病案管理的重要性和意义(收集5篇)

病案管理的重要性和意义篇1

【关键词】病案；病案管理；管理系统

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）05-0861-02

医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。

1医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极展开病案信息利用以提高其业务水平，拓展市场，增加竞争力。

2为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据，在维护医患权益方面有着重要的作用，可以确保公正判断。

3对于病案中及其丰富的医疗信息，如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。

4病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破，以适应时代的要求，充分挖掘病案的潜质，为社会医疗卫生事业服务。

病案的种类和特点

病案包括门（急）诊病案和住院病案两种，我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等，载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快，病案的形式和载体也必然会越来越丰富。

病案属于档案并具备档案的特点：1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录，也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料，具有内在联系，客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状，也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料，为医院管理提供服务。

病案管理工作与方法

住院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，督促医务人员提供完整的病案，在整理分析病案时，都必须检查各项记录是否完整，根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性，既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料，也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求，病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分：1.病案首页：病人的资料；2.医疗部分：医师对疾病诊断治疗的记录；3.检验记录：各种检查化验的记录和报告单；4.护理记录：护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录；5.各种证明文件：如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。

病案的保存

病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境地发展，与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用，同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存，但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展；有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例，典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管，应根据医院的实际情况进行妥善处理。

病案的保存方法

1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案，甚至无限期保存所有病案，必须借助于现代化的管理手段，利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则，再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的，数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段，从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。

2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作，按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁，如只保存病人的身份证明资料和摘要等；或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存，甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构，这种方法仍需要一定的存放空间，但可减少病案封皮，将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。

总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战，.电子病案是病案在信息时展的必然趋势，目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位，认可其法律意义和证据价值；其次是要从管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏，保持其原始性、真实性和完整性；然后，进行分阶段的发展，从病案的电子化，到数字化，到网络化，从单纯的病案信息的输入、查找和统计，到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录，到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务，这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成，这有利于病案管理进一步为医院管理服务，提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。

参考文献：

[1]宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案，2007，8（2）.

病案管理的重要性和意义篇2

【关键词】病案管理；防范措施；医疗纠纷

DiscussionofProneLinkstoMedicalDisputesintheMedicalRecordManagementandPreventiveMeasures/HUGui-xing.//MedicalInnovationofChina，2014，11（01）：127-128

【Abstract】Objective：Toinvestigateandanalyzethemedicalrecordmanagementinmedicaldisputelinkandpreventivemeasures.Method：Strengthenthecontrolofmedicalrecordqualityandthemanagementofthemedicalrecordlink.Result：Incidenceofmedicaldisputesin2012was2.55%（51/2000），itwassignificantlylowerthanthe7.50%in2011（150/2000），thenumberoflegalknowledgein2012was1458cases，itwasmorethan560casesin2011，thesatisfactionrateofpatientswas94.75%（1895/2000），itwassignificantlyhigherthanthe60.0%in2011（1200/2000），thedifferenceshadstatisticalsignificance（P

【Keywords】Medicalrecordmanagement；Preventivemeasures；Medicaldisputes

First-author’saddress：TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510120，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.060

随着社会的不断发展和进步，信息技术也在飞速发展，卫生信息化程度在逐渐提高，在很多医院都实现电子病案系统来采集病案资料[1]。但是，目前电子病案还不具备相关的法律效力，因此，很多医院实行纸质病案和电子病案同行的双轨制病案管理。在对纸质病案进行保管时，同时对电子病案进行收集和管理[2]。然而，在这样双轨制的管理下，增加了工作人员的工作难度和强度，同时也给医院医疗安全带来很大的隐患。此外，随着我国法律的不断完善以及人们维权意识不断增强，导致医疗纠纷事件不断增加。对于如何减少和控制医疗纠纷事件的发生，本院从病案管理方面进行着手，目前取得了一定的成效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析总结2011-2012年本院病案管理的相关资料，此次研究对象有2000例患者，其中男1200例，女800例，年龄21～60岁，平均（36.0±2.5）岁。

1.2调查方式通过查阅资料的方式对每年出现的医疗纠纷事件进行登记，同时分析发生的原因。狭义的医疗纠纷就是指医疗机构在为患有某种疾病、伤痛或功能障碍的患者提供单纯的医疗康复服务或者病案记录过程中，出现了不良后果或者病案信息错误，由此产生异议而引发的争议。

1.3预防措施方法

1.3.1增强医务人员法律意识加强对医院工作人员的安全教育和法律法规的学习，可以通过讲座和视频以及黑板报等方式进行宣传[3]。可以通过定期进行讲座，开展法律知识竞赛活动，增强大家的法律知识。定期地进行安全教育活动开展，将一些典型的医疗纠纷案例进行深入分析和讲解，同时让大家认真总结和查找相关的原因，进而意识到病案管理的薄弱点，有效地预防和避免医疗纠纷的发生。

1.3.2狠抓病案历书写质量在医院里，病案的质量是医院医疗质量和管理水平等的综合表现。因此，要及时、准确、科学规范地记录好每一份病案，对预防和减少医疗纠纷具有非常重要的意义。

1.3.2.1完善相关规章制度医院要建立相关的病案书写规范，出台相关的规章制度，对病案进行严格管理，实行奖罚制度[4]。

1.3.2.2建立健全相关组织成立病案质量管理小组，由各科室的一把手任组长，下设成员。对医院的病案进行不定期地检查和管理，对存在的不足进行指出，同时对各科室的病案质量进行评比，提出相关的整改措施，实行严格的奖罚制度。

1.3.2.3提高医务人员业务素质水平加强对医务人员的技能和业务知识培训，提高其病历书写能力，强化业务人员的责任意识，将病案书写纳入到年终考核中[5]。

1.3.3突出病案环节质量管理

1.3.3.1升级电子病案书写系统将医院的旧电子病案书写系统进行及时的升级和更新，同时增加时效提醒功能[6]。对各个环节都设置相关的时限，同时设置超时提醒功能。实行病案修改权限，只有上级医师能够修改下一级医师病案的权限。实行电子签名制度，对不同文件之间的复制和粘贴实行屏蔽，避免和防止出现不同病案之间出现任意复制的情况。

1.3.3.2实施网上监控病案质量管理小组对病案实行网上监控和抽查，对发现的问题要及时进行修改和报告[7]。同时定期进行评比和公布，与科室的考核直接挂钩。

1.3.3.3严格病案归档前把关当病案到达病案室之后，病案管理人员要对各项检查进行仔细检查，同时对缺项和病案首页缺陷及时地退回到相关的科室，将相关的问题对科室和个人进行反馈并纠正。

1.4统计学处理采用SPSS13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用字2检验，以P

2结果

2.1病案管理结果比较2011年医疗纠纷事件为150件，医疗纠纷发生率为7.50%（150/2000），2012年医疗纠纷事件为51件，医疗纠纷发生率为2.55%（51/2000），由此可见2012年的医疗纠纷发生率明显低于2011年，比较差异有统计学意义（P

2.2工作人员的法律知识熟悉和患者的满意度情况比较2012年法律知识掌握人数1458例明显多于2011年的560例，患者的满意度94.75%（1895/2000）明显高于2011年的60.0%（1200/2000），比较差异均有统计学意义（P

3讨论

在医院中，护理病案是完整病案的一个非常重要的组成部分，同时也是医疗行为过程和医疗质量的表现，也是一项非常重要的法律依据[8]。目前，很多医院只注重病案的质量，而没有对护理病案进行重视，进而导致医疗纠纷事件不断发生，并且呈现增加的趋势。

为了减少和控制医疗纠纷事件的发生，医院目前采取了一系列的预防措施，加强对护理人员的职业道德培训，增强护理人员的责任意识，加强护理人员岗前培训和基础护理教育。提高护理人员的病案书写能力，强化其对病案重要性的认识，有效地避免护患纠纷的发生[9]，主要措施包括如下。

3.1化解医疗纠纷及处理法律案件随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

3.2提高医院全方位管理档次医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。

3.3对病案质量进行严格管理，加强对录入人员的培训病案首页是一项非常重要的组成部分，其中的相关信息也是法律的重要依据[10]。但是，在很多医院进行病案录入的过程中，仍然存在对患者的名字和出年年月等信息录入错误的问题。同时出现填错血型和药物过敏空白或错误以及输血品种、出院诊断、科室主任没有签名等情况。在病历书写规范中，明确规定要客观、准确、真实、及时、完整地进行病案书写。因此，这些都是导致直接发生医疗纠纷的关键因素，同时与法律紧密相连，需要引起相关领导的重视。为此，要对病案质量进行严格管理，加强对录入人员的培训，强化录入人员的责任意识，控制病案首页录入的质量。

3.4专门重点管理对重要人物、医疗纠纷、疑难病例、死亡病例、危重抢救病例、引用新技术等病案进行专门管理，设立专门档案，对其进行重点管理。同时对其的相关原因进行分析和总结，为医院领导决策提供方向，进而减少和控制医疗纠纷的发生[11]。

目前，大多数医院还采用纸质病案和电子病案共存的双轨制病案管理办法。所以，在两种病案共存时，需要将二者的内容保持一致。在对纸质档案进行归档之前，病案管理人员要对病案信息的完整性进行检查，同时进行及时地整理和归档以及上架等处理，要做好防虫、防失窃和火灾等工作。在对电子档案进行管理时，要防止病毒的侵蚀，做好备份工作。

总之，在逐步实行病案双轨制管理和医疗纠纷逐渐增多的情况下，要增强医院的法律意识，同时加强对病案的管理，能够有效地减少和避免医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]董凡秀，张晓琳.管理权限意识松懈引发医疗纠纷的思索[J].中国病案，2011，12（1）：33-34.

[2]刘召平，于莉莉，李霞，等.病案信息误致医疗纠纷败诉的原因分析[J].实用医药杂志，2011，28（10）：948-949.

[3]段燕，热沙来提，潘宜敏，等.医疗纠纷处理中病历封存的管理[J].中国病案，2012，13（9）：36-37.

[4]陈雪辉，曾小军，杨燕媚.提高病案、医疗管理质量有效防范医疗纠纷的发生[J].黑龙江史志，2010，1（17）：55-56.

[5]冷冰.浅谈举证责任倒置对我国民事诉讼的影响-以医疗纠纷诉讼为例[J].科技信息，2010，27（33）：405.

[6]蔺怀勇，王伟勇，李大金.军队中小医院医疗纠纷防范探讨[J].医院管理杂志，2012，19（10）：962-963.

[7]祝彬，鲁静.医疗纠纷防范机制的构建途径[J].南京医科大学学报（社会科学版），2010，55（1）：14-17.

[8]何丽春.浅谈市场经济条件下解决医疗纠纷的策略[J].中国伤残医学，2010，18（3）：169-170.

[9]苏继才，赖冬梅.规范病历书写与病案管理是防范医疗纠纷的关键[J].现代医药卫生，2010，26（18）：2861-2862.

[10]赵倩，劳海彬，王海永，等.电子病案监管防范医疗纠纷[J].中国病案，2010，11（9）：11-12.

病案管理的重要性和意义篇3

病历档案是医院档案管理的重要组成部分，面对新形势的时代要求，充分发挥病历档案的作用，服务于医院管理，适应医疗体制改革的需求，病历档案的管理与利用，必须依法管理。

1病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，既有档案的共同属性-原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性：①病历档案的完整性与连续性；②病历档案的直接责任者为若干医疗工作者；③患者入院到出院即构成一件病历档案；④病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。

2认真做好病历档案管理工作，为医务工作者及患者提供更好的服务

2.1利用病历档案，服务于一线医务人员病历档案管理的目的在于为医、教、研等方面提供信息服务，有效开发病历档案资源能更好地为医院医疗工作服务，通过对病历档案的层层开发，有效提高病历档案的开发利用价值。医院病历档案管理水平的提高能为医院的科研工作提供有价值的参考资料，增加医院的效益，这里指的效益不仅仅指医院的经意效益，更包括医院的社会效益，只有医院的社会效益不断提高，才能为医院的经济效益提高提供强大的后盾。

2.2利用病历档案，服务于患者立足以患者为中心，更好的服务于患者，不断的提高医疗和服务质量，调动患者参与意识，让患者得到更高水平的治疗。加强医院病历档案管理可以满足不断增长的患方对病历档案的利用需求。随着患方法律意识、维权意识和健康保健意识的不断增强，患方就其个人在医方诊疗过程中形成的病历档案的知情权和利用需求也在不断增长。近年来患方利用病案信息进行维权、健康咨询、院外会诊等现象越来越多，医院只有加强对病历档案的管理，才能满足患方利用病历档案的合理需求，从而促进医患关系更加和谐。

3加强病历档案管理的意义

加强医院病历档案管理是有效规范医务工作者依法执医行为、指导医院经营管理、提高医院整体管理水平的有效保障。病历档案是医院管理中最为重要的信息资料，通过加强对病历档案的管理，可以有效规范档案形成责任人即医务工作者的依法执业行为。病历档案可以客观、准确、真实、及时地反映出医院的医疗质量、护理质量、管理质量的现实水平，是医院领导层进行决策和规划发展的重要参考，是上级部门检查和督促医院各项工作的可靠依据，是医疗、护理业务工作质量、数量等量化统计的数据基础。趋于完善、规范的病历档案管理是医院提高整体管理水平，促进和指导医院良性发展的有效保障。病历档案是医院必不可少的管理环节和重要信息库，是一个医院治疗成果和水平的重要体现，对医院本身和患者来说都是非常重要的，这也是医院医疗水平的最终结果体现，需要医院上下共同努力维护。

4医院档案管理工作新思路

4.1随着医院管理向科学化标准化和现代化发展档案工作已经成为医院管理工作中不可或缺的一部分，医院档案工作人员对医院的档案工作进行全面而系统的管理，因此在档案管理中起着领导和决策的作用。因此提高档案管理人员的全面素质培养人们对档案管理的意识培养创建一直有信念有理想、具备钻研精神和创新精神的管理队伍成为医院档案管理工作的当务之急。

4.2以前的医院没有独立的档案管理部门造成档案管理工作非常被动段有自主权。因此完善医院档案管理体制、建设医院档案管理制度成为了医院档案管理工作的重点。医院应逐步尽力档案管理的专职机构实现档案管理从分散模式向集中模式的转变，这样有利于档案工作的顺利进行。医院还应把档案管理工作纳入科室管理责任书之中对主任实施绩效考核，责任到人，有奖有罚，明确主任对档案工作的职责，改进档案管理工作的规范化和标准化。

4.3实行档案标准化管理是档案管理信息化的根本，档案管理现代化不仅是先进设备的配置还包括管理方式的标准化。档案的标准化指的是档案管理的内容、编号、分类以及案卷目录是否符合标准符合各项规定。医院想要做到档案标准化就必须使现行的医院档案管理有法可依、有章可循。从初步收集整理到最后归档入机都有一套清新明确的流程保证档案完整和准确。

病案管理的重要性和意义篇4

关键词：病历管理；医疗纠纷

患者病历是医护人员记录治疗过程的重要载体，记录医务人员进行的各项医疗行为，是处理相关医疗纠纷的重要证据和资料[1]。医疗纠纷是指在医疗活动中发生的医患争执，近年来人们的法制观念提高，自我保护意识增强，医疗纠纷也日趋上升，因此加强患者病历管理也越来越多的引起重视。本文旨在回顾性总结加强患者病历管理在防范医疗纠纷中起到的作用，探讨加强病历管理的重要性。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料抽取我院病历管理改革前400例患者病历为对照组；改革后400例患者病历为观察组。见表1，差异比较无统计学意义。

1.2方法制定患者病历的检查制度，检查内容包括病历封存是否落实，记录内容、告知患者内容是否完整，以及医师、护士和患者的签名是否严谨。检查各组400例患者病历中由于病历原因发生医疗纠纷的比率。

1.3判定标准检查内容达到标准视为合格，医疗纠纷中由于病历原因导致的医疗纠纷比率。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行分析，P

2结果

观察组400例患者病历中386例合格，14例不合格；对照组400例患者病历中345例合格，55例不合格，观察组医疗纠纷例数为1起，对照组为7起。见表2。

3讨论

3.1病历导致医疗纠纷的原因分析

3.1.1病历完成质量原因部分医护人员没有认识到病历重要性，书写凌乱，记录不完整，返修率高，在一些紧急抢救中，检查和治疗的内容没有及时书写，甚至有些医生和护士在下医嘱和执行医嘱过程中没有及时签名，导致患者病历不能准确反映患者的诊疗情况和相应检查治疗完成情况，容易引起一系列可以避免的医疗纠纷[2]。

3.1.2对患者的告知内容不完整在患者的就诊过程中，患者有知情同意权、隐私保护权以及治疗选择权等。但医务人员对患者的这些合法权益没有重视，在临床治疗中对一些检查内容只是简单告知，缺乏医患沟通，主观认为患者不理解专业知识没有告知必要，甚至没有征得患者签名，这些行为也是医疗纠纷发生的重要诱因。

3.1.3病历管理制度尚未完善医院管理部门对患者病历管理的重要性认识缺乏，对病历管理工作支持力度欠缺，因而患者病历管理工作制度不完善。另一方面病历封存未能落实，病案相关工作人员执行力不足，或未能及时回收、整理不当，病案借阅制度不完善，个别科室长期借阅未还，导致病历缺失或不完整的现象。一旦发生医疗纠纷，医院提供的病历不完整，一方面不具有法律效应，另一方面患者觉得医院不负责，会激化医患矛盾。

3.2加强患者病历管理的具体措施

3.2.1提高病历书写质量患者病历书写严格按照《病历书写规范》完成，记录及时准确，降低返修率，若抢救时间紧急，也要及时补写记录。医院管理部门要加强医护团队建设，提高医务人员的专业素质，建立患者病历质控体系，强化病历质控环节，重视病历的终末管理[3]。此外加医护人员的法律意识，可以通过医疗纠纷专案讲座和病历展览等活动，找出纠纷发生原因，防范医疗纠纷。

3.2.2对患者履行告知义务患者有知情权和治疗选择权，在医疗过程中医护人员应加强与患者的沟通，向患者及其家属解释治疗内容，尊重患者的选择权。尤其是诊疗过程中收费高和风险大的有创操作或破坏性手术，更要详尽的履行告知义务，征得患者及其家属同意后，在知情同意书上签字后执行，减少由于医患沟通不当导致的医疗纠纷，降低医疗风险。

3.2.3完善病历管理制度医院管理部门需要制订并落实系统性的病历管理措施，当前医院多采取纸质病历和电子病历的双轨制管理方法。纸质病历易发生缺损，虫蛀，发霉等现象，医院需要加强对纸质病历的安全管理，可以采取以下措施：①纸质病历在病案室专人专管，做好清洁，防火，防盗，防水等工作，杜绝意外发生；②电子病历做好备份，严禁终端与互联网连接，定时升级防火墙，防范恶意插件、病毒等。

本次研究中，观察组400例患者病历的合格率比例明显高于对照组，观察组中医疗纠纷比例也少于对照组，说明加强患者病例管理，提高病历书写质量可以有效地防范医疗纠纷发生。当前社会医患关系紧张，医疗纠纷发生率呈上升趋势，医院只有认识到当前病历管理制度的缺陷才能有目的的进行改进，加强管理，从而降低医疗纠纷的发生率，维护医护人员和患者双方合法权益，医疗体系才能可持续发展。

参考文献：

[1]张波，平翠香.从法律角度加强病历管理防范医疗纠纷[J].临床医药实践，2014，23（5）：399-400.

病案管理的重要性和意义篇5

【关键词】医学信息；病案；数据交换

【中图分类号】R-1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2012）02-0085-01

1问题的提出与意义

广义的医学数据交换是倍受关注的课题，广泛存在于PACS中各种数字化影像设备之间、医院信息系统中各子系统之间。医学信息概念的外延很广，电子病历（electronicmedicalrecord，EMR）就是医学信息的一种。广义的病历包括病历和病案两部分，前者指的是住院病历，是正在运行的、还没有归档的病案。病人在医院所有的病历最终归档都为病案，医院里有专门的部分负责按规定年限保存与管理。传统的病案指的是非电子化的、存档医学病历，理论上HIS系统中已出院病人的数据就属性这个范畴。

《医学信息共享模式与合作机制的研究与实践》课题关注的数据，是以电子病历形式存在于医院信息系统中的电子病案。研究的宗旨，是探讨以信息孤岛形式存在于各大综合医院内的医学档案系统的共享机制，一方面为各医院的医学工作者的医疗工作和科学研究提供更多信息支持；更重要的是希望能通过这种共享机制，为基层医学工作者的学习、科研和医疗提供医学档案信息通道。

病案信息对医学教学、科研工作，医学诊疗工作的意义毋庸置疑，各大医疗机构都有各自的医学档案系统，是各医院的宝贵财富。信息化时代，信息网络已经渗透到各个方面，包括病案信息管理。据调查，我国有七成以上的综合性医院建立了自己的病案信息系统，对医学研究的进步做出了不可磨灭的贡献。但是病案信息这笔本应属于全社会的财富，其利用率却很让人失望。目前大部分仅能供单位内部使用。如何将这笔本应属于全社会的财富——医学档案信息真正的利用起来，是一个成待解决的课题。

2国内外研究现状

国内：我国病案信息系统的研究起步很早，随着医学信息系统的研究及建立而建立，但是关于医学档案信息共享的研究，主要关注于预防医学档案系统的文献检索和利用。目前我国已经建立了完善的流行病学调查管理机制及平台，各级医疗机构也都建立了疾病控制机构。

传统上病案信息作为档案系统的一部分，重存储轻共享，是非共享存储的，一是因为其中存在一些敏感数据，再就是不存在病案信息的共享机制，这方面的研究也少见于报端

国外：医学档案信息系统及共享机制在世界上发达国家发展很快，已经到了比较完善的地步，对我们的研究有很大的借鉴意义。但由于体制的不同，我们没有办法照搬全部，必须发展我们自己的医学档案信息系统的共享机制。

3条件与机制

3.1病案信息化是条件

病案的信息化、数字化建设，档案管理团队的建设是实现信息共享和医学档案开发的必要条件。医学科研档案的建设包括硬件和软件的建设。我们所处的时代是信息的时代，是网络的时代，这为医学档案系统的现代化建设提供了技术保障，能够提供医学档案信息化所需的所的技术支撑，我们所需要的是拓宽视野，更新观念，更新信息。

医学档案，尤其是医疗病案系统普遍存在于各医疗卫生单位，因此各单位应加大对档案硬件设施的投入，普及档案计算机网络化管理。这样可将各单位有限的可开发利用资源汇集成丰富的资源库，为医疗科研档案资源的开发利用创造必要而可靠的条件。

3.2服务意识是关键

医学档案管理工作的目标之一是提供资源的共享，服务意识是系统成功的关键。传统的档案服务只局限在做好查阅利用本单位形成的档案资料上，而对本单位档案如何主动为外单位、为社会服务，怎样利用外单位档案为本单位服务做得就很不够，考虑得也很少．所以，档案工作人员服务方式的创新就是要一改坐在家里等人上门查档的现状，变被动等待服务为积极主动上门服务[2]。具体的可以从三个方面做起：一是进行前瞻性研究，紧跟形势，做到有的放矢；二是建立档案管理网站，充分利用Internet资源，实现资源共享，开展在线服务；三是与相关部门及兄弟单位合作，互通有无，借他山之石以开玉。

3.3积极参是保障

病案共享系统的建设和发展是一个互通有无的过程，欲索取需要先贡献。只有各医疗机构的积极参与和支持，才能使得系统具有丰富的数据资源，而丰富的共享资源反过来又为各医疗机构的医学研究与诊疗提供了有力的支撑，进而为病案共享系统的运行提供了保障。

4技术与平台

病案系统数据共享与集成，是在已经运行在各医院的病案系统基础之上进行的，各系统的生产厂商不同，数据覆盖范围不同，所用的数据库管理系统不同，数据库体系结构也不同，还分属不同的机构。如果只考虑技术方案，这是一个系统集成的问题。

4.1数据交换平台

数据交换平台种类很多，目前比较流行的是基于Internet技术的数据集成与交换方案。该工具能将数据库以及文件中存放的各类病人信息转换为HTML格式，以一体化的形式供用户查阅，这方面的技术已经具备，难点是如何集中将各种信息组织到一起。

4.2数据采集

为数据交换平台提供数据，方法之一是在数据库层面建立面向数据交换平台的，以各医院的病案系统的数据库为基础的用户视图。视图是数据库系统模式结构中的外模式，面向用户层。二是在数据交换平台上以XML为数据基准。

数据采集的难点在于各医院的病案系统的生产厂商各不相同，数据库的模式结构作为重要的知识产权，不对外开放，需要取得他们的谅解和认同，辅助我们建立开放的、面向数据交换平台的用户视图或基于XML的描述。

5小结

病案妥善保管及电子化是医学档案管理工作的重点，但如何挖掘其内在属性，共享科研和医疗成果使其得到广泛应用，亦是医学档案存在的意义所在。医学档案管理的终极目标，应该是寻找一种机制，建立一种模式，实现医院信息管理一体化，加强各级医疗机构之间的横向联系，走出一条优势互补、联合开发利用的路子。

病案的共享需要一个平台，以Internet技术为基础的多层体系结构是比较合适的选择。由于各医院病案系统的数据库系统各有不同，所以需要建立用户视图或XML数据描述。系统的实现有诸多的道德或法律层面的问题需要解决，但也许取得对现有数据库的模式结构的描述更加困难。

参考文献：