吞咽障碍的康复治疗方法(6篇)
吞咽障碍的康复治疗方法篇1
关键词：脑卒中；吞咽障碍；护理
1脑卒中吞咽障碍的评估
吞咽障碍是脑卒中后非常重要的并发症，临床评估包括患者完整的疾病史、临床症状，与吞咽有关的运动、感官神经系统的检查，密切观察患者的意识状态，体温情况，既往有无吸入性肺炎病史[1]。并选用相关评估方法进行评估。①标准床边吞咽评估法包括反复唾液吞咽评估和饮水试验评估：此方法通常被一些非专业人员用来进行简单的吞咽障碍筛查试验。②吞咽功能分级标准，是日本学者才藤结合康复训练法制定的七级评价法[2]级别越高，吞咽障碍越轻。该量表将症状和康复治疗相结合对临床指导价值很大。③洼田饮水试验，是日本学者洼田提出，评估分为五级，包括：①可一口喝完，无噎呛；②分两次以上喝完，无噎呛；③能一次喝完，但有噎呛；④分两次以上喝完，且有噎呛；⑤常常呛住，难以全部喝完。级别越高呛咳越严重。该试验分级明确清楚，操作简单。
2康复训练的时间窗
脑卒中神经受损导致运动障碍，其康复效果主要取决于治疗开始的时间，干预越早越好[3]。可使患者恢复经口进食，对患者今后生活质量的提高和降低远期肺部感染发生率起到重要作用[4]。
3基础运动康复
3.1发音及肌肉运动练习组织患者进行简单地发声练习及肌肉运动，发音运动可在每日基础护理后进行。训练患者上下伸舌、左右伸舌、斜下伸舌、辅助伸舌等[5]。舌不能动者，可用压舌板进行按摩，舌肌训练器对脑卒中吞咽障碍患者进行舌肌训练，效果显著[6]。
3.2吞咽训练对脑卒中吞咽障碍患者进行早期吞咽功能训练，可有效恢复患者吞咽功能，大大降低患者的死亡率和致残率，提高患者生存质量[11]。方法：患者食指带上胶套，把手指置于治疗师的甲状软骨上缘，模仿吸吮动作，以达到练习吞咽动作。另外，可采用冰制棉球刺激软腭、咽后壁及按压舌根部的改良式口腔护理结合时间护理，在脑卒中吞咽障碍患者中的应用，效果确切，方法简便，值得推广[7]。
4鼻饲饮食的护理
脑卒中吞咽困难患者往往不能经口进食，为维持患者机体所需的营养剂水分，早期鼻饲可明显改善患者的营养状况，减少并发症的发生[8]。鼻饲后护理要点：①妥善固定导管，防止导管移位、脱出。②鼻饲时给予合适的，床头30°的半卧位是减少反流的最佳。鼻饲前、后均用温开水冲洗胃管，防止堵塞。③预防胃管放置时间较长导致鼻咽部黏膜充血、糜烂，损伤鼻咽部黏膜。必要时可适当使用黏膜保护剂。④长期鼻饲者每天在鼻腔内滴入少量液状石蜡，防止鼻腔黏膜干燥损伤，保持胃管外端清洁，2w～1个月更换1次胃管。⑤观察胃液颜色，胃液成咖啡色或暗红色，提示胃出血，应暂停喂食。
5神经生理疗法
全莉娟[9]通过探讨Vitalstim吞咽障碍理疗仪治疗脑卒中真性球麻痹（下运动神经元延髓麻痹）假性球麻痹（上运动神经元延髓麻痹）的不同临床效果及其机制，发现真性球麻痹对电刺激治疗效果差，假性球治疗效果优于真性球麻痹。不同频率神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效不同，神经肌肉电刺激（NSEM）对脑卒中后重度吞咽功能障碍的治疗效果确切，80Hz的刺激强度效果最佳[17]。
6预防误吸的护理
摄食需在患者清醒、心情放松的状态下进行，进餐时注意力集中，避免干扰，以免误吸。患者取侧卧位，选择易吞咽、易消化食物。以3～4ml/次为宜，进食速度不宜过快，应根据不同患者的具体情况而定，避免发生误咽。
7中医康复治疗
通过我国传统的针灸疗法观察临床综合疗效，发现针刺配合吞咽功能训练治疗中风后吞咽障碍效果显著，可以明显改善患者吞咽呛咳、进食困难等症状[10]，用胶原川芎嗪缓释剂在风池、大椎穴位埋药线结合综合康复疗法可显著促进脑卒中吞咽障碍的功能恢复，减少并发症的发生，提高患者的生存质量[11]。
8心理治疗
卒中所致吞咽障碍的患者大部分同时伴有失语、痴呆、肢体活动障碍及感觉异常等，均有不同程度的心理障碍，心理康复对于防止患者认知功能减退、加快吞咽功能恢复，减少并发症的发生以及提高患者的生活质量将有重要意义[12]。认知训练：根据患者认知障碍的不同，有针对性地选择认知活动，对患者进行认知康复训练。心理治疗：主要采用支持性心理治疗、行为性心理治疗、认知治疗、精神分析治疗。必要时适当药物治疗，给与抗抑郁、抗焦虑用药。
9延伸护理
脑卒中吞咽困难患者出院时，一些患者还是具有不同程度的吞咽障碍，对患者的正常生活有所影响。研究显示，患者出院前，责任护理人员对患者或其家属实施分级吞咽功能训练培训，同时进行定期复诊指导、电话回访，主要是饮食指导、药物指导、心理咨询以及吞咽功能训练等，能极大程度改善患者的吞咽能力[13]。由于脑卒中患者住院时间短，出院后的康复训练对患者的康复显得至关重要，由院内专业康复治疗师对照料者进行吞咽训练方法培训，通过照料者综合性的康复训练，脑卒中合并吞咽功能障碍的患者康复效果明显，既缓解了医疗资源的短缺，同时又能使患者生活质量得到改善，可以在临床上加以推广应用，使其尽快地回归家庭，回归社会[14]。
10结论
综上所述，脑卒中后吞咽障碍涉及多学科领域，越来越受关注并取得了很大进展。吞咽障碍的检测手段逐步完善并在临床上推广运用。护士除了要建立患者良好的心态外，还需要给予综合的临床护理干预，循序渐进地为患者进行康复锻炼。指导患者进行早期、科学、合理的康复训练，可提高脑卒中吞咽障碍患者中枢神经系统的可塑性和恢复能力，同时配合医生进行物理治疗、中医治疗以及心理治疗，以促进患者的康复，提高生活质量
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吞咽障碍的康复治疗方法篇2
摘要目的：探寻提高脑卒中恢复期吞咽障碍的疗法。方法：将64例患者随机分为针刺配合吞咽训练组(治疗组)和单纯康复训练组(对照组)。治疗组用头针、舌针、体针综合治疗，吞咽训练包括基础训练和摄食训练。结果：治疗组疗效优于对照组(p＜0.01)，治疗组起效快，且疗效与病程长短无关。结论：吞咽障碍患者经针刺配合吞咽功能训练能明显提高吞咽功能，改善生活质量。
关键词脑血管意外吞咽障碍针灸治疗吞咽训练
吞咽障碍是脑卒中后严重并发症之一。直接影响患者康复和生存质量，据统计，脑卒中后吞咽障碍发生率约45％，有误吸的中重度吞咽障碍发生率则高达33％，尽管大部分在急性期内可自愈，对恢复期吞咽障碍的治疗，目前暂无显效药物治疗，笔者在常规治疗脑卒中的基础上采用针刺配合康复训练方法治疗，取得满意效果，并与单纯康复训练法作比较，现报道如下。
1临床资料
1．1一般资料所选64病例均为2001～2004年在本院住院患者，按随机数字表法随机分为针刺配合吞咽训练组(治疗组)和单纯吞咽训练组(对照组)，两组患者一般情况对比，差异无显著性意义(p>0．05)，具有可比性，见表1。
1．2纳入标准具有饮水呛咳、吞咽困难的主症。多伴有构音障碍，或软腭，舌肌运动障碍，或咽反射迟钝或消失，或有舌肌萎缩，强哭、强笑等，CT或MRI示脑梗塞或脑出血(《实用神经病学》，史玉泉主编，上海科学技术出版社1994年第二版)；(2)病程>15天，(3)意识清醒，能配合训练治疗；(4)志愿参加课题研究。
1．3排除标准(1)意识不清或全身营养状况极差，(2)轻度吞咽障碍，急性期吞咽障碍；(3)拒绝加入本研究者。
2治疗方法
2．1治疗组
2．1．1选穴：偏瘫对侧头部运动区及感觉区的下1/5区域、百会、廉泉、人迎、列缺、内关、照海、太冲。
2．1．2操作：头针：沿皮肤从上向下斜刺1．2-1．5寸，捻转1分钟，以头面部麻胀为度；廉泉取3寸毫针向舌根方向刺人1．5～2寸，提插捻转约5下，以得气为度；人迎：2寸毫针直刺约1．5寸。以局部窒息样感为度；列缺平刺0．8寸、太冲、内关、照海以1．5寸毫针刺人约1寸，以手掌麻胀为度。然后接上G6805脉冲电针仪通电30分钟，治疗每天1次，14天为1个疗程。
2．2吞咽训练方法
2．2．1基础训练：用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等，使用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激腭，舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作；用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁(酸、甜、苦、辣等)刺激舌面部味觉，增强味觉敏感性及食欲，配合吹纸片，吹蜡烛，皱眉，鼓腮运动，呼吸训练(呼气屏气一发声运动)。训练每日1次，每次30分钟。
2．2．2摄食训练：经过基础训练以后，逐步进入摄食训练，首先选择适合患者进食的体位，一般选择半卧位及坐位下配合头颈部运动的方式进食。严禁在水平仰卧及侧卧位下进食，食物的性状应根据吞咽障碍程度及阶段，本着先易后难的原则，以密度均一、有适当的粘性、不易松散且爽滑、通过咽及食管时容易变形、不在粘膜上残留的食物为选择，如果冻、冻状酸奶，蛋羹等半固体食物逐渐增加固体食物。依患者情况给予不同的训练，每日3～5次。
2．3对照组单纯采用吞咽训练，方法同治疗组，除吞咽障碍的治疗外，其他常规中西医治疗相同，两组治疗28天后进行疗效评估。
3疗效观察
3．1疗效评定标准床边吞咽功能评价量表，包括意识水平，头躯干控制，呼吸方式，唇控制，腭运动，喉功能，咽放射，自主咳嗽，饮水测试，咽下时间，喉运动感觉，呛咳等20项，每项评分为1～4分，20分为正常，21～30分为轻度吞咽障碍，31-40分为中度吞咽障碍，>40分为重度吞咽障碍。分别评价并记录疗前、疗后第1天，第7天，第14天及第28天积分。依据床边吞咽评价量表分为治愈，有效，无效。治愈为饮水呛咳、吞咽困难症状消失，饮水测试评价正常；有效为饮水，吃饭无呛咳，但需时较正常延长，饮水测试评价30分。
3．2统计学方法。采用SPSSIO．O统计软件，计量资料用x±S表示，治疗前后及组间比较采用t检验及方差分析。
吞咽障碍的康复治疗方法篇3
[关键词]脑卒中；康复训练；吞咽障碍；深刺法；针灸
[中图分类号]R743[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2016）04（a）-0076-04
strokeinelderlypatients.MethodsSixtycasesofdysphagiaafterstrokeinGuangdongGeneralHospitalfromSeptember2013toApril2014wereselected，andrandomlydividedintotwogroups：thetreatmentgroup（acupuncturewithlongneedlecombinedwithrehabilitationtraining）andcontrolgroup（traditionalacupuncturecombinedwithrehabilitationtraining），eachgroupwith30cases.Aftertreatment，thetherapeuticeffectwasevaluated，thevideofluoroscopicswallowingstudy（VFSS）scores，drinkingwatertestscoresofthetwogroupswerecompared，andtheadversereactionsofthetwogroupswererecorded.ResultsThetotaleffectiverateoftreatmentgroupwas90.0%，whichwashigherthanthatofcontrolgroup（80.0%），whiletherewasnosignificantdifferenceinefficiencybetweenthetwogroups（P>0.05）.Theevaluationofdrinkingwatertestintwogroupsaftertreatmentweresignificantlyimprovedcomparedwithbeforetreatment（P<0.05），andthetreatmentgroupwasbetterthanthecontrolgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Aftertreatment，theVFSSscoresoftwogroupswerebetterthanbeforetreatment（P<0.05orP<0.01），andthetreatmentgroupwasbetterthanthecontrolgroup（exceptfortheaspirationandnodswallowing），thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05orP<0.01）.Thedifferencesoftheincidenceofadverseeventsbetweenthetwogroupswerenotstatisticallysignificant（P>0.05）.ConclusionTheeffectofacupuncturewithlongneedlecombinedwithrehabilitationtraininginthetreatmentofdysphagiaafterstrokeissuperiortothetraditionalacupuncturemethod，whichcaneffectivelyimprovetheswallowingfunctionofpatients，hassafeacupunctureoperation，anditissuitableforfurtherpopularizationandapplication.
[Keywords]Stroke；Rehabilitationtraining；Dysphagia；Acupuncturewithlongneedle；Acupuncture
老年人脑卒中后吞咽障碍的发生率为37%～78%[1-2]，严重影响患者的生活质量，其中很多是多次脑卒中患者，其认知、理解、接受能力较差，吞咽障碍极大地影响老年中风患者的生活质量和康复进程，延长治疗时间，增加患者的医疗负担。如何解决老年中风患者的吃饭问题是非常重要的课题。大量临床实践数据显示，应用针灸结合康复治疗脑卒中后吞咽困难患者，可以较好地改善其吞咽困难症状，促进早日康复[3-4]。本研究旨在评价传统针刺法与深刺法对老年中风后吞咽障碍的临床疗效，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年9月～2014年4月于广东省人民医院住院的60例脑卒中后吞咽障碍患者，纳入标准：①符合卒中后吞咽障碍的诊断标准；②已签署知情同意书；③年龄65～85岁；④病程2周～6个月；⑤心脑血管、代谢性疾病等全身疾病处于平稳期；⑥意识清楚，无感觉性失语，能配合治疗；⑦无舌肌萎缩及舌肌震颤。排除或剔除标准：①合并食道疾患，或既往有其他原因所致的吞咽功能障碍；②有发热、肺部感染及慢性肺部疾病者；③严重传染性疾病；④合并严重脏器功能不全及严重糖尿病的患者；⑤同时参加其他临床试验者；⑥有凝血机制障碍性疾病者；⑦不能理解治疗含义。终止标准：①患者依从性差，不能完成治疗者；②治疗过程中，违背试验方案者；③观察过程中发生意外者。将所有患者按照随机数字表法分为深刺法结合康复训练组（治疗组）与传统针刺结合康复训练组（对照组），各30例。治疗组30例中，男23例，女7例；平均年龄（80.90±2.41）岁；平均病程（1.02±0.51）个月。对照组30例中，男25例，女5例；平均年龄（83.12±3.26）岁；平均病程（1.00±0.45）个月。两组患者性别、年龄及病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1治疗组穴位处方：穴2组：第1组为廉泉、上廉泉、风池、颊车透地仓、承浆、下关、人迎，第2组为旁廉泉、完骨、颊车透地仓、夹承浆、下关、扶突。两组轮回交替，每次1组。操作方法、步骤：常规碘伏消毒后，采用直径0.30mm、长40～60mm环球牌毫针，廉泉、上廉泉、旁廉泉刺向舌根方向，以上每穴均进针得气后，行针1min，再将针推至深部留针，深度40～55mm，承浆、夹承浆向患侧方向斜刺，人迎避开颈总动脉搏动处，其余穴位均进针得气后，行针1min，进针深度25～30mm，连接电针治疗仪应用脉冲电流，连续波，刺激强度以患者耐受为度。由针灸医师专门负责患者的针灸治疗，每次治疗30min，1次/d，连续治疗5d后，休息2d，共治疗20次为1个疗程。然后进行评估，未完全康复者休息1周后继续开始第2个疗程，并以此类推至第5个疗程。康复训练方法包括：①冷刺激法与空吞咽：用头端呈球状的不锈钢棒醮冰水或用冰棉签棒刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右相同部位交替刺激，然后嘱患者做空吞咽动作。②舌运动训练：舌体无任何运动时，治疗者用压舌板或勺子的凸面轻压舌背，促进舌体前伸；或用纱布包裹患者舌体轻轻向前牵拉及左右摆动。若舌体可自主运动时，应指导患者面对矫正镜用舌尖尽量触及两侧唇角、弹舌、沿唇做环转运动等方法均可增加患者舌体灵活性。③口、唇、下颌的被动、助力主动和抗阻运动：利用单音单字进行训练，要求患者尽最大能力张口发“a-u-i”音，也可练习吹蜡烛、吹口哨、缩唇、微笑等动作促进唇的运动。辅助患者完成下颌的张闭运动，同时做适度的侧方运动。当咬肌张力低下时，可对其进行振动和轻拍刺激；而张力过高时可进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松，并利用咀嚼动作促进下颌的放松。④屏气-发声运动：指导患者发“ge-ge-ge”音；或让患者深吸气后，屏气10s，接着从口中将气体呼出。⑤咳嗽训练：治疗者在患者的后方两腋下将双手向前交叉于患者胸腹部，令患者深吸气后屏气，然后猛然向外呼气，此时置于患者胸腹前的双手用力向内上方挤压，帮助患者增加胸腹部压力，完成咳嗽动作。⑥摄食训练：直接训练患者的进食吞咽功能，又称直接训练。训练内容包括进食时、食物入口位置、食物性质（大小、结构、温度和味道等）和进食环境等。
1.2.2对照组针灸取穴同治疗组，针刺深度25～30mm。康复训练方法与疗程同治疗组。
1.3评价方法及疗效标准
采用洼田饮水试验以及X线吞咽造影检查（VFSS）进行评分。观察治疗期间的不良反应发生情况。疗效评价标准：患者吞咽困难症状消失，洼田饮水试验评定为1级者视为痊愈；患者吞咽困难症状明显好转，洼田饮水试验评定为2级或未达到2级，但较治疗前提高1级或1级以上者视为有效；患者吞咽困难症状未见明显改善，洼田饮水试验评定为3级以上者视为无效。总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Willcoxon秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗前后洼田饮水试验评定比较
两组治疗前洼田饮水试验评定差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗后洼田饮水试验评级均较治疗前显著改善（P<0.05），且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组治疗前后X线吞咽造影检查评分比较
两组治疗前VFSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后评分与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），且治疗组优于对照组（误咽、点头吞咽除外）（P<0.05或P<0.01）。见表2。
2.3两组临床疗效比较
治疗组总有效率为90.0%，对照组总有效率为80.0%，治疗组总有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4两组不良反应发生情况比较
两组患者均完成治疗，治疗组有4例对照组有3例患者出现皮下少量出血，后未见明显不适，未影响继续治疗。治疗组的不良反应发生率为13.3%，对照组为10.0%，差异无统计学意义（χ2=0.162，P>0.05）。
3讨论
祖国医学将脑卒中后吞咽障碍归属于“中风-喉痹”范畴，病症在咽喉，病根在大脑，涉及肝、脾、肾等脏腑，因风阳上扰，气血逆乱，痰浊瘀阻窍闭，咽喉开闭失司，致舌咽气机闭塞不通而为病[6-8]。
吞咽是复杂的神经肌肉控制过程，涉及上消化呼吸道的25对肌肉，吞咽时肌肉收缩的顺序依次为下颌舌骨肌、颏舌骨肌、腭咽肌、舌后部、咽上缩肌、甲状舌骨肌、甲杓肌、咽中缩肌、食管上段括约肌、颈段食管、胸段食管、食管下括约肌[9]。而廉泉穴的解剖位置浅层位于舌骨体上缘，穿两侧颏舌骨肌之间，有颈前浅静脉及颈横神经的分支分布；深层穿入舌根，外下方有舌下神经，舌咽神经及甲状腺上动静脉分布。旁廉泉位于廉泉旁开1寸。上廉泉解剖位置浅层位于舌骨体与下颌缘之间，穿两侧颏舌骨肌之间，深层穿入舌体舌肌中，布有舌下神经和舌神经及舌动、静脉，所以从廉泉、上廉泉、旁廉泉的解剖位置来看，是既安全又主治吞咽障碍的关键穴位。本研究以深刺以上4个穴位为主治疗老年中风后吞咽障碍，结果显示治疗组总有效率高于对照组；两组治疗后洼田饮水试验、VFSS评分均优于治疗前，且尤以治疗组为佳（P<0.05）。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。可见，深刺法治疗老年中风后吞咽障碍可提高疗效，改善患者的吞咽功能，且不良反应发生率低，安全。
针灸就是通过刺激相应的腧穴，调理脏腑，运行气血，调和阴阳，达到治疗疾病目的的一种疗法。现代研究认为，针灸可以改善局部血液循环；刺激皮肤的神经感受器，通过神经反射达到提高身体功能的作用，正是《内经》“阴平阳秘，精神乃治”理论的体现。针刺治疗脑卒中后吞咽障碍也有一定临床的研究基础[10-14]。其中也有专门研究以深刺某些穴位为主，分析其对中风后吞咽障碍的影响。例如韩文功[15]深刺风池、翳风等穴，杨迎民等[16]以深刺廉泉为主，张智龙等[17]以深刺崇骨穴为主治疗中风后吞咽障碍，均取得较好效果。
但有关专门研究治疗老年患者中风后吞咽障碍的文献报道不多，多属于个人的临床观察总结，而且临床疗效判定指标报道不统一，绝大部分只用洼田饮水试验来评定疗效，洼田饮水试验只是用于筛选吞咽障碍患者的简单试验，其结果误差很大[18-21]。VFSS作为检验吞咽障碍疗效的金标准，在这类研究中鲜有报道。VFSS能够准确地反映每一位患者摄食-吞咽过程中存在的问题，常规行VFSS，已得到国际认可，但做该检查时对患者的有较多的要求，需要采用不同形状、不同质地的造影剂食物，同时在检查时难免要吸收一定量的辐射，在某种程度上限制了其临床应用，且该检查在目前为止尚无统一的参考标准[22-24]。另外，大部分研究的疗程为1个月左右，但中风后各项功能恢复达到最好程度需要一定时间，治疗半年，随访半年能最大程度地反映患者的功能恢复情况。
总之，深刺法结合康复训练治疗卒中后吞咽障碍是有效的。深刺法结合康复训练对于中度吞咽障碍患者疗效比传统针刺结合康复训练效果好。深刺法可改善患者的吞咽功能，针刺操作安全，适于进一步推广应用。
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吞咽障碍的康复治疗方法篇4
【关键词】吞咽功能治疗仪；脑卒中；疗效观察
脑卒中除了会引起严重的肢体偏瘫，还会因颅内与吞咽有关的神经团受损而引起吞咽功能障碍，从而导致进食困难、饮水呛咳、声音嘶哑等，甚至引起吸入性肺炎而危及生命，所以早期发现吞咽功能障碍，及早治疗，对改善患者预后有重要意义[1]。笔者选择2011年9月——2012年9月本院收治的脑卒中后有吞咽功能障碍的患者196例，随机选择其中98例采用吞咽功能治疗仪进行治疗，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年9月——2012年9月本院收治的脑卒中后有吞咽功能障碍的患者196例，治疗组和对照组各98例，治疗组男55例，女43例，年龄53-82岁，平均（63.5±6.4）岁，洼田饮水试验结果：2级10例，3级23例，4级36例，5级28例；对照组男60例，女38例，年龄52-80岁，平均（62.5±7.3）岁，洼田饮水实验结果：2级11例，3级25例，4级34例，5级28例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P
1.2入组标准①无认知障碍及表达障碍，能对指令做出正确反馈；②无恶性肿瘤、重要器官衰竭等存在治疗风险的合并疾病；③经脑CT或MRI证实脑卒中；④患者及其家属知情同意[2]。
1.3洼田饮水实验患者取坐位后喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况。1级：能顺利地1次将水咽下；2级：分2次以上，能不呛咳地咽下；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下[3]。
1.4治疗方法两组均给予降颅压、改善循环、治疗原发病等常规治疗，在评估两组患者吞咽功能障碍情况后，针对性地采取常规吞咽功能训练，每次30分钟，每天两次，每周6天。治疗组在此基础上采用吞咽功能治疗仪治疗，具体操作方法如下：根据患者洼田饮水结果设置治疗仪参数，安置患者正确舒适，安放电极的皮肤进行脱脂处理，治疗仪正极放在第七颈椎处，负极放在颌下与环状软骨之间，调节松紧度，询问患者感受，启动仪器。电流强度遵循从弱到强，患者能承受并能见到吞咽动作为最佳，嘱患者在治疗过程中配合做吞咽动作。两周为一疗程，两个疗程后观察治疗效果。
1.5疗效判定标准治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上。有效率=（治愈+有效）/总数。
1.6统计学处理采用统计学软件PEMS3.1对所有数据进行检验，计量资料用（χ±s）表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，以P
2结果
治疗四周后，治疗组有效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
3结论
脑卒中引起的吞咽功能障碍主要原因是与吞咽功能相关的神经受损，因吞咽功能障碍能引起进食困难及呛咳等并发症，所以在积极治疗脑卒中的同时，较早地开展吞咽功能训练也尤为重要[4]。早期的康复训练，在加强舌肌和咀嚼肌灵活性和协调性的同时，能反射性刺激中枢神经系统网络，可防止咽部肌群发生废用性萎缩，因此，康复训练越早越好。吞咽功能治疗仪在设置好参数后，根据患者的不同情况给予不同的点刺激，患者积极配合吞咽动作后，能起到提高吞咽能力的作用[5]。在本研究中，治疗组在基础治疗的基础上采用吞咽功能治疗仪治疗，治疗组患者吞咽功能恢复有效率比对照组高，比较差异有统计学意义，进一步证实了吞咽功能治疗仪对吞咽功能障碍的患者的后期恢复有显著的疗效，值得临床推广应用。
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吞咽障碍的康复治疗方法篇5
[关键词]脑卒中；吞咽困难；康复；护理干预；综述
[中图分类号]R473[文献标识码]A[文章编号]2095-0616（2013）17-58-03
吞咽功能障碍是急性脑卒中常见的合并症之一，发生率高达29%～60.4%[1]。其主要表现为进食困难、呛咳和发音不清晰。卒中后吞咽影响到患者的营养状况以及心理、肢体、语言功能的康复，导致住院时间的延长，住院费用的增加，还可以导致食物误吸入食管，引起吸入性肺炎，严重者危及生命[2]。吞咽障碍患者及时进行康复训练与综合护理干预，对于促进患者吞咽功能恢复，提高患者生存信心与生活质量具有重要意义。下面对PSD患者康复护理的研究进展综述如下。
1吞咽障碍的评估
《中国脑血管病防治指南》中明确指出，所有脑卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险。吞咽功能应由经适当培训的医护专业人员，在入院24h内用一种有效的临床方法进行评估[3]。
对于吞咽障碍的评估可以依赖临床医生在床旁进行的体格检查或饮水实验进行，也可使用某种量表，或者是使用不同的仪器设备对吞咽功能进行评估。
1.1临床吞咽障碍筛选方法
此种方法比较简单，安全。需要临床医护人员对患者的病史进行详细的采集，包括用药史，吞咽困难发生的频度，持续时间和伴随症状。吞咽相关的体格检查需要医师首先评估患者的意识水平和合作状态，并评估言语、吞咽反射和咳嗽反射，口舌以及面部肌肉的运动、力量和控制力等。
1.2洼田饮水实验
由日本的洼田俊夫提出[4-6]，是临床常用的一种评估方
法，具体操作如下：患者一次饮30mL温开水，观察全部饮完的时间和过程。一般分5级。I级：5秒内一饮而尽，无呛咳；Ⅱ级：饮水超过外秒或分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级：分1～2次喝完，有呛咳；Ⅳ级：分2次以上喝完，有呛咳；Ⅴ级：呛咳多次，不能将水全部喝完。
1.3才藤氏反复唾液吞咽实验[7]
由日本才藤教授提出的观察患者随意性吞咽反射的简易评估方法，被检查者采用坐姿，检查者将手指放于患者喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30秒内的吞咽次数和活动度，30秒内少于3次即可认为吞咽困难。
1.4X线检查
19世纪70年代开始应用的改良吞钡实验也称为电视透视检查。它是透视仪连接在一个视频贮片记录仪或播放仪上。观察患者吞咽含钡剂或碘水的液体、浓汤、固体等不同黏稠度的食物的情况。要求患者分别采取垂直坐位，30°和60°半坐位，观察口咽传送食物的速度和食物误吸的量，能够反映出吞咽困难与患者和食物形态的关系[8]。改良的吞钡实验能够在播放仪上直观地显示吞咽的完整过程，并将其记录下来以供医师进行详细的分析，是目前公认的检测吞咽障碍的金标准。
1.5内镜评估
患者取坐位，不适用表面麻醉剂的情况下将内窥镜经一侧鼻腔进入口咽部，先检查舌基、咽部及喉的解剖结构和功能，然后让患者食用经美蓝染色的液体、浓汤及固体等不同形态的食团，观察咽时相吞咽活动的速度，记录会厌和梨状隐窝是否存在溢出物，记录误咽情况，从而确定最初的摄食情况[8]。
2护理干预
2.1心理护理干预
杨[9]运用达标理论强调护患双方共同参与护理过程的重要性，鼓励患者主动参与实现既定的健康目标。并指出护士应当评估患者角色以及社会背景，据此提供相应的社会支持，提供个性化护理，有助于患者出院后自我管理。陈卫东[10]在对294例脑卒中患者早期康复训练过程中提到心理护理的作用，他指出客观地为患者解释康复训练的重要性能够在一定程度上减轻患者的疑虑和对预后的担忧，医护人员应当言辞恳切，让患者感受到人性的关怀和温暖。范凤媚等[11]认为：护士通过成功案例来对患者进行宣教和说服具有消除患者的不良情绪，增强其战胜疾病信心的积极作用。
2.2康复训练干预
康复训练是目前治疗PSD最常用的方法。主要包括间接康复训练和直接康复训练。
2.2.1间接康复训练间接训练（基础训练）是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练，也称口、颜面功能训练。间接康复训练不使用食物，误吸、窒息等危险比较小，所以不仅适用于轻度患者，也适用于中重度摄食-吞咽障碍患者，包括口腔周围肌肉的运动训练，冷刺激法与空吞咽，屏气-发声运动，咳嗽训练。
牟园芬[12]对108例卒中后伴有吞咽困难的患者实行早期的康复训练，主要为口腔肌群训练，观察时间为半年，结果实验组患者在住院期间及出院后营养不良、吸入性肺炎以及死亡的发生率均低于对照组。杜爱利[13]将57例PSD患者分为对照组和观察组，在采取神经内科一般护理常规的基础上，观察组采用口腔、咽喉部冷刺激与空吞咽，口腔肌群运动训练，有效咳嗽训练结果显示，接受早期康复训练的患者，吞咽困难得到不同程度的改善。对照组治愈率明显低于观察组。谭佳容[14]用带冰块的筷子或冰冻棉棒刺激患者双侧咽弓，配合舌肌训练，吞咽功能恢复有效率为95.91%。李少红[15]对治疗组患者采取直接康复训练同时结合基础的发音训练，舌肌训练和鼓腮训练，1个月后，治疗组患者的好转率明显优于对照组。
2.2.2直接康复训练直接训练又称摄食训练，是指结合，食物形态，喂送方法等协助患者进食的具体方法，当间接训练获得了功能改善后，即可协助患者进行摄食训练。适用于意识清醒，生命体征稳定的患者，能产生吞咽反射，少量误吸能通过随意咳嗽咳出。（1）合适的：一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，头转向咽部一侧，颈部前屈也是预防误吸的一种方法，能减少食团通过咽部的时间。（2）食物的准备：对食物的选择应兼顾营养的需要，营养均衡，种类多样。适宜吞咽障碍患者的食物特征为柔软且密度均一，有适当的黏性、不易松散，通过咽及食道时容易变形，不易在黏膜上残留[14]，以偏凉食为宜，因为冷刺激能有效强化吞咽反射。根据病情营养搭配饮食，低盐低脂、易消化。应根据患者吞咽障碍的程度选择，原则上先易后难，先稠后稀。对轻度吞咽障碍者应予半流质或软食，对于中度吞咽障碍应予糊状饮食。对于重度吞咽障碍者，由于进食量极少，又易引起窒息，导致吸入性肺炎，加重病情，易及早实施鼻饲饮食。（3）喂食方法：以少食多餐为原则，为患者喂食应当掌握合适的一口量，正常人约为20mL。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸，过少则难以诱发吞咽反射。一般先以少量（3～4mL）开始，然后酌情增加，逐渐摸索出适合患者的一口量。食物应尽量放在如口腔健侧后部。为使食物全部咽下，每次进食后应嘱患者反复吞咽数次[11]。周金英等[16]认为PSD患者进食时尽量取坐位或半卧位，应避免患者过度饥饿，喂食时应将食物置于健侧口腔，并将食物送至舌根部，确定食物咽下后再喂第二口，速度易慢，不可催促患者。餐后30～40min取坐位或半卧位，此期间不宜翻身扣背。另外床旁备负压吸引，进食时如出现呛咳、窒息、呼吸困难等要立即将食物吸出。（4）喂食器使用：适用于因舌肌功能障碍而不能够将食物运送到口咽部的患者，为了防止食物在口腔内滞留，可以使用50mL注射器连接软的橡胶管，将流质糊状食物直接注射至口腔后部[17]，此法还有利于操作者掌握注食量。
3讨论
PSD治法多样且疗效肯定，应当根据吞咽障碍点进行个体化护理干预措施。在临床护理工作中应当高度重视卒中后伴有吞咽功能障碍的患者，及早进行干预，进行吞咽功能训练和饮食指导[18]。但尚存如下问题：（1）缺乏统一的诊断标准和疗效评价标准；（2）治法多样，但缺乏多中心、大样本、前瞻性的综合方案研究[19]。多学科管理模式下的个体化治疗是今后治疗PSD的重要方向，高金玲等[20]认为早期的多学科管理小组成员的介入，对患者的摄食-吞咽障碍功能进行及时的评估，并对患者进行个体化的康复治疗，有利于患者的全面康复。包括医生护士，物理治疗师，言语治疗师在内的多学科管理小组成员共同合作，护理干预和评价措施作为其中的一个环节也应当确定评价体系，规范操作标准，发挥协调和沟通作用。此外脑卒中后吞咽功能康复是一个漫长的过程，护士并不能代替家属或者患者本身，护士充当帮助者的角色应当教会患者正确系统的康复训练方法，获得家属的信任并激发患者的主观能动性，充分调动家庭的支持作用[21]，使得康复训练在家庭单位中得以延续，最终使患者达到自我护理的目的。
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吞咽障碍的康复治疗方法篇6
关键词吞咽障碍脑卒中康复
中图分类号：R743.3文献标识码：B文章编号：1006-1533（2015）10-0023-03
Prevalencesurveyofthepatientswithdysphagiaafternewstroke
inacommunityinShanghai
WANGLixia1，GengYing1，GUYiqun1，LINLin1，WANGLe2
（1.GanquanCommunityHealthServiceCenterofPutuoDistrict，Shanghai200065，China；2.DachangCommunityHealthServiceCenterofBaoshanDistrict，Shanghai200442，China）
ABSTRACTObjective：Tounderstandthesurvivalstatusandtherehabilitationrequirementofthenewstrokepatientsmergedwithdysphagiaaftertheyreturnedtothecommunitytoaccumulatethedataforthecommunityrehabilitationandtreatmentinthefuture.Methods：Sixty-ninenewstrokepatientswithdysphagiaaftertheyreturnedtothecommunitywerecollectedfromJan.2012toMarch2013.Theself-madequestionnairewasusedtoanalyzethepatients’currentstatus，whichincludedtheswallowingdisordersdegree，communityrehabilitationneed，anddailylivingabilityassessmentandsoon.Results：4.3%of69patientshadoncereceivedtherehabilitationtreatmentanddysphagiarelatedrehabilitationandtreatmentinthegeneralhospitalorout-hospitalguidance，30.4%ofthemhadtheoccurrenceofaspirationpneumoniaduringthehospitalization，and100%ofthemhopedtogetthecommunitydysphagiarehabilitationguidance.TheKubotascore3was28cases（49.1%）andMBIscoreofthemilddysfunction31cases（44.9%）.Conclusion：Themildandmoderatedysphagiaandlivingabilitydefectsareprimarilyinthenewstrokepatientswithdysphagiaaftertheyreturntothecommunityandtherehabilitationrequirementisurgent，towhichattentionneedstobepaidandsolved.
KEYWORDSdysphagia；stroke；rehabilitation
吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的合并症，可独立影响病死率[1]，吞咽障碍与肺部感染有关，并有引起化学性肺炎和气道阻塞的危险，也与脱水和营养不良有关，可导致康复时间延长、并发症发生率增高、再入院率和病死率增高[2]。据文献分析，在美国，许多吞咽障碍患者因未能得到及时诊断和治疗而导致吸入性肺炎，用于吸入性肺炎的医疗费用（在20世纪90年代每例平均5800美元）远超过医疗保险规定的支付限度[3-6]。为此，美国医学界1992年成立了多学科参加的部级学术组织、吞咽障碍研究协会和专科诊疗中心，还在全国范围内建立了许多附属于各地保健所的吞咽中心，承担居民吞咽障碍的诊治工作。而我国医学界对吞咽障碍问题的关注远不及国外，尤其对于新发脑卒中后吞咽障碍患者回归社区家庭后的研究更少，在2010年前几乎少有来自社区的相关研究文献报道[7-9]。为了解本社区新发脑卒中患者从综合性或专科医院出院回归社区后吞咽障碍的发生情况、患者的生存现状及康复需求，普陀区甘泉社区进行了本次调查，现报道如下。
材料与方法
一般资料
收集2012年1月-2013年3月普陀区甘泉社区新发脑卒中出院回归社区患者405例，通过上门入户调查，筛查出吞咽障碍患者69例，占17.3%，其中男性41例，女性28例，年龄53～82岁，平均（68.6±7.4）岁。69例患者中脑出血3例，缺血性脑卒中64例，混合性脑卒中2例。发生部位在脑干/小脑11例，双侧大脑半球21例，单侧大脑半球33例，多发性病变4例。
方法
调查内容
自制“脑卒中后吞咽障碍调查表”，内容包括姓名、性别、年龄、新发脑卒中部位、意识情况、吞咽障碍程度、是否鼻饲或曾经在院鼻饲、患者本人或家属对吞咽障碍的知晓情况、住院期间是否得到专科吞咽障碍康复治疗或护理指导、出院后是否希望得到社区吞咽障碍相应的康复护理指导、吞咽障碍引起的相关并发症的发生情况（如吸入性肺炎、电解质紊乱、营养不良、窒息等）。调查员于患者出院后1个月内上门进行面对面调查。
专科测评
吞咽功能测评采用洼田饮水试验[10]：1级（优）为能顺利1次将水咽下，无呛咳（5s内）；2级（良）为分2次以上，能不呛咳地咽下或时间延长至>5s；3级（中）为能1次咽下，但有呛咳；4级（可）为分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）为频繁呛咳，不能全部咽下。
日常生活活动能力（ADL）评估采用改良Barthel指数量表（MBI）[11]，内容包括进食、洗澡、修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）、穿衣（包括系带）、控制大小便、如厕、床椅转移、行走（平地45m）及上下楼梯。正常总分为100分：0～24分为极严重功能缺陷；25～49分为严重功能缺陷；50～75分为中度功能缺陷；75～95分为轻度功能缺陷；100分为ADL自理。
统计分析
采用SPSS16.0软件进行数据处理，采用百分率进行统计描述。P
结果
调查发现，69例患者中拔管出院14例（20.3%），带管出院12例（17.4%）；接受过吞咽障碍专科相关指导3例（4.3%），希望得到社区康复指导100例（100%）。在住院期间曾发生与吞咽障碍相关的吸入性肺炎21例，电解质紊乱7例，血清白蛋白水平
69例中57例意识清楚、未留置胃管患者接受了洼田试验，2级13（22.8%），3级28（49.1%），4级15（26.3%），5级1（1.8%）。
MBI评估显示，2例（2.9%）ADL自理；31例（44.9%）轻度功能缺陷；18例（26.1%）中度功能缺陷，生活需要帮助；9例（13.0%）重度功能障碍，生活明显依赖帮助；9例（13.0%）极严重功能缺陷，生活完全依赖帮助。
讨论
现状分析
有研究报道，在少于5d的急性脑卒中患者中吞咽障碍的发生率高达50%，2周后脑卒中吞咽障碍的发生率仅10%～28%[12]。本调查中，患者均为新发脑卒中发病2～3周后回归社区，检出吞咽障碍患者69例，占17.3%，这些患者在院期间，吸入性肺炎并发症发生率最高。文献报道，脑卒中死亡患者中近35%死于肺炎，吞咽障碍相关性肺炎是脑卒中后死亡的首要原因[13-14]，而早期鼻饲护理可大大降低吸入性肺炎的发生率，从而减少死亡率的发生。Meng等[15]统计发现，在脑卒中后吞咽障碍患者中，约79%需要鼻饲，其吞咽障碍可以自然康复；约22%患者即使积极康复治疗也不能恢复经口进食。
本调查结果显示，本组患者的洼田试验评分以3、4级居多，患者吞咽功能处于轻、中度异常，MBI评分以轻、中度功能缺陷为主，提示他们是回归社区吞咽障碍患者的主体，对自身的康复需求及回归社会的迫切感也较大。事实上，脑卒中吞咽障碍患者的康复治疗时间窗较宽，有相当多的患者需依赖出院后的持续康复训练。据文献报道，脑卒中吞咽障碍患者36个月，甚至71个月时吞咽障碍的部分症状仍可随训练得到逐渐恢复[16]。因此，加强对他们的积极康复训练指导，使他们重新尽快获得独立生活能力意义重大。
本调查中，仅3例（4.3%）患者曾在综合性医院住院时接受有关吞咽障碍方面的康复治疗或出院指导。可见，与国外比较，国内综合性医院对新发脑卒中吞咽障碍患者的康复指导还远远不够。分析原因是由于国内多数综合性医院的医生对于脑卒中后吞咽障碍患者在院康复治疗的认知不足，康复治疗手段不统一，以及医保结算对患者住院时间的限制（住院时间2周左右）等，使部分吞咽障碍患者从未得到专科康复治疗；有些患者即使得到治疗和康复护理，出院时吞咽功能也得到了部分改善，但仍有少部分患者出院后依然存在吞咽功能异常、自主进食能力低下或存在误咽的危险，导致发生如吸入性肺炎、营养不良等并发症，严重危及生命；也有些患者出院后需继续通过鼻胃管进食，出院后因未进一步进行吞咽障碍康复指导及鼻饲护理治疗，而出现口腔和咽部肌群废用性萎缩，造成吞咽功能永久不可逆性损伤。而国内目前院外又几乎缺乏专业的脑卒中后吞咽障碍康复护理中心，患者及家属的护理及相关医学知识极度缺乏，这些都极大程度上制约了社区吞咽障碍康复治疗及护理工作的发展。
对策
社区康复承担着患者出院回归家庭的后续康复治疗和指导，对于提高患者生活质量、减轻家庭医疗负担具有重要意义。社区卫生服务中心是社区康复的主要实施者，但因缺乏足够的康复技能人才和相关硬件支持，要系统开展社区康复工作还十分有限。全科医师除基本医疗技能外，对于康复治疗的重要意义和技术都应有更新的认识，国家在这方面应加大投入，只有认识了康复治疗的重要性和掌握必要的康复技能，才能在社区因地制宜地开展社区康复、家庭康复，形成综合性医院与社区康复的双向医疗关系，改善患者生活质量，减轻患者医疗负担。
本调查提示，作为医疗战线上的主力军，社区卫生服务中心更应该去帮助回归社区大家庭的可能不需鼻饲而通过康复治疗就能恢复自主饮食的患者，对于少部分的即使不能恢复经口进食，需要长期鼻饲的患者，我们也要努力做好康复护理及鼻饲管理工作，真正发挥社区卫生服务中心“六位一体”功能。
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