大病保险资金来源(6篇)
大病保险资金来源篇1
一、基本情况
（一）社会保险基金实现保值增值有限
《社会保险法》第六十九条规定，社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。《全国社会保障基金投资管理暂行办法》中明确规定了社保基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。理事会直接运作的社保基金的投资范围限于银行存款、在一级市场购买国债，其他投资需委托社保基金投资管理人进行管理和运作并委托社保基金托管人托管。
目前，有关部门及受委托单位已按照国家有关规定进行了社保基金的投资运营，也取得了一些成效。但这只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，没有包括五个险种的累计结余基金等。投资运营的实体仅限于全国社保基金理事会，其他省、自治区、直辖市人民政府尚未被授权进行运营，投资的收益及增值效应极其有限，远不能满足参保人员日益增长的医疗消费的需要，远远没有达到保值增值的目标。
（二）医疗服务市场高度垄断，医保基金管理、医保付费方式仍停留在计划经济时代，没有积极应对市场化的需要
市场经济是通过市场机制来配置资源。在医保市场，医疗服务供给方高度市场化且高度垄断，而作为医疗服务需求方――医保制度、医保基金管理及其付费方式仍停留在计划经济时代，没有充分发挥医保基金资源在市场中的杠杆作用，使医疗服务需求方在市场经济中处处被动。在市场经济活动中，医疗机构为追逐利润和谋求自身发展，加上医学科技的进步，医疗服务高度市场化，而且是高度垄断的市场，垄断助推了“以药养医”的利益机制。在医疗服务市场上，医生握有消费决定权和供给决定权“二权合一”的绝对主动权，使得参保人员、医保经办机构在医疗消费过程中只能处于被动地位。此外，医药价格不合理甚至失控，医疗保障对医疗服务的监管制约作用远没有得到发挥。于是，便有了老百姓“看病贵、看病难”的问题。
（三）医保基金面临着严峻的形势
《社会保险法》的颁布实施和全民医保的启动运行，标志着我国已基本解决了全民医保从无到有的问题。如何实现从有到好，需要解决的难题还很多。如医保费的征缴、统筹基金管理和运营等仍不完善、不规范，面临的形势依然很严峻。
1．维持医疗保险基金收支平衡的任务艰巨。医疗保险在平衡公平诉求中的福利化趋势；基金收入的能力赶不上基金支出的需求；医疗服务市场化、医疗费用增速与保障能力的差距拉大；医保付费方式改革推进不尽如人意、医保基金保值增值没有取得实质性进展。
2．医保基金不仅承担支付参保人员医药费用的功能，同时还承担解决一些历史问题的责任。老企业、困难企业退休人员参保、企业改制中退休人员作为改制企业一部分整体参保，而这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，为解决企业退休人员和接近退休人员的医疗保险问题，虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能平衡基金的需要。
3．医保基金的使用绩效低，医保付费方式不符合形势发展的需要。以往的医保支付方式以“按服务项目付费”为主，这是造成医保基金浪费的主要原因之一。这种付费方式不仅不能对医疗服务提供方实施有效监督制约，促进其进行合理有效治疗，而且对过度治疗、过度检查等滥用医疗资源的行为在一定程度上起着推波助澜的作用。其结果是，既损害了基金的使用绩效，也损害了参保人员的保障权益。
4．医保基金监管力度还不够，造成基金流失。由于医保经办机构受人力、物力、财力等因素限制，有关部门对医保基金监管力度不够，造成一些挂名住院（包括参保和非参保的），尤其是挂退休人员名住院或异地就医的现象，导致基金严重流失。
5．医保信息管理系统建设滞后。一些统筹地区由于医保信息管理系统建设滞后或是系统规模较小、功能不完善、运行速度慢、资源数据库容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的监控过度医疗、反欺诈的预警系统，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费缺乏有力的技术支持。
6．人员构成老龄化。参保人员结构失衡，加大了基金运行风险。自医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和社会灵活从业人员、农村户籍人口以及城镇居民，基金运行亦基本实现了“收支平衡、略有节余”的目标。但从实际情况来看，我国人口老龄化形势严峻。据资料统计，2000年，我国大于65岁老年人约占总人口的7%，到2008年，我国65岁以上老年人占总人口的8.3%。参保人员老龄化的速度明显高于扩面和基金增长的速度，基金运行风险凸显。从广西职工医保参保人员构成看，2010年，退休人员占总参保人数的比例高达29.74%，比例严重失衡。
二、按市场规律的要求运作
所谓医保基金市场化运营就是通过国家立法，授权国家有关专业委员会及各省（自治区、直辖市）人民政府在保证安全、注重效益的投资原则下，通过对医保基金规范、稳健、专业化、市场化运作，以实现医保基金收益稳定增长、充分发挥基金绩效为目标的一种管理模式。
按市场规律管理医保基金，实现三方共赢。用人单位及其参保人员将医疗保险费缴纳给医保经办机构，是希望医保经办机构成为自己的经纪人，作为需求方利益的代表与医疗服务机构（包括医院和药店）进行团购谈判，购买医药服务。医疗保险经办机构以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来限制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。各类医疗机构则通过展开充分的竞争，争取更多来自医保基金的支付，从而提高工作人员的待遇水平，并实现自身的发展壮大。
医保基金市场化就是回归其资源的属性，建立以医保基金为主导的卫生资源配置机制，使有限的资源发挥最大的绩效，使参保人员不再“看病贵、看病难”，医疗机构随着改革的深入而发展，医务工作者因改革而使自身技术和价值得以充分体现。基金市场化是实现这一目的的必要手段和途径。
因此，为发挥医保基金在资源配置中的基础作用，国家有必要立法，将基金在确保安全、有效监管前提下纳入市场化运营，使医保基金健康、安全、可持续、科学发展，以最大限度满足参保人员日益增长的医疗消费的需要。
三、医保基金实现可持续发展的建议
目前，我国社会保障基金市场化运营已经在限量、局部进行，取得了一些收益，但还远远不够，仍需要配合国家深化医改规划，作更深层次的改革和更大规模的运作。
（一）在政府宏观指导及有效监管下进行市场化运营
国家通过立法授权各省（自治区、直辖市），遵循安全性、收益性、流动性原则，按照循序渐进方式进行专营或委托经营权。
1．按《全国社会保障基金投资管理暂行办法》进行投资，使基金保值增值或使基金发挥最大绩效。基金投资银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。
2．进行医保支付制度改革，通过团购的力量提高基金的绩效。要把医保基金团购按市场规律进行运营，医保经办机构在与医疗机构谈判医保总额预付、按病种付费或按人头付费标准等凡涉及医保基金付费时，都可以进行协商谈判。通过团购谈判达到“医、患、保”三方共赢。要借鉴国际上的做法，凡进入医保目录的药品、耗材，由医保经办机构与药商谈判，在谈判中形成一个既能反映价值又能反映供求较为合理的价格。
（二）建立奖励机制
1．参保人员参保期间，在一定期限内没有发生住院医疗费用（包括门诊）支出的，可给予一定比例的基金划入其个人账户的奖励。
2．连续累计缴费达到一定年限的，给予增加一定数额的统筹基金报销比例。
3．体检。参保人员连续参保达到一定期限后，可由医保统筹基金支付体检服务费用。
（三）向有利于控制和减少疾病的领域投资
国务院副总理提出：“要认真贯彻预防为主的方针，实施好重大公共卫生项目，扩大覆盖人群，充实服务内容，提高服务质量，大力开展健康教育，切实提高防病能力，努力使群众不生病、少生病。”
国家或地方通过立法，允许专营机构或委托运营机构每年从基金结余中按一定比例提取经费用于有益于参保人员身心健康的疾病预防与控制、全民健身活动以及宣传医学常识，将健康管理前移，将医疗保险工作前移，以达到增进健康、减少疾病发生，实现“努力使群众不生病、少生病”的目标，同时，也减少基金支出。
1．配合有关部门，提供一定经费开展全民健身运动，提高全民身体素质。
2．普及宣传科普知识。通过网络媒体宣传普及医学常识、疾病预防与控制知识等。如怎样合理膳食、养成良好的卫生习惯等医疗保健知识。
3．开展疾病预防与控制、健康体检，给参保妇女提供定期专项检查如妇科病、宫颈癌、乳腺癌等普查，还可以进行高血压、糖尿病等的普查，做到早发现早诊断早治疗，在很大程度上减少基金的支出。此外，还可以以乡镇卫生院为主体，有计划、有步骤地开展预防保健，将预防保健纳入医保基金的支付范围，从而大大提高基金的使用绩效。
大病保险资金来源篇2
关键词：保险公司；大病保险；困境；策略
2012年8月30日，国家发展改革委员会、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会等国务院六部委共同了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），确定了城乡居民大病保险（以下简称大病保险）的基本框架即各地政府指定的部门作为投保人，以城镇居民基本医保（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保（合）人为被保险人，向保险公司购买大病保险，在被保险人发生高额医疗费用的情况下，保险公司对城镇居民基本医保或新农合补偿后个人负担的合规医疗费用给予进一步保障。
一、城乡居民大病保险概念的界定
基本医疗保险是指由政府主导，通过立法的方式要求用人单位和个人缴纳一定的保费来筹集医疗保险基金，当参保人员患病就诊产生医疗费用后，由医疗保险经办机构按照补偿标准给予一定的经济补偿，以避免或减轻参保人因病就诊所带来的经济风险；基本医疗保险的界定应遵循与我国经济发展和参保人收入水平相适应的原则，同时兼顾公平和效率，通过国家立法和政策来保证基本医疗保险的实施。基本医疗保险制度属于强制保险，特定的企业和个人必须参加。我国的基本医疗保险制度由城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新农村合作医疗保险三部分组成。
二、城乡居民大病保险现状
目前，全国大部分大病保险业务由大型保险公司承办，市场份额最大的为人保集团，项目覆盖了10个省份的21个地市。大病保险正式推广之前已经在各地试点，创造了代表性的“广东湛江模式”、“江苏太仓模式”、“洛阳模式”以及“北京平谷模式”，为后期大病保险的开展、推广积累了经验。各地区根据自身发展水平，在现有模式上进行了适应性调整，陆续启动了大病保险工作。大病保险是一项惠民举措，但是在推广运行过程中出现诸多问题，大病保险呈现疲态。
2.1经营状况不甚乐观
保险公司承保热情不高。与初期承保大病保险呈现“白热化”局面相比较，晚开展大病保险的地区却需要开展二次竞标，鼓励机构承保大病保险；甚至有中标团队采用弃标放弃承保。对于社保基金结余不足的地区，大病保险也迟迟难以推进。各地大病保险普遍亏损。竞标初期，保险公司为了获得承保机会恶意压价竞争、串通报价，压低承保费率，将资金实力不强的企业排除在外，也为后期赔付埋下了隐患。保险公司难以控制大病保险的费用支出，人保集团中报显示，健康险实际赔付率及预期赔付率明显上升。承保机构不得不采取以险养险，并呼吁财政给予补贴。
2.2商业保险公司效率未显现
在大病保险设计中均持谨慎态度。在医疗保险报销项目设定上，多数大病保险的保障项目为基本医保目录中的病种，即使报销费用可以不受病种限制，只关注居民实际自担金额，但在实际操作中，报销项目的设定依然限制了保险公司的审核、报销流程。报销效率低下。报销医疗费用时，社保机构与保险公司针对同一医疗费用进行重叠审核耗费部分资金，民众针对同一笔医疗费用反复在社保机构与保险公司间奔走，降低了办事效率。未提供与健康相关的增值服务。虽然大病保险不得与其他产品捆绑销售，保险机构依然可以为大病保险提供与健康相关的增值服务，提高健康险业务的质量。尴尬的是，保险机构不仅怠于提供附加服务，中标的保险公司多为资金雄厚的寿险公司，鲜有专业健康险公司的身影，专业健康险公司并没体现其专业性。
2.3招标机制不健全
《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》规定，各地方政府必须通过公开招标的方式选定承办大病保险业务的商业保险机构。从各地招投标的情况看，主要存在以下两个方面的问题。
2.3.1部分保险公司非理性竞标
一方面，虽然根据政府招标的相关规定，涉及公共服务的招标，价格指标不得高于30%，但在招标过程中，一些地方政府简单看重“低保费、高保障”，忽视保险公司的专业能力，因此，价格标虽然占比小，但成为大病保险业务竞标的主要因素，这也是决定保险公司成功中标的主要原因。另一方面，保险公司为了成功中标，在没有获得承办大病保险的基础数据和未对大病保险项目进行风险测算的情况下“拍脑袋”定价，并采用低价、扩大保障范围、超额赔付等违规竞标手段，毫无顾忌公司承办大病保险业务的风险，保险公司这些非理性竞标行为势必会加大自身的经营风险。例如从内蒙古保监局相关消息得知，2014年5月，包头市卫生厅对城镇居民大病保险进行招标采购，招标采购价为每个人每年30元，但大地保险公司采取压价的形式以每个人每年25元成功中标，但事后被内蒙古保监局罚款10万元；保险公司的非理性竞标行为，势必会给自身带来巨大的经营风险，如果届时不能兑现合同内容，甚至会引发对政府和社会对保险公司承办大病保险业务的信任危机。
2.3.2部分地区招标收费标准混乱
通过浏览大部分地区的招标资料了解到，各地区招标收费标准五花八门，有些地方规定参与竞标的保险公司必须缴纳服务费、履约保证金和投标保证金等多种费用，而有的地区则只要求参与竞标的保险公司缴纳投标保证金。单从投标保证金看，各大病保险试点地区规定也不相同。江苏省射阳县农村居民大病保险招标公告要求投标方必须缴纳80000元投标保证金；浙江省湖州市大病保险采购项目招标公告显示，投标需交纳290000元的投标保证金；承办慈溪市城乡居民大病保险业务的保险机构需交纳投标保证金18万元；运城市城乡居民大病保险项目投标保证金70万元除了投标保证金，各地收取中标服务费的标准也各不相同，例如安徽省规定禁止招标方收取承大病保险此项费用；而有的地区规定中标的保险公司以合同总价的1.05%向政府缴纳服务费。
三、保障城乡居民大病保险顺利运行的相关建议
城乡居民大病保险真正达到提高保障、惠及民众的初衷，政府应从宏观政策制定上引导规范保险公司的经营，监管医疗市场行为，也需要保险机构衡量自身优劣势，制定长远的发展规划，树立品牌理念，重视医疗保险、健康保险的附加服务的开发。
3.1制度设计上引导经营主体有效参与
明确大病保险定位，释放健康保险空间。从世界各国经验看，政策导向决定了商业保险机构行为的有效性，政府需要对其医疗保险职能进行精准定位。《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》并没有给出商业健康保险公司的长期发展规划，开放城乡居民大病保险作为试行，面临一定政策风险。应明确医疗改革的方向与步骤，利于商业保险公司进行长期规划。现阶段我国的社会保险和商业保险属于“竞争”关系，社保覆盖的扩大必然会使民众轻视健康险的作用，从这一方面也要求政府以社保思想向商业保险公司采购服务时，需要明确其定位，为商业保险公司发展释放有效空间。
给予税收优惠，促进保险公司资源整合。目前，保监会已免除商业保险公司经营大病保险业务取得的保费收入的监管费。此次引入保险机构承办大病保险，实质是要求采用契约管理型模式，保险公司承担风险加大，加上在医疗费用管理上处于弱势地位，更需要政策的扶持。若在前期给予保险公司相应的税收优惠，建议将投资于信息化平台管理的盈利免征所得税，促进前期的平台建设，便于公司前期积累经验和后期完善。
3.2强化市场监管
加强对承保机构监管。各地自主进行招标，必须根据《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的规定进行更严格的综合比对。建议建立全国范围内的专业评估团队，组织医疗机构、健康服务组织、社保机构等多方专业人员，对各招投标过程进行审核与抽查，对已经取得承办大病保险的机构进行定期、跟踪式监督，确保保险公司的执行效率。对保险公司的监管应严格区分保险公司运作大病保险的费用与业务成本；社保经办机构可向保险公司分期划拨社保基金，严格资金运用的审查；保监会应对承保机构社保基金投资运营方式、比例等进行更为严格的监管。
加强对医疗机构的监管。政府需要对医院、定点药店进行更加严密的监管，对病人的医疗行为由事后核查变为事前严控，防止恶意骗赔现象的发生。可以建立多方合作的医疗巡查队，引入定点医疗机构的竞争机制与评级机制。重视群众监督机制，及时处理投诉与举报，保障机制平稳运行。
3.3实现运营模式多元化
资金收缴。国内现有模式均运用在社保基金结余地区。对于社保基金充足地区而言，需要根据结余资金进行测算，决定“分保”金额；对于基金亏损地区，通过扩大参保人群、提高财政补助等方式收缴资金，再寻找承保机构。对于社保资金的二次分配，可以借鉴“太仓模式”，为城镇职工与城乡居民统一购买商业大病保险，使城镇职工的结余资保险职业学院学报（双月刊）2014年第5期金弥补城乡居民保险中的逆向选择缺口。
保费厘定。保险公司应该充分估计自身资质，防止社保机构盲目压低价格或扩大理赔范围。即使制定了相对合理的报销制度，保险公司也应做好可能面临“三年亏损五年利平”的准备。可以与政府实行损益共享，并在前期将费率调整周期缩短，将损益限定在一定比例内，保本微利。
合作周期。《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》中规定的合作期限原则上不低于3年。保险公司应当尽可能选择较长的合作期限，制定中长期发展规划，做好前期积累工作。
保障范围。保险公司应扩大保障范围，重点锁定于突发性的重大疾病支出以及高额的治疗费用，适时将慢性病、特殊医疗器材与药品的支出控制在一定比例内。
给付金额。应考虑当地参保城乡居民的实际年收入，结合缴费水平与工资水平确定给付线；在上限的设定上，应考虑到疾病的延续性支出，并着重于年度累计医疗费用的补偿。并力争突破病种限制，关注居民实际承担的医疗费用。
[参考文献]
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大病保险资金来源篇3
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
大病保险资金来源篇4
对病险水库实行除险加固，是保障人民生命和财产安全，促进经济社会又好又快发展的一项德政工程，是强化农业基础建设，促进农业稳定发展、农民持续增收的一项基本任务。党中央、国务院对此高度重视，多次提出明确的要求，并向社会作出了明确的承诺。国务院召开这次电视电话会议，就是要对此项工作作进一步的动员和部署，明确目标和要求，落实责任和措施，确保如期完成病险水库除险加固任务。刚才，水利部、国家发展改革委、财政部的负责同志对做好病险水库除险加固工作做了具体安排，*、*、***、**4个省市的负责同志介绍了工作情况，讲得都很好。下面，我讲几点意见：
一、充分认识病险水库除险加固的重要性和艰巨性
新中国成立以来，我国累计兴建了87000多座水库，增强了江河综合防洪能力，提高了水资源调控水平，在防洪、灌溉、供水、发电等方面发挥了巨大效益。这些水库绝大多数建于上世纪50年代末到70年代初，限于当时的技术经济条件，有相当一部分水库存在不同程度的病险问题，不仅效益难以充分发挥，而且成为重大安全隐患。近年来，中央安排投资对部分重点病险水库进行除险加固，取得了初步成效。但是，目前迫切需要改造的病险水库仍然为数众多，现有病险水库存在的安全隐患仍然十分突出。
为此，总书记、总理多次作出重要指示，要求加大病险水库除险加固工作力度，统筹规划，增加投入，加强管理，确保质量。去年12月召开的中央经济工作会议，对病险水库除险加固提出了明确任务和时间要求。随后召开的中央农村工作会议和今年的中央1号文件，再次强调把病险水库除险加固作为农业基础设施建设的重点，决定大幅度增加投入，确保用3年时间完成大中型和重点小型病险水库除险加固任务。我们要深刻领会中央这一重大决策的深远意义，充分认识如期完成病险水库除险加固任务的重要性和紧迫性。
第一，如期完成病险水库除险加固任务是保障人民群众生命财产安全的迫切需要。我国病险水库点多面广量大，不同程度地存在着防洪标准低、大坝稳定性差、坝体坝基渗漏、建筑物老化损毁、金属结构和机电设备不能正常运转等突出问题，严重影响水库安全。水库一旦失事，将给人民群众生命财产带来巨大损失，影响经济发展和社会安定。溃坝是危害最为严重的灾害之一，国内外都有过深刻教训。尤其是在当前全球气候变化加剧、极端天气事件增多、局部集中暴雨灾害频发的情况下，病险水库对防洪安全的威胁更为突出，可以说是悬在我们头上的一把利剑。病险水库的安全隐患一日不消除，我们就一日不得安宁。我们要从坚持以人为本、对人民群众生命安全负责的高度出发，切实把病险水库改造作为国家基础设施建设的重点，尽全力抓紧抓好。
第二，如期完成病险水库除险加固任务是完善我国综合防洪减灾体系的迫切需要。水库是综合防洪减灾体系的重要组成部分。经过大规模的水利建设，目前我国主要江河流域基本形成了以控制性水库、重点堤防、蓄滞洪区为主体的防洪工程体系。在抗御1998年长江大水、2003年和2007年淮河大水等历次大洪水中，通过科学调度，水库拦洪滞洪、削峰错峰，发挥了显著的防洪效益。但是，因为存在病险问题，相当一部分水库调蓄洪水的作用难以充分发挥，已成为防洪减灾体系中的薄弱环节。我们要从提高抗御洪涝灾害能力、确保防洪安全的高度出发，切实把病险水库除险加固作为全部水利工作的重中之重，下决心抓出成效。
第三，如期完成病险水库除险加固任务是有效应对我国干旱缺水的迫切需要。我国水资源时空分布不均，与经济社会发展布局不相匹配，水资源短缺已成为经济社会可持续发展的重要制约因素。近年来我国干旱灾害呈现出明显加剧的态势，频次增加、范围扩大、过程延长、影响加重。水库作为重要农业灌溉水源和城市供水水源，在应对干旱缺水、保障城乡供水安全方面发挥着重要作用。但是，由于存在病险问题，许多水库不能按设计水位蓄水，降低了调蓄水资源的能力，难以发挥正常的供水效益。对现有病险水库进行除险加固，不占耕地，不用移民，成本低，见效快，效果好。我们要从提高抗御干旱灾害能力、保障城乡供水安全的高度出发，把病险水库改造作为农业基础设施建设的大事、城市基础设施建设的急事来抓，务必按期完成除险加固任务。
同时，我们应当清醒地看到，用3年时间完成全国大中型和重点小型病险水库除险加固，任务十分艰巨，工作十分繁重。从任务量看，1998年到2006年的9年间，全国共实施了2000座病险水库除险加固，现在要用3年集中完成6240座大中型和重点小型病险水库改造，工作任务成倍增长。从中央投资看，1998年到2006年的9年间，中央用于病险水库除险加固投资共244亿元、年均27亿元，现在3年完成除险加固任务需要安排中央投入共277亿元、年均90多亿元。从地方配套看，1998年到2006年的9年间，各地应配套211亿元、实际到位69.3亿元，现在3年需要各地共筹集233亿元，特别是病险水库数量较多的地方配套压力更大，需要克服的困难更多。
各地区各部门一定要从全局和战略的高度，充分认识病险水库除险加固的重要性和艰巨性，把这项工作摆上重要议事日程，把思想和认识统一到中央的决策上来，把行动和力量凝聚到中央的部署上来，切实把病险水库除险加固作为当前一项重要而紧迫的政治任务，以对国家和人民高度负责的精神，坚决打好病险水库除险加固攻坚战。
二、全面落实病险水库除险加固工作部署
病险水库除险加固工作的总体目标和要求是：认真贯彻落实党的十七大、中央经济工作会议和中央农村工作会议精神，以科学发展观为指导，把保障人民生命安全放在首位，充分发挥中央和地方两个积极性，强化组织领导，加大投入力度，加快建设步伐，加强项目管理，落实各项措施，保证工程质量，健全管护机制，消除安全隐患，确保水库安全运行和效益充分发挥，确保3年内完成大中型和重点小型病险水库除险加固任务。
抓好病险水库除险加固，必须坚持以下原则：一是坚持中央投入和地方投入相配合，切实加大投入力度，保证中央补助资金和地方配套资金及时到位；二是坚持进度、质量、效益相统一，集中力量集中时间，高质量完成建设任务，充分发挥综合效益；三是坚持工程建设与管理运行相衔接，既要保证如期完成除险加固建设任务，又要保证水库良性运行，长期发挥效益；四是坚持地方负责与部门协作相结合，明确分工，强化责任，确保形成合力。
确保如期完成病险水库除险加固任务，要重点做好以下四方面工作：
第一，认真做好专项规划和前期工作。编制科学合理的规划，是如期完成病险水库除险加固任务的重要基础。要在科学论证、充分听取地方和各方面意见的基础上，尽快颁布《全国病险水库除险加固专项规划》。各地要根据规划，按照3年完成任务的目标要求和已经制定的本地区病险水库除险加固实施方案，突出重点，统筹安排，加大工作力度，有序组织实施。要高度重视前期工作，落实好前期工作经费，严格把好设计质量关。
第二，认真做好资金落实工作。这是如期完成病险水库除险加固任务的关键。完成6240座病险水库除险加固任务，共需要投资510亿元，原则上实行中央支持和地方配套相结合。对于规划内的大中型水库项目，继续按现有基本建设程序实施，中央投资由国家发展改革委纳入年度计划安排；规划内的重点小型水库，按照地方负总责、中央定额补助、投资按省（自治区、直辖市）包干使用、由地方履行建设程序、部门监督检查、限期完成的原则实施，中央补助资金由财政部安排专项投资解决。2008年，中央投资在去年64亿元规模的基础上，进一步加大了投入力度。国家发展改革委、财政部、水利部要密切配合，确保病险水库除险加固中央资金及时足额落实到位。地方各级政府要从讲政治的高度，采取切实有效措施，确保配套资金得到落实，确保投资强度满足工程建设需要。
第三，认真做好项目管理工作。要落实项目法人责任制，切实加强项目建设的进度、资金和质量管理。牢固树立百年大计、质量第一的意识，强化工程建设质量责任制，完善“业主负责、施工保证、监理控制、政府监督”的质量控制体系，严防安全生产事故。要管好用好病险水库建设资金，提高资金使用效益。任何单位和个人不得以任何理由、任何形式截留、挤占、挪用建设资金，确保专款专用。要认真做好各个阶段、各个环节的验收工作，及时对竣工项目进行验收。
第四，认真做好安全度汛工作。确保病险水库除险加固工程安全度汛的弦要始终绷紧，松懈不得、马虎不得、大意不得。要研究制定病险水库除险加固工程安全度汛计划和预案，水库运行管理单位要严格执行调度运用方案，不得随意超限制水位蓄水，并要加强对水库病险部位的巡查。有重大险情的水库，必要时要空库迎汛。要严格按照度汛方案的要求安排施工，处理好施工进度、质量保证与水库运用、安全度汛的关系。各地要认真组织编制水库大坝安全管理应急预案，妥善应对突发事件，务必把风险降到最低限度。
三、切实加强对病险水库除险加固工作的组织领导
病险水库除险加固，事关人民群众生命财产安全，事关经济社会又好又快发展，中央十分关心，社会十分关注，群众十分关切。可以说重视程度前所未有，投入力度前所未有，任务艰巨前所未有，责任重大前所未有。各地区、各有关部门要切实加强组织领导，采取有效措施，狠抓工作落实。
一要明确领导责任。各省（自治区、直辖市）人民政府分管领导要对本省（自治区、直辖市）病险水库除险加固切实负起责任。地方各有关部门要明确一把手负总责，将各项工作分解落实到具体的责任单位和责任人。逐库建立以地方行政首长负责制为核心的除险加固责任制，并以适当的方式向社会公布，接受人民群众的监督。国务院有关部门将与各省、自治区、直辖市人民政府签订病险水库除险加固责任书，以确保如期完成病险水库除险加固任务。
二要加强协作配合。病险水库除险加固涉及面广，需要做很多协调工作。各地区、各有关部门要从大局出发，通力协作，密切配合，形成合力。发展改革部门、财政部门要做好项目和资金安排，按计划及时拨付建设资金，加强监督管理。水利部门要组织好项目前期工作、建设管理和组织协调工作。其他有关部门也要高度重视，大力支持。
三要强化监督检查。重点加强对工程进度、建设质量、资金使用、工程安全等的监督检查。对发现的突出问题，要责令违规部门和单位限期整改，并按照管理权限对有关责任人作出处理。国家发展改革委、财政部、水利部要把病险水库除险加固项目监督检查，作为管理工作的重点。对违规违纪和组织管理不力的地区、部门和单位，要进行严肃处理。
四要推进改革创新。水管体制改革是促进水利工程良性运行的根本措施。各地要进一步加强领导和监督，切实转变“重建轻管”思想，抓紧完成水库管理体制改革工作，理顺水库管理体制，落实管护责任和管理经费，不断提高现代化管理水平，建立水库长效良性的运行机制。对已经完成除险加固的水库，因管理不善、维修养护不到位，而再次成为病险水库的，要严肃追究有关责任人的责任。
四、统筹做好水利各项工作
水利既是农业的命脉，又是经济社会又好又快发展的基础。党的十六大以来，中央制定了一系列支持水利发展的重大政策措施，集中力量建成了一大批重点水利工程，水利发展取得了显著成就。水利事业的持续快速发展，为促进国民经济平稳较快发展，保障人民群众生命财产安全，促进粮食稳定发展和农民持续增收，奠定了坚实基础、提供了有力支撑、作出了重大贡献。
当前，水利战线要认真学习贯彻党的十七大精神，深入贯彻落实科学发展观，把社会主义初级阶段的基本国情与现阶段的基本水情结合起来，把人民群众过上更好生活的新期待与水利工作的着力点结合起来，把全面建设小康社会的宏伟蓝图与水利发展的长远目标结合起来，进一步推动水利事业持续快速发展，努力解决干旱缺水、洪涝灾害、水污染和水土流失等突出问题，推动传统水利向现代水利转变，以水资源的可持续利用保障经济社会又好又快发展。要突出抓好事关水利全局和长远发展的几件大事。
一是围绕提高防灾减灾能力，抓好防洪抗旱除涝综合体系建设。继续加强大江大河、重要支流、重点城市防洪工程和海堤建设。增强防御山洪灾害的意识和能力，加大中小河流和重点涝区治理力度，搞好蓄滞洪区安全建设。按照统筹规划、合理布局、因地制宜的原则，加快各种蓄水、引水、提水和必要的调水工程建设，建设好应急抗旱备用水源工程。去年入秋以来，长江以南大部分地区降水持续偏少，江河来水偏枯，工程蓄水锐减，旱情较为严重。目前一些地方旱情仍有进一步发展的趋势。受旱地区要扎实做好抗旱工作，确保生活、生产用水。
二是围绕提高农业综合生产能力，大力推进农田水利基础设施建设。这是加强农业基础建设的工作重点，是进一步促进农业发展农民增收的重要保障。要大力发展节水灌溉，加快大中型灌区改造步伐，加强以小型水利为重点的农田水利基本建设，切实改善农业生产条件。在水土资源相对较好的地区，新建和配套建设一批灌区，为建设粮食核心产区和开发粮食后备产区提供有力支撑。重视发展牧区水利，提高草原载畜能力。加快水土流失重点治理工程建设，推进小流域综合治理，搞好坡耕地水土综合整治。当前正处于冬春水利建设的有利时机，要深入发动、创新机制、用好政策，调动基层和农民开展农田水利建设的积极性。
三是围绕改善民生，着力解决涉及群众利益的紧迫问题。加快农村饮水安全工程建设，尽早让群众喝上干净水。在干旱缺水地区和山区，因地制宜修建中小微型蓄引提工程和雨水集蓄工程，改善生活生产条件。结合农民利益、地方发展、环境保护、生态建设，搞好农村水电开发和管理。实施农村河道水系整治，大力开展生态清洁型小流域建设，改善农村水环境。落实水库移民扶持政策，促进库区和移民安置区经济发展、社会稳定。
四是围绕促进可持续发展，加快建设节水防污型社会。加强总量控制和定额管理，推进城市和农村、工业和农业、生产和生活全面节水。实行严格的水资源管理制度，促进经济社会发展和生产力布局与水资源条件相适应。强化对水资源的保护，严格控制在水资源短缺、生态环境脆弱地区发展高耗水、高污染产业。要通过全社会的共同努力，形成节约水资源和保护水环境的产业结构、增长方式和消费模式。
大病保险资金来源篇5
以代表国家为例分析世界四类医疗保险模式，研究筹资及支付机制、政策实施成效和改革趋向等内容，借鉴国外医疗保险模式的先进经验，针对我国医疗保险模式提出切实可行的建议。
关键词：
医疗保险；规制政策；比较借鉴
中图分类号：
F2
文献标识码：A
文章编号：1672-3198（2014）04-0039-02
1以德国为代表的社会医疗保险模式
德国是社会医疗保险的发源地，其医疗保险组织体制经历了萌芽建立、发展完善、调整改革等过程，制度体系具有一定的稳定性。
1.1筹资机制
在充分考虑国民医疗卫生需求的基础上，为确保国民公平、及时地享受到医疗资源，德国施行社会共同负担的筹资机制与风险分担制度，以立法的方式强制要求雇主和被保险者缴纳保险费用。德国社会医疗保险资金由七种不同类型的专业化疾病基金筹集，它们均为独立的自治法人实体，不隶属于任何国家机关。近两年，随着国家健康基金的建立，疾病基金的财政逐渐弱化，由国家健康基金向其发放数额统一的每一被保险人的保费。政府负责医院的基本建设以及发展等所需的资金，病人在接受医疗服务的时候也需要支付少许的处方费。
1.2支付机制
德国以“以收定支、收支平衡”为原则，建立了按服务计点和按病种预付的医保支付方式。按服务计点的支付能够在区域总体卫生费用固定的情况下鼓励门诊医生提供服务，确保患者门诊服务可及性。支付机制的第二个要素是支付水平，支付水平由起付线、共同付费、封顶额共同确定，规定了患者接受门诊服务、住院服务所需支付的费用比例及期限等。针对某些药物制定报销最高限额，超额部分由被保险人自行承担。
1.3监督管理
宏观上，疾病基金会的监督管理由联邦卫生和社会保障部主要负责，各大疾病基金会的基金风险的调节与均衡则主要由联邦社会保险局负责。2009年建立的国家健康基金取代了各种疾病基金的部分职能，从国家层面上协调了各大疾病基金会的工作。中观上，享有垄断地位的七类疾病基金会具有独立的法人资格，可独立制定除法律规定的组织章程、组织层级等，也可相互协商实施计划。微观上主要涉及疾病基金会内部的权利结构安排，包括管理委员会和理事会。
1.4实施效果
德国的医疗保险制度已经取得了丰硕的成果，90%的人口参加了法定医疗保险，其它10%的人口也通过其它保险得到了保护。社会医疗保险覆盖广泛，基本达到了全面覆盖。德国已经总体上实现了“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的社会医疗保险的宗旨。
1.5改革趋势
2003年，德国政府出台改革方案以期解决医疗费用过快增长等问题。经过研究、试点后于2004年起强制实施按病种分类收费（DRGs）制度，以此来提高住院医疗服务成本效益，更有效控制费用。概括来讲，德国主要通过扩大缴费基数、挪用其它基金费用超支自付的方式来达到开源目的；通过降低享受标准、取消某些保险支付项目、提高住院治疗费用和药品费用来达到节流目的；在提高卫生资源的使用效率方面则使用改变补偿机制、实行医药分开等方式。可见，德国的改革以成本约束为导向，朝着加强市场竞争和政府干预的方向发展，同时重视医生权威的疾病基金会的自治管理也开始向多边自治管理发展。
2以英国为代表的全民医疗保险模式
英国是该模式最早实行且最具代表性的国家。英国于1948年开始建立全民医疗保险体系（NHS），NHS以为全民提供免费服务，体现相对公平原则为宗旨，包括初级医疗服务和二级医疗服务。初级医疗服务是以社区为主的第一线医疗网络，以全科医生为核心，由家庭医生为居民提供首诊和转诊服务。二级医疗服务是由NHS医院提供，由专科医生为居民提供急诊和专科服务的第二线医疗网络，主要解决急诊及初级医疗机构或家庭医生转诊来的难以处理的疑难病例。
2.1经费来源
卫生资源筹集与分配、卫生人员的管理以及卫生服务提供等全部由国家中央统一管理。政府在卫生费用方面的财政投入大约占卫生总费用的87%，其余13%中10%来自医疗保险基金，剩余3%来自患者自付。
2.2实施效果
普遍覆盖的医疗保障体系，充分体现了英国“福利国家”的理念。但过多的干预加重了财政负担沉重，导致医疗保障资金不足，无法满足迅速增长的医疗费用需求。英国是完全市场经济国家，建立在“计划经济”基础上的全民医保出现了效率低下问题：医务人员积极性不高、病人候诊时间长、抱怨多，目前英国已成为世界上候诊时间最长的国家。全民医保还面临着技术短缺、设施陈旧等问题。
2.3改革趋势
为了应对医疗费用过快增长，英国改革的重点在于重组医疗保险体制的“内部市场”结构，将政府公立机构购买医疗服务的权利交给家庭医生联盟。可以说，改革核心是初级保健服务的付费机构，即政府购买服务的组织和制度改革重点在机制，趋势则是内部市场化。
3以美国为代表的商业医疗保险模式
商业医疗保险普遍存在各个国家的医疗保险体系中，大多数只起到辅助作用。商业医疗保险模式的典型代表国家是美国，其卫生保健由市场主导。美国的医疗保险体系主要由两大部分组成，市场主导的商业医疗保险和国家主导的社会医疗保险。
3.1美国医疗保险体系
商业医疗保险在医疗保险体系中占据主导地位，其特点是雇主为雇员购买保险（或私人自愿购买），以团体购买形式向保险公司投保，商业保险公司承担疾病风险，为符合条件的投保人提供与缴费数额相适应的医疗资源或就医经济补偿。美国商业医疗保险市场专业化程度非常高，竞争激烈，能够有效提高医疗服务的效率。大多数美国人都投保商业医疗保险，甚至某些政府的医疗保险也有部分是委托商业保险公司操作。商业保险的投保人一般为参加工作具有劳动能力的人群，对没有工作能力的人或某些特殊人群社会公平无法体现。为了减少社会矛盾，解决特殊人群的保险困难，美国建立了政府主导的医疗保险制度，为65岁以上的老人、低收入者、残疾人、退伍军人、儿童等特殊人群提供医疗保障。
3.2筹资机制
美国商业医疗保险主要由市场调节，保险费用由保险公司自主筹集，国家较少参与。针对特殊人群的政府公共医疗保健则是由政府直接提供，人类服务与卫生部（HHS）是联邦政府中主管这方面的机构，各个州和地方主要由卫生局来承担相关事务，经费直接来源于政府税收。
3.3改革趋势
政府主导的公共医疗保险保障了特殊人群的健康，在一定程度上弥补了商业医疗保险有失公平的缺陷。但现有体制依然存在医疗费用上涨过快、人口老龄化、医疗费用分布不公平引发了诸多社会矛盾等问题。
美国历届政府不断尝试医疗体制改革，如通过改变补偿机制来提高卫生资源的使用效率等，但无有效方案问世。奥巴马政府希望能够扩大医疗保险覆盖面、降低成本、提高效率，主张公民在参加商业保险的同时可以选择公共医疗保险，以此来促进医疗保险市场的竞争，但非议颇多。
4以新加坡为代表的强制储蓄医疗保险模式
实施强制储蓄医疗保险模式的国家中新加坡最具代表性，故该模式也被称为“新加坡模式”。新加坡建立了中央公积金制度，通过法律形式规定中央公积金的定义、比例、运作管理，公积金的管理及相关服务的提供由中央公积金局负责。新加坡医疗保险体系由保健储蓄、健保双全、保健基金三部分构成。
保健储蓄是一种强制性的个人累积型医疗保险模式，它要求新加坡境内所有职员按国家规定的费率向公积金管理机构缴纳保险费，医疗储蓄账户的建立单位可以是个人也可以是家庭，通过纵向逐步积累，用以支付日后个人或家庭成员就医所需医疗费用。个人账户内的资金不能随意支取，由中央公积金局负责管理，劳工部发挥立法和监督职能，监督约束机制强。健保双全计划面向大病重病，主要负责为患重病或是长期慢性病患者提供医疗费用。实施过程中，公积金局又了增值健保双全计划，筹资额和索赔额较高。保健基金面向穷人，由患者治疗所在的公立医院医务工作人员提出申请，医院保健基金委员依照规定决定是否予以援助。
新加坡的医疗保险体系将政府责任和个人责任结合在一起，兼顾公平和效率，确保所有国民在正常情况下都能获得医疗保障，也能够有效地控制医疗费用的过度增长，是可圈可点的医疗保险体系。但纵向的筹资方式无法体现社会共济，雇员的工资有高低，缴纳的费用也有高低，多交多享受，少交少享受，一定程度上难以实现公平，也难以确保低收入者能够正常的得到医疗服务。鉴于此，新加坡的医疗保险制度改革将侧重于提高年轻人的保险缴费率，通过“趁早多储蓄”来增加储蓄账户资金，同时采取按病种付费方式来控制医疗费用的增长。
5国外医疗保险改革对我国的启示
5.1明确保障范围，减轻医疗负担
在改革中，德国降低享受标准、取消一些保险支付项目的同时要求患者承担更多责任，只保障“基本医疗需求”。我国的社会医疗保险模式还处于起步阶段，人口多、资源少的特点要求我国必须明确保证范围，吸取德国经验教训，在可负担的情况下确保能使更多的人受益。
5.2改善筹资机制，扩大保障范围
我国新型农村合作医疗保障能力仍不足，报销比例低，对大病、重病以及慢性病保障能力弱。新加坡将政府职能和个人责任有机结合起来的强制性储蓄积累筹资方式值得学习。筹资机制在保证一定筹资水平的同时，能够确保基本医疗保险的覆盖面，实现社会共济。此外，需要进一步提高筹资水平、社会统筹能力。
5.3完善支付机制，控制卫生费用
如何规范供需双方的行为，控制卫生费用的增长是我国亟待解决的问题。借鉴德国的支付机制，目前我国正在积极探索按病种付费（DGRs），希望通过制定价格来激励医院控制医疗费用，提高资源利用率，从而有效降低过快增长的医疗费用。
5.4加大对社区卫生服务的财政投入
基层人口占我国人口比重大，应重视社区卫生服务，应学习英国实行家庭医生责任制，建立“守门人”制度。有效实现“小病进社区”的医改目标，提高医疗资源的可及性和利用率，避免不必要的浪费，在保证居民获得所需卫生资源的前提下有效抑制卫生费用的增长。
5.5重视团体健康保险，提高覆盖率
我国人口众多，劳动力丰富，在职工医疗保险方面可以学习美国，重视团体健康保险，扩大职工医疗保险氛围的同时也能够降低保险公司的风险。
5.6鼓励商业医疗保险，丰富医疗保险体系
我国的商业医疗保险整体规模小、专业化程度不高、控制风险能力弱、市场空间无法充分利用，但因严重的信息不对称导致的逆向选择和道德风险，医疗体系的贡献能力还没有完全发挥。应鼓励保险公司积极参与医疗服务，矫正信息不对称引起的问题，同时要为商业医疗保险提供良好的发展空间，丰富我国的医疗保险体系，满足不同层次的需求。
参考文献
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[3]左延莉.英国、美国和德国医院筹资机制的比较[J].卫生经济研究，2011，（8）：23-25.
大病保险资金来源篇6
［关键词］人口老龄化；医保基金；风险预警
［中图分类号］C913.7［文献标识码］A［文章编号］1005-3115（2011）020-0121-03
一、人口老龄化现状
所谓人口老龄化，是指老年人在总人口中占有相当比例。按国际标准，60岁以上的老年人口超过总人口的10％，或65岁以上的老年人口超过总人口的7%，即可看作是人口老龄化社会。人口老龄化是社会进步的标志，体现人类衰老的延迟，寿命的延长，死亡率和出生率的下降。
老龄化是一个全球性问题。联合国人口预测部门估计，到2050年左右，全世界60岁以上的人口将增加到20亿，占总人口的1/3。我国人民生活水平不断提高、医疗条件的大大改善以及计划生育政策的实施，使人口老龄化正在迅速发展。2010年，第六次全国人口普查数据表明，60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91个百分点，已经超过国际上公认的7％老龄化标志线。我国老年人口正以每年近1000万的速度递增，目前已达到1.78亿人。预计到2050年，我国老年人口将达到4亿人的峰值，约占总人口的31％。
20世纪90年代初，我国开始逐步探索建立社会医疗保险制度。医改10多年来，全国已有1亿多人参加了医疗保险，1993年全国有291万参保人，其中，退休人员23万人，占总人数的7.9％；1998年，全国共有1879万参保人，其中，退休人员369万人，占总人数的19.6％；2003年，全国共有10902万参保人，其中，退休人员2927万人，占总人数的26.85％（见表1）。
随着人口老龄化的来临，社会负担及社会负担成本不断加大，用于老年参保职工医疗费用也将不断增加，对有限的医疗保险基金带来巨大风险。
二、医疗保险基金面临的风险
靖煤公司自2002年1月开始实施基本医疗保险制度改革，9年来，医保制度改革取得不断进展，建立了以基本医疗保险为主体，以企业补充医疗保险、大病医疗救助及商业医疗保险等为补充的多层次、多形式的医疗保障制度，基本实现了“以收定支、收支平衡、略有节余”。
但是，随着人口老龄化的快速发展和退休人员的不断增加，医疗保险基金面临着很大的风险，主要在以下几个方面：
其一，企业改制、破产，退休人员不断增加，在职人员经改革分流，人员大幅度减少，有效参保呈几何级数下降，而退休人员和接近退休的人员呈逐年上升趋势，医疗支出总费用也在快速增长。“低缴费、高待遇”这种义务与权利的倒挂，已成为医保基金的一大隐患。到2010年底，靖煤公司共有参保人员37779人，其中在职职工17315人，占总参保人数的45％；退休人员20464人，占总参保人员的55％（见表2）。
仅9年时间，退休人员由医疗保险启动时的9903人增长到20464人，净增加10561人，平均每年增长1173人；医疗保险费用支出由603.39万元增长到2057.89万元，净增加1454.50万元，平均每年增加161.61万元，人均费用由155.30元增长到544.72元，增长率为250.75％；退休人员的不断增加，表明缴费人数相应的减少，医保支出费用过快的增长，给医疗保险基金出险敲响了第一个警钟。
其二，退休人员患慢性病、大病、特殊病种过速增长。据卫生部门1998年的调查表明，全国60岁以上老年人两周患病率为全人群的1.7倍，慢性病患病率为全人群的4.2倍，人均患有2~3种疾病，老年人发病率比中青年人要高3～4倍，住院率高2倍左右。从病种年龄结构看，患慢性病人群中退休人员占总人数的75％，且患病率高，费用所占比例更高；退休人员人均慢性病费用实际所需每年2000元足以，但有些医院为了追求利润最大化，夸大病情误导消费，使一些不该住院的患者挂床住院，还有一些人为了个人利益，减少个人自负额，也采取挂床住院的办法，造成了严重的医药卫生资源浪费，仅此一项每年就有数万元的基金流失。2002年靖煤公司特殊病种有100多人费用支出38万元，而2010年特殊病种人数增加到1100多人，费用支出382.62万元，这个发展速度之快之惊人。另外，安装心脏支架的患者，由四五千元的支架用到七八万元的支架；一些肿瘤患者一个化疗疗程有的1万元左右，有的八九万元，慢性病、大病、特殊病费用的过速增长，无疑成为加速基金出险的催化剂。
其三，人均寿命的延长和新技术、新需求与现行基金收入承受力不相适应。随着生活水平和医疗技术的提高，人均寿命的延长，退休人员享受医保的时间相应延长，所需医疗费用支出也不断增加。再加上医疗服务机构为适应老龄化社会的需要所推出的新的医疗方式、方法、新的药品，高标准的消费，而且由于缺少有效的费用支出制约机制，高档药品一张处方千元左右，一个心脏支架七八万元，一个化疗疗程八九万元。随着社会的进步，医药市场的发展，人们的医疗消费水平也在不断提高，这些无不增加老龄人口的医疗支出，形成了医疗保险基金的潜在风险。
其四，不规范行为导致基金不合理支出。有些医院不严格掌握住院标准，不该住院者也挂床住院，不严格执行用药原则误导消费，对参保人员选用目录外药品，增加患者负担；有些医院为了追求利润最大化，过量使用乙类药；采取滥检查、重复检查、分解收费、重复收费、另立项目收费、冒名顶替住院治疗等来套取和骗取医保统筹基金。给医保基金运行环节的管理敲响了警钟。
三、积极寻求应对之策
老年人高比例的医疗保险费用支出和老年人占参保人员比重的增加，给建立不久的医疗保险事业和有限的医疗保险基金造成巨大压力。为了保障医疗保险制度的可持续发展和医疗保险基金的安全运行，构建和谐社会，必须从国情、从企情出发，从不同的角度，积极思考应对办法。
（一）适当提高筹资比例，退休人员合理缴纳费用
要围绕经济建设这个中心，坚持科学发展观，促进经济可持续发展，在此基础上适当提高1～2个百分点的医疗保险费比例。同时，退休人员也要在一定的范围内缴费，具体可以采取以下办法：一是在办理退休手续时考虑实际缴费年限，如采取实际缴费年限不少于15～20年的办法；二是退休人员从退休起适当缴纳费用，如每月缴纳5～10元；三是适当提高退休人员大病统筹缴费数额；四是合理确定个人账户比例和医疗保险费用报销比例。
（二）切实加强疾病预防，倡导文明生活方式
在现实生活中，许多疾病可以做到早预防、早检查、早治疗，针对人口老龄化发展现状和趋势，对步入中老年的参保人群加大健康知识宣传力度，定期开展体检，积极实施保健预防措施，可以大大减少大病发生，从而降低医疗费用。许多疾病的发生还与人们的生活方式密切相关，动员社会各方面的力量，积极倡导健康的生活方式，把健康的参保人群带入老龄化社会，这样将大大降低医疗保险基金的支付压力，同时也会较好地提高老年参保职工的生活质量。
（三）加强政府职责，加大投入力度
纵观国际医疗保险制度的发展历程和我国政府在社会保险中的地位与作用，解决人口老龄化给医疗保险基金带来的压力，需要政府一定的投入。各级政府应进一步明确在建立社会医疗保险制度过程中所承担的责任，按退休人员参保人数给医疗保险相应的资金补偿；在改制等政府行为中，要足额提取相应的医疗保险费用；在预防保健事业方面，发挥政府在疾病预防保健等方面的重要作用，通过预防保健降低人群发病率，达到节约医疗资源，降低医疗保险费用支出，以减轻人口老龄化带来的压力。
（四）加强医疗保险监督管理，严格控制“过度医疗”
利用医疗保险制度改革中定点医疗机构选择的契机，打破垄断，引入竞争机制，实行定点医疗机构准入制，细化协议管理，参保职工代表协同医疗保险机构定期、不定期地对医疗机构进行考核，只要符合条件就可以作为定点医疗机构。实行医疗机构退出制，病人不满意、服务不规范的医疗机构要坚决取消资格，解决医疗机构以药养医问题与医疗保险机构选择定点零售药店相结合。医疗服务机构首先要实行医、药分开，医院凭医疗技术、医疗服务取得主要业务收入。医院药房独立核算，商业运转，由医疗保险机构指定符合条件的药店为医保定点零售药店，彻底切断医疗行为与药品营销间的直接经济联系，通过医疗保险机构与定点医疗服务机构间签订服务协议，建立有效的制约机制。通过签订服务协议，医疗保险机构定期、不定期对医疗服务机构进行督察、考核，公布考核结果，规范医疗行为，指导患者就医，让参保职工从中受益，从而减少不必要的开支。
“过度医疗”既有有意识地弄虚作假、存心骗保，也是由制度上的漏洞造成的。现在许多地方都规定，参保人员可以自由地选择诊疗医院，而同种疾病，医院的级别越高，病人的医疗费用就越高。其实有许多常见疾病的治疗方法已经非常成熟，在普通医院和社区医院就能以比较低的价格获得很好的治疗效果，选择高级别的医院就意味着卫生资源的浪费。同时，由于经济利益、医疗卫生投入体制等因素影响，部分医疗机构大量把不必要的检查、昂贵的药品费用转嫁到医疗保险病人身上，常常出现大处方、滥检查的现象。所以说，在进一步完善医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的基础上，必须加大医疗保险监管力度，进一步完善现行医疗保险费用结算办法，建立大额医疗费用专家评审机制，建立社区医疗服务中心，制定科学的医疗服务标准目录，规范慢性病、老年病的管理及医疗引导，严格控制“过度医疗”。
（五）建立和完善社区医疗服务体系
合理设置社区医疗服务机构，一方面，分流高级别医院常见病患者，做到门诊医疗和普通、常见疾病下沉社区，通过减免挂号费、诊疗费、降低自负比例等具体措施，促使参保人员特别是老年参保人员就近在社区就医，实行重病、大病逐级转诊制度，形成小病在社区，大病在医院的机制；另一方面，通过社区积极开展保健宣传、建立健康档案，做好疾病预防和保健工作，引导合理就医，控制老年参保职工医疗费用上升势头。
（六）促进就业，延长退休年龄，扩大医疗保险覆盖面
一是努力增加就业，通过增加就业增加医疗保险基金的增收源；二是根据我国人口健康等因素考虑适当延长退休年龄，在充分发挥人力资源作用的同时，延长缴纳保险费的时间；三是加大基金征收力度，严格征收基数，确保应收尽收；四是扩大医保覆盖面，要注意将私营企业、个体工商户等灵活就业人员及城镇居民及时纳入医疗保险覆盖范围。通过以上措施，促进基金征收，增强基金抗风险能力。
［参考文献］
［1］路平.医保基金风除防控平台数据模型的设计与实践［D］.东华大学，2010.
［2］汪江.医疗保险基金风险预警指标体系探讨［J］.经济研究导刊，2011.（6）.