳入社会保险体系，两人均为30岁，购买平安人寿的新款附加住院医疗保险产品时区别如下：购买时，拥有社会保险的张某可以购买A款，李某只能购买B款，而张某的费率要便宜一百多元；如果两人住院，张某的住院费用有一部分将由社保承担，保险公司将赔偿未承担部分的90％，而李某未参加社会保险，保险公司将按照补偿原则赔偿医疗费的70％。当然，结合社保以后，两者的保障利益基本是一样的，但张某的保费要便宜一些。所以，新上市的医疗险产品对有社保或公费医疗的被保险人来说更加优惠。
保证续保，保费按年龄段进行调整
含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。
保证续保是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保。以前，保证续保条款是作为健康保险的一大卖点出现的，并不是所有的健康保险都具有该条款；各保险公司的短期医疗保险大都是一年一续保、年年核保，如果投保人身体状况不佳，很可能会被拒保，让投保人在最需要保险的时候失去保障。
《办法》除了要求保险公司明确约定保证续保条款的生效时间以外，还规定保险公司不具有在续保时调整保险责任和责任免除范围的权利。
最近新推出的医疗保险都增加了保证续保的功能。一些附加医疗保险的保证续保期限设置为5年，若保险人连续投保(或续保)医疗保险产品满5年，经保险公司重新审核并同意继续承保后，则保证续保期间再延续5年；费率也由原来根据被保险人年龄每年调整一次，改变为按年龄段调整，从而使投保人在每个年龄阶段支付的保费金额更加均衡。例如，太平洋安泰人寿日前推出的新版住院医疗保险主要在旧版的附加住院补贴医疗保险和附加住院补偿医疗保险基础上，增加了保证续保的功能约定，两款附加住院医疗保险的保证续保期间均为5年。
医疗保险可单独购买
医疗保险条例篇7
第二条参加基本医疗保险制度的同时，享受国家公务员医疗补助政策以外的有条件的用人单位应为职工建立补充医疗保险。
第三条补充医疗保险费由用人单位缴纳。缴费比例为单位上年度职工工资总额的4％。不享受国家公务员医疗补助政策的事业单位经财政部门核准，可在年初预算财政拨款之外的单位其他收入列支；企业按照国家有关财务制度列支。补充医疗保险费单独列账管理。
第四条补充医疗保险费全年一次性缴纳，缴费时间应适当提前15日至20日。用人单位不缴纳补充医疗保险费，其职工不享受补充医疗保险待遇。
第五条补充医疗保险费的使用，2％划入职工个人账户，2％建立统筹补充基金。
第六条统筹补充医疗保险费用来支付缴纳补充医疗保险费的用人单位职工的基本医疗保险统筹基金最高支付限额30000元以内的个人负担部分的部分医疗费和细则第三十七条确定的9类（种）疾病病人的部分门诊医疗费用。
一、在基本医疗保险规定的个人负担的比例的基础上，起付标准以上至5000元部分和5000元以上至10000元部分均提高报销比例3个百分点；10000元以上至最高支付限额以内部分，均提高报销比例1、5个百分点。
二、恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医保经办机构批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病病人，门诊个人账户用完后，补充医疗费负担的比例为：费用累计500元以内的个人负担；500元以上至5000元的，补充医疗费负担20％；5000元以上至10000元的，补充医疗费负担30％；10000元以上至30000元的，补充医疗费负担40％；30000元以上至150000元的，补充医疗负担50％。
医疗费用先由个人垫付，垫付有困难的，由用人单位帮助解决。单位每月凭病人的病历处方本、医疗费收据、检查化验报告单、9类（种）疾病门诊证、门诊治疗审批表等，持本人IC卡到省医疗保险管理中心审核，按规定报销。
第七条基本医疗保险的政策规定及国家和省相关的配套办法，均适用于补充医疗保险。
医疗保险条例篇8
第一条 为保障参保人员的权益，规范参保人员的就医行为，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（桂政办发〔2016〕1号）和《广西壮族自治区人力资源和社保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）等法律、法规和政策的有关规定，结合我区实际，制定本暂行办法。
第二条 本办法适用于广西职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员的就医管理工作。
第三条 参保人员就医实行定点医疗机构首诊制和双向转诊制。
第四条 参保人员应当在定点医疗机构就医，在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（因突发疾病就医的除外）。
第五条 参保人员在挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用、申报门诊特殊慢性病医疗待遇时，应当主动出示本人社会保障卡等有效证件，配合定点医疗机构相关人员的核验。参保人员不得将本人社会保障卡等凭证出借给他人使用。
第六条 参保人员在定点医疗机构发生的门（急）诊、门诊特殊慢性病和住院医疗费用等，属于基本医疗保险基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构按服务协议约定结算；属于个人支付的，由参保个人直接与定点医疗机构结算。
第七条 参保人员门（急）诊就医按以下规定办理：
（一）职工医保
1、持本人社会保障卡等有效证件到定点医疗机构就诊；符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保人员还应持本人门诊特殊慢性病治疗卡等有效证明就诊。
2、在定点医疗机构门（急）诊发生的医疗费用由个人账户支付，个人账户余额不足由个人现金支付。
3、在定点医疗机构发生门诊特殊慢性病和门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用按规定比例支付。
（二）居民医保
1、持本人社会保障卡等有效证件在本人选定的门诊医疗统筹定点医疗机构就诊；符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇条件的参保人员还应持本人门诊特殊慢性病证明就诊。
2、在本人选定的门诊医疗统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由门诊医疗统筹和个人按规定比例支付，超过门诊医疗统筹年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。在非本人选定的定点医疗机构门诊发生的医疗费门诊医疗统筹不予支付。
3、在定点医疗机构发生门诊特殊慢性病的医疗费用按规定支付。
第八条 参保人员住院就医按以下规定办理：
（一）定点医疗机构应当严格执行卫生计生行政部门规定的住院治疗条件标准。符合住院条件的，由定点医疗机构按规定为参保人员开具住院单，办理住院手续。不符合住院条件住院发生的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。
参保人员出院后14天内，不能因同一种疾病再次住院；如因病情变化确需在14天内再次住院治疗的，由定点医疗机构报社会保险经办机构备案。不经备案的，社会保险经办机构按分解住院拒付相关费用。
（二）参保人员办理入院手续时，应凭本人社会保障卡等有效证件、住院单办理住院手续。本人不提供社会保障卡（遗失或损坏补办的除外）的，其住院治疗发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
（三）定点医疗机构应在24小时内将新入院参保人员的基本情况录入医疗保险信息系统。
（四）参保人员住院治疗期间，不得向经治医师提出不合理的治疗、用药要求。
（五）定点医疗机构要做到合理检查，合理用药，对症施治，并及时、准确、真实地向参保人员提供住院日费用清单和住院医疗费用结算清单。
（六）参保人员应当入住定点医疗机构接受系统治疗，禁止挂空床住院。
（七）定点医疗机构应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，无故拖延住院时间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。符合出院条件、参保人员拒不出院的，从定点医疗机构通知其出院之日起，停止享受基本医疗保险住院医疗待遇；定点医疗机构负责将有关情况通知社会保险经办机构。
（八）参保人员出院时，定点医疗机构不得超量开药，不得列开检查、化验、治疗等诊疗项目带出院，否则基本医疗保险基金不予支付。
（九）社会保险经办机构仅结算参保人员入住定点医疗机构的医疗费用，严禁将其他定点医药机构的医疗费用和入住定点医疗机构的医疗费用一并结算。
（十）符合享受门诊特殊慢性病医疗待遇的参保人员住院治疗期间，停止享受门诊特殊慢性病医疗待遇；出院时，没有携带门诊特殊慢性病治疗用药的，从住院医疗费用结算次日起恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇；携带门诊特殊慢性病治疗用药的，根据携带治疗用药量的天数，确定恢复享受门诊特殊慢性病医疗待遇的日期。
（十一）参保人员住院期间，停止享受门诊医疗待遇；参保人员从住院医疗费用结算次日起恢复享受门诊医疗待遇。
第九条 参保人员异地就医（转院）住院发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下规定办理：
（一）转院治疗。定点医疗机构因限于技术和设备条件，对难以确诊和治疗的参保人员，应遵循“患者安全、分级诊疗、逐级就近”和“先统筹地区内后统筹地区外，先自治区内后自治区外”的原则进行转诊转院。
1、转院的条件范围。
（1）原就医定点医疗机构难以确诊的疾病；
（2）原就医定点医疗机构难以治疗的疾病；
（3）综合性定点医疗机构接诊后按规定需转院转诊的传染病、精神病等专科疾病；
（4）符合卫生计生部门分级诊疗有关规定的疾病。
2、转院手续。
（1）参保人员在统筹地区内定点医疗机构之间转院的，不需经过社会保险经办机构办理备案手续，但应当在结清原住院定点医疗机构发生的医疗费用后再转院。
（2）参保人员转到统筹地区外就医的，由统筹地区社会保险经办机构指定的定点医疗机构出具转院证明，参保人员凭转院证明到社会保险经办机构办理备案手续。
3、转院时效。
（1）参保人员应当从定点医疗机构出具转院证明之日起5个工作日内到社会保险经办机构办理备案手续，超过办理转院备案期限的，应当重新出具转院证明。
（2）转院治疗从社会保险经办机构办理转院备案之日起3个月内有效；如转院治疗超过3个月的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明，到社会保险经办机构重新办理转院备案。
4、报销比例。经社会保U经办机构同意转到统筹地区外自治区内、自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例分别降低5%、10%；未经同意转院的，基金报销比例分别降低15%、20%。
（二）长期跨统筹地区就医（住院）。是指参保人员长期（3个月以上）跨统筹地区异地就业或异地居住就医的情形。
1、办理备案。参保人员可选择3家工作地或居住地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医（住院）定点，并向参保地社会保险经办机构办理备案。
2、报销比例。经参保地社会保险经办机构办理备案在统筹地区外自治区内、自治区外住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。
3、符合职工基本医疗保险异地安置在广西区域外的退休人员，经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医、购药时使用。
（三）短期跨统筹地区就医（住院）。是指参保人员跨统筹地区异地居住、探亲、旅游等不超过3个月的情形。
1、办理备案。参保人员因急诊住院的，应当在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续。
2、报销比例。经社会保险经办机构备案后在统筹地区外自治区内、自治区外住院的，按参保地住院治疗报销比例执行；逾期或未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。
第十条 参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
第十一条 参保人员返回参保地，应及时向社会保险机构变更或取消备案，从变更或取消备案之日起恢复享受参保地基本医疗保险待遇，不再享受异地就医（住院）基本医疗保险待遇。
第十二条 参保人员或者其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的，按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理，并暂停社会保障卡使用和暂停享受基本医疗保险待遇1-6个月：
（一）将本人社会保障卡出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证或者结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）冒用他人社会保障卡或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、账目、医疗费用单据等方式，骗取或者超量配取药品，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）变卖由基本医疗保险基金结算药品的；
（五）挂空床住院的；
（六）其他骗取基本医疗保险基金的行为。