社区卫生服务双向转诊原则(收集5篇)
社区卫生服务双向转诊原则篇1
【摘要】社区卫生服务中心（乡镇卫生院）积极进行糖尿病综合防治干预等措施对社区患者人群进行分组管理。对高危患者积极进行随访、转诊、以及转归等档案的日常管理工作等等。旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素，引导社会对糖尿病防治的关注。
【关键词】社区档案;糖尿病;防治措施;模式管理;体会
1社区卫生服务中心糖尿病日常干预措施
1.1社区卫生服务中心病例档案建立与筛查:各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)糖尿病患者档案建立应按照下列指标要求进行筛查和统计。①建卡率：指实际建卡的糖尿病患者数占应建卡的糖尿病患者总数的百分比。②管理率：指纳入管理的糖尿病患者人数占建卡的糖尿病患者总人数的百分比。③规范管理率：指在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊并接受规范管理的糖尿病患者数(定期随访)占在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)建卡并就诊的糖尿病患者的百分比。④控制率：达到理想控制和一般控制的糖尿病患者数占规范管理人数的比例。⑤糖尿病知识知晓率：指了解糖尿病防治基本知识的糖尿病患者人数占社区糖尿病患者总人数的百分比。
1.2针对社区内全人群日常实施干预方法:社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、板报、广播等)在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素。各社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应积极参与世界糖尿病宣传日活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对糖尿病防治的关注。
2.3已知糖尿病患者及高危人群干预措施
①做好高危人群的来源与登记:社区卫生中心按照糖尿病高危人群界定标准对建立健康档案的人群开展高危人群筛选，对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册。
②社区糖尿病高危人群管理:社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育，重点内容为糖尿病危险因素的控制。加强对高危人群的筛查工作，建议高危人群每年进行一次血糖检测。
2社区卫生服务中心职能化治疗原则及实行双向转诊制度
2.1社区卫生中心糖尿病治疗原则
①终身性：应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。
②个体化：治疗方案制订应考虑患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案。
③综合性：治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。
2.2实行灵活机制的转诊或双向转诊制度：为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和上级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。
3糖尿病和糖调节异常患者的社区综合防治与管理
3.1筛查与健康调查体检：针对社区糖尿病和糖调节异常患者(包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者)来源有：因症就诊；社区健康档案登记；高危人群筛查；其他途径(如社区糖尿病流行病学调查、健康体检等)。
3.2重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)实施分组管理。
一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就诊的2型糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。对糖调节异常患者发展为糖尿病患者的，应在临床确诊后进行血糖测量值评估，在下次随访时根据血糖水平纳入分组管理。
3.3社区糖尿病建档、管理及转归
①建立《社区糖尿病高危人群登记表》和患者管理卡：对本社区发现的糖尿病高危人群建立《社区糖尿病高危人群登记表》，对糖尿病患者建立《社区糖尿病患者管理卡》，随访填写《社区糖尿病患者管理卡》(随访记录)。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)保存，并分类存放。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应将管理信息按时录入计算机，即时上报区(县)疾控中心。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对高危人群随访登记表、糖尿病患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)抽取5％的录入资料进行二遍录入，符合率低于95％的要求重新录入。
②社区患者随访管理：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)对社区医师进行业务培训，掌握糖尿病预防控制的专业技术；制订糖尿病随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。随访内容：建议患者每一个月进行一次血糖监测；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；提出运动和合理营养的建议；督促患者到医院就诊，在医生指导下调整治疗方案；建议患者每3个月作一次眼底和微蛋白尿检查，如伴有高血压、高血脂等其他病症，应同时监测血压和血脂情况；指导患者掌握足部自我护理的方法。随访医师应根据患者的临床情况和个人综合情况，为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。
③转归：社区卫生服务中心(乡镇卫生院)应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《社区糖尿病患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。
4社区卫生中心定期对患者进行康复护理指导
糖尿病是一种不能根治的终身性疾病，而且并发症严重，一旦出现严重肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时，家庭康复和护理十分重要。对发生心脑血管意外、严重糖尿病眼底病变、严重足部病变、肾脏病变、严重继发感染等糖尿病并发症造成功能障碍的患者。进行①指导患者转诊，控制并发症；②针对不同患者的病情特点开展护理指导；③指导患者进行理疗或运动康复；④适时建立家庭病床，指导患者家属掌握糖尿病康复和护理基本技能。
参考文献
社区卫生服务双向转诊原则篇2
摘要社区卫生服务是一项以向社区居民提供融预防、医疗、保健、康复等一体化服务的系统性工程,是建设和谐社会的重要组成部分,因而做好社区卫生服务的相关工作的重要性也就越发突出。作为社区卫生服务管理的一种新型模式――大医院“托管”,实现了社区卫生服务的多方共赢,但不可否认的是其中还存在不少问题。作为全国社区卫生服务托管的试点城市,武汉市在社区医疗托管方面的现状、问题以及成绩经验无疑是具有很好的代表性的。本文主要从社区医疗托管的背景、内容以及就实践数据分析出的问题提出建议。
关键词医疗改革社区社区医疗医疗托管
2009年6月29日―7月5日,武汉大学政治与公共管理学院“武汉市社区医疗托管暑期社会实践队”分别通过对政府卫生部门采访、托管医疗单位访谈以及走进社区问卷调查等形式围绕本次实践主题对武汉市汉口区多个社区及托管医院进行了调查,并取得了较为真实的数据,本文的分析主要基于这些实践数据。
一、医疗改革及社区医疗托管提出的背景
按照党的十七大精神,为建立中国特色的医药卫生体制,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,提高全民健康水平,2009年两会隆重出台了新的医疗改革方案。众所周知,医疗卫生事业关系到千家万户的幸福,是重大民生问题,是建设民生的关键点之一。深化医药卫生体制改革,加快医药卫生事业发展,适应人民群众日益增长的医药卫生需求,不断提高人民群众健康素质,是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求,是维护社会公平正义的重要举措,是人民生活质量改善的重要标志,是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
二、社区医疗托管
(一)社区医疗托管概述
社区医疗托管作为一种新型的管理模式,是将市场机制引入医疗管理中,利用市场的作用适当的调整医疗管理的一种模式,是社区医疗机构由二级以上医院承建并托管,建立双向转诊制度,医疗专家定期坐诊,医疗人员纳入托管医院管理。由二级以上医院托管社区医疗服务机构,对辖区内所有社区医疗机构从体制上归口管理,把社区医院发展情况纳入二级以上医院考核体系。这样有利于医护人员双向交流,提高社区医疗机构卫生人员技术与业务水平;有利于实现设备、信息等资源的共享;有利于降低医疗收费;有利于完善双向转诊机制,不但可以加快医院和科室病床周转,病人在双向转诊中得到的是连续性的医疗服务和照顾,同时可减少医疗费用的支出;有利于提高社区居民对社区医疗服务机构的认同度,让社区居民“小病放心在社区”。
(二)武汉市社区医疗托管
武汉市作为社区医疗托管的试点城市之一,武汉市卫生局为了充实医疗卫生资源,鼓励社会资本参于基层医疗服务,以解决老百姓看病难、看病贵的问题,试验将社区卫生服务中心药房经营在一段时间内交由企业和二级以上大医院托管,企业经营者及大医院拥有社区卫生服务中心用于医疗服务的药品、医疗器械经营管理权并享受医保定点结算权利在这方面取得了一定的成效,在管理上相对以前有了一定的改善。
三、实践数据分析及理论总结
本次社会实践针对社区居民主要采取问卷调查的形式,问卷共有15个问题,分别从不同的方面以及不同的社区成员展开调查,从普通居民的角度探讨社区医疗托管所取得的成效及不足。
(一)就医选择角度分析
当被问及愿意到大医院就诊的原因时,39.02%的居民是由于其技术水平较高,而31%的居民选择设备条件好,只有较少的成员由于有较可信赖的医生。而在问及愿意到社区卫生服务站就诊的原因时,多数居民是因为离家近较方便以及价格相对便宜。可是武汉市社区医疗实施大医院对社区卫生服务进行托管后,并未取得预期的效果。社区医疗托管后,82%以上的居民到社区医疗就诊的次数并没有多大的改变。由此可见,人们选择大医院的主要原因还是其设备和医疗技术更为先进,在居民长期的就医观念中,还是更相信大医院,而社区医疗卫生服务点离家近也是一大优势。
(二)药品及就医价格角度分析
在药品及看病价格方面,社区卫生服务站药品价格与医院和市面药店相比,52.83%的居民反映并没有多大的区别。然而,在问及社区卫生服务站是否存在开大处方、乱收费的现象时,有17.86%的居民表示遇到过这种情况,33.93%表示听别人说过,只有不到一半的48.21%的居民表示没有遇到过,并且大多数居民反映医疗费用有一部分没有公开。由此看来,社区医疗卫生服务站是存在一定的乱收费现象的,也许这也是托管单位应该加强监督的方面之一。
(三)医疗服务质量分析
服务质量方面,社区卫生服务站被大医院托管后,医护人员的数量还是比较足够的,并且大医院的专家也会定期坐班,有60%的居民反映看病时有时需要等候,看病的效果也比较好,而且医生也会对病患进行认真的检查,50%以上的居民反映从总体看来相对于未实行社区医疗托管,托管后,医疗质量是有所提高的。只是由于实施的时间还比较短,在运行机制以及管理方面还存有不足之处。
四、武汉市社区医疗托管的不足
(一)社区居民的医疗管理问题
1.关于建立居民健康档案的困难
社区居民是社区卫生服务的主要对象,而且是长期居住在社区周围的居民。对于社区中的中老年人来说,易多发常见病和慢性病,社区医疗是其首选的卫生服务形式。对于社区中其他的年轻居民来说,虽然其患病比率相对比较低,但是如果年轻人一旦患病直接到二级以上医院就诊,这不但缓解不了大医院人满为患的局面,而且同时也造成了社区卫生服务机构资源的浪费。这样也难以发挥社区医疗在预防、保健和健康教育等方面的特殊作用,同时也不利于社区居民健康档案的建立。
2.“首诊制”、“双向转诊制”及与医院合作尚未真正实现
社区卫生中心与市级大医院之间由于现行体制和利益的影响,各自分级管理、核算,在这种利益机制格局下,“双向转诊”很难实现。
(二)社区卫生服务机构的经费及其管理
1.社区医疗服务人员业务水平有待提高
社区卫生工作需要全科医学人才,不但要有丰富的临床经验,懂各科医学知识,对于一般常见病、多发病能够准确诊断,妥善处理,对于在社区卫生站无法医治的病人,给予其最恰当的转诊建议;此外,还要掌握健康教育、心理咨询与疾病预防等方面的知识。但目前中国大多数的社区卫生服务机构医疗人员配备不足,工资待遇较低是其中的原因之一。这样就造成了社区“六位一体”的工作难以落实,很多是形同虚设。社区卫生服务机构的服务水平有限,不能满足群众多层次、全方位的医疗保健需求。
2.补偿机制不到位
目前有效合理的社区卫生服务筹资和补偿机制尚未形成,政府投入不足,公共或准公共卫生服务经费缺乏。社区卫生服务机构自身补偿能力弱,社区卫生服务价格政策不完善,缺乏可操作的政府资金补偿政策等已经成为制约社区卫生服务发展的瓶颈。
3.流程优化不到位
病人在社区卫生服务机构的就医流程不尽合理,特别是社区与医院的双向转诊一体化程度低,缺乏统一标准、制度和监督机制,转诊流程缺失,使得病人对社区认可度不够,在社区就诊的积极性不高。
4.优势发挥不到位
社区医疗卫生服务其主要职能应定位于提供基本医疗、疾病预防、妇幼保健、健康教育、计划生育技术指导以及康复等“六位一体”综合服务。但目前社区医疗机构重医疗、轻预防的倾向十分明显,社区卫生机构运作医院化的模式没有得到根本改变,社区医疗全程、连续、系统、便捷、价廉的优势没有得到很好的发挥。
5.服务意识不到位
社区医疗机构在社区卫生服务体系中除了提供基本医疗服务外还必须提供健康宣传、预防保健等健康相关服务。目前社区卫生服务机构普遍缺乏主动服务和一站式服务的意识,服务念相对滞后,体现不出社区卫生服务的真正价值。
五、针对社区医疗托管工作中的不足提出建议
(一)落实人员、充实力量,做好社区卫生服务的技术支持工作
1.优选专家队伍,建立制度保障
医院在全院医师队伍中统筹协调,挑选了第一批业务能力过硬、服务态度优良的专家充实到社区卫生服务中心,让三级医院的优质资源向社区延伸。同时医院实施卫技人员晋升中、高级职称前必须到社区卫生服务机构定期工作的制度,从制度层面上保证对社区卫生服务的技术支持。
2.合理划分站点,按需调配人员
医院应根据各中心和站的业务量情况,将多个社区卫生服务站分为一类站和二类站,重点放在社区卫生服务中心和一类站的技术扶持上。每个社区卫生服务中心按照该社区人群年龄分布结构、疾病谱和社区医疗机构的人员技术构成情况每天固定安排一至两位专家坐诊,对于本院举办的社区卫生服务站和业务量较大的一类站每天安排一位专家坐诊,对于居民数量和业务量相对较少的二类站医院根据社区需要不定期安排专家以坐诊、会诊和巡诊的方式开展技术扶持。
3.开展人员培训,夯实业务基础
一方面医院应该对社区卫生服务中心和社区卫生服务站的500余名医护人员进行了业务知识培训。另一方面医院更要着手于全科医师培训基地的建设,整合各临床科室的技术特点,制定全科医师培训方案、考核细则,培养全科医师培训师资,为武汉市的提供一流的医师队伍。
(二)加强沟通、完善流程,做好医院和社区间的双向转诊工作
医院与社区双向转诊工作能否切实开展是能否实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的关键所在。医院在政府部门的配合下应摸索出了一套较为有效的双向转诊方案。
1.成立组织,加强领导
医院应做好社区卫生服务的挂钩扶持工作。可专门成立社区服务科,专人负责社区卫生工作,主动与对口扶持的中心、站沟通联系,了解各站点的业务开展情况及居民的卫生服务需求,参加社区卫生服务工作例会,与政府部门及时沟通,反馈社区卫生帮扶工作的难点和重点问题,为政府决策当好参谋。
2.搭建平台,畅通信息
医院应畅通社区双向转诊信息,建立了一个完整的转诊信息系统。首先是设立专门的转诊调度中心,配备专人和通讯设备保24小时信息畅通,专门负责医院与社区双向转诊工作的联系和手续的办理;第二是建立以派出人员和医院临床科室为触角的两极转诊通道,使整个转诊过程高效有序。
3.完善流程,力求实效
医院应针对社区病人的特点,制定并优化了双向转诊流程。在上转流程中,门诊病人由病人所在社区卫生服务中心(站)提出会诊意见报告调度中心,调度中心根据会诊要求在第一时通知相应专家到站点进行会诊,提出诊疗意见;需要住院治疗的病人由病人所在社区卫生服务中心(站)填写转诊单并通知调度中心,调度中心接到信息后立刻联系病房,安排床位,并视病人情况派车到社区接送病人来院,病人到院后调度中心凭转诊单为病人办理入院手续,送至相应病房安排病人住院。
参考文献:
[1]陈振明.政府社会管理职能研究.2006(3).
[2]曹杰,代爱英,崔静,顾瑗.北京某社区卫生服务站进行公司托管后的运营状态变化及思考.中华全科医师杂志.2004(7).
社区卫生服务双向转诊原则篇3
【关键词】双向转诊；基本医疗保险；激励；约束
【中图分类号】R197【文献标识码】Adoi：10.3969/j.issn.1007―9572.2013.06.004
城市医院与社区卫生服务机构间的双向转诊是承担基本医疗服务的社区卫生服务机构向上级综合医院或专科医院、上级综合医院或专科医院向基层社区卫生服务机构的相互转诊。国外经验表明，合理的分级医疗体系及顺畅的双向转诊制度是优化卫生资源配置及利用的关键，高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院与三级医院双向转诊制度的基础之上，社区医院用较少的资源解决大多数患者的健康问题，三级医院利用其高、精、尖技术来治疗由社区转诊来的少数疑难重病患者。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”。2009年新医改方案再次提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。然而，从1997年至今已有15年余，双向转诊一直面临“叫好不叫座”、“转上不转下”的尴尬。主要的原因之一就是缺乏政策支持，尤其是缺乏医疗保险的激励与约束机制。本文从医疗保险部门和卫生行政部门的沟通与合作、基本医疗保险对各级医疗机构间利益关系的调整、基本医疗保险对双向转诊的针对性设计、基本医疗保险报销范围、转诊标准与基本医疗保险的结合等方面梳理了基本医疗保险与双向转诊结合的现状，并提出要加强组织保障、从医疗保险的激励与约束两个角度针对双向转诊进行设计、制定可操作性强的双向转诊标准等建议。
1基本医疗保险与双向转诊结合的现状
1.1医疗保险管理部门和卫生行政部门缺乏有效沟通与合作
从全国范围来看，大部分地区的卫生行政部门掌握着包括社区卫生服务机构在内的医疗机构的规划和设置的权力，其有权确定机构规模、制定人员标准、确立功能定位；少部分地区则由医疗保险机构管理社区卫生服务机构，如东莞。而医疗保险管理部门则掌握着定点医疗机构的选择权，其有权对定点医疗机构提出标准，以满足辖区内群众的医疗服务需求，而达不到标准的医疗机构则被排除在定点医疗机构之外。可见，一方拥有对医疗卫生机构的整体规划权，而另一方则拥有是否将社区卫生服务机构和医院纳入定点医疗机构的选择权和决定权。卫生管理部门和医疗保险管理部门都有各自的部门利益，在利益的驱动下，这两个部门容易忽视全局和整体的目标，双方缺乏有效和灵活的沟通机制，最终影响医疗卫生机构的健康发展，降低了医疗卫生机构的服务效率。
1.2基本医疗保险制度未合理调整各级医疗机构间的利益关系
随着基本医疗保险覆盖率的逐步提高，基本医疗保险对医疗机构的影响力也日益增加。但目前我国很多地方的基本医疗保险对大医院基本采取的是按项目付费的支付方式，这一支付方式的优点是操作方便，但是其弊端也显而易见，即医疗机构的收入与其提供的服务项目数量直接挂钩，因此存在诱导医疗机构通过提供过度的医疗服务和诱导医疗需求来增加收入的风险。在此种支付方式下，医院和医生必然缺乏动力将患者下转。研究表明，医疗机构之间的利益冲突是双向转诊制度开展不顺利的主要原因之一。如王子伟2009-2010年在珠海的调研发现，86.6%的医务人员认为应该首先调整医疗机构之间的利益冲突，才能解决双向转诊中存在的问题。
1.3基本医疗保险制度缺乏针对双向转诊的制度设计尽管各级政府鼓励社区卫生服务机构实施双向转诊服务，但实践中并未见有足够的针对性的有效措施设计。其中表现之一就是医保政策较少针对双向转诊进行设计。
1.3.1基本医疗保险制度对社区首诊制的建立做出了有益尝试社区首诊制是双向转诊的前提之一。目前各地的医保政策针对社区首诊制的建立做出了一些尝试，主要有两种做法，一是要求特定人群必须选择社区卫生服务机构作为首诊机构，如《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》规定该类医保参保人必须先到社康中心就诊，住院医保和少儿医保参保人享受门诊待遇的前提是绑定社康中心，但综合医疗保险的参保人则不要求绑定社康中心。广州市要求居民医保参保人在需要普通门诊服务时，必须到绑定的社区卫生服务机构就诊；如果需要门诊特定项目、指定慢性病，则无需绑定社区（如果选择社区则医保报销比例较高）；而广州市城镇职工医保参保人选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构作为门诊选定医疗机构，即首诊机构不一定是社区卫生服务机构。二是根据病种划分，要求接受该病种医疗服务的人必须选择社区卫生服务机构作为首诊机构，例如东莞市规定从2011年起，东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊（针对高血压等慢性病）参保人门诊就医购药时，须首先在所属镇街社区卫生服务机构就诊并按规定报销。
1.3.2基本医疗保险针对上转的政策现状如果基本医疗保险没有针对双向转诊进行设计，则很容易增加患者通过社区卫生服务机构上转到医院的成本，或者没有很好地降低患者通过社区卫生服务机构上转到医院的成本（上转意味着患者所花费的时间更多，直接关系到其工作收入等问题），这样势必会影响社区首诊制和双向转诊制的合理性、正当性和居民对这两项制度的接受度和认可度。但目前我国针对上转专门进行医保政策设计的地方并不多，医保政策未能对直接赴大医院就诊并住院的患者与通过社区卫生服务机构转诊至大医院住院的患者施行有激励效应的差别化报销政策，也较少考虑住院起付线实际操作的问题。如目前很多地方的医疗保险部门仍要求每次住院包括转院均自付本次住院的起付钱，这就在客观上造成患者从社区向上转诊住院时，需多次支付起付线。
1.3.3基本医疗保险制度未针对下转进行设计尽管部分地区开始实行按人头平均费用或者病种费用付费，并且规定在社区看病的患者的医疗保险报销比例高于医院，但是这些支付方式尚无以激励和约束医院将恢复期和康复期的患者转回社区，对医疗费用的上涨也缺乏强有力的制约作用。从整体而言，针对下转的医保政策比针对上转的医保政策更加匮乏，很多地方的医疗保险很少针对引导下转进行设计，既没有区别康复期在医院就诊和下转到社区就诊设计不同的报销比例、采取起付线取消或降低的措施、取消两次住院间隔天数的要求，也没有将下转后的费用报销进行门诊基金和住院基金的区别。目前大部分地方城镇职工基本医疗保险虽然规定患者在社区卫生服务机构就诊的报销比例要高于三级医院，但是差距不超过10个百分点。这些都妨碍着下转的顺利推进。
以深圳为例，深圳规定劳务工医保门诊每人每年限额800元，在现有规定下，如果一个住院患者进入康复期，只需要接受门诊治疗，但这样下转到社区后，其在社区发生的费用必须从其门诊基金中支出，也就是占用其每人每年800元的门诊报销额度，这样就产生了以下问题：（1）目前深圳劳务工医保绑定医院及社康中心的超支情况严重，社康中心“服务越多，亏损越大”，门诊基金缺口大，而住院基金则大量结余，而住院患者下转到社康中心以后的费用是从门诊基金进行结算，因此医院和医生并没有动力将患者下转。（2）从患者的角度而言也不愿意下转，因为下转后的费用占用其门诊基金，《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》中的劳务工指的是与企业建立劳动关系的非深圳户籍员工，不包括超过国家法定退休年龄的人员，也不包括机关事业单位、民办非企业机构、团体等及与其建立劳动关系的人员，即劳务工基本是外来务工人员，大部分是青年，大多是小病、常见病，以到门诊接受治疗为主，因此对于劳务工而言，门诊基金比住院基金更有意义，住院可以报销，但下转到社康中心之后就要占用他们的门诊报销额度，因此也不愿下转。
1.4部分社区卫生项目尚未纳入基本医疗保险报销范围目前纳入医疗保险报销范围的社区卫生服务项目还不多，一些极具社区特色而又是居民必需的社区项目，如家庭病床、老年病、慢性非传染性疾病的监控和管理、康复医疗服务等尚未纳入。特别是家庭病床，双向转诊的设计是将康复期的患者或癌症晚期的患者转回到社区治疗，但是社区卫生服务机构设置的床位无法满足患者的需求，而家庭病床可以很好地解决这个问题，既节约了医疗资源，又降低了医疗费用，但是目前家庭病床尚未纳入到基本医疗保险的报销范围，这在相当程度上阻碍了一部分患者的下转。课题组在深圳的调研也发现家庭病床没有很好的建立，成为了部分康复期患者下转到社区治疗的阻碍。
1.5转诊标准缺失使得各方主体没有行为依据，制约医疗保险指挥棒作用的发挥我国很多地方卫生部门在2008年左右就制定了上转和下转指南，但这些指南大多不够细化。如深圳市2008年出台的《深圳市社区健康服务中心与医院双向转诊管理办法》中规定的医院向社区健康服务中心转诊的指征包括：（1）医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教和建立家庭病床的病例，而且社区健康服务中心有能力处置；（2）诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例；（3）一般常见病、多发病病例；（4）其他应当转诊且社区健康服务中心有能力处置的病例。这些纲领性的下转标准可操作性不强，医生具有很大的自由裁量权，给下转工作的开展带来很多问题。
1.5.1缺乏可操作性强的转诊标准，无法对医生和患者形成约束不仅医院和医生的行为存在滥用医疗资源的情况，如果制度设计得不好，患者也会滥用医疗资源。在现有的以药养医体制下以及医保政策缺乏对下转行为的激励和约束的背景下，医院、医生没有经济上的动力将患者下转，而患者出于嫌麻烦等各种因素不愿下转。缺乏操作性强的下转标准使得医院和患者不下转的行为有了更大的空间。
1.5.2下转标准的缺失使得医保部门没有监督依据，从而制约着医保指挥棒作用的发挥医疗保险指挥棒作用发挥的重要前提就是有可操作性强、利于执行和监督的转诊标准。没有监督的依据，医疗保险部门就无从评价、监督医院、医生和患者的转诊行为，医保指挥棒的作用也就无法有效发挥。没有操作性强的下转标准，同样意味着卫生部门没有具体可行的监督依据去监督医院、医生和患者的下转行为，那么监管就会成为一句空话，成为权力寻租的温床。
2对策与建议
“法律和政府的根本目的是实现人类的幸福和美满”。而保护公民的生命权和健康权是任何一个政府的最基本的职责。医疗活动直接作用于人体，具有侵入性，因而容易对公民的生命权和健康权造成侵害，而且这种侵害结果大多是无法通过事后监督和事后处罚的方式加以弥补。因此，在社区未有足够的医疗服务能力的情况下，强行要求下转和强推社区首诊制一样，都不具有伦理上和法律上的正当性。因此，双向转诊实施的前提必须是该地区的社区卫生服务水平已达到一定程度。和社区首诊制的建立一样，我国双向转诊制度的构建必然是以地方政府（尤其是市一级政府）为主体，而社区卫生服务机构目前的服务水平和有限的接纳能力决定了其建立路径必然是由各个地方根据自身社区卫生服务机构的建设情况采取由点到面、逐步扩大覆盖面的方式，例如根据社区卫生服务机构的软硬件水平，首先针对某些病种进入康复期以后的下转进行政策设计。
2.1组织保障方面
2.1.1由市级层面相关机构协调医疗保险部门和卫生部门随着我国步入老龄化社会，医疗保险基金的支出日益增多。双向转诊可以减少医疗保险基金的支出，降低基金的风险，提高基金的稳定性，进而可以提高社会对医疗保险基金使用的满意度，因此医保部门具有很高的意愿去推动双向转诊以控制医保费用的非理性增长。但医疗行为专业性极强，分工越来越细，而医疗保险机构人员大多缺乏医学专业知识，对医疗机构运行机制了解不够。在缺乏医疗知识的情况下，医疗保险经办机构无法制定符合该地方实际的转诊标准，无法对医院、医生和患者的转诊行为进行有效监督，也很难对医疗费用做出准确的评估。而在标准制定、医疗行为监督和医疗费用评估方面，卫生行政部门显然具有优势。但因为卫生行政部门与医院的关系，在社会普遍的质疑声中卫生行政部门也很难独立充当裁判角色。加之两个部门存在各自的部门利益，因此要整合、协调这两个部门在双向转诊的建立上形成合力，必须要高于这两个部门的一个组织机构来牵头，因此双向转诊的推进应当是在市一级的层面启动。
目前正值新医改推行之际，很多地方在地方政府层面成立了医改办公室或医改领导小组，建议由该机构牵头推进双向转诊，利于协调各部门，调动各部门的资源，也能和其推出的医改实施方案形成整体性和系统性。也有的地方由其他的市级层面机构牵头推动双向转诊工作，如2011年长沙市政府办公厅牵头，下发了《长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊实施方案（试行）》（长政办函[2011]122号）。而后不久，长沙市劳动与社会保障局就下发了《关于认真贯彻执行双向转诊实施方案的通知》，对该市住院医疗双向转诊工作中的上转免除社区的起付线、下转上级医院的起付标准降低50%等进行了重申。
2.1.2医院和社区卫生服务中心成立双向转诊工作小组，由主要负责人担任组长应当要求在医院和社区卫生服务中心都要成立双向转诊工作小组，并由医院主要负责人、社区卫生服务中心主要负责人担任组长，这样利于双向转诊工作在微观层面的推进。
2.2建立医疗保险的激励与约束机制目前社区居民对社区卫生服务的认识和认可还很有限，而社区卫生服务机构的软硬件也存在许多有待提高的地方。生命权和健康权作为自然人最基本的两种权利，国家与法律对此负有根本职责，因此目前在社区卫生服务水平还较低的阶段，无论是社区首诊制还是双向转诊，更多的应该考虑引导性的政策，而非强制性的政策。在具体做法上，建议医疗保险政策在初始阶段以激励为主，约束为辅。其中激励主要针对患者进行设计，约束则主要针对医院进行设计，通过对医院的约束促使医院管理医生的行为。
2.2.1医疗保险的激励措施根据奥尔森的集体行动理论，“只有一种独立的和‘选择性’的激励会驱使潜在集团中的理性个体采取有利于集团的行动。在这种情况下，集团行动的实现只有通过选择性地面对集团个体的激励，而不是像集体物品，对整个集团不加区别。激励必须是‘选择性的’，这样那些不参加为实现集团利益而建立的组织，或者没有以别的方式为实现集团利益做出贡献的人所受到的待遇与那些参加的人才会有所不同”。医保政策在双向转诊中正是起到了“选择性激励”的作用。
在对上海市松江区789名社区居民的调查结果显示：当医保政策向社区卫生服务倾斜时，有671人表示愿意接受社区卫生服务，占85.0%；只有9人认为在上述假设的情况下也不会接受社区卫生服务，仅占1.1%。可见群众对于医疗保险的激励政策非常敏感。医疗保险的激励设计可具体从以下方面着手：（1）适当拉大在社区就医和医院就医的报销比例。在初始阶段，不要简单地大幅降低在医院就医的报销比例以免引起民众不满和对政策正当性的质疑，而应当根据当地医保的承受力更多的考虑适当提高社区就医的报销比例，政策制定过程中和出台前尤其要注重通过媒体、论证会等方法做好公共关系层面的工作。（2）下转后适当降低在医院就医时的费用，如降低医院就医起付线。（3）将下转到社区后进行的门诊康复视作在医院住院治疗的一个后续阶段，其费用依然从住院基金部分支出，而不占用其门诊基金。尤其是现在很多地方都规定门诊报销有封顶线，门诊报销额度对于年轻人和慢性病患者而言比住院基金更有意义。而这一规定不仅是对患者的激励，也是对医院和社区卫生服务中心的激励。以深圳市为例，深圳市的劳务工医疗保险的住院基金有大量结余，而社康中心的门诊服务人数越多则亏损越大，因此将住院后下转到门诊治疗视为住院治疗的后续阶段，由住院基金进行结算，则对患者和医院（深圳的社康中心是院办院管模式，社康中心和医院在实质上是一体的）都形成激励。如，新疆医科大学第一附属医院推出的“后疗双向转诊基地”工作，该院将自治区第二济困医院等作为“后疗转诊基地”，并承担转诊患者的后续诊疗工作。在该院和“转诊基地”两部分住院治疗费用视为一个连续过程，这样由下级医疗机构将患者转入上级医院，待治疗方案明确后再转回社区医疗机构进行康复、护理治疗。当然，新疆医科大学第一附属医院是从医院层面推动的一项政策，是在双向转诊对口协议的模式下运作，本文认为应当由政府来推动这一政策。（4）根据各地医保政策实际，破除阻碍医院、医生、患者愿意下转的医保政策，例如对于下转治疗的不受住院必须间隔一定天数的规定限制。
长沙市在2011年对双向转诊工作的推进做出了许多有益的创新、尝试。长沙市政府办公厅下发的《长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊实施方案（试行）》（长政办函[2011]122号）和长沙市劳动与社会保障局下发的《关于认真贯彻执行双向转诊实施方案的通知》对住院医疗双向转诊设计了许多激励和约束制度，其中针对住院下转的医保优惠政策具体包括：（1）双向转诊住院，不受两次住院间隔28d的时间限制。（2）经上级医院下转至基层医疗机构的，上级医院的起付标准降低50%；在基层医疗机构发生的起付标准以上至1万元以下的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高3%。（3）经双向转诊，在上级医院和基层医疗机构发生的住院医疗费用，分别在上级医院和基层医疗机构结算，纳入医院“人次费用控制指标”管理，参与年度平衡。长沙市的作法值得借鉴。
2.2.2医疗保险的约束措施医疗保险可以通过对医疗费用的控制，促使医院减少截留下转患者的动力和行为。在目前以药养医的体制下，医院和医生并没有动力将患者下转到社区卫生服务机构，就算在院办院管模式下，医生也并没有动力将患者下转。而且医生还可以省却向患者说明为什么下转和办理下转手续的过程。主要通过医保政策约束医院，从而促使医院通过内部管理的方法促使医生下转患者。（1）付费机制的改革：积极探索总额包干付费、按病种付费、按服务人次付费等付费机制。切断医院住院天数长短与医院和医生收入高低之间的关系，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，促使医院和医生下转患者。无论采取何种付费方式，都应当将医疗费用分为医院急性期费用和在社区康复期的费用，由医保部门分别向两者支付费用。国内已有学者开始探讨以临床路径为基础对单病种成本进行测算，而且很多地方也已经开始进行单病种费用的测算以此作为医保支付标准。但必须指出的是，目前的费用测算是建立在医院高成本费用的基础之上，因此医疗费用依然较高。卫生部已经了200多种病种的临床路径，建议以临床路径为基础，分别对疾病急性期在医院住院的费用和病情稳定后转回社区康复期间的费用进行测算。此外，也可以设计一些针对患者的合理措施，如杭州市规定，二级以上医院平均住院天数不得超过14d，超过14d发生的费用由医院自己负担，医保基金不予支付，但患者转回社区则不受此限制，从而促进患者转回社区。（2）对下转工作进行考核，并将考核结果与预留金兑现挂钩：相对于付费机制改革而言，对下转工作进行考核是更加容易采取的措施。对下转工作进行考核才能使得医院重视下转工作，并且考核内容和标准应当细化，具可操作性。如长沙市规定，上级医院下转患者占上转患者比例未达到15%的，每少一个百分点，扣2分；上级医院未为下转患者提供住院治疗信息或者康复指导意见的，每例扣1分；因定点医疗机构双向转诊制度不完善、管理不规范，造成转诊患者投诉的，每例扣1分；未按规定程序办理转诊的，每例扣1分。对严格执行双向转诊实施方案、工作突出、成绩显著的医疗机构，年终考核加1―5分。年终考核得分与预留金兑现直接挂钩。
2.3制定可操作性强的双向转诊标准制定易于操作的双向转诊的标准，让社区和医院的医生都可以很清楚判定患者目前的情况是上转还是下转，做到有据可依，这样双向转诊才能有效运转，并最终进入良性循环。
在转诊标准的制定上，深圳市观澜人民医院的做法值得借鉴。在标准制定之初，该院在双向转诊指南制定时，医院把“转诊指南明确，可操作性强”作为首要原则，经过反复讨论，确定了“以疾病症状上转和以临床诊断明确疾病下转”的思路，并对每种疾病的症状指标都予以了量化。但在转诊指南试运行过程中，该理论思路的缺陷逐渐暴露――上转指南和下转指南都忽略了与健康问题有关的部分内容，如发现有不良生育史、有遗传病家族史和年龄>35岁或
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社区卫生服务双向转诊原则篇4
【摘要】我国实施双向转诊制度遇到严重梗阻的一个重要原因是医疗保险未充分发挥经济杠杆作用。选取商业型医疗保险国家—美国，国家型医疗保险国家—英国，社会型医疗保险国家—德国，储蓄型医疗保险国家—新加坡，对不同医保模式下开展双向转诊的经验进行分析，旨在为疏通我国双向转诊梗阻提供参考。
关键词双向转诊；医疗保险；国外
EnlightenmentofTwo-WayReferralbyAnalyzingPropertiesofMedicalInsuranceinForeignCountries/LIUYang，ZHAOZhongyi，WENDeliang.//ChineseHealthQualityManagement，2015，22(1)：38-40
AbstractTwo-wayreferralinChinahasencounteredsevereblock，andanimportantreasonismedicalinsurancefailingtofunctionasameansofeconomiclevers.Byanalyzingthepropertiesofdifferenttypesofmedicalinsurancesysteminseveralcountries，commercialmedicalinsurancecountry-theAmerica，thenationalmedicalinsurancecountry-theUnitedKingdom，thesocialmedicalinsurancecountry-Germany，andthesavings-typeinsurancecountry-Singapore，thecurrentstudyisaimedtodistinguishthekeyfactorstoestablishtwo-wayreferralinChina.
KeywordsTwo-WayReferral；MedicalInsurance；ForeignCountries
First?author’saddressChinaMedicalUniversity，Shenyang，Liaoning，110001，China
卫生资源配置不合理是我国卫生事业发展面临的严峻挑战。1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出“建立双向转诊制度”，并陆续出台了双向转诊相关政策。但双向转诊始终未得到有效实施，上转容易下转难，甚至出现“双向转诊零病例”现象［1］，造成综合性医院诊疗压力过大，基层医院得不到发展，群众“看病难、看病贵”，医保资金严重浪费，政府医疗开支过重等问题。双向转诊遇到严重梗阻的一个关键性原因在于基本医疗保险未发挥经济杠杆作用［2-3］。发达国家根据自身发展特点形成了不同医保制度，双向转诊被融合在各自整体医疗体系中。本文分别选取商业型医疗保险、国家型医疗保险、社会型医疗保险和储蓄型医疗保险的代表性国家，对医保模式下推动双向转诊的有利因素进行分析，为建立我国可行的医疗保险与双向转诊结合方式提供参考。
1商业型医疗保险国家
典型代表是美国。在美国，医院和医生是相互独立的，医生不受雇于医院，只是利用医院的床位、设备、辅助人员等对病人进行诊断和治疗，并独立向患者、保险公司或政府收费；医院则根据提供的服务进行收费［4-5］。保险公司作为主要参与者和协调者对医疗市场进行调节，利用经济杠杆和组织措施改变供需双方的行为，促进医疗服务下沉，推动患者在各级医疗机构间有序流动［6］。
1.1落实社区首诊
患者在购买保险后，保险公司提供与该公司签约的家庭医生名单，购买者选择家庭医生。生病时首先由家庭医生进行诊治，不能直接看专科医生，更不能看计划外医生；否则要支付罚金或额外费用［7-8］。同时，购买保险者享受更多优惠，促使参保者选择指定医院和医师。家庭医生成为保险公司守门人，有利于社区首诊的落实。
1.2形成有序上转
对于需要进一步诊疗的患者，家庭医生开具介绍单，将病人介绍给保险公司网络内的专科医生。出于风险考虑，家庭医生不会为了利益将患者留在社区，以此保证“上转”［9］。专科医生认为病情严重或不能确诊的，就收治住院观察。保险公司按人头数承包方式给家庭医生付费，家庭医生接受保险公司的定期审查，违规者给予警告甚至解除合同。专科医生在接收患者时还应得到保险公司的许可；否则保险公司会拒付医疗费，以此防止过度“上转”。
1.3促进康复病人下转
对于病人，则通过划定参保服务项目以及承担门诊自付费用、年度自付费用等手段进行经济约束，防止医疗资源过度利用。对于签约医生，要求根据行医指南(PracticeGuidelines)［10］进行判断治疗。对于医院，采用DRGs包干形式进行费用偿付。DRGs即根据病人病情诊断、有无并发症和其它已有病情，对医院资源进行分类，同一类别病例按照大致相同的费率付费［11］。我国也有学者对DRGs进行了研究［12-15］。从双向转诊角度分析，DRGs可以指导医院和医务人员合理利用卫生资源，可以控制平均住院日和住院费用，促进康复病人下转。
2国家型医疗保险国家
典型代表是英国。英国全民医疗服务体系(NationalHealthServices，NHS)于1948年诞生。与其它国家不同，英国NHS的一个重要特点是国家扮演了极其重要的角色，不但充当管理者，而且还是医疗服务购买者和提供者［16］。政府通过签约购买全科医生服务，并无偿提供给居民。全民医疗服务系统直接雇用医生，具体由医院理事会聘任，按月领取固定工资。医院分为3个层次，即社区医院、地区综合性医院和地域或跨地域专科医院。各层次医院间逐级转诊，病情控制后再转回全科医生处［17］。
2.1实行计划性卫生服务体制
与美国以市场机制为主的卫生服务体制不同，英国采用的是计划性卫生服务体制。在这种体制中，供方筹资由政府承担，政府统一进行经营管理，直接对患者就诊行为进行约束。英国国家卫生法规明确规定就近选择全科医生注册登记并接受连续治疗，经全科医生同意转诊方能进医院接受治疗。居民要想享受免费服务，必须遵从上述制度，否则疾病基金不予认可。目前，英国90％的患者经由全科医生与国民医疗服务体系发生接触［18］。
2.2构建坚实的初级医疗服务系统
政府重视社区卫生服务，靠基金与税收给予社区卫生服务工作强有力的保障。社区卫生服务人员素质普遍较高，能够解决社区居民常见病、多发病诊疗以及相关健康问题。英国构建了坚实、发达的初级医疗服务系统。目前，除流浪汉和暂居者外，99％的居民都有自己登记注册的全科医生。从卫生服务提供来看，英国社区卫生服务占90％，医院服务占10％［19］。
3社会型医疗保险国家
社会型医疗保险既不同于英国国家高度统一调控模式，也不同与美国商业医疗保险模式，而是这两者的折中。这也是目前世界上效仿国家最多的医疗保障模式［20］。德国是社会型医疗保险的典型国家。其医疗保障制度以国家立法形式颁布，强制执行，但国家不直接参与经营，只起到规范和协调作用。医疗保障既非国家集中化，也非完全商业化，而是混合公私医疗保健供给，依托社会保险模式进行组织管理［16］。
3.1卫生服务层次分明
德国医疗卫生服务体制的一大特征是社区医疗服务和医院服务提供严格分离。德国社区医疗服务主要由私人医生提供。在医院服务方面，除大学医院设门诊部外，医院大多只提供住院医疗服务［21］。开业医生可与医院签订合同以保证病人在医院和社区之间顺畅转诊。合同内容包括在医院设置床位、建立双向转诊关系等。
3.2保险制度与社区卫生服务紧密结合
德国社会医疗保障模式兼顾体制效率和社会公平。我国的医疗保障制度改革中大量借鉴德国经验。值得注意的是，德国将社区卫生服务提高与利用交由社会健康保险公司，社区卫生服务与健康保险制度紧密结合。社会健康保险公司向社区卫生服务提供者提供资金支持，以保证社区卫生服务。但我国诸多社区卫生服务尚未纳入社会保险。
4储蓄型医疗保险国家
储蓄型医疗保险最显著特点是建立保健储蓄账户。20世纪80年代中期，新加坡开始实施独具特色的医疗保健储蓄卫生体制改革。新加坡医疗保障体系包括3个不同的医疗储蓄项目：保健储蓄、健保双全和保健基金［22-23］。保健储蓄规模最大，要求所有工作者必须参加，由雇主和雇员共同缴纳保险基金，建立个人户头。
4.1实行集团化管理与运作模式
新加坡公立医疗卫生机构按集团化模式运作和管理，即分别位于新加坡西部和东部的国家卫生保健集团(NationalHealthcareGroup，NHG)和新加坡卫生服务集团(SingaporeHealthServices，SHS)。NHG包括4所医院，2个专科中心，9个联合诊所和3所专科医院；SHS包括3家急诊医院，1家社区医院，4个专科中心（眼、牙、心脏和癌症）以及8个联合诊所［24］。新加坡两大医疗体系形成了国家范围的医疗集团，通过整合集团内部组织利益，化解医院与社区间的冲突，有利于信息、资源共享和人员互动。目前，我国针对双向转诊的研究中［25］，众多学者提出医院集团模式的思路，上海等城市也率先进行了探索。新加坡经验值得我们借鉴。
4.2实施严格等级诊疗制度
新加坡公立医院采用病房等级制度，不同病房提供医疗保险补贴率有明显差距，以此限制医疗资源浪费，下沉医疗服务［26］。同时，新加坡把患者病情紧急程度分成4个等级，确立不同等级就诊顺序，在保证重病患者及时得到医治的同时，引导病情轻微患者转向初级卫生保健部门，避免长时间等待。
5小结
纵观上述4个国家双向转诊的经验发现，无论何种形式的医疗保险，均与社区卫生服务紧密结合，这为初级卫生服务提供了坚实的基础。在此基础上，发挥各自医保模式的特点，对双向转诊进行经济约束或组织制度制约。美国商业医疗保险中保险公司对各方行为的约束，新加坡医疗集团的管理模式均可成为我国双向转诊的重要借鉴。我国目前已经形成了符合基本国情的城镇职工基本医疗保险、新农合、城镇居民基本医疗保险和大病医疗救助等完整的医疗体系，医疗保险覆盖水平为充分发挥医疗保险经济杠杆作用、约束双向转诊行为奠定了良好基础，我们需要的是找到一种适宜的方法来实现这种约束。
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通信作者：
闻德亮：大连医科大学公共卫生学院教授
E-mail：zgykdx_yf_ly@163.com
收稿日期：2014-06-13
社区卫生服务双向转诊原则篇5
一、发展社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标
（一）指导思想
以*理论和“*”重要思想为指导，全面落实科学发展观，强化政府的公共服务和社会管理职能，坚持为人民健康服务的方向，把发展社区卫生服务作为推进卫生改革和发展的切入点和重中之重，着力完善体制机制，有效解决群众关心的“看病贵、看病难”。
（二）基本原则
——确保公益。坚持把社会效益放在首位，转换运行机制和服务模式，注重提高社区卫生服务的公益性、可及性。
——政府主导。强化市和区县两级政府的责任，发挥区县政府发展社区卫生服务的主体作用，把政府卫生投入的重点、工作的重点转向基层。
——保障基本。社区卫生服务水平要和经济社会发展水平相适应，满足广大群众最基本的医疗卫生服务需求。
——整合资源。充分利用现有医疗卫生资源，进一步发挥社区卫生服务中心在公共卫生服务和基本医疗服务中的“网底”作用以及社区建设中的基础性作用。
（三）工作目标
经过2－3年的努力，通过深化“三医联动”综合改革，初步形成机构布局合理、服务模式规范、运行机制科学、政府投入保障、医保预付管理、患者就医下沉、考核监督强化的社区卫生服务体系，不断完善农村合作医疗，提高基本医疗保障水平。20*年，全面推进社区卫生服务的改革和发展，稳步推进综合改革试点工作，以区为单位的改革试点扩大到提出申请并经市政府批准的中心城区和近郊区。20*年，推广到所有中心城区和郊区。2010年前，全市形成比较完善的社区卫生服务体系，为群众提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
具体目标是：
——降低医疗费用。通过实施综合配套措施，使社区卫生服务中心的医疗费用明显下降，并保持在比较低廉的水平，切实减轻群众医疗费用负担。
——提高诊疗水平。促进医疗资源纵向整合和双向转诊，大力提高社区卫生服务中心医务人员的业务素质，使群众在社区可以获得优质、满意的公共卫生和基本医疗服务。
——规范服务功能。明确社区卫生服务的范围和标准，加强对城区和郊区的分类指导，以预防保健等公共卫生服务和一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病等基本医疗服务为基础，强化社区卫生服务中心的综合服务功能。
——加强监督管理。切实加强对社区卫生服务的管理，转换运行机制，建立新型分配激励机制和有效的考核监督机制，确保社区卫生服务的公益性质，提高社区卫生服务效率。
二、进一步发展社区卫生服务的主要措施
（一）切实降低社区卫生服务中心的医疗费用
1、减免门诊诊查费。在社区卫生服务中心就诊的市民可享受减免门诊诊查费个人自负部分的优惠，医保对象发生的减免费用由医保基金承担，其余市民由市、区县两级财政按1∶1比例分担。凡与社区卫生服务中心签订约定服务的对象，经社区卫生服务中心定向转诊至二、三级医院的，有关医院建立接收转诊的服务“绿色通道”，并由接受转诊的医院给予门急诊诊查费个人自负部分减半的优惠。
2、规范服务降低费用。社区卫生服务中心实施合理检查、合理治疗、合理用药，从机制上转变趋利性医疗行为，认真执行部分检查、检验项目结果互认制度，减轻群众的医药费用负担。
3、规范和控制医疗服务收费价格。结合规范医疗服务收费行为，编制新版《*市医疗服务价格汇编》，根据社区卫生服务中心的功能定位，抓紧出台《*市社区卫生服务中心基本诊疗项目和收费标准汇编》，使社区卫生服务中心保持比较低廉的收费水平。
4、降低社区的药品零售价格。依托市药品集中招标采购专业化信息平台，按照医疗机构药品集中招标采购管理办法的要求，推进以区县为单位组织医疗机构实行药品联合采购，加强对中标药品合同签订、履行、及时回款等环节的监管。在不突破物价部门公布的药品最高零售价的前提下，以药品实际购进价为基础，按规定的差率制定药品零售价格。在采取相关配套措施的基础上，社区卫生服务中心要压缩药品实际购销差率，逐步将药品加价率控制在15％以内，进一步降低虚高药价。积极推广临床疗效好的廉价药品的使用。
（二）切实提高社区卫生服务中心的诊疗水平
1、推进医疗资源纵向整合。加强三、二级医院和社区卫生服务中心对应的人才和技术支持，提高社区卫生服务中心的诊疗水平。市卫生部门和申康医院发展中心要统筹指导医疗资源的纵向整合，出台相关措施，有组织地推进三级医院与区县的对口支援关系，特别是加强对郊区二级医院、社区卫生服务中心的支持。
推动建立上级医院和社区卫生服务中心双向转诊制度，合理分流病人，力争一般常见病、多发病在区域内得到解决。三、二级医院医务人员晋升高级职称前，经全科岗位培训后，必须到社区团队或郊区服务半年。
2、加强全科医师队伍建设。医学院校要设立全科医学专业，
并加强医学生的全科医学基本理论教育和技能培养。三级医院要充分发挥医学教育的优势，切实承担全科医师规范化培养任务。加大全科医师岗位培训工作力度，进一步提高社区临床医生中的全科医师比例，20*年完成所有社区临床医生的全科医学岗位培训。鼓励三、二级医院的医生转岗到社区卫生服务中心工作，社区卫生服务中心可根据需要返聘70岁以下的三、二级医院退休医生，转岗和返聘的医务人员都要经过全科医学岗位培训。制定加快全科医师培养的鼓励政策，政府对全科医师培训给予补贴。
3、加强社区公共卫生人才和乡村医生培养。制定和实施社
区公共卫生医师、护士岗位培训计划，提高社区卫生服务人员工作水平。以乡村医生学历教育为基础，加强乡村医生定向培养和业务培训，不断提高乡村医生技术水平。
4、吸引适宜医学人才到郊区农村工作。郊区各区县府要落
实有关政策，采取有效措施，吸引适宜医学人才到郊区农村工作，改善郊区社区卫生服务人员和乡村医生队伍结构，逐步提高社区卫生服务人员的收入水平，并将乡村医生纳入“镇保”或其它基本社会保障制度。
（三）切实规范社区卫生服务的功能和标准
1、明确社区卫生服务的功能。社区卫生服务中心是为社区人群和各类场所提供综合卫生服务的机构，主要功能包括一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗服务和健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务等“六位一体”综合服务。
2、规范社区卫生服务机构设置标准。社区卫生服务中心原
则上按照街道（乡镇）所辖范围规划设置，根据社区地域、服务半径和人口分布状况可合理设置中心或分中心。人口迁入地区，每新增5-10万居住人口，由政府按标准增设1所社区卫生服务中心。合理配置社区卫生服务站点，原则上城区按3－5个居委会的地域或1－2万人口设立1个服务站点。郊区每个中心村设置1个卫生室，人口规模较大或偏远地区的一般村，可保留村卫生室。随着“三个集中”的推进，同步调整行政村卫生室的设置。
20*年完成300所中心村（村）卫生室标准化建设的市政府实事项目，到20*年完成与城乡规划体系相衔接的中心村（村）卫生室标准化建设。新建和改建居民区的社区卫生服务设施，要与居民住宅同步规划、同步建设、同步投入使用。按照平等、竞争、择优的原则，鼓励社会力量参与发展社区卫生服务，作为政府举办的社区卫生服务机构的补充。
3、规范社区卫生服务中心的内部机构设置。社区卫生服务
中心门诊设置以全科门诊为主，不设专家门诊和联合病房，除郊区社区卫生服务中心保留一级大科和部分留观床位外，其余床位要纳入区域卫生规划床位分类管理统筹考虑。
4、规范社区卫生服务范围和标准。加强预防保健等公共卫生服务经费使用管理，用于明确的社区预防保健等公共卫生服务项目，并逐步过渡到以常住人口为基数核拨人均预防保健等公共卫生服务经费。20*年，各区县人均预防保健等公共卫生服务经费不低于30元，到20*年不低于40元。年内出台社区卫生服务中心基本诊疗、基本药品、基本医疗服务设施标准，推进适宜技术的应用，提供质优、价廉的医疗服务。
5、推广社区卫生全科团队服务模式。20*年，在城区社区卫生服务中心全面实行全科团队服务，郊区有条件的地区试点开展全科团队服务，并纳入镇、村卫生机构一体化管理。提高居民家庭健康档案的建档率和利用率，促进健康档案动态管理和信息资源共享。以居住地管理为基础，本市60岁以上老年人和预防保健管理对象健康档案的建档率20*年达到90％以上；以户为单位的健康档案建档率20*年达到90％以上，逐步做到全覆盖。
6、充分发挥中医药的特色和优势，在社区推广应用中医药适宜技术，提供便捷、有效、价廉的中医药服务。
（四）切实加强社区卫生服务管理和改革
1、加强社区卫生服务管理和改革。结合深化三医联动综合改革，各区县要加快推进社区卫生服务的改革和发展，确保政府投入，完善内部管理机制，转换社区卫生服务模式，推进全科服务团队建设，试行患者约定服务和双向转诊，减轻病人医疗费用负担。
2、逐步推进社区卫生服务中心收支两条线管理。规范和加强社区卫生服务中心的收支管理，建立与收支两条线管理相适应的绩效考核机制。积极探索全面预算管理，加强成本控制，试行按项目实施成本核算，减少浪费，降低运行成本。
3、完善医保管理制度。围绕综合改革，实行医保总额预付，要科学确定医保基金预付额度，医保总额要与社区卫生服务中心提供服务量的合理增减相匹配。加快完善细化医保契约化管理内容，加强以服务质量、医疗费用等为主要内容的医保监控管理。
4、改革社区卫生服务中心的收入分配机制。合理确定社区卫生服务中心的可分配总量，切断医务人员收入与药品、检查收入之间的直接联系，建立与服务工作数量、质量和群众满意度等挂钩的分配制度。逐步建立科学合理的医务人员收入增长机制，确保医务人员收入不低于区域内同类型事业单位职工平均收入水平。
5、完善社区卫生服务的考核监督机制。强化行业监管和质量控制，严格社区卫生服务准入管理，加强对医疗检查、治疗、用药的日常监管和监督执法。加强社区卫生服务中心药品和医用器械的质量监督管理，规范采购行为。成立由街道（乡镇）领导、社区卫生服务中心管理人员、社区居民代表组成的社区卫生服务管理委员会，加强社区卫生服务的民主管理。发挥社会舆论的监督作用，完善举报制度，形成良好的外部监督机制。
三、进一步发展本市社区卫生服务的保障措施
（一）加强对社区卫生服务工作的领导
发展社区卫生服务，是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容。市政府成立由分管副市长牵头的发展社区卫生服务工作联席会议，研究制定社区卫生服务发展规划和重大政策措施，研究解决工作中的重大问题，加强对社区卫生工作的检查指导。区县政府是发展社区卫生服务的责任主体，要相应成立由区县分管领导牵头的联席会议或领导小组，结合实际，加强调查研究和统筹协调，发展本地区社区卫生服务。
（二）加大对社区卫生服务的经费投入
各级政府要加大对社区卫生服务的投入。市财政要根据市政府确定的相关项目，对经济困难区县通过转移支付给予补助。各区县、乡镇政府要按照分级管理体制和公共财政的要求，进一步调整、优化财政支出结构，对符合区域卫生规划并经规定程序审批的社区卫生服务中心基本建设、必需的医疗服务设备、社区公共卫生服务经费予以保障，确保社区卫生服务中心正常运行。
（三）落实有关部门在发展社区卫生服务中的职责
卫生部门负责制订社区卫生服务发展规划，制订社区卫生服务准入标准、服务项目和管理规范，合理确定预防保健等公共卫生服务经费的项目和服务成本，出台三、二级医院从人力资源、技术能力等方面支持社区卫生服务的方案，推进双向转诊，组织开展社区卫生服务从业人员岗位培训和继续教育，加强行业监督管理。
发展改革（物价）部门负责将社区卫生服务发展纳入国民经济和社会发展规划，根据需要优先安排社区卫生服务中心基本建设投资，统筹协调“医疗、医保、医药”在社区的联动改革，加强社区卫生服务收费和药品价格管理，研究促进基本医疗服务重心下沉的综合政策措施。
财政部门负责制订社区卫生服务的财政补助政策及财务收支管理办法。
医保部门负责制订推动社区卫生服务的医保预付制度，加强契约化管理，制订医保基金向社区倾斜，引导参保人员下沉社区、引导医疗资源纵向整合和提高医保基金使用效率的有关政策。
药品监管部门负责社区卫生服务所需药品和医疗器械的质量监督管理。
建设（规划）部门负责按照国家和本市的有关标准，将社区卫生服务设施纳入社区公共服务设施规划，切实落实社区卫生服务中心（站）的业务用房，并依法加强监督。
教育部门负责全科医学和社区护理的学科教育，加快培养社区卫生服务人才，将社区卫生服务技能作为医学教育的重要内容。
人事部门负责完善全科医师、社区护士等卫生技术人员的任职资格制度，制定吸引优秀卫生人才进社区和促进社区卫生服务人才流动的有关政策。
人口计生部门负责社区计划生育技术服务的监督和管理。