医疗事故鉴定暂行办法(收集5篇)
医疗事故鉴定暂行办法篇1
内容提要:我国执业医师实行行政许可制度，即使已取得医师职业资格未经执业注册，亦不能享有行医权。临床实习生或见习生只能在有行医权的医师指导下进行临床活动，其诊疗行为并非行医权的行使，而是一种学习方式；其诊疗行为未经上级医师认可不能对患者生效；其行为如给患者造成损害应由其指导医师承担责任。病历资料不仅是诊疗活动的忠实书证，更是医疗机构内部责任划分根据。鉴于医疗事故鉴定的鉴定主体不中立，集体责任制等弊端，医疗过错及因果关系的鉴定应回归到有临床专家参加的司法鉴定制度内。关键词:非法行医/病历资料/医疗事故鉴定/司法鉴定一、案情及争议焦点（一）案情患者熊卓为在2006年1月13日因腰扭伤就诊于北京大学附属第一医院（以下简称北大医院），被诊断为腰4峡部裂I度滑脱，于2006年1月23日入院治疗，于1月24日行腰椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术。术后第6日（2006年1月30日）中午熊卓为突感憋气、呼吸困难，医嘱给予吸氧后好转（晚6时左右撤去呼吸机）。当日晚10时35分，患者出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁、血压测不出，行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于2006年1月31日死亡，死亡医学证明书中记载的死亡原因为：急性肺栓塞。后死者丈夫王建国及其母亲管惠英就损害赔偿问题与北大医院发生纠纷，诉至北京市第一中级人民法院。原告方主张被告存在术前检查不全面在患者不符合手术指征情况下对患者进行了手术，围手术期对血栓形成等防治不当，抢救不当等过错导致患者死亡，要求被告医院承担各项损害、被扶养人生活费及精神赔偿等共计542.8万元。被告医院辩称，患者术前诊断明确，有手术适应症；围手术期处理符合操作常规；对患者术后产生并发症的抢救及时得当，不存在违规行为。在诉讼中，原告方对被告医院提交的病历材料提出质疑，并申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定，经被告方同意，法庭委托北京法源司法科学证据鉴定中心对此进行鉴定。鉴定认为，除病历中《手术前讨论记录表》不能作为鉴定材料使用以及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。对此鉴定意见双方当事人均提出了相关异议，但经过鉴定人出席法庭质询后，均对鉴定意见表示认可。经双方当事人同意，法庭委托法大法庭科学技术鉴定研究所根据前述鉴定双方所认可的病历资料就被告的诊疗行为是否存在过错，以及若存在过错，该过错与患者死亡后果间是否存在过错进行鉴定。法大鉴定中心经鉴定认为：1、手术适应症缺乏有力支持，手术治疗的选择表现为仓促和过度积极。2、熊卓为存在高血压、糖尿病、高血脂症病史，围手术期停用阿司匹林等深静脉血栓形成因素，因此可得出以下结论：（1）医院应该能够预见深静脉血栓形成的发生，并应及时采取对深静脉血栓形成进行客观检查；（2）医院未及时采取具有针对性的综合预防或治疗措施；（3）医院未能早期及时发现和采取有效治疗措施，失去了干预机会，导致病情最终加重。3、医院虽然采取了一些抢救措施，但由于抢救过程中出现肝脏，尤其是心脏破裂，对于死亡结果的发生无疑起到了促进作用。综合分析，医院的上述医疗行为过失造成熊卓为死亡，两者之间存在因果关系。该鉴定意见经法庭质证原告方予以认可，被告方虽不予认可，但并未提供充分的证据予以否认或证明该鉴定程序存在重大瑕疵，法院予以采信。据此，北京市一中院认定北大医院存在过失并造成了熊卓为的死亡，应承担民事损害赔偿75.49万元。（二）争议焦点一审判决作出后，原被告双方均不服，均向北京市高级人民法院提起上诉。原告方认为一审遗漏重要事实：为熊卓为提供诊疗服务的于峥嵘、段鸿洲、肖建涛这三名“医师”中，于峥嵘仅取得了执业医师资格，但没有经过医师执业注册，段鸿洲和肖建涛则既没有取得执业医师资格，也没有经医师执业注册。该事实已被北京市卫生监督所认定为非法行医，同时也是经法庭查明的事实，却没有在一审判决中予以认定。被告方认为：1、根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第15条规定，“一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定。另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定，并要求提出医疗事故技术鉴定申请的一方当事人预交鉴定费。”一审法院坚持要求进行司法过错鉴定违反了上述规定，程序违法。2、法大[2008]医鉴第1387号司法鉴定存在诸如鉴定机构和鉴定人员不具有临床医学鉴定资质，引用的鉴定材料不真实、不全面，鉴定结论缺乏事实依据等问题，不能作为认定事实的依据。3、医疗纠纷案件专业性很强，只有具有医学专业知识和临床经验的专家，进行医疗事故技术鉴定，才能对医院的诊疗行为是否有过错、患者的病情发展等情况进行正确的认定。一审法院仅以司法鉴定结论作为认定案件事实依据，导致一审认定的事实不清。2009年11月3日，中央电视台经济半小时栏目题为《医院非法行医，北大医学教授惨死北大医院》的报道，此报道一经播出一石惊起千层浪，全国一片哗然，矛头直指北大医院非法行医。11月4日，北大医院医院委员会回应，熊卓为是死于术后肺栓塞并发症，该院已尽全力抢救；该案涉及的住院医生于峥嵘已取得医师资格；北大医院作为一家综合性教学医院，肩负培养医学生的重任，医学生在上级医师指导下从事医疗活动不属于非法行医；暗访中的个别医师违反医院规定未请示上级医师而擅自开具处方乃个人行为，不具有代表性。综上所述，本案争议核心焦点在于：第一，本案涉及的实习医生的临床活动是否属于非法行医；第二，在诉讼中认定过错和因果关系，应当采用医疗事故鉴定还是司法鉴定。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第13条第5项规定，“非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。”因此就法律层面而言，第一个问题的答案决定了第二个问题的回答。学理上，医疗过错的司法鉴定是否无法替代医疗事故鉴定是本文所要探讨的。二、关于“非法行医”（一）“非法行医”的法律界定“非法行医”在法律上的规定源于1997年《中华人民共和国刑法》第336条，“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以上有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。”2008年4月28日出台的《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第1条进一步对“未取得医生执业资格的人非法行医”列举说明：“(一)未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的；(二)个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的；(三)被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的；(四)未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的；(五)。”可见，刑法意义上的非法行医包括三大类：一是未取得《医疗机构执业许可证》的个人以医疗机构名义从事医疗活动；二是没有合法的医师资格或依法被吊销医师执业证书的个人以医师名义从事医疗活动；三是家庭接生员实施超越家庭接生范围的医疗活动。1998年颁布的《中华人民共和国执业医师法》第8条规定，“国家实行医师资格考试制度。”第12条规定，“医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。”第13条规定，“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。”第14条规定，“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。并在第39条规定了非法行医的法律责任，包括行政责任、民事责任和刑事责任。1994年颁布施行的《医疗机构管理条例》第15条规定，“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。”第24条规定，“任何单位或个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。”可见，与刑法意义上的“非法行医”相比，《执业医师法》和《医疗机构管理条例》则将非法行医的主体做了扩大到取得医师资质，但尚未进行注册的个人。综上可见，刑法意义上的个人非法行医的判断以是否取得医师资格为基准，非刑法意义上的刑法行医判断则以是否取得医师执业注册为基准。那么，对于医学院的临床实习生和试用期医学毕业生等尚未取得医师资格，或虽已取得医师资格，但尚未进行执业注册的医学生所进行的临床实践活动是否属于非法行医？就此问题，卫生部曾做了多个批复。卫生部2002年《关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复》称，“取得省级以上教育部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。”2011年《关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》称，“一、根据《执业医师法》第14条第2款规定，取得医师资格的人员。‘未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。’二、对于医疗机构聘用取得医师资格但未经医师注册得执业证书的人员从事医师执业活动的，按照《医疗机构管理条例》第48条的规定处理。三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照《中华人民共和国执业医师法》第39条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第61条的规定处理。”2005年《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》称：“医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》第48条进行处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》处理；未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照《中华人民共和国执业医师法》第39条处理；造成人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第61条处理。”可见，卫生部的态度是，在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动，不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书；违反规定的医疗机构要承担行政责任，给患者造成损害的要承担赔偿责任。（二）关于“非法行医”的案件争议庭审调查发现，于峥嵘、段鸿洲和肖建涛在2006年1月均为北大医院在校医学生，当时于峥嵘仅取得医师资格证书，但未进行执业注册；段鸿洲和肖建涛则尚未取得医师资格。而从熊卓为的病历资料看，《住院志》、《特种检查、治疗、资费项目协议书》、《输血知情同意书》、《临床检验申请单》、《术前谈话记录》、《手术记录》、《术后病程记录》、《抢救记录》、《死亡志》、《死亡证明》，以及大量的《长期医嘱单》和《临时医嘱单》等医疗文书上都仅具有当时还尚未进行执业注册的临床博士生于峥嵘、尚未取得医生资质的临床硕士生段鸿洲和肖建涛的单独签名，如此大量的单独签名而未有其上级指导医生的签名。故此，原告方主张在熊卓为入院到死亡期间的实际管床医生是于峥嵘和段鸿洲，属于非法行医，并提交了北京市卫生监督所《关于对北京大学第一医院违法行医行为查处情况的复函》。该复函确认了北大医院于2006年1月23日至1月31日在对熊卓为治疗期间，使用了未取得《医师执业证书》的医学院校研究生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛从事诊疗活动，违反了《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》。被告方辩称，于峥嵘当时已经有医师资格证书，正在等待发放执业证书，段鸿洲、肖建涛是该院的临床研究生，依据北大医院的规定进行临床实践，具备了相应的临床医生的技术水平；这些人员虽未取得执业证书，但都是在上级医生指导下进行临床工作的，上级主治医师刘宪义在病历首页已有总的签名，对整份病历负责，并提交了2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》，该批复称“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师执业证书》前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。”如前所述，是否构成非法行医，直接影响本案的鉴定和法律适用问题，至关重要。遗憾的是一审法院从案件的审理到宣判始终未对这个问题进行任何阐释和认定。对于原告方提交的北京市卫生监督所的复函，一审法庭仅在庭审中认定其性质应为“医疗机构违反规定安排未取得医师资格的情况该如何处理”，在最终的一审判决书中并未对这份证据做认定。到底是否存在非法行医？根据2008年《卫生部、教育部关于<医学教育临床实践管理暂行规定》，第10条规定“临床带教教师和指导医师负责指导医学生和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签医学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。”第12条规定“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单及医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术”。可见，只要有带教老师和指导老师的监督、指导，医学生所进行的诊疗活动和书写医疗文书的行为都是合法的，否则就是违法的。（三）关于“非法行医”的认定所谓医疗行为是指若欠缺医师的医学判断及其技术，则对人体会有危害的行为。鉴于医疗行为的专业性，“致害”和“获益”性并存，及结果的多因性和不确定性等特征[11]，我国对从事医疗行业的主体实行严格的准入制度。医师执业注册制度实际是一项行政许可制度，医师取得职业资格后经注册后取得行医权，未经注册不得从事诊疗活动（即行使行医权）。临床实习生或见习生即使已取得职业资格，未经许可（注册）不具有行医权，其在临床实习或见习期间只能在具有行医权的医师指导下才能进行诊疗活动。换言之，临床实习生或见习生在上级医师指导下的诊疗行为并非行医权的行使，而是一种学习活动。那么，其行为应当经过有行医权的医师认可，才能对患者生效；如其行为给患者造成损害亦应由其指导医师承担责任。因此，未经有行医权的医师指导实习医生擅自进行诊疗活动构成非法行医，从法律上而言自当没有争议。那么，于峥嵘、段鸿洲、肖建涛这三位医学生是否是在上级医师的指导下进行诊疗活动的呢？《医学教育临床实践管理暂行规定》第14条明确规定“临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。”根据该规定，本案涉及大量的仅有医学生签名的医疗文书均不能成为正式医疗文件。至于被告方在庭审中辩称“医院在病历书写上存在没有上级医师的签字确认的瑕疵，并不能证明上级医师实际上没有进行指导”，该辩称是否有道理呢？这个问题的答案实质上取决于该如何理解病历资料的法律地位问题。《病历书写规范》将病历书写界定为“医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”，法律上病历资料至少包含以下几层含义：第一，病历资料是医疗活动的忠实记录，是诉讼中的书证。根据《病历书写规范》第3条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”，诚如学者所言，“医疗系于医疗处所秘密进行，因此在治疗过程中发生的任何状况，实非第三人所能理解，亦不可能为客观证明，因此记载治疗过程之病历之阅览及誊写，遂为患者祈求证明因果关系及有无医疗责任之途径”[12]，换言之，如实际进行的医疗活动与病历记录不符的，主张一方应举证推翻。第二，病历资料的制作主体仅限于医务人员。并且根据《病历书写规范》第7条规定，实习或适用期的医务人员书写的病历，还需在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。综合《医学教育临床实践管理暂行规定》理解，病历资料的制作主体应限于取得医师资质，并进行执业注册的医师。第三，病历资料是医疗机构内部责任划分依据。根据《病历书写规范》第7条规定，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。而根据《执业医师法》第23条规定，“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医学文书及有关资料。”因此，法律上可推断为医疗文书的签署者即为医疗行为的行为人，如医疗行为存在过失，医疗机构在承担完责任后可向相应的医务人员问责。此外，病历资料还有巨大的卫生行政管理价值和医院管理价值，体现为卫生行政部门可以通过医学文书的检查，为预防疾病的发生提供政策的指导，为医疗质量的提高提供制度的保障[13]；可作为反映医院管理水平，衡量医疗机构医疗水平的重要指标。[14]如此可见，是否存在非法行医也不应有所争议。之所以本案会在非法行医这一点存在诸多争议原因有二：一则法院、鉴定机构均未对此问题明确表态，而该问题的认定又直接关系到案件法律适用和赔偿标准；二则2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》让非法行医的判断问题陷入了混乱。该批复称“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师执业证书》前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医”，就其字面意义来看与之前的2002年、2011年和2005年的批复的规定有所不同。根据《执业医师法》规定，具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，即可报名参加执业医师考试。根据《医师资格考试暂行办法》规定，执业资格考试包括实践技能考试和医学综合笔试，实践技能考试合格方可参加医学综合笔试，笔试成绩也合格，授予执业医师资格或助理执业医师资格。根据《医师执业注册暂行办法》第4条规定，凡取得执业医师资格或执业助理医师资格的，均可申请医师执业注册。因此，被告方辩称“参加一场考试，考试合格后颁发两个证书”，看似颇以为然。然而《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》均规定，未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动，只有经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。可见，法律不仅有注册的要求，还对注册的执业类别和执业范围提出了要求。因此，2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》的规定与《执业医师法》的规定亦是不同。根据我国《立法法》规定，《执业医师法》是全国人民代表大会常务委员会制定的法律，属于上位法，批复在法律效力上低于《执业医师法》，如两法规定不同，应以《执业医师法》为准。再者，2007年卫生部《关于非法行医有关问题的批复》由于没有看到请示，很难断定卫生部是针对何情况做出批示，亦难断定卫生部关于实习生临床实习的要求是否已经放宽了到只需取得执业资格即可？即使就此断定在新的需要下卫生部的要求已经放宽了到只需取得执业资格即可执业，这将引起另一个问题。因为根据该批复取得执业医师资格，但尚未进行执业注册的实习医生可以不受执业类别、执业范围的限制，也无需上级医师指导即可进行诊疗活动。换言之，取得执业资格，但尚未进行执业注册可在所受聘的医疗机构进行独立执业，相比于已进行注册的医师，不受《执业医师法》规定执业类别、执业范围的限制。可见这一规定，相比《执业医师法》已有重大突破，应由法律作出规定或者由立法机构授权卫生部制定规定，更为妥当，这是其一。其二，《执业医师法》规定通过国家执业医师法考试合格者取得执业医师资格证书，又规定了获得执业医师资格证书后必须进行注册。既然通过一次考试，只要有单位接受即可进行注册，没有其他的条件要求，又鉴于医生培养需要临床见习，而医疗机构又存在医务人员紧张的困难。是否可以考虑给获得医师执业资格但尚未有接受单位的临床医学生一个法律上的地位，免除其在法律的尴尬；或者干脆明确规定医师执业资格才是界定非法行医的标准，执业注册只是为了行政管理所需而设立，法律应当明确界定。此外，对于非法行医的判定机构也应明确规定，免得让人无所适从。三、医疗事故鉴定与司法鉴定的争论（一）关于鉴定的争议该案以医疗事故损害赔偿作为诉讼事由起诉至法院，被告方提出了医疗事故鉴定的申请，后原告方更换人后改变诉讼策略将诉讼事由变更为医疗过错侵权。[15]被告方根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第4条规定以“双方争议属于医疗事故损害赔偿纠纷”为由提出抗辩，并坚持申请医疗事故鉴定。但原告方主张，本案中存在非法行医，还有病历涂改问题，坚持只做司法鉴定。法庭征询被告方可否直接作司法鉴定，被告方同意配合法院先做司法鉴定，但要求保留其要求做医疗事故鉴定的权利。在法大法庭科学技术鉴定所作出医疗过错鉴定意见后，被告方认为鉴定人不是骨科医生，不具有鉴定资质，其鉴定结论没有客观依据，不予认可，向法庭申请进行医疗事故鉴定。但法庭认为被告方未能提供充分的证据以否定鉴定结论或证实该鉴定程序存在重大瑕疵，鉴于已做了司法鉴定，就不再进行医疗事故鉴定。如前所述，法律上而言，如认定构成非法行医，只能采用司法鉴定；如认定不构成非法行医，依法采用医疗事故鉴定，不再赘诉。本文想探讨的是司法鉴定[16]与医疗事故鉴定有何不同，司法鉴定能否完全替代医疗事故鉴定。（二）两个鉴定的比较适用根据《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》第2条规定，“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”因此，在医疗损害赔偿诉讼中存在医疗事故鉴定和司法鉴定两种制度。这两种鉴定的性质和启动程序、鉴定主体和形式、鉴定内容的侧重点、鉴定结论的补救方式等方面都不尽相同。[17]主张司法鉴定代替医疗事故鉴定的主要理由包括：第一，医疗事故鉴定采用集体负责制，以少数服从多数的合议制原则出具鉴定结论。其最大的问题在于无法追究个人责任，也即出现了法律上能够追究而实际上不能追究责任的现实状况。第二，鉴定人无需在鉴定结论上签字，无需出庭接受质询，因此鉴定人并不是对法院和法官负责，而是对政府和或医学会负责。[18]相反，司法鉴定中，鉴定人在鉴定结论上签字，实行个人负责制。必要时，法院还可要求鉴定人出庭接受质询。第三，医学会与医疗机构有着千丝万缕的关系，不具有中立性。中华医学会是全国医学科技工作者自愿组成并依法登记的非营利法人社团，其下设立地方分会和专科分会，其办事机构的挂靠单位是卫生部，其主要业务之一是开展医疗事故鉴定工作。[19]尤其值得一提的是，中华医学会在其章程第3条明确规定其宗旨是“为会员和医学科技工作者服务”，“依法维护会员与医学科技工作者的合法权益”；而其会员主要包括执业医师、医学研究院、医疗技术人员和医疗机构等[20]；其活动经费主要源于会员的会费，国内外个人、单位、企业、团体的捐赠，中国科协和卫生行政部门拨款和业务活动的收入等[21]。第四，医疗事故鉴定所聘请的专家是受聘于医疗卫生机构或医学教学、科研机构的专家[22]，本身就与医疗机构存在着千丝万缕的关系，更难以保持中立性。因此，由不具有中立地位的医学会组织对医疗机构的诊疗行为进行鉴定，其客观性和公信力的确值得堪忧。相反，司法鉴定机构是经省级司法行政机关审核登记的社会中介机构，其司法鉴定活动受司法行政机关和司法鉴定行业协会双重管理[23]，与医疗机关没有关系，具有相对中立的地位。反对采用司法鉴定替代医疗事故鉴定的理由主要包括：第一，医疗纠纷中的鉴定是属于医学科学的专业鉴定，只有由医疗机构来鉴定，才能保障鉴定结论的科学性和公正性；第二，医疗纠纷中的鉴定解决的是医务人员和医疗机构的责任问题，应有卫生行政主管部门或医疗机构作出；第三，进行司法鉴定的法医专家不懂临床医学，无法进行鉴定。[24]持此观点的学者以2005年9月22日全国人大代表常委会法制工作委员会给卫生部《关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系的问题的意见》[25]为据认为，法医没有临床医学鉴定的资格，一般法医只能对尸检、伤残等级进行鉴定，没有资格对医疗技术方面的问题进行鉴定。[26]第一、第二点理由欠缺说服力，然而笔者认为第三点理由也不是全无道理。司法鉴定中与医疗事故鉴定最接近的应为法医临床鉴定，其主要内容所包括的人身损伤程度鉴定、损失与疾病关系评定、医疗纠纷鉴定、致伤物和致伤方式推断等鉴定[27]。虽然临床法医学和临床医学同属应用医学，但其所承担的任务有所不同，前者以诊断救人为主要目的，后者的主要任务就在于明确诊断以确定损伤和损伤程度[28]。因此，要求一个合格的，但缺乏如何救人的知识和经验的法医判断一个“合理医生”是否尽到必要注意义务，从而断定其是否存在医疗过失和过失与损害之间是否存在因果关系，这不免让人难以信服。因为医疗过错的判断，要参照医疗的所有特征、一般的医学水平及医师的裁量范围[29]；而实际中对因果关系的判断也离不开对标准医疗行为的评价[30]。然而这个矛盾并非不可调和。首先就目前阶段承担法医临床学鉴定工作的人员来说，除了法医技术人员，还包括：①担任法医临床学鉴定的临床医生；②司法机关就案件的某些特殊问题聘请的临床专家。[31]其次，即使进行鉴定的人员中没有临床专家，也可在鉴定过程中进行临床专家会诊，让法医在听取专家意见后综合考察作出结论。只要保证签字的法医仍需对其采纳的临床专家的意见承担责任，那么，法医也会为了其声誉及专业的考虑作出慎重的判断。因此，只要保证医疗司法鉴定过程中有相应的临床专家，即可弥补这一缺陷。相比医疗事故鉴定中作为专家的临床医生，司法鉴定中的专家多了一重鉴定人的身份，需对其所做的鉴定承担责任，因此，在独立性、中心性和客观性上要比医疗事故鉴定中的专家组强一些。再者，医疗过失的鉴定不应是仅针对诊疗行为是否符合诊疗常规进行考察，还应进行“尸体解剖鉴定、药理生化鉴定等阶段”[32]，而这两项的鉴定显然是法医的专长。第四，只要医疗事故鉴定认为不构成医疗事故，即使实际上诊疗行为确实有过错且过错与损害存在因果关系，根据《医疗事故处理条例》第49条医疗机构也无需承担赔偿责任。法院通常允许患者变更事实主张和诉讼请求，在实践中，可能还需进行医疗过错的司法鉴定。这样实际上是一种资源浪费。第五，医疗事故实际上只是医疗侵权的一种特殊类型，通过医疗侵权制度完全就可以弥补患者损失，实际上无需在医疗侵权损害赔偿之外又将医疗事故单独规定。这种法律适用上的双轨制非但不必要，且会带来适用上的混乱，赔偿上不公平等问题。加之，如前所述，医疗事故鉴定亦是一种司法鉴定，医疗事故鉴定单独采取特殊的鉴定模式，其正当性和必要性亦是值得商榷的。综上考虑，笔者认为在现有的司法鉴定制度下加入临床专家的参与鉴定的模式既可替代原有的医疗事故鉴定，还能避免鉴定双规制带来的适用混乱的弊端。（三）对本案的回应尤其值得一提的是，本案一审在鉴定的运用上考虑得尤其周全和科学。本案一共做了三个司法鉴定，第一份是文检司法鉴定，原告方认为病历记录中存在大量不同的医师签名，申请对笔迹进行鉴定；第二份是对病历的真实性、完整性、逻辑性等司法鉴定，原告方认为病历中大量存在病历不完整、不真实、病历记录前后不一致、不符合逻辑、病历记录人不具备合法的资质和不符合病历书写规范的问题，而由于涉及相关的技术问题，法庭无法通过质证对上述问题直接进行认定，申请进行司法鉴定；第三份是关于医院在诊疗过程中是否存在过错，该过错与熊卓为死亡之间是否存在有因果关系的司法鉴定，该鉴定是第二次鉴定认定可作为医疗评价的病历材料为基础的。在通常的医疗纠纷案件中，法庭根据当事人的申请或依职权直接委托医学会或司法鉴定机构对医疗机构的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则该过错与损害直接是否存在因果关系进行鉴定。由于医学的专业性和密闭性，加上我国实行的举证责任倒置制度，病历资料成为记录诊疗活动的直接依据，是鉴定的主要依据。而住院的病历资料是由医疗机构保管，在发生医疗纠纷后时有医疗纠纷篡改病历发生。因此，病历是否被篡改，是否能够真实、完整、客观地反映私法时的诊疗行为首先成为争议焦点。病历书写是否符合《病历书写规范》的规定，这种形式上的审查，没有医学知识的法官尚可胜任；但是对于病历资料是否符合通行诊疗常规，也即现有的病历材料是否完整、真实，是否合乎通行的诊疗逻辑，能否反映当时的诊疗行为，这样的带有实质性判断却不是法官能够胜任的。而且法官即使审查出病历书写不符合《病历书写规范》的病历，也无法判断此种瑕疵对接下来的过错和因果关系的鉴定有何影响。因此，法官只得将对病历的审查工作交给医学会或鉴定部门。而实际上，对于法庭移送过来的病历材料，医学会或司法鉴定部门一般不会事先进行审查，通常推定为已经双方当事人认可，并且已经法庭审查；在此病历无异议的情况下，才能进行医疗事故或医疗过错的鉴定。因此，实践中对病历资料的审查责任反倒成了法庭和鉴定部门相互推托的责任，更是常常成为避而不谈的一笔糊涂账。可以说本案先委托司法鉴定部门对病历资料作出能否据此进行过错鉴定的判断，是有着非常重要的意义的。再有，将对病历的审查和对诊疗行为的过错与因果关系的鉴定，分开判断，并由二家鉴定机构进行，以避免后一个鉴定因了前一项鉴定的先入之见影响结果的客观，也具有重要的意义。诚如学者所言，医疗过错及因果关系的判断不应该仅仅是鉴定的结论，其评价应当经过“临床事实的认定、医学上的评价、法的评价三个判断过程，理想模式下，病历资料能够对临床经过事实作出认定，根据医学文献资料能够确定对具体案件诊疗经过中的诊疗行为作出医学上的评价，法官则据此对事实因果关系作出法的评价。”[33]尽管三次鉴定，均要求鉴定人出庭接受双方当事人的质证。但法庭对该鉴定，尤其是双方当事人均提出异议的鉴定意见的采纳欠缺充分的论证。法庭对鉴定意见采纳的理由有三：第一，对鉴定的形式性审查，“该鉴定意见，系鉴定机构根据送检的相关材料，在听取双方当事人意见后，经过分析、论证而形成的结论性意见”；第二，不认可被告医院不同意见的理由，一是“考虑到鉴定机构对此不予认可”，二是“被告医院单方医学见解缺乏相关医学领域的权威论证，不足以反驳该鉴定意见”；第三，被告医院未能证实该鉴定程序存在重大瑕疵。可见，法庭主要理由在于，一是鉴定程序合法；二是被告的反驳证据不充分。法庭并未对鉴定意见的实质内容进行审查。对鉴定结论不进行实质性审查，一则不免使得医疗鉴定流于形式，无法发挥其应有作用[34]；二则也未尽法官对医疗过错和因果关系进行法的判断的职责。这是本案一审的不足之处。四、结语医乃仁术，“健康所系、性命相托”，不是任何一个受过医学教育的“医者”都能称之为医者。谁才是那个有权手持手术刀，左右我们存亡的人？这恐怕是个值得我们一再深思和不断反问的问题。在这个灾害频仍、祸福与共的社会，医疗问题不仅关乎医务人员的培养和执业环境，关乎整个社会医疗体制的运作，还关乎每个国民的性命安康，乃至社会的和谐与安定。医患环境的净化和改善，不仅需要行业的克己自律，需要国家政策的扶持，民众的理解和监督，更需法律制度的切实保障和司法实践的引导，可谓任重而道远。注释:参见北京市第一中级人民法院（2007）一中民初字第13348号民事判决书。双方在上诉书中还存在对死亡赔偿金计算标准，死者母亲的抚养费，差额诉讼费，医院是否应当承担全责等争议，限于本文谈论的主题，在此未能全部列出，特此说明。[经济半小时]北大教授为何死在北大医院？[EB/OL].http://space.tv.cctv.com/video/VIDE1257260946820884，2009-11-25.北大医院非法行医之说不实.[EB/OL].http://pufh.blog.sohu.com/135813572.html，2009-11-25.《执业医师法》第39条规定，“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”《医疗机构管理条例》第48条规定，“违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。”《医疗事故处理条例》第61条规定，“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。”一审法庭在2008年3月4日的法庭审理中表示，关于是否属于非法行医，病历是否完整、原始、伪造等，因为涉及到医学专业的问题，需要相关的鉴定专业机构来认定。然而法源鉴定中心在对病历资料的真实性、完整性和逻辑性鉴定的意见书中并未对非法行医进行判断，出庭的鉴定人员解释称，法院并没有要求其对医疗人员行为的合法性进行判断（见2008年8月25日的庭审笔录第7页）。同样法大法庭科学技术鉴定研究在进行医疗过错鉴定时也未对该问题进行判断，鉴定人员解释称不是其鉴定的内容（见2009年5月14日庭审笔录第7页）。见2008年5月4日的庭审笔录第2页。龚赛红.医疗损害赔偿法研究[M].北京:法律出版社，2001:5.[11]刘凤媛.论医疗服务合同中的可预见规则[M].医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(02):46-48.[12]新美育文.医疗过误裁判，转引自黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社，2003:212.注解.[13]黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社，2003:208.[14]李海军.从紧张的医患关系谈医学文书的特点和价值[J].中国卫生法制，2009，(02):39-41.[15]二者在法律适用上存在不同，医疗事故损害赔偿主要依据医疗事故处理条例，医疗过错主要依据人生损害赔偿司法解释。[16]《司法鉴定决定》第1条将司法鉴定界定为，“在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。”可见只要是在诉讼活动中进行的各种鉴定，即为“司法鉴定”，因此，诉讼中进行的医疗事故鉴定亦是一种司法鉴定。为了便于区分，本文仍沿用司法鉴定与医疗事故鉴定的名称。[17]艾尔肯，方博.论医疗损害鉴定制度——对《侵权责任法(草案)》(二次审议稿)第七章的建议[J].时代法学，2009，(05):20-26.[18]杨立新.医疗侵权法律与适用[M].北京:法律出版社，2008:168.[19]见《中华医学会章程》第2条、第5条和第7条。[20]见《中华医学会章程》第9条。[21]见《中华医学会章程》第37条。[22]见《医疗事故处理条例》第23条和《医疗事故技术鉴定暂行办法》第6条。[23]见《司法鉴定机构登记管理办法》第3条、第4条。[24]杨立新.医疗损害责任研究[M].北京:法律出版社，2009:260.[25]《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第2条规定，国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检、伤残等级鉴定等，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜。[26]戴虹，赵志方，张兴中等.处理医疗纠纷中存在的鉴定“二元化”问题初探[J].江苏卫生事业管理，2009，(02):99-100.[27]见《司法鉴定执业分类规定(试行)》第5条。[28]秦启生主编.临床法医学[M].北京:人民卫生出版社，第3版，2003:1.[29][韩]石熙泰.医疗过失的判断基准[A].金成华译//梁慧星.民商法论丛.[C]北京:法律出版社，2007，37:261-284.[30]陈正山.医疗事故技术鉴定结论的采信[J].法律适用，2008，(06):41-43.[31]莫耀南编.实用法医学司法鉴定[M].北京:科学出版社，2008:139.[32]黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社，2003:515.[33]夏芸.医疗事故赔偿法——来自日本法的启示[M].北京:法律出版社，2007:244.[34]陈正山.医疗事故技术鉴定结论的采信[J].法律适用，2008，(06):41-43.
医疗事故鉴定暂行办法篇2
一、坚持目标管理，建立工伤保险的责任体系
主要从三个方面着手：
一是政府推动，强化责任。市委、市政府将工伤保险扩面征缴纳入各级党政主职经济目标考核内容之一，实行目标管理责任制，逐月量化考核，年终奖惩兑现。为强化工伤保险扩面稽核征缴，市政府还建立了扩面征缴奖励制度，每年除安排专项工作经费和从基金中提取专项调查、预防和鉴定费外，工伤保险每扩面新增1名参保人员还奖励5－10元。在这一责任体系的带动下，工伤保险覆盖范围逐步扩大，基金支撑能力稳步增强，每年新增200余家企业、3万余名参保人员，新增基金收入800万元以上。
二是部门联动，强化配合。劳动保障、安全生产、卫生、财政、工会等部门密切配合，齐抓共管，共同做好工伤保险的相关管理、制度建设、信息传递等工作。去年我市开展了为期3个月的社会保险扩面征缴攻坚战，5家部门整体联动，新增工伤保险扩面1.5万人。我们会同安全、财政、卫生等部门，对不同类型企业和不同对象参加工伤保险，因企制宜，因人而施，如大冶有色金属公司是一家以矿山采掘为主体的企业，扩覆时，我们会同有关部门，从实际出发，在参保费率上，将后勤服务单位与主体区别对待，对老工伤则一次性预提费用，促使其1.4万人全部参保。
三是政策驱动，强化引导。我市1999年出台了《黄石市城镇职工工伤保险暂定规定》，《工伤保险条例》颁布后，因地制宜，不断探索，先后制定了《黄石市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》、《黄石市工伤保险费率浮动试行办法》、《黄石市劳动能力鉴定暂行办法》等10多件政策性文件，建立起从工伤认定到劳动能力鉴定、扩面征缴到待遇给付、工伤医疗管理到医疗康复、工伤预防到浮动费率等一整套工伤保险配套政策，形成了较为完备的政策体系。改制企业老工伤人员工伤待遇补偿问题极为复杂，稍有不慎，有可能引发社会稳定问题。为了做好这项工作，我们坚持摸清情况，对照现行政策分类排队，严格把关，并做好耐心细致的宣传解释工作。目前已累计为5720名工伤职工预留工伤费用11510万元，解除了他们的后顾之忧。
二、夯实工作基础，规范工伤保险的管理模式
工伤保险和各项社会保险一样，成败的关键在于科学、严格、有效的管理。为此，我市从基础管理入手，逐步建立工伤认定、劳动能力鉴定、工伤医疗管理等“一体化”的管理模式，确保了工伤保险制度的稳健运行和可持续发展。
一是规范工伤认定。我市建立了重大工伤事故现场勘查制度、疑难案件集体讨论制度和定期会诊制度，严格按《条例》规定的程序进行工伤认定。《工伤保险条例》实施以来，我市劳动保障部门累计作出工伤认定1300余件，其中有约4‰经行政复议和行政诉讼，维持率和胜诉率均达100％，没有发生一件工伤认定不合法、不准确。小陈老师工作室出品
二是强化劳动能力鉴定。我市确定了10多家工伤定点医疗机构，建立了由40多名医疗专家组成的专家库，检查、鉴定时随机抽选、临时调度，切实做到“及时、客观、公正”，杜绝和减少人为因素。近两年，我们对500余家改制企业的1.2万名老工伤职工，本着对伤残职工负责、对用人单位负责、对工伤保险基金负责的态度，采取专家组进驻企业、分类组织鉴定等办法，作出客观公正的鉴定结论，较好地保障了企业及劳动者的合法权益。
三是加强工伤医疗管理。为切实加强工伤医疗管理，本着“保证治疗、合理用药、防止浪费”的原则，我们制定了工伤事故首诊报告、工伤定点医疗机构就医、工伤医疗费用审核和异地工伤管理等系列制度，推行“人性化”管理服务。既及时地解决了工伤职工治疗康复中的实际问题，又有效地控制了工伤保险基金的不合理支出。我们对5000余名成建制驻外的职工和本地工伤医疗费预计超过5000元的工伤职工，建立工伤档案，跟踪管理。对高位截瘫等重伤康复治疗人员，则设立“家庭病床”，实行定期上门问诊和后续管理。通过跟踪管理服务，仅去年就核减不合理医疗费用支出36万元，扣减违规医疗费用68万元，有效地堵塞了漏洞。
四是完善业务经办程序。从1999年实施工伤保险，我市就设立了医疗、工伤、生育保险行政科室和经办机构，在经办机构内部设立了工伤、生育保险科室，配备了相应的工作人员。实施《工伤保险条例》后，进一步健全了劳动能力鉴定委员会，并在所属县（市）设立了工作站。工伤保险经办机构内部严格按《工伤保险经办业务管理规程》开展工作，保证经办业务科学、严谨、缜密。为了规范工伤医疗机构行为，减少基金流失，确保工伤职工能得到及时有效的救治，对工伤定点医疗机构实行协议管理，定期考核。为了规范基金管理，对工伤保险基金中的工伤认定调查费、工伤预防费和劳动能力鉴定费采取按项目结算的方式，不单独提取，按规定开支比例使用，确保了基金的安全、完整。
三、加强综合治理，形成事故预防的工作机制小陈老师工作室出品
为确保工伤保险的健康发展，我们将工伤保险管理工作延伸到企业，建立预防工伤事故的工作机制，从源头上控制工伤保险基金的支出。2005年，全市参保单位重大工伤事故发生率较上年下降43％，工伤人员人均医疗费由9688元减少到7662元，工伤保险基金支付率从79％降到51％。
一是建立部门协调配合制度。我市工伤保险经办机构与安监部门建立了互通信息、工伤事故会审制度，定期通报、交流工伤事故管理、伤残等级鉴定及企业的安全状况、职业病危害等信息，及时介入，未雨绸缪，以防止企业瞒报、漏报或迟报工伤事故而影响伤残人员康复的现象，变被动的工伤赔偿为积极的事故预防。
二是推行“两项费率”。根据行业或企业工伤事故频率及风险概率实行行业差别费率和企业浮动费率，是发挥工伤保险事故预防作用功能最直接的手段。我市将企业的浮动费率与工伤保险基金支付率及工伤事故（职业病）发生率直接挂钩，优则下浮，差则上调，拉开了工伤保险缴费费率，三类风险较大的行业缴费费率最高相差2.5个百分点。小陈老师工作室出品
三是健全工伤保险奖惩机制。我市积极探索工伤保险奖惩制度，明确了可从工伤保险基金中列支6％的工伤预防费，主要用于培训和对预防工伤事故、职业病成效显著的用人单位进行奖励。对每连续两年未发生工伤事故和无工伤费用支出的企业，除对企业下浮费率外，还将奖励在事故预防和工伤保险方面做出突出贡献的企业和个人；对发生重大、特大或造成巨大伤亡事故的企业，除对本企业上浮费率外，安监部门还将对其进行惩罚。
医疗事故鉴定暂行办法篇3
上海市工伤保险条例最新规定第一章总则
第一条(依据)
根据国务院《工伤保险条例[1]》，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条(适用范围)
本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体和民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其从业人员。
第三条(征缴管理)
工伤保险费的征缴按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《上海市城镇职工社会保险费征缴若干规定》的有关规定执行。
第四条(公示与救治)
用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。
从业人员发生工伤时，用人单位应当采取措施使工伤人员得到及时救治。
第五条(管理部门)
上海市劳动和社会保障局(以下简称市劳动保障局)是本市工伤保险的行政主管部门，负责本市工伤保险的统一管理。
区、县劳动和社会保障局(以下统称区、县劳动保障行政部门)负责本行政区域内工伤保险的具体管理工作。
市和区、县工伤保险经办机构(以下简称经办机构)具体承办工伤保险事务。
第六条(监督)
市劳动保障局等部门制定工伤保险的政策、标准，应当征求工会组织、用人单位代表的意见。
工会组织依法维护工伤人员的合法权益，对用人单位的工伤保险工作实行监督。[2-3]
第二章工伤保险基金
第七条(基金来源)
工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。
工伤保险基金在不足支付重大事故工伤保险待遇时，由市财政垫付。
第八条(缴费原则)
用人单位应当按时缴纳工伤保险费。从业人员个人不缴纳工伤保险费。
工伤保险费根据以支定收、收支平衡的原则，确定费率。
第九条(缴费基数)
用人单位缴纳工伤保险费的基数，按照本单位缴纳城镇养老保险费或者小城镇社会保险费的基数确定。
第十条(费率)
用人单位缴纳工伤保险费实行基础费率，基础费率统一为缴费基数的0.5%。
对发生工伤事故的用人单位在基础费率的基础上，按照规定实行浮动费率。
浮动费率根据用人单位工伤保险费使用、工伤事故发生率等情况确定。浮动费率分为五档，每档幅度为缴费基数的0.5%，向上浮动后的最高费率(基础费率加浮动费率)不超过缴费基数的3%，向下逐档浮动后的最低费率不低于基础费率。浮动费率每年核定一次。
工伤保险费率浮动的具体办法由市劳动保障局会同财政、卫生、安全生产监管等部门拟订，报市政府批准后执行。
第十一条(支付范围)
工伤保险基金用于本办法规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。
第十二条(基金管理和监督)
工伤保险基金实行全市统筹，设立专户，专款专用，任何单位和个人不得擅自动用。
市劳动保障局依法对工伤保险费的征缴和工伤保险基金的支付情况进行监督检查。
市财政、审计部门依法对工伤保险基金的收支、管理情况进行监督。
第十三条(经办机构经费)
经办机构开展工伤保险所需经费，由财政部门按规定核定，纳入预算管理。[2-3]
第三章工伤认定
第十四条(认定工伤范围)
从业人员有下列情形之一的，应当认定为工伤：
(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中，受到机动车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
第十五条(视同工伤范围)
从业人员有下列情形之一的，视同工伤：
(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(三)从业人员原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
从业人员有前款第(一)项、第(二)项情形的，按照本办法的有关规定享受工伤保险待遇;从业人员有前款第(三)项情形的，按照本办法的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
第十六条(工伤排除)
从业人员有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
(一)因犯罪或者违反治安管理伤亡的;
(二)醉酒导致伤亡的;
(三)自残或者自杀的。
第十七条(认定申请)
从业人员发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向用人单位所在地的区、县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报区、县劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，从业人员或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地的区、县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
用人单位未在本条第一款规定的时限内提出工伤认定申请的，在此期间发生符合本办法规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
第十八条(工伤认定申请材料)
提出工伤认定申请应当提交下列材料：
(一)工伤认定申请表;
(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;
(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及从业人员伤害程度等基本情况。
提出工伤认定申请，除提交本条前款要求的材料外，还可以提交用人单位、相关行政机关或者人民法院已有的证明材料。
第十九条(受理)
工伤认定申请人在本办法规定时限内提出工伤认定申请，并且提供的申请材料完整的，区、县劳动保障行政部门应当自收到工伤认定申请之日起10个工作日内发出受理通知书。不符合受理条件的，区、县劳动保障行政部门不予受理，并书面告知工伤认定申请人。
工伤认定申请人在本办法规定时限内提出工伤认定申请，但提供材料不完整的，区、县劳动保障行政部门应当自收到工伤认定申请之日起10个工作日内，一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。工伤认定申请人在30日内按照要求补正材料的，区、县劳动保障行政部门应当受理。
第二十条(调查核实和举证责任)
区、县劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、从业人员、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，区、县劳动保障行政部门不再进行调查核实。
区、县劳动保障行政部门进行工伤认定时，从业人员或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。
第二十一条(认定程序)
区、县劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定，并在10个工作日内将工伤认定决定送达申请工伤认定的从业人员或者其直系亲属和该从业人员所在单位。
在工伤认定期间，安全生产监管、公安、卫生、民政等部门对相应事故尚未作出结论，且该结论可能影响工伤认定的，工伤认定程序可以中止。
第二十二条(工伤认定决定载明事项)
工伤认定决定应当载明下列事项：
(一)用人单位和工伤人员的基本情况;
(二)受伤部位、事故时间和诊治时间或者职业病名称、伤害经过和核实情况，以及医疗救治基本情况和诊断结论
(三)认定为工伤、视同工伤或者认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;
(四)认定结论;
(五)不服认定决定申请行政复议的部门和期限;
(六)作出认定决定的时间。
工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。
第二十三条(告知义务)
区、县劳动保障行政部门在将工伤认定决定送达申请工伤认定的从业人员或者其直系亲属和该从业人员所在单位时，应当书面告知劳动能力鉴定的申请程序。[2-3]
第四章劳动能力鉴定
第二十四条(劳动能力鉴定)
从业人员发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的劳动能力鉴定。
劳动功能障碍分为十个伤残等级，生活自理障碍分为三个等级。
劳动能力鉴定标准按照国家有关规定执行。
第二十五条(鉴定机构)
市和区、县劳动能力鉴定委员会(以下简称鉴定委员会)由同级劳动保障、人事、卫生等部门以及工会组织、经办机构代表、用人单位代表组成。市和区、县鉴定委员会办公室设在同级劳动保障行政部门，负责鉴定委员会的日常工作。
市劳动能力鉴定中心受市鉴定委员会的委托，负责职业病人员的劳动能力鉴定及工伤人员的再次鉴定等具体事务。
区、县劳动能力鉴定委员会负责本行政区域内的工伤人员劳动能力鉴定。
鉴定委员会依法建立医疗卫生专家库，进行劳动能力鉴定。
第二十六条(劳动能力鉴定申请材料)
工伤人员的劳动能力鉴定，可以由用人单位、工伤人员或者其直系亲属向鉴定委员会提出申请。
提出劳动能力鉴定申请的，应当提交下列材料：
(一)填写完整的劳动能力鉴定申请表;
(二)工伤认定决定;
(三)医疗保险契约定点医疗机构诊治工伤的有关资料。
第二十七条(鉴定程序)
鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当依法组成专家组，并由专家组提出鉴定意见。鉴定委员会根据专家组的鉴定意见，在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出工伤人员劳动能力鉴定结论。必要时，作出劳动能力鉴定结论的时限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请劳动能力鉴定的用人单位、工伤人员或者其直系亲属。
鉴定委员会在送达劳动能力鉴定结论时，应当书面告知申请劳动能力鉴定的用人单位、工伤人员或者其直系亲属办理享受工伤保险待遇的手续，并提供工伤保险待遇申请表。
第二十八条(再次鉴定)
申请劳动能力鉴定的用人单位、工伤人员或者其直系亲属对劳动能力鉴定结论或者职业病鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向市鉴定委员会提出再次鉴定申请。
对职业病鉴定结论不服的再次鉴定申请，市鉴定委员会应当另行组织专家组，进行再次鉴定。
市鉴定委员会作出的再次鉴定结论为最终结论。
第二十九条(复查鉴定)
自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤人员或者其直系亲属、用人单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以提出劳动能力复查鉴定申请。
第三十条(鉴定费用)
工伤人员的初次劳动能力鉴定费用由工伤保险基金支付。
用人单位、工伤人员或者其直系亲属提出再次鉴定或者复查鉴定申请的，再次鉴定结论维持原鉴定结论，或者复查鉴定结论没有变化的，鉴定费用由提出再次鉴定或者复查鉴定申请的用人单位、工伤人员或者其直系亲属承担;再次鉴定结论或者复查鉴定结论有变化的，鉴定费用由工伤保险基金承担。[2-3]
第五章工伤保险待遇
第三十一条(就医原则)
从业人员因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤人员治疗工伤应当在本市医疗保险契约定点医疗机构或者职业病定点医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后应及时转往医疗保险契约定点医疗机构治疗。确需转往外省市治疗的，工伤人员应当到经办机构办理相关手续。
第三十二条(医疗待遇)
治疗工伤所需医疗费用应当符合国家和本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。工伤医疗费用除按照本市规定由医疗保险基金承担的部分外，其余由工伤保险基金承担。
本市的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，按照本市有关基本医疗保险诊疗项目范围、用药范围以及医疗服务设施范围等规定执行。
工伤人员治疗非工伤引发的疾病，所需医疗费用不列入工伤保险基金支付范围。
第三十三条(住院伙食费、交通食宿费标准)
工伤人员住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经批准转往外省市就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位从业人员因公出差标准报销。
第三十四条(辅助器具)
工伤人员因日常生活或者就业需要，经鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家和本市规定的标准和辅助器具项目从工伤保险基金支付。
第三十五条(停工留薪期待遇)
从业人员因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤治疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。
停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤人员评定伤残等级后，停发原待遇，按照本办法的有关规定享受伤残待遇。工伤人员停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
生活不能自理的工伤人员在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。
第三十六条(生活护理待遇)
工伤人员已经评定伤残等级并经鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为上年度全市职工月平均工资的50%、40%或者30%。
第三十七条(致残14级待遇)
工伤人员因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：
(一)从工伤保险基金支付一次性伤残补助金。一级伤残的，为24个月的工伤人员负伤前一月本人缴费工资;二级伤残的，为22个月;三级伤残的，为20个月;四级伤残的，为18个月;
(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴。一级伤残的，为工伤人员负伤前一月本人缴费工资的90%;二级伤残的，为85%;三级伤残的，为80%;四级伤残的，为75%;
(三)工伤人员办理按月领取养老金手续后，停发伤残津贴，享受养老保险待遇。基本养老金低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。工伤人员到达法定退休年龄又不符合按月领取养老金条件的，由工伤保险基金继续支付伤残津贴;
(四)参加本市基本医疗保险的用人单位和工伤人员以伤残津贴为基数，按月缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。工伤人员到达法定退休年龄后继续享受基本医疗保险待遇。
第三十八条(致残56级待遇)
工伤人员因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：
(一)从工伤保险基金支付一次性伤残补助金。五级伤残的，为16个月的工伤人员负伤前一月本人缴费工资;六级伤残的，为14个月;
(二)保留与用人单位劳动关系的，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴。五级伤残的，为工伤人员负伤前一月本人缴费工资的70%;六级伤残的，为60%。并由用人单位和工伤人员继续按照规定缴纳各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于本市职工最低月工资标准的，由用人单位补足差额。
经工伤人员本人提出，该工伤人员可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。五级伤残的，两项补助金标准合计为30个月的上年度全市职工月平均工资;六级伤残的，为25个月。
因工伤人员退休或者死亡使劳动关系终止的，不享受本条第二款规定的待遇。
第三十九条(致残710级待遇)
工伤人员因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
(一)从工伤保险基金支付一次性伤残补助金。七级伤残的，为12个月的工伤人员负伤前一月本人缴费工资;八级伤残的，为10个月;九级伤残的，为8个月;十级伤残的，为6个月;
(二)劳动合同期满终止，或者工伤人员本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。七级伤残的，两项补助金标准合计为20个月的上年度全市职工月平均工资;八级伤残的，为15个月;九级伤残的，为10个月;十级伤残的，为5个月。
因工伤人员退休或者死亡使劳动关系终止的，不享受本条第一款第(二)项规定的待遇。
第四十条(工伤复发)
工伤人员工伤复发，经鉴定委员会确认需要治疗的，享受本办法第三十一条至三十六条规定的工伤保险待遇。
与用人单位解除或者终止劳动关系的工伤人员，并按照本办法规定享受一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的，不再享受本办法第三十一条至三十六条规定的待遇。
第四十一条(因工死亡待遇)
从业人员因工死亡，其直系亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：
(一)丧葬补助金为从业人员因工死亡时6个月的上年度全市职工月平均工资;
(二)供养亲属抚恤金按照从业人员本人因工死亡前一月缴费工资的一定比例发给其生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。其中，配偶每月40%，其他亲属每人每月30%;孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于从业人员因工死亡前一月的缴费工资;
(三)一次性工亡补助金标准为从业人员因工死亡时50个月的上年度全市职工月平均工资。
工伤人员在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其直系亲属享受本条第一款规定的待遇。
一级至四级伤残的工伤人员在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇;其中，在按月领取养老金以后死亡的，其直系亲属享受的由养老保险基金支付的丧葬补助金低于本条第一款第(一)项标准的，应当由工伤保险基金补足差额。
供养亲属的具体范围按照国家有关规定执行。
第四十二条(关于缴费工资的特别规定)
本办法第三十七条第一款第(一)项和第(二)项、第三十八条第一款第(一)项、第三十九条第一款第(一)项以及第四十一条第一款第(二)项所规定的工伤人员或者因工死亡人员负伤前或者死亡前一月缴费工资，低于上年度全市职工月平均工资标准的，按照工伤人员或者因工死亡人员负伤前或者死亡时上年度全市职工月平均工资标准确定。
第四十三条(待遇调整)
伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费的标准由市劳动保障局根据全市职工平均工资和居民消费价格指数变化等情况适时调整。调整办法由市劳动保障局拟订，报市政府批准后执行。
第四十四条(与其他赔偿关系)
因机动车事故或者其他第三方民事侵权引起工伤，用人单位或者工伤保险基金按照本办法规定的工伤保险待遇先期支付的，工伤人员或者其直系亲属在获得机动车事故等民事赔偿后，应当予以相应偿还。
第四十五条(发生事故抢险救灾下落不明待遇)
从业人员因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资，从第4个月起停发工资，由工伤保险基金按照本办法第四十一条第一款第(二)项所规定的标准，向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。从业人员被人民法院宣告死亡的，按照本办法第四十一条规定处理。
第四十六条(待遇停止)
工伤人员有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：
(一)丧失享受待遇条件的;
(二)拒不接受劳动能力鉴定的;
(三)拒绝治疗的;
(四)被判刑正在收监执行的。
第四十七条(保险责任确定)
用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任。
用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由从业人员劳动关系所在单位承担。
从业人员被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。
企业破产的，在破产清算时优先拨付依法应由单位支付的工伤保险待遇费用。
第四十八条(境外赔偿)
从业人员被派遣出境工作，依据前往国家或者地区的法律应当参加当地工伤保险的，参加当地工伤保险，其国内工伤保险关系中止;不能参加当地工伤保险的，其国内工伤保险关系不中止，按本办法规定享受工伤保险待遇。
第四十九条(办理享受待遇的手续)
从业人员因工伤亡的，由工伤人员或者其直系亲属、用人单位到经办机构办理工伤保险待遇手续，并提供下列相应材料：
(一)填写完整的工伤保险待遇申请表;
(二)工伤医疗费用支付凭证;
(三)工伤人员与承担工伤责任用人单位存在劳动关系的证明材料;
(四)待遇享受人的身份证明及与因工死亡人员的供养关系证明;
(五)下落不明或者宣告死亡的证明材料;
(六)其他相关材料。
经办机构应当自接到享受工伤保险待遇申请之日起30日内，对工伤人员或者其供养亲属享受工伤保险待遇的条件进行审核。符合条件的，核定其待遇标准并按时足额支付;不符合条件的，应当书面告知。[2-3]
第六章特别规定
第五十条(非全日制从业人员缴费)
招用非全日制从业人员的用人单位应当将应缴纳的工伤保险费在劳动报酬中支付给个人，由其本人按照本办法规定的工伤保险费缴费基数和费率自行缴费。
第五十一条(非全日制从业人员工伤待遇)
非全日制从业人员因工作遭受事故伤害或者患职业病后，与用人单位的劳动关系按照《上海市劳动合同条例》的规定执行，享受下列工伤保险待遇：
(一)按照本办法规定由工伤保险基金支付的工伤保险待遇;
(二)由承担工伤责任的用人单位参照本办法规定支付停工留薪期待遇，并不得低于全市职工月最低工资标准;
(三)致残一级至四级的，由承担工伤责任的用人单位和工伤人员以享受的伤残津贴为基数，一次性缴纳基本医疗保险费至工伤人员到达法定退休年龄，享受基本医疗保险待遇;
(四)致残五级至十级的，由承担工伤责任的用人单位按照本办法规定的标准支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。
第五十二条(协保人员的工伤待遇)
用人单位使用经就业登记的协保人员的，协保人员的工资收入不计入用人单位工伤保险缴费基数。
协保人员发生工伤的，可以按照本办法规定享受工伤保险待遇，但经办机构按照规定核定用人单位下一年度的浮动费率。
第五十三条(非正规从业人员工伤待遇)
非正规就业劳动组织参照本办法规定的缴费基数和比例缴纳工伤保险费，在缴纳工伤保险费后，其按照规定在劳动保障部门进行登记的从业人员发生工伤的，可以享受本办法规定由工伤保险基金支付的工伤保险待遇。[2-3]
第七章法律责任
第五十四条(劳动保障行政部门法律责任)
劳动保障行政部门工作人员有下列情形之一的，依法给予行政处分;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)无正当理由不受理工伤认定申请，或者弄虚作假将不符合工伤条件的人员认定为工伤人员的;
(二)未妥善保管申请工伤认定的证据材料，致使有关证据灭失的;
(三)收受当事人财物的。
第五十五条(有关单位和个人的法律责任)
单位或者个人违反规定挪用工伤保险基金，构成犯罪的，依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的，依法给予行政处分或者纪律处分。被挪用的基金由市劳动保障局追回，并入工伤保险基金。
经办机构有下列行为之一的，由市劳动保障局责令改正，对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予纪律处分;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任;造成当事人经济损失的，由经办机构依法承担赔偿责任：
(一)未按规定保存用人单位缴费和工伤人员享受工伤保险待遇情况记录的;
(二)不按规定核定工伤保险待遇的;
(三)收受当事人财物的。
第五十六条(骗取基金的法律责任)
用人单位、工伤人员或者其直系亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由市劳动保障局责令其限期退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十七条(鉴定机构法律责任)
从事劳动能力鉴定的组织或者个人有下列情形之一的，由市劳动保障局责令改正，并处20xx元以上1万元以下的罚款;情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)提供虚假鉴定意见的;
(二)提供虚假诊断证明的;
(三)收受当事人财物的。
第五十八条(应参保未参保者未按规定缴费)
用人单位应当参加工伤保险而未参加或者未按规定缴纳工伤保险费的，由劳动保障行政部门责令改正，并按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》、《上海市城镇职工社会保险费征缴若干规定》的有关规定处理。未参加工伤保险或者未按规定缴纳工伤保险费期间用人单位从业人员发生工伤的，该期间的工伤待遇由用人单位按照本办法规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
第五十九条(争议处理)
工伤人员与用人单位发生工伤待遇方面争议的，按照处理劳动争议的有关规定处理。
第六十条(行政复议和行政诉讼)
有关单位和个人对劳动保障行政部门或者经办机构依照本办法规定作出的具体行政行为不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。[2-3]
第八章附则
第六十一条(关于适用范围的特别规定)
国家对国家机关、社会团体、事业单位以及民办非企业单位的工伤保险另行作出规定的，按照国家规定进行调整。
第六十二条(聘用退休人员规定)
用人单位聘用的退休人员发生工伤的，由用人单位参照本办法规定支付其工伤保险待遇。
第六十三条(老工伤人员的规定)
本办法实施前已遭受事故伤害或者患职业病且由用人单位负责支付工伤保险待遇的工伤人员，其相关工伤保险待遇转由工伤保险基金承担支付的具体办法，由市劳动保障局另行拟订，报市政府批准后实施。
具体办法未实施之前，本条前款规定的工伤人员有关工伤保险待遇仍由用人单位按原办法支付。
第六十四条(外来从业人员规定)
本市用人单位使用外来从业人员发生工伤的，按照《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》有关工伤保险的规定执行。
第六十五条(暂不参加的规定)
本市参加农村社会养老保险的用人单位及其从业人员暂不参加本办法规定的工伤保险。从业人员发生工伤的，由用人单位参照本办法规定支付其工伤保险待遇。
医疗事故鉴定暂行办法篇4
[关键词]医疗纠纷；医疗事故技术鉴定；异地鉴定；经验体会
[中图分类号]R197[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2013）11（b）-0165-03
Remoteauthenticationofmedicalaccidents
ZHANGXue
SongyuanMedicalAssociation，JilinProvince，Songyuan138000，China
[Abstract]Remoteauthenticationistosolvethedisputesbetweendoctorsandpatients，anewwaytoeasethecontradictionbetweendoctorsandpatients，thecurrentevaluationsystem，mainlylocalidentification，timelyorganizationofmedicalaccidentoff-siteidentificationwork，tomaximizethetechnicalauthenticationofmedicalaccidentsfairness，justice.
[Keywords]Medicaltangle；Technicalappraisalforthemedicalnegligence；Remoteauthentication；Experience
医疗事故技术鉴定是处理医疗纠纷的核心程序，为卫生行政部门处理医疗纠纷和人民法院审理医疗损害诉讼案件提供重要证据[1]。为进一步落实《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，科学、公正解决医疗纠纷，自2009年以来，松原市医学会根据医疗案件的特殊性及具体情况，组织多例医疗事故异地鉴定，得到长春、延吉、大连、伊春、兴安盟等医学会的大力支持，医患双方对鉴定结论的满意度很高，仅有1例申请省级医学会再次鉴定。实践证明医疗事故异地鉴定是解决重大、疑难医疗纠纷行之有效的方法，也为处理棘手医疗纠纷开辟了一条新思路。本文总结了笔者对开展异地鉴定的法律依据、必要性、可行性、时效性等问题的一些体会，现分析如下。
1异地医疗事故技术鉴定没有法律障碍
《医疗事故处理条例》第20条规定：“卫生行政部门接到医疗事故争议当事人要求处理医疗事故的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定[2]；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。”从上述规定看，国务院赋予医学会受理、组织医疗事故技术鉴定工作的重任，并未出现对医疗事故争议实行异地鉴定的限制或禁止性规定。
《医疗事故处理条例》第24条规定：“在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定会或者函件咨询”，另外《医疗事故技术鉴定暂行办法》第23条规定：“现有专家库成员不能满足鉴定工作需要时，医学会应当向双方当事人说明，并经双方当事人同意，可以从本省、自治区、直辖市其他医学会专家库中抽取相关学科专业组的专家参加专家鉴定组”，上述规定为开展异地鉴定工作和鉴定程序中抽取异地专家提供了法律依据。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中，对鉴定机构没有属地的要求，凡具有资质的鉴定机构均可受理相关鉴定。司法鉴定没有地域限制，法院委托的医疗事故技术鉴定实际上承担着司法鉴定的责任，法院委托进行异地医疗事故技术鉴定没有法律、法规禁止。
异地医疗事故技术鉴定没有法律上的障碍，只需要卫生行政部门在属地鉴定上作一个突破。
2异地医疗事故技术鉴定的必要性
自2002年9月1日实施《医疗事故处理条例》以来，松原市医学会负责组织全市医疗事故技术鉴定工作，成立了医疗事故技术鉴定工作办公室，筹建了医疗事故技术鉴定专家库。随着时间的推移和医鉴工作的深入探索，鉴定工作仍需不断完善。
2.1鉴定实际工作中存在的问题
在鉴定实际工作中，发现有相当比例的患方当事人对鉴定工作心存疑虑，担心鉴定会偏向医方，即使确实是坚持公正鉴定，做到了实事求是，患方仍然会心存疑虑或有不满的表示，究其原因，他们对当前鉴定模式有以下担心。①担心“兄弟姐妹”鉴定：即从本地专家库中抽取的来自本地各医疗机构的鉴定专家，会有可能与当事医疗机构有着某种亲疏联系，在鉴定中会倾向于被告医院[3]；②担心行业保护：顾虑医学专家给当事医师鉴定，会有同行保护倾向。由于患者及社会有关方面对当前鉴定模式褒贬不一，患方当事人大多认为临床医师作为医学专家鉴定会偏袒医方当事人，导致鉴定不公，当鉴定结论达不到心理期望效果时，整个鉴定工作会遭到质疑。医鉴工作者积极探索，寻找一条能够保证鉴定结论客观公正、令医患双方当事人信服的鉴定途径是当务之急，因此，以当地鉴定为主，适时开展异地鉴定，能更大限度消除患方当事人对鉴定不信任而引发的不安定因素。
2.2本市医学会专家库的特点
本市医学会专家库的特点是某些专业专家人数较多，如妇产科、骨科、普外科、神经内科、呼吸内科等专业，基本能满足鉴定需要；有些专业如眼科、口腔科、皮肤性病科、内分泌科、耳鼻喉科、法医等专家人数则比较少，不能满足鉴定需要[4]。另外因为本市辖区较小，专家库专家相对集中在几个大的医疗机构，一旦这些医疗机构发生纠纷，按照《条例》回避当事医院医疗机构专家后，剩下的专家数量往往不能满足鉴定需要，给鉴定工作带来重重困难。为进一步做好医疗事故鉴定工作，为医患双方搭建一个解决纠纷的平台，尽快解决医患矛盾，拓宽思路，组织异地鉴定很有必要。
3异地医疗事故技术鉴定的可实施性
3.1选择异地鉴定的条件
组织首次医疗事故技术鉴定，原则上采取以本地鉴定为主，没有合法理由不允许当事人拒绝本地鉴定，当遇到特殊情况时，征得委托方及医患双方同意后，可组织异地鉴定。
①本地医学会专家库会成员不能满足鉴定需要时，应选择异地鉴定[5]；②患方当事人强烈要求，坚持认为地域局限性因素可能影响鉴定结论的，当事医疗机构在当地确有一定影响力，或当事医师为知名专家或主任委员、副主任委员的医疗案件；③医疗事故争议案件属疑难、技术要求较高（即医疗新技术、新方法，在当地未普遍开展）的案例，应选择异地鉴定；④法院司法辅助办公室应当事人申请委托医学会组织异地鉴定的案件。
3.2异地鉴定抽取专家方式
①医患双方当事人自行前往异地医学会，由异地医学会工作人员组织医患双方当事人抽取专家；②在征得医患双方书面同意下全权委托异地医学会，由他们代为抽取；③将异地相关专家信息输入当地医学会专家库软件，就地抽取。笔者认为此种方法方便、快捷、省时、省力，值得推广应用。
3.3异地鉴定的具体实施方法
3.3.1医疗事故技术鉴定完全由异地医学会组织在现行制度下此种异地鉴定方式较难实施，因为卫生行政部门收到当事人申请后，直接委托异地医学会的可能性不大，且实际操作起来也有较多困难。
3.3.2医疗事故鉴定仍由本地医学会组织，借用异地专家借用异地专家，在本地医学会召开鉴定会。因整个程序都在本地进行，此方法方便于医患双方当事人，但在实际工作中，很多时候外请专家有诸多不便。①异地专家不受本市医学会的制约，鉴定又不同于邀请讲学，有很多责任在其中，多数专家不愿意来参加鉴定；②外请专家要在往返路途上耽搁很长时间，很多专家工作繁忙，时间安排上也有困难，不能保证鉴定会如期开展。
3.3.3医疗事故鉴定由本地医学会组织，借用异地专家场地在异地召开鉴定会受理和组织仍由本地医学会负责。借用异地专家场地在异地召开鉴定会。这种鉴定方式是可行的，既不违背现行鉴定制度法规，也可以消除患方对地方保护主义的担心，又可以打消除专家的顾虑，更有利于作出公平、公正的鉴定结论[6]。
3.4异地鉴定做好沟通工作
3.4.1与委托方沟通与委托方（卫生行政部门或法院或医患双方当事人）沟通，当医学会专家库不能满足鉴定需要时，通常给委托方发函说明情况，由委托方与医患双方沟通，是否选择异地鉴定（可以选择协商解决或调解委员会调解或法律诉讼），如同意异地鉴定，委托方来函，学会便可进一步开展异地鉴定工作，以不增加新的矛盾为前提。
3.4.2与异地医学会沟通根据医疗纠纷案件的实际情况，选择本省内及邻近省同级医学会组织异地鉴定，在外地医学会鉴定条件允许情况下，商定鉴定时间、专家数据传送、鉴定材料寄送等，多数兄弟医学会都能给予大力支持。
3.4.3与医患双方当事人沟通有关异地鉴定专家抽取时间地点、鉴定会召开的时间地点、相关费用等以函告方式书面告知医患双方，并要求医患双签字确认。此函告与鉴定材料一并存入档案。
4异地医疗事故技术鉴定的弊端
4.1办案成本增高
如异地鉴定增加通讯费、邮寄费、场地费、住宿费、交通费、异地专家劳务费按异地标准支付等额外费用支出增多[7]。对于增加费用如何处理，《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》中没有明确规定，实际工作中没有异地鉴定增加费用的物价标准及相关文件规定。
4.2功能障碍的患者参加异地鉴定会有较大困难
因为鉴定会程序中鉴定专家必要时需要对到场的患者进行医学查体，通过患者的功能障碍程度来判定人身损害后果情况。
因此，没有特别申请或实际需要，本医鉴办很少主动选择异地鉴定。笔者认为，应采取就近、水平较高的原则选择其他医学会的专家库专家进行异地鉴定，既可以达到异地鉴定的目的，又方便医患双方当事人，还可以减轻经济负担。
5异地医疗事故技术鉴定的积极意义
5.1可以有效提高患者对医疗事故鉴定结论的信任度
目前很多患方很难接受与自己预期有差距的医疗事故技术鉴定结论，最主要原因是对当地专家的鉴定公正性表示怀疑：①当地专家彼此之间比较熟悉，②医疗机构在当地的影响力。对患者来说，最担心的是医疗事故技术鉴定中的“地方保护”，异地鉴定能很大程度避免鉴定专家的“同行保护”。
5.2可以有效消除鉴定专家的顾虑
专家在进行医疗事故鉴定时承担一定压力，这种压力可能来自医患双方当事人，也可能是来自行政等方面的干涉。与就地鉴定专家比，异地专家与医患双方当事人没有交往机会，没有那么多利害关系要考虑，专家顾虑少，对医疗事件往往能比较公平、客观地作出科学评价。
5.3可以有效避免双方当事人与鉴定专家之间关系变得紧张
由于发生医疗事故的医疗机构的医务人员，与鉴定专家相对比较熟悉，特别是大医院的医疗事故技术鉴定，往往为低等级医院医师给高等级医院医师鉴定，医学会可以将“不易处理”的医疗纠纷案件组织异地鉴定，很大程度的缓解了患者与医疗机构、鉴定专家与双方当事人之间的矛盾[8]。另外，采取异地鉴定的方式，极大地解决了本地专家库中某些类型专家缺乏的问题；回避地域性因素，大大减低鉴定专家受干扰的程度；鉴定现场医患双方来人相对减少，便于维持秩序。
异地鉴定可以给患者和医疗机构多一份选择，可以提高医患双方当事人对医疗事故鉴定结论的信任度，有利于进一步提高鉴定的公信力。因此，在现行鉴定制度下，以本地鉴定为主，适时组织医疗事故异地鉴定工作，可最大限度地实现医疗事故技术鉴定的公平、公正。
[参考文献]
[1]朱秀恩.医疗事故技术鉴定若干法律问题探析[J].中国司法鉴定，2003，（3）：41-43.
[2]周舟.浅议医疗事故异地鉴定的可行性[N].法律快车，2011-8-31.
[3]邢学毅.医疗纠纷处理现状分析报告[M].北京：中国人民公安大学出版社，2008：238.
[4]范正栋.关于组织医疗事故异地鉴定的经验探讨[J].基层医学论坛，2008，（S1）：51.
[5]宋洪章，李国洪.谈医疗事故异地鉴定[J].中国卫生法制，2006，14（3）：39-40.
[6]汪建荣.建立医疗事故异地鉴定制度的可行性分析[J].中国卫生法制，2008，16（3）：4-5.
[7]张永超.异地鉴定：利好还是负担？[N].医药经济报，2006-2-24.
医疗事故鉴定暂行办法篇5
第一条为保护职工和用人单位双方的合法权益，更好地开展职工伤、病、残、职业病的劳动能力鉴定工作，根据《中华人民共和国劳动保险条例》和国家劳动人事制度改革规定的精神，结合我市实际情况，特制定本办法。
第二条本办法适用于我市行政区域内的所有企业、国家机关、人民团体和事业单位（以下统称单位）。
第二章组织机构
第三条成立海口市劳动鉴定委员会（以下简称委员会），委员会成员由市劳动、卫生、人事、民政、总工会等部门的有关人员组成。委员会下设办公室，办公地点设在市社会保障局。
各区、主管局、集团公司、总公司相应建立劳动鉴定小组，由单位领导、劳动人事、医务、工会、安全等有关人员组成，并指定专人负责日常工作。鉴定小组负责对本单位及下属单位职工伤、病、残、职业病的劳动能力鉴定提出意见，并对其职工进行妥善安排。
第四条委员会委托市卫生局指定有关医务人员组成内、外科和职业病科二个医疗技术鉴定小组，负责对职工伤、病、残、职业病的劳动能力状况作出医学、科学技术方面的鉴定。
第三章职责任务
第五条委员会的职责：
（一）宣传、贯彻医务劳动鉴定工作的意义；根据国家和省的有关政策、规定，制定我市劳动能力鉴定的工作方法、鉴定标准、评残等级；
（二）督促检查单位和医院对伤、病、残、职业病职工的抢救、治疗；对各单位呈报的职工因工负伤、职业病和非因工伤病程度予以审查、鉴定；确定医疗终结，评定因工残废等级，认定残废程度并签发《因工残废证明书》；复查残废变化状况并变更残废等级；指导单位做好伤病职工的康复工作；
（三）总结和推广劳动鉴定工作经验，收集、整理并保存职工病退、伤残、职业病鉴定和处理意见，建立档案；
（四）根据我市建设发展的实际需要，修改补充本《暂行办法》。
第六条劳动鉴定小组的职责：
（一）贯彻执行国家、省及市的有关规定；
（二）对职工因工或者非因工伤病休息定期组织复查，提出安排复工或者其他处理意见报委员会审定；
（三）收集整理和保存职业病、伤亡事故等有关材料（如事故调查报告、病历、诊断书、检验化验资料等），对需要研究审定的事故材料提出意见，提交有关行政部门处理；
（四）根据医疗防治机构的有效证件，对审查确认为完全丧失劳动能力的职工，报委员会按照规定程序批准办理退休退职手续。
第四章管理制度
第七条委员会应当建立健全各项工作制度，刻制专用印鉴，做好会议记录、报表、资料、档案的整理建档和保管工作。有关鉴定标准的重大修改和劳动能力鉴定中出现带政策性的重大问题要经委员会半数以上成员讨论决定。委员会办公室和劳动鉴定小组专兼职人员，除负责处理日常工作外，每年要定期向委员会和单位行政领导汇报工作。
第八条经委员会委托并由市卫生局指定负责对伤、病、残、职业病诊断的市人民医院、市职业病防治所在诊断、鉴定时，必须在诊断鉴定书上写明伤病性质和鉴定结论，由主任医师或者主治医师签名并加盖市人民医院、市职业病防治所公章。
第九条委员会对有争议的各种病残鉴定要求被鉴定人复查时，复查鉴定必须有三名以上医务人员签名方能认可。如被鉴定人无正当理由拒不接受复查，应视为病愈或医疗终结，不再安排复查鉴定。
第十条鉴定人员在履行职责时，应当坚持原则，实事求是，秉公办事。如有弄虚作假，由所在单位或者主管部门给予行政处分，造成经济损失的还应当追究经济责任。
第五章鉴定程序、标准
第十一条疾病、伤残、职业病需要鉴定的当事人，应当向所在单位提出书面申请，填写《伤病残职工劳动能力鉴定表》，到市人民医院或者市职业病防治所检查鉴定，并索取诊断证明书及有关鉴定结论材料。
第十二条当事人或者当事人所在单位对指定医院或者职业病防治防所诊断结论发生争议经调解无效时，可以在接到鉴定结论通知之日起十五日内申请委员会重新诊断鉴定。委员会所作的鉴定为最终鉴定。
第十三条凡提出需要重新鉴定的单位或者当事人，必须出示指定医院或者职业病防治所的历次原始病历诊断书及各种检查化验资料、报告等。各种原始资料不得涂改、伪造、隐匿、销毁，如果发现上述行为，委员会将不对其做重新鉴定结论，由此而引起的一切后果均由其单位或者当事人负责。
第十四条委员会对伤病残案的复查鉴定收取鉴定费，主要用于医院检查诊断、聘请专家等，收费标准由市劳动局、卫生局会同物价局制订。鉴定费由申请鉴定方先行支付，对属医院误诊而改变原鉴定结论的，鉴定费由误诊单位负担；经复查维持原鉴定结论的，鉴定费由申请鉴定方负担。
第十五条凡属因工伤、残或者职业病的职工，必须经委员会审定，作出是否医疗终结，或者仍需疗养，或者已恢复劳动能力，或者评定残废等级的有关结论，并通知单位由单位通知当事人。单位行政管理部门应当根据委员会的鉴定意见对其职工给予安排复工或者调换适当工作或者安排疗养。对于非因工伤残属永久性完全丧失劳动能力者必须经委员会审定。
第十六条凡经鉴定符合提前病休或因工致残、职业病提前退休条件者，由其所在单位凭鉴定结果到市社会保障局办理有关手续。
第十七条职工伤病残劳动能力鉴定标准按照国家现行规定的有关评定标准执行。国家或者省制定新标准时，按照新标准执行。
第十八条职工因工伤致残的标准等级，按照《海南省职工工伤保险暂行规定》中的评残标准等级执行。
第六章附则
第十九条委员会所需办公费用，由市人民政府根据该会每年预算开支，从市财政拨给。