职工医疗互助保障方案范例(3篇)
职工医疗互助保障方案范文
1.1不能有效结合的基本医疗保险
与补充医疗保险企业补充医疗保险制度是对我国所实行的城镇基本医疗保险的补充，但是就其补充的范围与人群来说，其似乎并没有真正地发挥其效应。补充医疗保险中的保险项目以及保障人群，其与现阶段所实施的城镇基本医疗保险制度有着很大程度上的重合，像是职工互助医疗保险，这一项目所覆盖的人群范围与城镇基本医疗保险所覆盖的有着明显的重合，或是仅仅在保障的金额上有部分提升。所以，不能有效衔接的基本医疗保险与补充医疗保险使得我国的企业补充医疗保险制度不能充分地保障职工的医疗消费水平。
1.2企业补充医疗保险的工作效率较低
我国的企业补充医疗保险中，全部在职、退休的职工都能享受部分医疗费用的报销。我国的各个企业大都会在年中或年末，进行补充医疗保险费用的集中报销，大量的医疗费用报销业务增大了企业费用报销人员的工作负荷。并且，企业的补充医疗保险的医疗费用报销与企业中相关的工作人员的业务熟练程度有着密切的联系。所以，如果报销人员在工作时稍有疏忽，就会降低企业的补充医疗保险报销的工作效率。
2企业补充医疗保险制度的建立标准
2.1标准化的补充医疗保险的制度办法
现代企业补充医疗保险制度的基本标准就是，具有标准的制度办法。企业内部补充医疗保险制度办法的标准化，对于补充医疗保险的定位以及职工所享受的医疗消费水平等都具有积极、稳定的作用，并且，标准化的补充医疗保险制度办法对于企业内部各种方案的实施也有着一定的高效性与统一性。
2.2专业化的补充医疗保险的报销工作
对于企业内部职工的医疗费用的报销，企业应建立专业化的报销平台，从而提高报销业务的效率，并稳定职工的焦躁情绪。从而进一步提高自身企业补充医疗保险的保障性能，使得企业内部的凝聚力得以增强，从而建设稳定的职工队伍。
2.3多元化的补充医疗保险的设计方案
企业自主建立补充医疗保险的前提是自身经济效益的稳定与充分的负担能力，要使得补充医疗保险制度能够保证职工的健康，并激励职工的协作，从而提高自身的经济效益。企业就要对内部的补充医疗保险进行多元化的方案设计，以保证补充医疗保险所使用的费用在企业自身可掌控的范围之内。并且，企业还要根据自身的实际情况，对内部所实施的补充医疗保险方案进行随时的调整、完善。
3企业补充医疗保险制度的建立原则
3.1与城镇基本医疗保险同步实施的原则
企业在制定自身的补充医疗保险制度时，首先应了解当地的基本医疗保险制度，从而将企业的补充医疗保险与本地的基本医疗保险有效结合，从而保证职工的医疗消费水平与承担能力。
3.2补充医疗保险制度的合法性原则
企业的补充医疗保险制度必须是按照国家与当地的有关法律与政策等所制定的，而且对于企业后期补充医疗保险方案的调整与完善，其也要在相关法律与政策的指导下所进行的。比如，现行规定企业的补充医疗保险最大的支付金额不能超过企业内部职工工资总额的百分之四。
3.3结合企业实际情况的比例分担原则
企业在对职工进行医疗费用的报销时，要充分考虑自己企业的实际经营状况，在自身可以接受的范围内，结合企业周围的外部环境等因素，确定适当的分担比例。科学合理的比例分配既能在企业的承受范围内给予职工最大的帮助，对于企业自身的不合理的成本支撑，其也具有一定的制约作用。
3.4费用报销方案的灵活性原则
企业补充医疗保险制度的制定目的是解决企业内部职工的医疗费用过重的问题，在保障职工医疗消费水平与承担能力的基础上，保证职工的健康。所以，对于职工医疗费用的报销方案，企业应具备一定的灵活性，根据职工以及企业自身的实际情况进行合理的分担比例，从而保障职工与企业自身的共同利益。
4总结
职工医疗互助保障方案范文
摘要:由于基本医疗保险制度本身的局限性和高校的特殊性,参加基本医疗保险的高校,迫切需要规划符合高校教职工特点的补充医疗保险方案,做好参加补充医疗保险前后与教职工的沟通,遵循国家基本规章,坚持“补充”原则等方面不断完善高校保障型补充医疗保险体系,发挥其在吸引和稳定人才、保障教职工健康,创建和谐校园方面的重要作用。
关键词:基本医疗保险;高校;保障型补充医疗保险
我国的医疗卫生体制改革已经取得了重要的进展,在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体,以多种形式补充医疗保险为补充,以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言,其医疗保障体系仍处于转型期,部分高校的事业编制人员参加了所在省市的基本医疗保险,部分高校依然实行公费医疗,地区差异较大。本文提出的发展高校保障型补充医疗保险体系主要是针对已经参加所在地城镇职工基本医疗保险的高校。
我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度,目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求,它的基本原则是“低水平、广覆盖”,也就是说基本医疗保险只能提供低水平、责任有限、普遍享受的医疗保障,难以解决不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步发展补充医疗保险,有利于基本医疗保险的顺利实施,有利于提高城镇职工的医疗保障水平,从而促进社会的稳定与发展,对于高校吸引和稳定人才、保障教职工的健康,减轻其经济负担,构建和谐校园也有重要的作用。
一、补充医疗保险的几种形式
补充医疗保险,顾名思义,首先具有补充性,在基本医疗保险的基础上,限定适当的覆盖范围,以补充基本医疗保险的不足,填补基本医疗保险的空白,以减轻或消除个人享受基本医疗保险时自付医疗费用的负担[2]。与基本医疗保险不同,补充医疗保险不是国家强制实施的,而是用人单位和个人自愿参加的。在实践中,主要有以下几种补充医疗保险模式:公务员医疗补助、商业保险公司的补充医疗保险、高校按照某一原则筹集资金自行管理的自保形式保险、工会等社会团体经办的职工互助保险等,这几种补充医疗保险模式各有其优势和局限性。
1.公务员医疗补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法,按照人均工资向社会保险机构缴纳一定比例的公务员医疗补助费用,由社会保险经办机构对其进行操作管理,对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。
优势:公务员医疗补助在国家公务员系统已运行多年,医疗补助待遇随基本医疗保险的政策进行调整,政策成熟,稳定性好,且涵盖工伤和生育保险。
局限性:参加公务员医疗补助需要按照人均工资的4%(以江苏省徐州市为例)缴纳医疗补助经费,相当于基本医疗保险费(9%)的一半左右,且随基本医疗保险基数逐年上调,对参保单位(非公务员管理或非参照公务员管理的事业单位)经济压力较大,在异地就医补助方面有欠缺。统筹地区执行同一补助政策,不能根据各单位的实际情况制订保险赔偿条款,缺乏个性和灵活性。
2.商业补充保险。通过谈判向商业保险公司支付定额的保险费,由商业保险公司来操作管理的补充保险。
优势:商业补充医疗保险灵活便利,自由选择性强,能够满足不同人群、不同层次的医疗保障需求。
局限性:我国商业医疗保险起步较晚,保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏,风险管理和控制水平较低。
3.职工互助保险。是由工会等社会团体经办的,按照自愿原则,个人缴费形成基金。如参加人发生基本医疗保险之外的医疗费用,由互助医疗组织按基金操作规定予以补助。
优势:一定程度上提高职工医疗保障水平,不受职工流动的影响,只要在经办机构的覆盖范围内就不会受到影响,因为经办机构是独立于各单位的。
局限性:对参加人员有一定要求,比如:工会承办的需要是工会会员,退休职工不能参加。医疗补助种类较单一,补助金额较少。
4.直接为其教职工支付或报销医疗费用。高校直接承担起保险公司或医疗保险机构的职能,参照商业保险或公务员医疗补助等政策制定自已的报销规则,为职工个人支付的医疗费用进行补偿。
优势:可以根据单位的具体情况制定政策,形式灵活。
局限性:既是保险人,又是支付人,缺乏专业知识和人员,无法实现对医疗费用的专业化监督管理和有效制约,无法有效监督医疗服务机构,实际产生的医疗费用将有膨胀趋势。
二、补充医疗保险对于高校的特殊意义
1.缓解退休教职工经济压力。随着人口老龄化,高校中退休职工人数增长较快。自1993年工改以来,退休人员收入增长较快,但总体收入偏低。以我校为例,截止到2009年11月,我校退休人员月平均收入为2653元。且随着年龄的增长,其医疗需求逐渐增加,而医疗服务价格和成本逐年攀升,仅靠基本医疗保险保障显然不足。因此在参加基本医疗保险的学校,退休教职工对医保待遇意见较大,通常是教代会和信访的主要内容。
2.填补基本医疗保险未覆盖的保障内容。高校属于财政全额拨款的事业单位,根据人力资源与社会保障部的文件精神,暂不参加统筹地区的工伤保险。其工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病有关费用,由单位自行支付。另外,生育保险也未涵盖在基本医疗保险之内,需要用人单位单独缴纳。高校为保障其教职工的工伤及生育待遇,此项费用或者由学校直接支付,或为规避可能的风险采用补弃医疗保险的形式加以解决。
3.缓解不同地区医疗待遇的差距过大。医疗保障虽然不属于能够调动职工积极性的激励因素,却是增加职工满意度的重要保健因素。各地事业单位由于推进医疗保险体制改革的力度不统一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公费医疗的体制,实报实销,医疗待遇较高;上海等社会保险推行力度较大的地方已经实行了基本医疗保险,个人需要承担一定比例的医疗费用。不同地区的不同政策造成高校教职工享受的医疗待遇差距较大,不同地区的高校教职工之间易于进行福利待遇的比较。因此作为隐性待遇的重要组成部分,医疗保障对于人才队伍建设有着重要的作用,成为人才引进及稳定的重要因素。
上述原因客观上要求高校在参加基本医疗保险的基础上,参加补充医疗保险,提高教职工的医疗待遇。
三、中国矿业大学及周边高校参加补充医疗保险的实践
中国矿业大学地处江苏省徐州市,由于学校医疗费支出压力过大,加之地方政府推行参加基本医疗保险的力度较大,在徐高校于2001年参加徐州市基本医疗保险。为了解决教职工的门急诊看病用药报销问题,也为退休教职工和低收入人群解除后顾之忧,2003年本校与当地一家商业保险公司签订了补充医疗保险协议。最初两年参保效果较好,教职工满意度较高。近几年,由于医疗费用不断上涨,退休教职工人数及年龄逐年增加,使得保险公司的盈利空间越来越小(见下表),为此保险公司曾多次提出提高保费或变更赔偿条款,由于学校经费有限,最终选择了变更赔偿条款,这在一定程度上使教职工享受的医疗待遇逐渐缩水,教职工尤其是退休教职工意见较大。
徐州市另外三所省属高校,也面临着参加基本医疗保险后办理补充医疗保险的同样问题。其中两所高校与我校类似,经过谈判与商业保险公司签订了补充医疗保险协议,经过几年的运作,一所高校因保险公司要求提高保费、教职工意见较大,已停止办理,转由学校医保部门自行运作;另一所高校仍在坚持,希望在小幅增加保费的情况下,继续参加商业补充保险。另一所学校参加了徐州市公务员医疗补助,由于没有与商业补充保险的可比性,保险条款由徐州医保中心制订,全市统一,教职工意见较小。
四、高校补充医疗保险的发展策略
1.构建符合高校教职工特点的补充医疗保险方案。高校应该认识到补充医疗保险作为一种福利对于吸引和稳定人才、保障人才健康的功能,发挥商业保险的优势,在保险方案设计中与保险公司谈判,确定相应的费率及服务范围和质量,规划符合高校教职工特点的补充医疗保险方案,形成完整的符合高校教职工特点的健康保障体系,而不只扮演支付保险金的角色[3]。
另外从既往工作中可以看出,高校在职和退休职工由于收入、年龄差异对医疗保障的需求也大不相同,因此能否根据两类人群的不同需求提供多样化的产品和个性服务,是高校参加补充医疗保险时需要重点思考的问题。同时对于商业保险公司来说,提供多样化的产品和服务也是吸引客户,避免客户流失,维护资金平衡,促进其发展的重要手段。
2.做好参保前后的沟通工作。基本医疗保险加补充医疗保险是高校等事业单位医疗体制改革的必然趋势,和公费医疗体制相比,个人需负担一定的医疗费用,高校应对教职工特别是退休教职工做好政策解释工作,不能总向公费医疗看齐。为增加工作的透明度和教职工的满意度,对于参加何种形式的补充医疗保险,事前事后要充分听取教职工的意见及反馈。如参加商业补充医疗保险,建立合理参保流程,比如招标采购等形式,排除暗箱操作。同时高校要作为教职工的团体人来寻求更加专业化的保险机构,还可以适当联合同类型高校增加对商业保险公司的谈判力量。
3.发挥其“补充”作用。无论采用何种形式的补充医疗保险,补充性原则必须坚持,在基本医疗保险无法触及和覆盖面上多做研究,但要避免出现提供过度医疗保障的现象。政府应制定法律法规对事业单位购买商业医疗保险的行为进行管理,并加强监督审计,严禁已享受公务员医疗补助或公费医疗的事业单位用公款为职工购买意外伤害险以外的商业保险[4],保证高校补充医疗保险健康运行。
总之,高校的医疗保障涉及到广大教职工的切身利益,将基本医疗保险和补充医疗保险有效衔接,对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系,对于推进高校的医疗卫生体制改革,推动高等教育的发展大有裨益。
参考文献:
[1]毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨[J].中国卫生事业管理,2002,(4):218-220.
[2]陈文,等.补充医疗保险的需求理论及其政策意义[J].中华医院管理杂志,2004,(20):657-660.
职工医疗互助保障方案范文篇3
近日，人社部、财政部、卫生部联合下发《关于开展医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作，以控制医疗费用的过快增长，提升基本医疗保险保障绩效。
实施“总额控制”是医保付费方式改革和发展的方向，是提高医保基金使用效率的必然要求。福州市医保中心根据三部委文件精神，积极探索医保付费方式改革，探索建立医疗保险团购谈判机制，变被动付费为主动竞价，在预算管理下开展总额控制；变拒付定点医疗机构不合理收费项目的末端稽核为提前引导定点医疗机构主动降低成本，控制医疗费用的过快增长，从而确保基金的运行安全，实现医、保、患三赢格局，即医院有序发展、医保可持续推进、患者费用有效控制。
为更好地推进医保付费方式改革，福州市医保中心本着相互尊重、平等协商的原则，积极营造良好的谈判氛围，建立透明公开的总额控制谈判机制，科学、合理确定总额控制指标。一是分级谈判。第一轮，2012年11月底，与三甲定点医疗机构谈判，谈总额控制方向、目标、框架。二是集中谈判。第二轮，2012年12月初，谈判对象扩展到二级、一级定点医疗机构，谈总额控制项目、增长率测算和测算关联因子。三是单一谈判。第三轮，2013年1月份，与每一定点医疗机构一对一、面对面谈判，科学确定总额控制指标。
在前期谈判的基础上，2012年12月26日，福州市医保中心与省市九大医院召开联席会议，对《福州市基本定点医疗机构医疗服务协议（讨论稿）》款进行逐一讨论、逐一推敲，充分听取定点医疗机构代表的意见和建议，以便更科学、更合理地确定总额控制指标，确保总额控制扎实推进。下一阶段，福州市医保中心将认真修改、完善协议内容，加快推进与定点医疗机构的“一对一”谈判，争取双方尽早签订协议，强有力推进医保付费总额控制，为参保人员提供质优价廉的医疗服务。
（福州市医保中心）
漳平市医保中心开展“比对”工作，确保基金
应收尽收
为维护广大参保职工的合法权益，防止参保单位少报、漏报、瞒报医保缴费基数，促进医保基金应收尽收，确保医疗保险基金的安全平稳运行，漳平市医保中心于3月中旬通知缴费工资基数明显偏低的银行、电信、移动等部门领取《关于调整城镇职工基本医疗保险缴费工资基数的通知》，要求足额缴纳基本医疗保险基金。对于部分多次要求整改仍然置之不理的企业，医保中心将与养老保险、住房公积金进行横向比对，并将按《社会保险法》和《社会保险费征缴暂行条例》相关规定执行。此举有力地促进了征缴扩面工作，为完成全年基金征缴任务打下了坚实的基础。
（漳平市劳动和社会保障局卢阳源）
厦门提升职工医疗互助保障水平，意外伤害
首次纳入保障范围
3月14日，厦门市总工会杨中华副主席接听市长专线，解读“职工医疗互助保障新模式”。据介绍，厦门提升职工医疗互助保障水平，重大疾病保障金由最高补助2万元/人提高到3万元/人。
新增新生儿疾病保障
2013年开始，厦门实行新的职工医疗互助保障办法，职工年缴费用由50元/人提高到60元/人。工伤事故保障扩展为意外伤害事故保障，即职工除工伤外，包括在上班途中或下班期间发生的意外事故等，都可以获得补助。参保职工意外事故导致的死亡，一次性发放补助金由以前的1万元提高到3万元。
此外，2013年还新增了新生儿疾病保障，即参保职工的新生儿，经诊断患脑瘫等12种重大疾病，将给付重大疾病补助金，最高补助金额3万元，每个新生儿每年度限补助一次。
重病保障金提至3万
“2013年大幅度上调了保障额度。首先，提高重大疾病保障金支付额度，从原来的2万元/人提高至3万元/人，充分体现互助保障的救济职能。其次，新增大额医疗费用互助保障，通过给付大额医疗费用补助的方式，为患重病人员提供额外的资助。”杨中华介绍说。
调整后的医疗互助保障额度的具体内容为：对已患重大疾病的参保员工，年度医疗费用自付总额（扣除基本医疗保险已经支付部分，含自费医疗费用）超出3万元的，提供医疗费用补助，补助金额按照医疗费用自付总额确定。
只要参保就立刻生效
据介绍，2013年除了60元的保障方案外，还针对在厦非公企业员工制定了36元的保障方案，即员工参保费为每年36元/人。这类员工基本沿用60元保障的内容，但重病保障额定为2万元/人，大额医疗费用补助、住院补助等大体按6折计算。
此外，取消了此前的“60天免责期约定”，只要职工参加了职工医疗互助保障，就会立刻生效。
（林维真）
南平市2013年新农合呈三亮点，大病病种
扩大到20个
从南平市卫生局了解到，2013年南平市新农合工作重点从扩大覆盖范围向提升服务质量转变，政策呈现出三大亮点：人均筹资水平提高到340元、大病保障病种从原有的8种扩大到20种、实际报销比例提高5个百分点，提高了保障水平。
2012年，南平市新农合参合率达99.25%，人均筹资290元。保障水平持续提高，取消基层医疗卫生机构住院起付线，提高了住院封顶线和报销比例，扩大大病保障范围，新增妇女两癌、终末期肾病等6个病种。新农合受益面和受益水平居全省前列，全市共136.88万人获得补偿6.67亿元，住院实际补偿比和政策范围内补偿比分别为50%、79.78%，较2011年明显提高。
据介绍，2013年，南平市新农合人均筹资标准从290元提高到340元，其中个人缴费60元，各级政府补助280元；大病保障病种从原有的8种扩大到20种，同时对终末期肾病患者实施免费救治；实际报销比例比2012年提高5个百分点，进一步降低了自付费用的比例。
（张莎）
尤溪县城乡居民医保启动参保居民意外
伤害补充保险
2013年1月，尤溪县城乡居民医疗保险正式启动意外伤害补充保险。
尤溪县医疗保险管理中心与中国人寿保险股份有限公司尤溪县支公司达成协议，通过向该公司统一投保的方式为我县参保居民代办意外伤害保险。此举进一步完善了尤溪县医疗保障制度。
根据规定，凡参保居民遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，导致身体受到伤害，治疗产生的费用与医保补偿的差额将由保险公司进行赔付，差额超过1000元以上，每人每年最高可获赔1000元；差额不足1000元，按实际差额赔付。保障期限为投保当年的1月1日到12月31日，理赔由中国人寿保险股份有限公司尤溪县支公司负责“一站式”服务，通过转账方式将赔付款发放到参保居民个人账户。截至3月中旬，已理赔821名参保居民15.73万元，减轻了受意外伤害的群众负担。
（尤溪县人社局）
莆田市扩大城镇职工个人账户支付范围
为进一步减轻莆田市参保职工个人医疗费用负担，更好地发挥医疗保险个人账户方便、灵活的功能，莆田市从2013年2月起，扩大了城镇职工基本医疗保险个人账户支付范围，由原来个人账户仅用于门诊就医和定点零售药店购药，调整为个人账户可用于支付参保人员住院期间由个人负担的起付线和由个人支付部分的医保费用及健康体检费用。
（莆田市人社局医保科朱冰星）
沙县城镇居民医疗保险实现在市本级
就医费用实时结算
为方便沙县城镇居民就医，全面落实2013年《政府工作报告》工作任务目标，经与三明市人力资源和社会保障局、三明市医疗保险管理中心、福建易联众信息技术股份有限公司协商，沙县城镇居民医疗保险参保人员于2013年3月1日起，持社会保障卡在三明市定点医疗机构（市第一、三医院、市精神病医院）住院就医时可实时结算。