病案管理综述(收集5篇)

病案管理综述篇1

[关键词]医院；病案档案管理；对策

随着社会的发展，人们法律意识的增强，医疗保险制度的实施和深入，病案的社会化使用在不断扩大，病案资料已不是传统的应用与临床、科研、教学。更是医院科学管理的重要依据，是公、检、法办案的原始证据。作为基层医院如何加强病案管理已成为评价和衡量医院技术管理方面的重要依据。医院病案是有关病人资料的汇总，是病人在医院诊断、治疗、护理、手术等过程中的记录。随着科技发展，新技术、新项目在临床中运用，医疗质量进一步提高，病案的内容和数量日益增加。另一方面，本单位临床、科研、教学和外单位保险、医疗纠纷、伤残鉴定等对病案利用频率越来越高，这些对病案管理提出了新的要求。传统机械的病案管理模式已不适应新形式的需要，如何运用新技术、新手段开展病案信息管理是一个值得探讨的问题。从病案管理的制度、收集范围、病案质量管理、病案管理手段、服务方式、工作人员的素质等方面改进病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一简要论述。

1.规范病案管理过程。首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

2.完善病案室各项管理制度。由于现在病案管理工作是纸质病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段，原有的病案管理制度已跟不上新的形势。因此需要不断完善旧的病案管理制度，制定适应新形势的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借阅、病案库房管理、管理员、助理馆员工作制度等多项制度基础上，新制定了电子病案接收、数据保存、归档、安全利用制度和馆员工作制度，以及纸质病案利用制度（按照2002年国务院的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》中有关病案利用规定而制定的）。改进原有的病案收集制度，把扩大病案收集范围的内容写进新的病案收集制度内。同时制定病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各司其职，各尽其能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同志的积极性，增强责任感，确保病案工作顺利完成。在时机成熟时，我们还设想在全院成立信息利用中心，把综合档案室、病案室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起，加强对病案信息资源的综合利用。

3.扩大病案收集范围，不断提高病案质量扩大病案收集范围。为了满足病案利用者的不同需求，扩大病案收集范围是做好病案利用工作的前提条件。我院自从2001年以来加强、加大对各种病案资料的收集，病案收集范围扩大为出院病人的病案、急诊观察室病案、门诊血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（爱心病房和干部病案）五大类病案。

4.提高病案质量。提高病案质量是现代化病案管理工作的重要一环。既要求临床科室把好病案在病房的质量关，也要求病案室把好病案入病案室质量关。在病案室里细化病案管理工作，成立病案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病案质量责任落实到人，控制每个环节的质量，力争把差错降到最低。

病案管理综述篇2

【关键词】PDCA循环理论；病案工作；改进；应用；效果

中图分类号R197.323文献标识码B文章编号1674-6805（2015）28-0157-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.28.077

PDCA循环即可成为戴明环，是由美国质量管理专家休哈特博士最先提出，戴明采纳并宣传，以获得普及，PDCA循环是一个全面质量管理所应用遵循的科学程序，其活动过程是不停断的运转以解决问题[1]。PDCA循环适用于一切循序渐进的管理类工作，通过工作发展铺好轨道，理顺管理者与被管理者的思路和管理过程，以达成共识、共同进步等方式使关理工作能够不断创新发展[2]。为了检查医疗规章制度、规范诊疗及操作流程，及时有效的反馈管理过程中的缺陷，同时也为医疗安全提供基础保障以及提高医院的医疗质量。所以，本研究将对PDCA循环理论在笔者所在医院病案工作持续改进中的应用效果给予综合分析，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

资料随机选取2013年4月-2014年4月笔者所在医院实施PDCA循环理管理后的60份病案质量，将其设为研究组；另外，随机选取的2012年4月-2013年4月笔者所在医院未实施PDCA循环理管理的60份病案质量资料，将其设为对照组。研究组：男女比例27∶33，年龄18～78岁，平均（45.26±2.69）岁；对照组：男女比例27∶33，年龄18～78岁，平均（46.26±2.58）岁。病症科室分布：骨科34例（28.33%），肿瘤科23例（19.17%），妇产科17例（14.17%），神经科26例（21.67%），耳鼻喉科

20例（16.67%）；受教育程度：初中及以下23例（19.17%），高中33例（27.50%），大专至本科39例（32.50%），本科以上25例（20.83%）。两组患者性别、年龄、病症科室分布及受教育程度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：病案资料完整；参与本研究者均在认真阅读实验知情书前提下同意并签字。排出标准：病案资料残缺不完整；较难完全配合本研究实验方案有效实施者[3]。

1.3方法

两组病案质量均采用资料回顾性方法对其进行研究分析，对照组60份病案资料均未实施PDCA循环理论管理模式；研究组60份均给予PDCA循环理论管理模式，具体操作流程如下。

1.3.1计划阶段（PLAV）医院根据自身医疗条件设立病案质量管理独立部门，同时成立专科并按质量小组，专项负责本科室病案各个环节质量的自我检查及评价；参照《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》等，在结合本自身实际条件基础上，经笔者所在医院病案质量管理部门人员认真研究后，制定科学、适用的《病案质量管理体制》。

1.3.2执行阶段（DO）严格按照预先计划中既定措施和预设目标重点、分步骤实施，首先是通过专科培训、放送影像学影片以及发放资料等多种形式，对各级医务人员进行病案质量管理相关专业知识、技能的培训。同时参照医院各科室的制度要求，科学拟定各级各类人员岗位职责，明确各班职责，确保任务分配到个人，人人可管事，事事有人负责，合理安全工作流程，保证当天事当天完成。

1.3.3检查阶段（CHECK）评就是对工作后果尽可能采用质的评议，估就是对工作质量后果尽最大限度采用量的评估，检查阶段主要是对按照上述两个阶段所做工作进行检查，对管理工作进行质和量的评估，通常采用环节质量检查和终末质量检查两种形式。检查后需要填写相关表格，及时将检查所得重要资料反馈给各科室主治医师，针对不合格病历，遵循相关规定给予处理[4]。

1.3.4处理阶段（ACTION）在病案质量管理过程经历上述三个阶段后，必须要进行一个处理总结阶段，这一阶段会将病案质量管理过程所遇到的各种问题进行分类、总结等综合处理针对有问题病案需及时汇报并返修，修改后继续进行检查、评判。另外，针对病案质量的各种缺陷，需认真找出问题发生的根源，将未解决问题放置到下一个PDCA循环理论中，以循环方式解决问题。

1.4判定标准

参照病案质量评判表以评定两组病案质量情况：分值在1～100分，分值与病案质量呈正比关系；观察病案筛查返修构成比；病案等级分布情况参照医院住院病案质量评价量表，主要可分为甲级病案：分值≥90分；乙级病案：75-89分；丙级病案：分值

1.5统计学处理

采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2结果

2.1两组病案质量评判得分情况

研究组病案质量评判得分比对照组高，差异有统计学意义（P

2.2两组病案筛查返修构成比

研究组病案筛查返修构成比率为1.67%（1/60）比对照组的18.33%（11/60）低，差异有统计学意义（P

2.3两组病案等级分布情况

两组病案等级分布主要表现在甲级、乙级、丙级三个方面，其中研究组病案等级分布情况优于对照组，即甲级病案率为98.33%（59/60）显著高于对照组的80.00%（48/60），差异有统计学意义（P

3讨论

PDCA循环理论作为全面质量管理所应遵循的科学程序，是一种有计划、有组织的管理模式，该管理模式主要有以下四个部分：有计划（确定管理方针、目标并制定实施计划）；执行（做原先计划中的事，实践运作以遵循计划中的内容）；检查（总结按计划操作的最终结果，并找出问题根源）；处理（综合处理检查结果，肯定计划成功的经验，总结失败的原因）共同组成的管理程度。PDCA循环理论最先应用于企业管理中，目前已被逐渐广泛应用于医院临床护理和病案管理等实践工作中[6]。本研究实验将对PDCA循环理论在病案工作持续改进中的应用效果观察和分析，旨在为患者提供更优质的诊疗服务，以提高笔者所在医院医疗质量，结果显示：研究组病案质量评判得分为（97.69±3.13）分显著高于对照组的（91.26±4.89）分，表明PDCA循环理论在病案工作持续改进中具有重要应用意义，分析原因与病案质量管理中应用PDCA循环理论管理中的四个阶段紧密相关。计划阶段中通过笔者所在医院病案管理现状的深入调查，确定工作目标，制定管理体制；执行阶段中参与病案质量管理工作人员，均严格按照上述阶段中制定计划开展工作，通过病案质量管理工作相关知识、技能的配培训，任务明确分配，人人做事等方式保证计划得以高效设施；检查阶段主要是通过对计划阶段和执行阶段中的工作内容进行检查，利于强化病案质控体系，有效杜绝不合格病案归档上架。最后通过处理阶段对以上阶段中的检查情况进行研究分析和总结，并向相关部门汇报，为医务人员提供学习机会，同时拟定下一轮工作计划。

病案返修率是PDCA循环理论在病案工作持续改进中是否有效、可行的重要反应指标，因此本研究针对这一问题予以深入调查分析，得出：应用PDCA循环理论的研究组病案返修率1.67%显著低于未应用对照组的18.33%，表明PDCA循环理论在病案工作持续改进中应用可大幅度降低病案返修率，有利于提高病案质量。同时该项研究结果与江君微等[7]临床相关实验成果相类似，进而验证PDCA循环理论实施的积极性、有效性[8]。分析原因可能与辅助因素（如：专科培训、放送影像学影片、发放资料等，尽可能保证病案质量工作能够高效落实到各个环节）相关，致使病案质量合格率得以有效提高。另外，本研究实验阶段得出：研究组病案分布情况优于对照组，具体表现在甲级、乙级、丙级三个方面，其中以研究组甲级病案占98.33%显著高于对照组的80.00%，这一结果有效验证上述辅助因素应用理论的积极性。但由于PDCA循环理论在笔者所在医院病案工作持续改进中应用时间较短，尚有部分不足之处，仍需进一步临床实验给予验证。

PDCA循环理论在病案工作持续改进中应用效果显著，可有效改善病案质量，对医疗业务的发展具有积极促进作用。

参考文献

[1]朱艳艳，孙凤英，陈冬连，等.基于PDCA循环的病案管理流程优化[J].中国病案，2011，12（1）：5-6.

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[5]许建国，束余声，徐进，等.PDCA循环在抗菌药物合理使用中的应用――以Ⅰ类切口手术和介入治疗为例[J].中国医院管理，2012，32（12）：57-58.

[6]张晓洁，贾慧民，王莹，等.PDCA循环在非计划再次手术医疗质量管理中的探索应用[J].新疆医学，2013，43（7）：147-149.

[7]江君微，杨琼Z.PDCA循环在Ⅰ类切口围手术期预防用药管理中的应用分析[J].中国药物滥用防治杂志，2012，18（5）：308-309.

病案管理综述篇3

1系统概述

病案系统的设计与应用的主要目的是对患者住院期间的各种信息进行处理，主要内容包括病历首页、病程管理等方面的信息，患者病案信息的处理既从该系统开始也从它结束。其中医嘱管理主要涉及长期与临时两部分医嘱的管理，主要对医嘱的下达、执行情况及人员情况等进行记录;大病历主要对患者的各种相关病史信息进行记录，主要涉及患者的体格检查、专业及辅检查等;病程管理可理解成医疗日志，按照类型来看，可分成病程记录、术前小结及普通病程记录等;图像处理主要对病案中的各种相关图像信息进行保存及处理。以上任务之间存在着非常紧密的联系，这主要可以通过以下几方面进行分析:(1)病例首页中的大量信息可被病程管理及图像处理等使用;(2)存在于病程管理、大病历管理中的很多信息与另外一方进行资源共享［3］;(3)医嘱管理和大病历管理中有关患者诊断、住院等方面的信息将会被病例首页出院共享。病案管理系统业务之间存在的关系如图1。为实现对病案信息进行快速的查找与浏览的目的，系统还需对查询、统计等功能进行设计和开发，才能不断满足用户对病案信息进行查询、分析、统计等各项要求［4］。此外，还需对系统安全性进行重点考虑，应将以下几项工作做好:(1)非系统用户不能进入系统;(2)每项功能均接受严格的操作授权管理，用户只能按照系统授权在自己权限范围内展开工作;(3)每项工作完成后，进行确认操作，并对操作者的信息进行记录。

2病案管理系统设计

2．1系统功能结构

用户在进入到病案管理系统中会将系统登录模块作为钥匙，只有登录成功才能进入到系统之中，在用户管理模块中，对系统用户进行设置和管理，主要涉及登录系统名称、密码等操作权限。在病历首页模块中，主要包括住院病历首页———住院病历及入院部分———住院部分，是进行所有住院病历首页工作处理的场所。大病历模块也可细分，主要包括患者辅助检查、诊断结果等相关部分。病程管理主要负责对患者住院期间的诊疗过程进行记录，相当于诊疗日志，这一模块也可进行细分，涉及到普通病程记录、术前小结等子模块［5］。综合查询模块主要包括按情况查询与工作进度查询两部分，统计分析模块主要针对各种指定性的条件进行分析等，系统功能结构如图2所示。

2．2系统逻辑结构

从逻辑结构上来看系统采用分布式的结构思想，系统主要由客户端、数据库和应用程序等部分组成。用户与系统的交互由客户端作为接口，另外还涉及到用户交互控件和数据显示控件等，主要的功能在于两个不同的方面，其一是接收客户信息，并将数据传递给服务器，其二是对反馈给用户的信息进行显示，系统功能结构会将人机交互界面分成业务处理人机交互界面、统计分析人机交互界面等。从整体上来看，应用程序服务器是系统各种事物处理的综合，主要任务在于针对由客户端传递的信息进行处理，并对数据库图标进行修改、增加等操作，将用户要求的事物完成。数据库服务器会针对系统产生的数据进行相应的管理，主要包括临时、运行及历史3种数据库，其中临时数据库主要负责对住院患者病案进行存放，运行数据库主要负责对已出院患者病案进行存放，历史数据库主要负责对从运行数据库中移出病案进行存储。

3系统实现

病案系统客户端主要采用Delphi作为主要的开发工具，对各种事物进行处理，并实现人机交互图形界面等相关程序。服务器和客户端之间用Sockt进行连接，将MicrosoftSQLServ-er2000和ADO组件相结合，建立了对数据库的查询功能和适应性，使用户对数据库的访问和利用得到实现。利用云计算为病案管理的开发建设提供了良好的平台，柔性调节数据的吞吐能力与网络资源分配，有效提高目前有限资源的利用率［6］。通过对转换后得到的关系模式分析，结合系统功能及所选择的开发工具和数据库系统特点，遵循减少数据冗余和重复，对数据库进行设计，使数据结构具有相对稳定性。并且利用操作技术和结果设计相结合的办法，在数据库设计时注意保护数据功能，使其更具有安全性和完整性。为使输出的报表满足病案规范要求，将Word和Delphi相结合，利用这种方式完成功能模块的实现，包括病案管理模块、病案借阅功能、统计管理里模块、查询分析模块、报表统计模块、基础设置模块的实现，以及数据备份和恢复功能等存储功能的实现。其中为对大病历中有关专科检查、患者体格检查等业务处理的更加快捷，在系统中对专家系统方法进行了应用。系统在运行过程应用服务器的负载可保证均衡的运行，一旦应用程序服务器有故障出现，这时客户端就可在最短时间内将其转移到另外一台运行中的应用服务器上。

4讨论

病案管理综述篇4

关键词：针灸推拿；非药物综合方案；颈椎病

颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征，是我国临床中常见疾病之一[1]。其主要临床特征是颈肩肢疼痛、麻木，对患者的生活工作造成较大影响。现阶段，该病的非药物治疗方法主要有颈椎推拿综合治疗方案和物理疗法为主的综合治疗方案。

1资料与方法

1.1一般资料将两组患者的基本资料进行整理得到，试验组患者中有男性23例，女性27例，平均年龄（49.58±11.76）岁，平均病程为（16.80±30.02）个月；对照组患者中有男性26例，女性24例，平均年龄为（51.76±10.03）岁，平均病程为（14.95±25.73）个月，两组患者基本资料差异性不显著，即P>0.05，具有可比性。

1.2方法试验组：治疗分为3个程序，首先，坐位颌枕牵引20min，电针刺激20min，同时加TDP照射；之后，推拿治疗30min，最后，指导患者进行导引练功30min，治疗前5d，治疗1次/d，之后隔日治疗1次，连续治疗9次，共治疗14次。

对照组：患者采用以物理疗法为主的综合治疗方案，其治疗方案可以分为3个步骤，首先，患者坐位颌枕牵引20min，采用韩氏神经刺激仪治疗20min，之后TDP照射30min，最后，指导患者进行体育锻炼30min，治疗前5d，治疗1次/d，之后隔日治疗1次，连续治疗9次，共治疗14次。

1.3统计学方法本研究使用的统计学软件是SPSS17.0，分别运用单因素和多因素分析法分析上述资料。

2结果

试验组治愈21例，治愈率为42%，显效11例，愈显率为64%；而对照组治愈8例，治愈率为16%，显效18例，愈显率为36%，两组患者的治疗效果差异性显著，即P

试验组患者的平均治疗时间为（1.18±2.38）个月，平均治疗次数为（8.57±3.25）次，而对照组患者的平均治疗时间为（3.68±1.97）个月，平均治疗次数为（13.49±1.62）次，两组患者差异性显著，即P

3讨论

颈椎病是临床中的常见病之一，据调查，我国颈椎病的发病率为3.8%～17.6%，而国外，50岁以上的人群中神经根型颈椎病约占到60%以上，而颈椎间盘组织退变更是约有90%以上的人[2]。现阶段，我国临床中治疗颈椎病的主要措施是手术和非手术两大类，关于非手术疗法，又可以分为药物治疗与非药物治疗，药物治疗主要是使用镇痛剂、脱水剂以及血管扩张剂，非药物治疗主要有针灸推拿、牵引、理疗以及体育治疗法，这些方法都是一些公认的有效方法。其中，针灸推拿为主的非药物治疗在颈椎病治疗中应用较广。

相关资料显示，针刺推拿可以刺激穴位感受器，从而降低交感神经的兴奋性，促进局部血液循环，缓解颈肌或血管痉挛，松解局部软组织粘连，整复脱位，纠正椎间关节紊乱等，进而恢复颈椎正常解剖关系和生物力学平衡[3]，这一点在本研究中得到了验证，通过采用以针灸推拿为主的综合方案治疗神经根型颈椎病，可以有效缓解患者的病情，其治疗效果明显优于以物理疗法为主的非药物综合治疗方案，具体表现为，试验组患者的治疗有效率以及愈显率显著增高，其颈肩肢痛、颈项僵硬、颈部前屈异常、颈部旋转异常等情况得到了显著改善[4]，并且治疗时间也明显缩短，治疗次数也明显减少。此外，在整个研究过程中对照组有3例出现不良反应，试验组未出现不良反应，表明后者的使用安全性更好。因此，与物理疗法为主的非药物综合方案相比，针灸推拿为主的综合治疗方案治疗效果更好。

综上所述，通过对针灸推拿为主的综合方案治疗神经根型颈椎病的疗效及安全性探讨，结果表明该方案对患者的治疗依从性良好，能够使患者症状迅速缓解，不使用药物，操作规范、程序化，参数可控，能满足患者的治疗需求[5]。因此，该方案可以在临床中推广应用。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：881-885.

[2]施杞.要重视对颈椎病的研究[J].中国中医骨伤科杂志，1999，7（1）：1.

[3]蒋振亚，李常度.杵5椎八阵穴为主治疗颈椎病的临床观察[J].中国针灸，2001，21（2）：94.

病案管理综述篇5

【关键词】来氟米特;血管紧张素转换酶抑制剂;难治性肾病综合征

Clinicalstudyontheeffectofcombinationofleflunomideandbenazeprilontreatmentrefractorynephropathysyndrome

ZHNEGLin-hong,HUANGHui,CHENJie,etal.NephrologydepartmentofthePeople’sHospitalofZengchengCity,Guangdong,Zencheng511300,China

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethecurativeeffectofcombinationofleflunomideandbenazeprilonrefractorynephroticsyndrome(RNS).MethodsPatientswithRNS(n=12)wereadministratedwithbenazepril,leflunomideandprednisonefor16weeks.Twentyfour-hoururineproteinexcretion,serumalbuminandsideeffectswereobservedduringtreatment.ResultsTheclinicalremissionratewas91.67%in16weeks.BothTwentyfour-hoururineproteinexcretionandserumcholesteroldecreasedsignificantly(5.16±3.21)vs(1.35±0.24),(8.71±2.51)vs(5.21±2.35),P

【Keywords】Leflunomide;AngiotensinconvertingenzymeinhibitorRefractorynephropathysyndrome

难治性肾病综合征(refractorynephroticsyndrome,RNS)是指激素抵抗、激素依赖及频繁复发性肾病综合征(NS)。RNS是临床上常见而棘手的疾病,寻找有效的治疗药物及方法是临床亟待解决的问题[1]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)在肾脏病的进展过程中也具有相当重要的作用,成为慢性肾脏病的重要治疗措施。来氟米特(爱诺华)最早用于治疗类风湿关节炎,但新近的研究发现,爱诺华可用于治疗系统性红斑狼疮(狼疮肾炎)取得不错的效果[2],能否与贝那普利联合用于难治性肾病综合征患者治疗,目前尚未见报道。因此本研究将联合来氟米特与贝那普利应用于难治性肾病综合征患者,旨在为此病的治疗提供新的思路。

1资料与方法

1.1患者入选标准[4]2004年1月至2007年1月收集在本科门诊和病房治疗的原发性肾病综合征患者。所有患者均符合原发性肾病综合征的诊断标准[3]。凡符合以下情况之一者入选:①激素依赖:应用皮质激素有效,但药物减量过程中复发2次以上;②激素抵抗:应用强的松1mg/(kg•d)至少8周以上无效。

1.2排除标准[5]①血肌酐>250μmol/L者;②有严重肝损害者,血清丙氨酸转氨酶(ALT)或天门冬氨酸转氨酶(AST)升高1.5倍以上;③严重感染不能控制者;④对药物依从性差者;⑤合并妊娠或同时服用其他免疫抑制剂者。

1.3治疗方案[6]口服来氟米特(爱诺华):负荷剂量50mg/d,连用3d,维持量30mg/d,同时口服强的松量为0.5mg/(kg•d),联合使用贝那普利(洛汀新)剂量为10～30mg/d,逐步加量,患者收缩压不低于100mmHg,观察时间共8周,观察期间停用其他免疫抑制药物及细胞毒性药物,并以每2周5mg的速度递减强的松量。至10mg/d维持3月。

1.4观察指标和随访时间[7]所有患者在治疗前后4、8、12和16周检查以下指标:尿常规、血常规、24h尿蛋白定量、ALT、总胆固醇(TC)、白蛋白(ALB)、肌酐(Scr)及尿素氮(BUN),同时记录不良反应。

1.5疗效评价[8]完全缓解:尿蛋白转阴,24h尿蛋白定量<0.5g,血白蛋白>35g/L,肾功能正常;部分缓解:肾病综合征症状体征完全消失,24h尿蛋白定量在0.5～2.0g,连续3d,肾功能好转;无效:肾病综合征表现未消除,24h尿蛋白在2.0g以上,肾功能无好转;恶化:主要指肾功能损害加重,如肌酐清除率下降或血肌酐上升到治疗前50%以上。

1.6统计学方法[9]计量资料以(x±s)表示,显著性检验用t检验,检验水准双侧α=0.05,上述统计学处理使用SPSS11.0软件。

2结果

2.1基础资料符合上述条件有12例患者,男6例,女6例,年龄16～41岁,平均28.3岁。其中激素依赖性4例,激素抵抗性3例,常复发者5例,且所有患者均经肾活检明确病理诊断。其中膜性肾病(MGN)3例(2例为膜性肾病Ⅱ期,1例为Ⅲ期),系膜增生性肾炎(MSPGN)6例,微小病变性肾小球肾炎1例,局灶节段性肾小球硬化2例。本临床观察采用的是自身前后对照的实验方法。

2.2联合来氟米特与贝那普利治疗疗效观察比较联合来氟米特与贝那普利治疗前,以及16周后24h尿蛋白定量、ALB、ALT、TC、Scr及BUN等指标的差异。

24h尿蛋白定量ALB(g/d)ALT(g/L)TC(mmol/L)Scr(umol/L)BUN(mmol/L)

治疗前5.16±3.2122.37±6.2423.84±6.528.71±2.5192.85±25.364.69±1.84

治疗后1.35±0.24*36.72±3.68*25±9.515.21±2.35*82.65±26.385.69±1.66

注:*表明治疗前后比较,两者差异

2.3疗效评价在治疗过程中,收集完全缓解和部分缓解的患者数,与全体入选患者计算为缓解百分率,在治疗第0、4、8、12和16周(每个月)各作一次评价,制作联合来氟米特与贝那普利方案应用于难治性肾病综合征随时间获得缓解情况,详见图1。

图1横坐标为治疗时间(周),纵坐标为缓解百分率(包括完全缓解和部分缓解)

2.4不良反应本方案在治疗过程中,观察来氟米特和贝那普利等不良反应的发生率,结果发现胃肠不适症状2例,1例出现丙氨酸转氨酶升高为正常值2倍,服用肝泰乐等护肝药后可降至正常,另外治疗前后血白细胞没有显著性变化[(7.66±2.37)×109vs(8.12±2.65)×109/L)],未发现腹泻、搔痒、脱发、皮疹和干咳者。在本组患者中,没有由于不良反应而退出研究者。

3讨论

由于糖皮质激素和多种细胞毒药物(环磷酰胺、氮芥等)运用于肾病综合征的治疗,肾病综合征预后已有了较大的改观,但仍有许多的患者对激素依赖和不敏感,成为难治性肾病综合征,该类患者病情迁延,其病理类型大多数为系膜增生、膜性肾病、局灶阶段硬化,单用激素效果不理想,本研究病理来源:膜性肾病(MGN)3例,系膜增生性肾炎(MSPGN)6例,微小病变性肾小球肾炎1例,局灶节段性肾小球硬化2例,与国内外报道相近。探索难治性肾病综合征的有效治疗方案一直是近年来肾脏病的主要研究课题,人们近年来从传统的激素冲击、环磷酰胺冲击,到环饱素、霉酚酸酯和普乐可复等强有力的免疫抑制剂逐步使用,但由于副反应大如感染、骨髓抑制和肝毒性等严重制约部分患者的使用,而病情的反复最终将发展到晚期肾病。

来氟米特是一种新型的免疫抑制剂,已广泛应用于治疗类风湿性关节炎,目前正被用于治疗其他自身免疫性疾病及移植后排异反应,包括肾小球疾病的治疗。来氟米特属异嗯唑类化合物,在体内转化为其活性代谢产物A771726后可发挥其免疫抑制作用,主要通过抑制DNA合成过程中促进嘧啶合成的二氢乳酸脱氢酶的活性而抑制嘧啶核甘酸的合成,同时抑制酪氨酸磷酸化,从而抑制IL-2和TGF-α等的产生,阻断活化淋巴细胞的增生及细胞周期的进展,减少自身抗体的作用,前者为细胞嘧啶合成经典途径的限速酶,来氟米特通过抑制此酶的活性而可逆地抑制细胞尤其是淋巴细胞的增殖抑制淋巴细胞增殖,同时能够减少自身抗体和炎性因子的产生。目前,国内外关于来氟米特治疗难治性肾病综合征的报道尽管小样本试验性研究的结果,初步显示其对难治性肾病综合征有比较理想的效果,而且副反应较小,多为可逆性。有报道对28例难治性肾病综合征患者口服来氟米特0.8～1.2mg/(kg•d),共3d,然后直接减量至维持量20mg/d,共观察4周,总有效率为89.28%[4]。另有报道应用来氟米特联合激素治疗27例难治性肾病综合征,服用来氟米特50mg/d,共3d,继以20mg/d维持,同时口服泼尼松30～40mg/d,共观察8周,总有效率77.78%[5]。

贝那普利在肝内水解为苯那普利拉,成为一种竞争性的血管紧张素转换酶抑制剂,阻止血管紧张素I转换为血管紧张素II,使血管阻力降低,抑制RAAS活性,而肾脏RAAS的过度激活被认为是慢性肾脏病进展的重要因素。同时贝那普利还有高组织亲和力等优势,已有文献显示了其治疗IgA肾病方面了效果。其疗效可能来自于降低肾小球囊内压力以及不依赖降压效果的阻滞血管紧张素II的肾损伤机制。

本研究结果显示在联合来氟米特和贝那普利治疗难治性肾病综合征过程中,24h尿蛋白能明显下降,而血清白蛋白显著提升,胆固醇也有下降,提示本方案在控制难治性肾病综合征上,取得了不错的疗效。说明在难治性肾病综合征可能存在免疫系统的多环节失调,RAAS的过度激活也可能是造成激素不敏感或抵抗的原因。而来氟米特和贝那普利的联合运用,将从上述两个方面抑制了肾脏损害的进展。王成等[6]工作是目前例数较多的国内研究,达到60例,单用来氟米特与皮质激素也有效缓解了难治性肾病征,有效率达80%。本研究联合来氟米特与贝那普利应用于难治性肾病综合征获得91.67%缓解(完全+部分缓解),优于其单用来氟米特与皮质激素。这提示难治性肾病综合征可能存在过度的RAAS激活以及免疫失调的情况,联合干预上述途径有利于难治性肾病综合征的缓解。

本研究提示,联合来氟米特和贝那普利方案可能成为治疗难治性肾病综合征的一种临床用药选择,笔者尚在继续对已缓解病例的远期疗效进行观察和追踪,并对未缓解病例进行延长疗程的临床观察,期待对长期疗效、远期预后及不良反应作出更为全面的评价。

参考文献

[1]AmitabyhP.Leflunomide:areviewofitsuseinactiverheumatoidarthritis.Drugs,1999,58(6):1137-1164.

[2]RemerCF,WeismanMH,WallaceDJ.Benefitsofleflunomideinsystemiclupuserythematosus.Lupus,2001,10(7):480-483.

[3]王海燕,郑法雷,刘玉春,等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要.中华内科杂志,1993,32(2):131-134.

[4]郭秋红,王峰,富琳岩.来氟米特治疗难治性肾病综合征的疗效.齐齐哈尔医学院学报,2003,32:636-637.