病人档案管理(精选8篇)
病人档案管理篇1
数字化病历档案室的建设要以病历档案使用需求为原则，以最大限度服务病历档案使用者为导向，建立一种多功能的数字化病历档案智能平台。数字化病历档案室主要由两部分组成：
（一）病历档案信息资料的数字化是数字化病历档案存在的基础
病历档案信息资料的收集是病历档案工作者的最基础工作。将病历档案信息资料数字化是数字化病历档案室存在的基础。数字化病历档案是传统病历档案管理通过“应用数字技术处理和存储病历档案”的方式来管理病历档案信息资料。它们的区别不只是处理和存储病历档案的方式上，同时也是在病历档案室发展阶段的不同上的区别。在电子病历后时代，数字化病历档案室是传统病历档案室发展的一个全新阶段。病历档案信息资料的数字化来源包括：
1、病历档案数字化影像处理系统:主要是将传统的纸质病历档案进行影像化处理，然后以文档和数据库的方式存储并配以加工、管理、应用的体系。目前我国纸质病历档案数字化技术主要有三种：翻拍、扫描、缩微扫描结合三种方案。数字化影像处理系统将纸质病历档案数字化后，存储成JPEG或PDF文件格式。PDF通常占用空间比较小，易于传输与储存，也易于阅读和展现。一般医院都采用PDF格式存储。
2、电子病历系统：这是未来数字化病历档案室数据来源的主要形式。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统则是采集、存储、传输、处理、使用电子病历的一整套工具和应用程序。在电子病历系统中，电子病历存储的格式通常有两种:一种是XML(Extensi-bleMarkupLanguage)，是当前处理结构化文档信息的常用工具。另一种格式是PDF，电子病历可以采用虚拟打印的方式生成PDF文件。PDF文件支持电子签名、支持带水印的显示输出，有助于保证数字化病历档案的安全性和合法性。一般医院都采用PDF来实现数字化病历档案的归档和存储。PDF是数字化病历档案的较理想存储格式。
3、病历档案数字化影像处理系统与电子病历系统相结合形成一份完整的电子化病历。根据卫生部电子病历基本规范：对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。因此，即便在电子病历时代，电子病历所无法包含的知情同意书等也必须通过数字影像化处理后，才能形成一份完整的电子化病历。故完整的数字化病历档案管理系统包括了数字化影像处理系统与电子病历这两种存储方式。
（二）数字化病历档案的管理与服务参照传统病历档案管理及三级医院评审要求，数字化病历档案室的病历档案管理与服务的应用应包括如下几系统：
1、病历档案管理系统：对病历档案资料、病历档案服务及对象进行管理。有病历档案信息管理模块；病历档案查询与检索模块；病历档案报表管理；病历档案科研检索模块等。
2、病历档案资料提供与服务系统：提供病历档案复印、复制及打印功能。还包括用户登记、身份证明资料存储、复印的病历档案资料项目登记及服务收费登记等。
3、智能数据平台。这是数字化病历档案室的终极目标。它是一个使用方便、界面友好的通用数字化病历档案智能信息服务平台。是基于电子化病历档案信息系统、电子医学图书馆、电子医学期刊及相关医疗信息及医疗法律法规等有关电子病历档案系列知识的一个综合性平台。主要是对病历档案信息进行二次开发，包括针对科学研究及统计分析建立的智能专题病历档案信息数据库。其功能包括：数据检索权限管理、智能数据应用导航、专题病历档案数据检索系统、自定义数据库设计及智能知识库检索系统等。当然，在医院数字化病历档案室的基础上，未来，还可建立区域数字化病历档案室。
（三）数据化病历档案室的实践
我院电子病历于2007年6月4日开始实施，至今其电子病历档案管理拥有的信息集成及应用系统有：
1、电子病历档案管理系统集成了如下几子系统：电子病历系统、医嘱子系统、手术麻醉子系统、检验系统、影像系统、护理系统、临床路径、日间手术等，基本涵盖了所有的病历资料。图片导入功能：对不能电子化的纸质病历档案案如知情同意书等进行扫描或拍摄导入电子病历系统，以保证病历档案的完整性。
2、电子病历档案管理工作站：含这几个模块：电子病历档案编码、审核模块；病历档案回退管理；病历档案归档管理；电子病历档案借阅管理：电子病历档案复印管理；电子病历档案封存管理；
3、数据化病历档案应用系统目前只有病历档案首页管理模块及综合查询模块。
（四）体会
数字化病历档案室提高了病历档案的服务能力，它是数字化医院的重要组成部分，是提升病历档案管理与信息利用水平的必由之路。
1、年轻化、专业化的人力资源队伍是实现数字化病历档案室的基础。我院是一所新发展起来的专科“三甲”妇幼保健医院，其病历档案室成员的专业化与年轻化是它的主要特点；和其它医院相比，它少了老医院病历档案室的种种冗余，多了观念的创新及病历档案信息新技术和主动服务技巧；同时，科室文化倡导积极主动的学习与参与意识，积极参与医院的各种有关病历档案建设；同时，努力按照PDCA管理模式精细化管理病历档案，力争打造一个服务型、学术型病历档案管理队伍。
2、专业素养的建立。病历档案管理是一门边缘学科，其管理人员除了具有病历档案管理及医学知识外，还必须具有计算机技术、网络技术及知识产权保护、法律法规等多方面知识的一种全新的复合型人才。
病人档案管理篇2
山东省寿光市中医医院病案室，山东寿光 262700
[摘要] 随着我国经济和社会的发展，人民群众健康查体增多，医保、新农合慢性病病人增多，如何为这部分人建立好健康档案、更好地为他们服务，成为医院的重要课题，建立科学的健康档案管理体系，加强医院健康档案的信息化建设，提高档案管理人员素质，将有利于医院健康档案的建立和完善。
[
关键词 ] 医院；健康档案；建立；完善
[中图分类号]R197、1
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0111-02
[作者简介] 王钧（1974-），男，山东寿光人，本科，案室主任，馆员，主要从事医院病案管理工作。
随着我国经济和社会的发展，人民群众越来越重视自身的健康和保健，越来越多的人群主动到医院定期例行查体，而随着医保、新农合制度的日益完善，医保、新农合慢性病病人也越来越多，这部分人成为到医院就诊的最频繁的人群，以上两部分人群到医院就诊时，医生都要从头问起病人的病史、近况等，费时费力，在我国医疗资源严重不足的情况下，浪费了大量宝贵的医疗资源，如何提高病人的就诊效率，更好的为病人服务，建立、完善、利用好医院的健康档案将有利于缓解这一问题。
就医院来说，做好医院健康档案管理工作主要是做好到医院查体人员的健康档案管理和医保、新农合慢性病病人的档案管理工作。目前，大多数县区级医院根据需要建立了医院查体中心或查体科，查体工作和查体收入成为医院工作、收入的重要组成部分。而随着医保、新农合的日益完善，医保、新农合慢性病人就诊也将越来越多，要求越来越高，如何建立、完善并有效利用好上述两部分人的健康档案成为医院面临的重要课题。
目前，大多数医院在医院查体科建立了查体人员健康档案管理处，负责来医院查体的人员档案日常管理工作，管理较为松散，借阅程序很不规范，借阅比较随便，查体科工作人员在收到病人查体档案后，存放在固定的地方，病人或医生借阅的时候再从查体科调取。医保、新农合慢性病档案由医院医保管理部门集中管理，由于慢性病档案主要是应人社部门的要求而建立的，并非医院主动行为，因此，管理随机性更大，病人借阅次数频繁且受约束性差，常常存在归还不及时甚至不归还的情况，导致档案缺失、混乱。给人社部门的监督及医院的规范化管理带来一定的困难。
此外，医院的健康档案管理由多科室管理，无一套科学统一的管理制度、标准，健康档案管理无序、混乱[1]，使得医生及病人在调阅档案时较为繁琐，档案管理人员的工作量也较大，如何规范医院民生档案的管理，成为现代医院管理的重要课题。要解决以上存在的问题，要从以下几方面做起。
1 建立科学的健康档案管理体系，对医院有关的健康档案、慢性病档案实行集中、专门专人管理，建章立制，严格执行有关程序和制度
随着科学技术的进步，社会的发展，医院健康档案的管理也应随医院的发展而长足进步，在现代科学发展下，医院档案科学化已经成为了医院档案管理的发展趋势。科学化档案管理是解决当下日益繁重的档案管理任务与有限人力、物力和资源矛盾的最佳方法[2]。医院对查体档案、慢性病档案应改变那种多科室管理，互不沟通的格局，建立起医院专门的健康档案管理部门，把所有的查体档案、慢性病档案都交由健康档案管理部门管理，逐步过渡到以后医院涉及到的其他方面的档案也可交由该部门管理，从而，建立起医院专门的档案管理部门。这样，有利于医院的档案管理工作集中化、专业化，也有利于医院培养自己的档案管理人才。档案管理部门成立后，要根据档案工作的有关法规、制度并结合本单位实际，建立适应本单位档案管理工作的有关规章制度，并严格执行，特别是档案的借阅，本着方便病人、有利于工作的原则，如对所有档案按门类、按时间、按病种进行编号，并建立带有编号的借阅卡给病人，病人或家属借阅时只需携带病人身份证和借阅卡就能迅速找到病人的档案。病人在借阅时留身份证抵押，用完归还档案后取身份证即可。
2 结合医院实际，大力加强医院健康档案的信息化建设，逐步建立起完善的电子档案管理系统
完善的电子档案系统能够节省大量的人力、物力和存放空间，给病人及医生、档案管理者带来极大的方便，并使医院的档案管理工作实现真正的现代化[3]。要实现这一点，首先要求医院的整个诊疗系统尤其是门诊诊疗系统有先进的信息化作为技术支撑。只有医院的诊疗系统实现了信息化，建立完善的电子健康档案才有了可能。电子健康档案必须满足以下条件：
（1）方便性。包括病人及医生查阅病历方便。病人只需持有医院发给病人唯一编号的电子信息卡，即可到医院健康档案管理处登录历次就诊及检查的记录。接诊医生输入病人的电子信息卡编号或划电子信息卡，也可进行病人相关信息的查询。方便快捷，大幅度提高病人就诊的效率，节约了宝贵的医疗资源。
（2）保密性。病人的查体信息及慢性病信息是病人的个人隐私，有时不愿意让别人知道。医院有责任、有义务对这些信息保密。因此，保密性是电子健康档案的重要特点。医院要从两方面加强对电子健康档案的保密，①加强对医院工作人员的教育，形成自觉为病人保守秘密的习惯；②对电子健康档案的查询进行严格的控制，病人需携带身份证及电子信息卡才能查询信息，二者缺一不可。并可让病人对电子信息卡进行密码设置，进一步加强信息安全。医生要查询病人信息，也要经过病人同意并输入病人的电子信息卡号码才能查询。
3 提高档案管理人员素质，培养高素质的档案管理人才
现代大多数医院对医疗人才的引进和培养十分重视，但却忽视档案管理人才的培养，档案管理人员往往是临床退居二线的老护士，这部分人从未经档案管理知识的培训，很难胜任现代化的档案管理工作[4]。现代档案管理人员要求具备档案管理的专业知识、技能及相关的现代科学知识。能够很好的做好档案的收集、保管、统计、检索、利用和编研工作。还应具备社会科学和自然科学知识。并具备计算机网络应用技术[5]。因此，加强对档案管理人员的选拔和培养是十分重要的，医院既要开展岗位培训学习，也要鼓励档案管理人员在业余时间参加各种继续教育课程的学习，与时俱进培养与医院发展相适应的档案管理人才[6]。
综上所述，不管是医院领导，还是档案管理人员，在民生为本的今天，都要十分重视医院健康档案的管理工作，这直接关系到医院的社会效益，要认真研究科学档案管理的有效措施，结合创新理念，运用现代化技术手段，适应现代社会的需求，把档案管理科学化，为广大医务工作者和患者服务，从而促进医院的发展。
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参考文献]
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病人档案管理篇3
摘要：随着医学科学技术，医院病历档案管理得到各方面的重视，以成为医院和医学发展不可缺少的组成部分。病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务，如何做好病案管理工作，利用其资源更广泛地为医院管理、医疗、教学、科研、患者、医保、公检法及社会服务是当前主要趋势。
关键词 ：医院 病案 管理
一、医院病历档案的管理方法
1、制度化管理。建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。我中医院成立病案室已30多年，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。
2、规范化管理。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。
3、技术化管理。现代信息技术下，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋。现在我中医院已使用计算机检索技术，使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。
二、医院病历档案的组成
1、门诊病历档案。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
2、住院病历档案。严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
3、医疗事故档案。在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。
4、死亡档案。经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
病人档案管理篇4
摘 要：由于病例档案管理在档案管理工作中扮演着重要的角色，对病理档案的实施有着积极意义，同时也作为医生采取科学手段治疗患者的参考依据。然而，我国诸多医院有诸多病例档案在实施管理工作中依然会存在一些不足之处，诸多档案没有发挥出自身的作用，不能为医生参考带来便捷，还有一些病例是错误的，致使医生容易发生错误的诊断，对患者最佳治疗时间带来了不利影响。基于此，本文主要从以下几个方面进行分析，提出合理化建议，提供给相关人士，供以借鉴。
关键词：医院；档案管理；病历；医疗质量
病历不仅仅作为医院档案建设的主要内容，病历可以呈现出病人患有疾病的基本情况，及其诸多对医疗有用的材料。随着我国经济水平的日益发展下，数字化的不断发展下，电子化病历得到了蓬勃的发展，电子化病历可以及时的查找到患者的资料，然而也存在着一些不足之处，怎样处理好这些问题，是当前相关人员值得深思的问题。
1 医院病历档案信息化管理中存在问题
1、1 电子的档案的安全性不高
由于存在的安全隐患通常是电子档案存在的主要问题，而电子病历会保存患者很多的信息内容，特别是某些难以启齿的疾病，这样使这些患者不愿意他人知悉。因此，医院对电子化病历所具有的安全性提出了更多的要求，然而某些不法分子往往会窃取这些病历档案，用来销售给私销药物的一些商贩。这样就会形成一个“黑色交易链”，促使医院档案是否具有安全性提出了越来越多的要求。与此同时大部分医院档案系统在登记的过程中没有较高的门槛，文件不经过加密，这样就致使病历档案所具有的安全性不能得到保障。
1、2 软件不够完善、硬件条件差
医院的档案管理一般不是由专业人员管理的，所采用的系统也是通用的系统，文件缺失加密的能够，同时硬件设备也是一个重要的问题，硬件上包括服务器、计算机、网线等。在医院采购这些终端设备时，容易高价买到了便宜货。软件的硬件的问题为医院系统带来的两个难题一种是抵御入侵和病毒的能力^差，另一方是因为系统存在漏洞，容易造成系统崩溃，终端电脑死机等情况。
1、3 电子病历的法律地位不明确
电子档案是医院一方单面编写，单方面使用的文件，但是其内容确实记载病人的情况，在一定的意义上侵犯了病人的隐私权和知情权。所以医院应该征得病人的同意，但是很多医院忽视了这一问题，导致医患问题发生，但是在法律上病历属于法律定位不明确，所以不好处理以及判决，但是病历不属于盈利的性质，而是为了病人的健康所设立的，所以病历的性质难以说明。
1、4 病历档案不统一
病历档案不统一的问题其影响主要在病人转院之后，两所医院的病历文件格式和解码格式不同，这就造成了病历不能在不同医院中出传递。但是我国的有关监管部门没有要求所以医院必须采用一种档案管理系统，这就造成了各个医院在档案管理上各自为战，这样的现象不利于医院之间信息的传递，以及相互的合作，所以需要一个统一的档案管理方法。
1、5 病历档案管理的人不够专业，或者特殊标号
病历档案的使用时和编写者一般由主治医生或者护士长编写，他们对计算机操作技术需要加强。另一方面对于一些比较复杂的医学名词，如果规范书写，需要浪费大量的时间，所以医生为了保证为病人的治疗时间，在在病理上用一些特殊的标号表示症状，这种方式虽然能提高速度，但是如果这样的病历档案其他医院难以看懂，病历如同天书，无法解读。所以这就造成了一个很大的矛盾，一方面要加快档案编写的的速度，另一方面又要保证病历的规范性，这就给档案建立提出了很大的难题。
2 完善医院病历档案信息化管理的措施
因为我国病历档案在建立信息化的时候起步较晚一些，这样就和一些发达国家存在一定的差异性。病历档案信息化在实际建设的时候具有一定的繁琐行，因此医院应当依据实际情况做好相应的优化，从而为促进医院可以得到健康的发展而提供保障。
2、1 正确处理纸质档案与电子档案管理的关系
目前，大部分医院的病历档案依然还有这纸质和电子管理一起的现象，这样就要求相关管理人员需要对其做好统一的管理，并不断对纸质档案技术的研究上，对其信息化管理不断优化，为二者可以在一起使用提供保障，确保医院病历档案信息可以达到完整的效果，建立完善的档案管理机制，科学确保医患双方的基本权益。
2、2 注重电子档案管理人才的培养
由于档案信息是集于数字化、文档的基础上建立的，这样就要加大培养人员的力度，诸多国家的相关实践可以看出，对电子文件的“单套制”要求慢慢成为了一件“刚性要求”。还有一些国外发达地区已经慢慢促使电子文件达到“单套制”的管理效果，对我国来说是重中之重的事情。只有培养出更多的复合型人才，才能够符合医院信息化建设的要求。
2、3 完善医院信息化设施建设
重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。
2、4 建立医院档案信息一体化管理模式
档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不露项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。
2、5 加快推动病历档案信息化进程，确保能够更好的对其进行开发利用
当医院在发展的形势下，需要应用已有的优势，最大程度发挥出自身的价值，并把病历档案使用到实际工作中，为医院各个方面的工作效率带来益处，将医院的综合实力加以提升。与此同时，医院还需要对病历档案加大开发力度，真正意义上发挥出档案最大的价值，促使可以为医患双方带来更多的益处。
结束语
通过以上内容的论述，可以总结一下几点结论：（1）电子病历没有较高的安全性；（2）某些档案设备在实际管理的时候依然存在较多不足之处；（3）病历的法律还没有明确自身地位，虽然对医疗带来益处，但是却侵犯了患者的权利；（4）不同医院之间没有形成统一的档案，对信息交流带来不便。依据上述问题，医院应当加快立法的脚步，并成立相应的档案管理部门，一些部门还积极鼓励医院使用统一的标准。不断研究出一种可以快速书写病历的手段，优化病历管理，从而促使病历可以为患者带来益处，早日康复。
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病人档案管理篇5
关键词：疾控 档案 管理 措施
档案是记录历史的资料，而管理档案的目的则是为了更加方便快捷地利用。疾控档案不仅可以作为衡量过去疾控工作的标准，还可以作为指导将来疾控工作的重要依据，对疾控部门有着十分重要的价值。
一、疾控档案的分类与特征
疾控部门的档案有党政管理档案、医疗技术档案、公共卫生档案、卫生防疫档案。其中，医疗技术档案是疾控部门的重要内容之一，不仅包括各类医疗病历、处方、检查单据等方面的档案，还包括各类医疗纠纷的相关档案。公共卫生档案记载突发公共卫生事件、传染病暴发流行抢救等方面的内容，包括青少年健康检查、生长发育、疫苗接种情况等。
疾控档案具有阶段性、保密性、专业性等特征。疾控档案在不同的阶段有着不同的特点，如公共卫生事件的发生就具有很强的突发性特征，处置也具有阶段性，由此产生的档案也就必然会有阶段性特征；疾控档案属于国家档案法和保密法所规定的档案，档案的密级也根据卫生行政部门的规定划分为不同的等级，有很强的保密性；疾控档案是记载当地疾病控制方面的重要资料，与医疗技术专业知识密切相关，具有很强的专业性。
二、疾控档案管理方面存在的问题
（一）疾控档案管理重视度不高
虽然档案工作是疾控部门的重要工作，但普遍存在对疾控档案管理工作不够重视的现象，仅将档案工作作为一项必须要完成的常规工作，没有意识到档案的重要性。疾控部门在人员配备时，倾向于安排能力相对较弱或者是年龄较大的人员，疾控部门内部普遍认为档案管理工作岗位属于养老性质的岗位。这无形中让档案仅仅成为了一个记载历史的载体，归档之后就基本不会去开发和利用，无法充分发挥档案的重要作用。
（二）档案管理经费投入不够
疾控部门属于事业单位，经费划拨要经过必要的审批程序，而疾控部门的经费大部分都投入到了设备添置、药物采购、场地建设等方面。不可否认，这些经费都是对当地疾病控制所必需的，也为当地的疾病控制提供了更为有力的保障，然而，部分地区受经济条件和经费的限制，对于档案管理方面的投入却是极少，甚至有的地方还会将档案管理经费挪作他用。随着信息化技术的推广，单位的档案管理必然会走上信息化道路。疾控档案信息化是疾控档案长期保存的关键，也是优化利用疾控档案的重要举措。档案信息化需要投入大量的资金，其中包括设备投入和人员投入、软件投入等。
（三）档案管理工作人员素质有待提高
疾控档案管理对工作人员有着较高的素质要求，必须要有医学专业素养，同时还要具备档案管理的专业知识。目前，在疾控部门对档案管理工作重视度不高的情况下，档案管理工作人员的素质自然大打折扣。档案管理工作不被疾控部门视为主要工作，而且短期内也很难体现其价值，所以优秀的人才不愿意从事档案管理工作，从事档案管理工作的人员也不愿意发挥主观能动性将本职工作做好。疾控部门的重点工作放在传染病防治、公共卫生事件应对处置、青少年健康等方面，在遇到重点工作需要突破时，疾控部门人员的主要力量都会集中，档案工作人员也会被抽走，甚至有的疾控部门没有专职的档案管理工作人员，将档案管理工作交给了办公室工作人员或者其他部门工作人员兼任，其忽略程度可想而知。而且根据调查发现，我国各大疾控中心档案管理人员大都没有接受过专业的计算机知识及信息技术培训，在档案管理与利用中没有采用信息化手段，在检索档案时耗费的时间很长，也没有采用有效的手段对电子档案进行保护，致使档案不便于管理而且利用率很低，导致档案没有充分发挥应用作用。
（四）疾控档案管理制度不到位
档案管理规范与否，首先要看是否有健全的管理制度。但是少部分疾控部门的档案管理并没有专门的规章制度，档案也由各个科室自行安排人员负责归档管理，档案存放比较随意，甚至出现档案丢失的现象。在档案查阅方面也没有严格执行保密法的规定，没有进行严格的登记和查阅制度，在档案查阅后不及时归档而造成档案遗失以及人为泄密。尤其是疾控部门内部工作人员借阅和查看档案的时候，档案管理工作人员放任自由，档案丢失、泄密情况屡见不鲜。
三、加强疾控档案管理的措施
（一）重新审视疾控档案的重要性
疾控部门的档案是记载疾控工作的重要载体，是疾病控制工作的重要历史资料和疾病预防与控制的重要依据。疾病控制工作如果没有历史档案作为依据，没有历史经验的积累，无法在当地实施因地制宜的疾病控制措施。要充分认识到档案的重要性，才会积极完善和管理档案，最终达到充分利用疾控档案为疾病控制工作服务的目的。各级疾控部门的领导和主管部门都要充分认识到疾控档案的重要性，应当成立疾控档案管理领导小组，由疾控部门内部各个部门负责人为成员，形成一个领导重视、人人有责的疾控档案管理体系。
（三）增加疾控档案管理的投入
档案管理不仅仅是将已有的档案进行简单的统计归档，而是要利用现代技术管理好档案。随着现代社会信息化程度的日趋提高，疾控档案信息化是疾控档案管理的必然趋势，因此投入计算机硬件设施及计算机软件管理系统对疾控档案进行信息化管理是必须的。运用信息技术管理疾控档案方便查询和借阅，但应当保证系统的安全和网络的安全，对病毒的入侵和黑客的攻击积极进行防范，保证疾控档案的安全。疾控档案的管理应当考虑到档案的分级管理和利用，同时充分注意档案的保密性，在档案归档和查询过程中应当设定不同的权限，以免档案泄密。
（三）提高疾控档案管理工作人员的素质
提高人员素质首先应当加强培训。档案管理工作看似简单，实际需要素质高的复合型人才。疾控档案管理工作人员大都是从医疗技术岗位上转岗的，所以，应当加大对疾控档案工作人员的档案管理工作及信息化技术等方面的培训。
提升档案管理工作人员的素质还要加强对档案管理工作人员的绩效考核。档案管理工作和日常的疾控业务工作在内部管理方面的考核标准较为宽松，这也就导致疾控档案工作人员的责任心不强，最终导致疾控档案无法得到有效的利用和开发。疾控档案的开发和利用还应当充分发挥档案管理工作人员的主观能动性。疾控档案管理工作人员可以充分利用疾控档案为当地疾控工作服务。档案管理工作虽然是被动的，但也可以变被动为主动，对疾病控制档案进行开发和利用，如编撰疾病控制宣传资料，利用档案记载的相关案例和病例，积极、主动的开发各类档案信息资源，做好人民群众的健康知识教育工作，让人民群众在接受宣传和了解相关知识后做好疾病控制工作，最大限度地发挥疾控档案的价值。同时，疾控档案管理工作人员还可以总结和综合历年的档案数据，为当地疾病控制部门制定相关文件和政策时提供数据支撑和服务。
（四）健全疾控档案管理制度
无规矩不成方圆，疾控档案管理工作也需要有规矩。所以对于档案管理工作，应制定相关管理制度，并且严格按照管理制度对档案进行管理。在档案归档、保密、查询、借阅等方面做到管理措施到位，才能确保疾控档案长期合理利用。
四、疾控档案的利用与开发
档案管理的最终目的是为了利用和开发档案，所以疾控档案在完善管理的同时应当充分利用和开发。
（一）疾控档案服务政府决策
当前疾控工作职能已深入到群众工作和生活的方方面面，疾控档案不仅是记录疾控部门的载体，而且也是当地疾病控制的重要依据。疾控部门应当树立主动服务的理念，让疾控档案主动服务社会。疾控档案可以为政府疾病控制提供参考依据。疾控部门所在地域的疾病预防、疫情监测和预报数据主要来源于疾控档案，只有对历史档案进行分析，查找规律、发现规律，政府制定疾病预防政策和措施才能有的放矢。
（二）疾控档案服务人民群众
档案管理工作虽然是被动的，但也可以变被动为主动，对疾病控制档案进行开发和利用，如编撰疾病控制宣传资料，利用档案记载的相关案例和病例，积极主动地开发各类档案信息资源，做好人民群众的健康知识教育工作，让人民群众在接受宣传和了解相关知识后做好疾病控制工作，最大限度的发挥疾控档案的价值。
（三）疾控档案服务于医疗机构
疾病控制档案，尤其是流行病、传染病的档案，应当在一定限度内与医疗机构进行资源共享，在医疗机构制定和调整治疗方案时可以提供参考依据，从而更优化医疗机构的治疗方案，减少医疗费用支出和医疗资源的浪费。
参考文献：
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病人档案管理篇6
1、病历档案的历史源流
医学是劳动人民在长期的生活及生产实践中，在与疾病作斗争的漫长过程中逐渐发展起来的。人类有文字不过有五、六千年历史，但在有文字记录以前，古人类就把医疗实践活动记录在化石、石刻、壁画上了。
2、病历档案的组成
大多数学者认为，病历档案的内容包括门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般的病历档案多含门诊病历档案和住院病历档案。
2、1门诊病历档案
医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
2、2住院病历档案
严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
2、3医疗事故档案
在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。
2、4死亡档案
经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
3、病历档案的特点
3、1服务对象单一
病历档案服务的主要对象是病人和医务人员。
3、2病历档案袋提前形成
病人就诊之始，医院就要给病人办理立卷、登记、编号、建立姓名索引卡等手续。因为只有在医师诊治之前建立病历档案，医师所做的记录以及实验室检查结果的报告文件才能按号归入该病人的病历档案袋。
3、3使用频繁
病历档案服务的对象决定了它的使用频率，每一份病历档案在该病人每次来院就诊时都要使用。特别是某些慢性病或难于根治的疾病患者的病历档案则随着就诊次数的增加而多次使用。此外，在医疗的教学、科研活动中也经常调阅病历档案。
4、病历档案的作用
4、1为医疗管理提供信息资源
病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录，是患者的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏，也是最有利用价值的档案财富。病历档案，特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值，对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。
4、2为医疗科研提供参考
病历档案对于医务人员开展科学研究具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案进行科学研究，就能提出各种有价值的资料，来总结经验教训，提高医疗质量和护理质量，研发新药品。
4、3为教学提供示范材料
病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析，能够找出规律，为医学科学的研究工作提供可靠依据，推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结，得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究，按照一定的要求来记录病历档案，从而提供研究资料，丰富医学知识宝库。此外，通过病历档案的统计分析，可以找出各种疾病发生、发展的特点，为采取预防措施，保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。
4、4为医疗双方维护合法权益提供依据
4、4、1病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据
如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。
4、4、2病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据
随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件，必须根据病历档案来作检查分析，才能推断出责任之所在。
5、病历档案的现代科学管理方法
病历档案管理的目的就是用科学的方法，对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置，以便保管好病历档案，并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。
5、1制度化管理
建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。当前许多医院成立了病案室，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。有些医院设立了“病历管理委员会”，加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。
5、2规范化管理
加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。
病人档案管理篇7
关键词：病例档案管理;观念;设备;人才培养
随着经济的发展，我国的医疗水平大幅度提升，我国卫生工作不断改革，医院发展俨然已经进入了一个新的时期。病历档案作为医院的重要组成部分，其管理在医学科学体系中同样占据重要的地位。目前，我国的医疗卫生事业改革正处在关键的时期，伴随其不断的发展，不仅医护人员的自我保护意识有所增强，患者的法律意识也在明显地提升，病历档案在医疗活动中的地位和作用日益凸显，已成为医院管理工作中不容小觑组成部分。本文现将针对这一现状对医院病历档案管理存在的问题进行简单的分析，并提出相应的解决措施。
一、医院病历档案管理的现状
1、观念陈旧
病历档案作为医院的重要信息与宝贵财富，其管理也是一门独立的专业学科。随着医疗事业的不断发展，病案工作的潜力越发地彰显出来，受到医学界广泛关注。但是，我国的病案管理起步相对较晚，很多地方存在欠缺，尤其是在管理方面。有很大部分的医院工作者对病案工作的认识存有偏见。他们简单地认为病案管理仅仅是对病例档案的收集、整理、借出与归还。所以往往安排“老弱病残”人员或者没有医学档案管理知识人进行病案的管理工作。再加上对计算机知识的缺乏，从而导致了病案管理工作进行不容乐观。此外，由于我国目前具有病案管理专业的院校较少，以至于病历档案专业人员具有“三少三多”的特点，即高学历的少，参加过病历档案专业正规培训的少，年轻人少；中专的多，医院临床与医护人员半路改行的多，大龄体弱的多。无疑，这些问题将阻碍病历档案管理的正常发展，直接影响着病历档案管理的质量，是大部分医院病历档案管理工作中所面临的主要难题。
2、病历档案质量差，可利用资源信息贫乏
众所周知，医院医疗信息的主要载体是病历档案。如今病历档案已经成为了质量评价与管理水平的主要依据。但是仍有很多医护人员在工作当中采用流水记账法、没有明确的诊断、不按规定记录病情，不及时跟踪治疗情况，使用不规范的医学术语、书写病历时不认真、字迹凌乱，从而导致了病历档案在多处地方存在严重的质量问题。
3、设备陈旧问题严重
科技时代早已到来，但是医院的病历档案管理方面对高科技技术应用却是不够普及的，尤其是计算机技术的应用还不够完善。陈旧的管理设备严重阻碍了病历档案管理的发展。可见，设备与技术的更新是十分必要的。
二、病历档案管理的改进措施
1、加强人才培养
应该改变传统的观念，重新认识病历档案管理工作不是简单的对病历档案的收集、保管、编目与统计。病历档案作为医院的信息中心，其管理要求医护人员要全面掌握专业知识，并且能够与高科技融为一体。由此，发展病历档案管理教育已势在必行。
(1)设置具有病历档案管理专业的院校，培养专业的病历档案管理人才。
(2)定期进行病历档案管理人员的在职培训。并制定相应的考核标准与培训内容，经常扩充专业知识，使病历档案工作不在盲目。
(3)加强医护人员职业道德与素质的培养。要求医护人员具有强烈的自觉性与责任感。
(4)学习国外先进的管理技术，并结合我国的特点，培养出新一代高素质、高层次、高质量的专业人才。
2、按照国家标准统一设定病历档案
比如建立全国各医院计算机网络，并使用统一的病历档案管理软件；建立详细疾病名称、手术名称和中毒损伤外部原因标准；建立主要检查和治疗项目的统一数据库。
3、合理地分设专业小组
(1)住院病历档案组：主要负责回收、整理、装订、补缺补漏、病历档案的各种登记、借阅、归档、保管、统计等工作。
(2)编目组：主要负责出院病历档案的疾病诊断和手术操作名称的分类、编目、编码工作，并做好检索工作。
(3)质量控制组：主要负责制订切实可行的病历档案质量标准及其评价方法。以病例质量为单元，对医务人员开展病历档案质量教育，做好病种质量的管理，以多种形式强化病历档案书写的要求和规定,认真检查病历档案书写质量。
(4)随诊组：主要负责病人的随诊管理，例如：通讯随诊、反馈信件、医疗咨询、社区服务等一些跟踪服务。
(5)计算机组：主要负责建立全院的联网工作。通过组织全院会诊和病历档案的讨论，从而可实现全国联网甚至与全球联网。使传统病例逐步向电子病历进行过渡。
4、建立严格的病历档案质量管理体系
(1)在医院设立病历档案管理委员会，定期检查并提出行之有效意见。
(2)对病历档案质量管理，制定切实可行的评价标准与方法。
(3)对各级各类医务人员，针对性地开展病历档案质量、管理教育。
5、规范病历档案管理类书籍
由卫生部组织病历档案管理界专家，将几十年来适合我国国情的专业技术与管理经验同国外现代化的科学管理结合起来。经系统总结与提高，使之成为具有中国特色的管理理论体系。并编辑出版一套有权威的病历档案管理书籍，无疑，这将对我国的病历档案管理事业发展，起到又好、又积极的推动作用。
6、设立电子病历档案，从根本改变传统的病历档案管理方法。通过全国病案管理联网，从而实现资源共享，为广大患者提供了方便。
7、改变保管状态
用开放性保管取代库式收藏性保管。将“死档案”变成“活档案”，从而把无形的资产转变成有形资产。按不同对象，利用方向与信息类别进行资料管理。对一些慢性患者、疑难病的档案进行跟踪调查，提供优质服务。加强社会对医学档案信息的感知与摄取，使疾病预防、就诊导医、康复咨询、家庭保健、社区服务等机制逐渐健全，利人利己。
总结：无论是在具体的医疗服务，还是在医院的发展方面，医院病历档案都起着极大的作用。目前，我国的病历档案管理仍处在发展的关键性时期。在诸多机遇与挑战当中，我们更加要提高病历档案的管理。这就要求我们必须首先充分认识到病例档案的重要性；然后运用现代化的管理手段，使病历档案管理逐渐成为医院整体档案管理体系之一；并尽可能快地改变现在不完善的状况，使档案管理人员的素质不断提高，从而能够更好地迎接新世纪给我们带来的挑战。（作者单位：浙江省台州市中心医院病案室）
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病人档案管理篇8
【关键词】病历档案；信息化管理；
病历档案中记载了医务人员对患者的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗信息，病历档案管理人员通过收集、整理和加工相关资料，形成了医疗卫生科技档案，有着极强的逻辑性和科学性特点。病历档案能够如实反映出患者就医期间的身体和心理状况，同时也可以为医疗临床、教学和科研提供宝贵的资料，是综合评价治疗质量和管理水平的依据。通过采取病历档案信息化管理方式，有利于提升医院管理水平，促使医务人员提高工作效率，并且还可以让病例归档更加规范，有效避免了医疗安全事故，能够跟踪调查患者情况。
一、病历档案信息化管理的优势
（一）具备更多种功能
信息化病历档案不仅具备纸质病历档案的功能与特点，还有利于加强各大医院的交流，便于更好的开展临床医疗、临床教学及医疗科研等活动。比如能够随时查询疾病记录、检索疾病分类统计等，极大方便了病历档案的检索，可以最大限度发挥出病历档案的作用。在传统纸质病历档案中，如果要查询病历档案资料，需要在医院病案室中查询，既复杂又麻烦，而信息化病历档案不需要这些环节，直接利用网络就可实现快速查询。
（二）能快速高效提供资料
病历档案能够将医院医疗和护理工作质量准确、全面反映出来，能够集中体现医院的医疗服务质量，并体现医务人员的工作态度，能够为疾病的诊断与治疗方案的制定提供可靠的依据[1]。特别是对于再次入院的患者来说，通过信息化病历档案，能够快速高效查找到患者之间的档案，了解其病史及相关检查治疗情况，加快了确诊，以便更快的质量患者。
（三）可高倍压缩信息
信息化病历档案能够在硬盘、光盘等介质内存储，或者是在医院电子病历计算机服务器内存储，简单便捷，可以节省存储空间，同时便于做好备份。信息化病历档案和纸质病历档案不同，不会出现霉烂变质的问题，有着耐热、耐腐蚀的优点，特别是可以长期保存在病案光盘管理信息系统中，不会占据较大空间，存储容量较大，查询简单快捷，操作也非常简单。
二、病历档案信息化管理的途径
（一）完善管理制度，规范操作要求
在病历档案信息化管理中，要制定完善的管理制度，将操作要求明确下来。要将打印规范问题统一起来，在修改病历档案时，要规范修改权限、修改时间、修改痕迹保留、修改签字规范等。现阶段医患关系越来越紧张，要充分考虑到医患关系所涉及的问题，避免出现漏洞。比如调阅的权限、方式和程序，医疗纠纷情况下的封存与调用电子病历保密的内涵，打印作废病历的处理。此外，要明确规定相应的法律规定，严厉追究伪造、破坏或擅自销毁病历档案者的法律责任，防止患者的隐私被泄露出去，从而加剧医患关系。
（二）病历档案的信息化管理实施办法
当前，在病历档案信息化管理过程中，容易出现很多问题，比如医务人员不熟悉计算机操作流程，现代信息技术知识匮乏，病历档案缺少科学的分类，不能有效提升病历档案的控制质量，以及医政管理中产生的意见不一致现象等。医院和软件开放商沟通力度不够，在一些专业问题上存在较大的分歧。面对着以上种种问题，在病历档案信息化管理中应采取以下措施：一是协调各方意见，加强沟通交流，科学合理安排病历档案信息化管理和利用进程；二是落实准入制度，定期组织开展对病历档案人员的培训工作；三是做好引导，从整体上提升病历档案人员的信息化管理水平，促使他们及时转变观念；四是加大监督检查力度，避免出现不规范的行为，最大限度减少病历档案信息化管理与利用中的问题，切实发挥出信息技术应有的作用。
（三）加强病历档案的信息化管理与利用
为进一步促进病历档案信息化管理与利用的发展，要采取以下几点措施：一是丰富病历档案信息化管理系统的功能，加大病历档案信息化管理质量监控力度，实现应用水平的提升；二是从医院实际情况出发，尽快建立健全完善的病历档案管理与利用制度；三是逐步完善病历档案数据资料备份安全机制，为病历档案信息数据提供安全保障，避免出现信息数据丢失的严重后果，对此要及时做好异地备份；四是做好病历档案的信息化使用管理，要防止被他人非法窃取，并避免出现漏洞；五是进一步挖掘与利用病历档案数据信息，让信息化病历档案更好的服务于医院管理及临床工作；六是加快医院信息化进程，防止出现信息孤岛的情况，让病历档案的内涵和外延更加丰富。
（四）注重培养信息化病历档案管理人员的素质
医院既要重视病历档案的信息化建设工作，还要进一步加大对病历档案管理人员的培训力度，从整体上提升管理人员的综合素质与业务能力。很多病历档案管理人员由于计算机专业知识匮乏，不熟悉操作流程，对此要在培训中为他们传授计算机相关知识，提升他们的操作技能[2]。而病历档案管理人员也要主动开展学习，不断提升自己的综合素质能力，切实增强责任心。在书写或采集病历的过程中，必须坚持以患者为中心，要对社会、医院和患者负责，严格根据相关规范标准进行填写。一般来说，病历档案的缺陷主要由医务人员所致，这是因为他们计算机操作技能不强，工作责任心不够，因此要注重这方面的教育，以此有效缓解医患纠纷。
三、结语
总之，随着我国医疗改革的不断深入，病历档案是医院管理的重要内容，发挥着不可替代的作用。病历档案的信息化管理与应用，实现了医务人员工作效率的提升，让医院各项工作流程更加规范，有效降低了出现差错的几率，实现了医疗质量的提升。此外通过优化病历档案管理，能够确保所提供的信息数据更加真实和完善，让医院信息化建设再上新的台阶。
参考文献