肝胆外科实习个人总结(6篇)
肝胆外科实习个人总结篇1
关键词：肝胆外科；护理质量；缺陷；对策
肝胆疾病在临床上是一种多发病、常见病，护理工作十分复杂繁琐，护理的风险性也比较大。而且随着人们生活水平的提高以及意识的增强，患者对于护理质量的要求越来越高。而我们的护理人员由于素质不高、风险意识淡薄等原因，导致护理质量不高，经常会发生护患纠纷，这给护理人员和患者都带来了很大的困扰。因此研究肝胆外科的护理质量控制是非常有必要的。本研究是建立在肝胆外科护理实践经验的分析和总结的基础上，探讨肝胆外科护理质量控制的有效措施。
1肝胆外科护理存在的问题
1.1护理观念滞后现代护理观念已经由"以疾病为中心"转变为"以患者为中心"，新形势下的护理应该是以满足患者需求为目的的[1]。但是现实中，我们的护理人员还未形成这种观念，护理人员上班仅仅是完成日常工作，而不会主动去接触患者了解患者需要。
1.2护理人员专业知识缺乏在临床护理工作中，很多护理人员的专业知识并不扎实，技术操作也不熟练。比如，有的患者在肝胆手术之后需要多个引流管，护理人员若在操作时不熟悉各个管道的作用就会接错管道，埋下安全隐患。
1.3护理人员责任心不强，风险意识不够肝胆疾病一般来说病情严重、病理复杂而且并发症多，因此护理人员在工作时应该要有风险意识[2]。但目前一些护士在工作过程中的风险意识淡薄，缺乏责任心，再加上工作繁重容易引发护理人员的负面情绪，不积极与患者及其家属进行沟通；不按照操作流程和规章制度办事等等，这些都会影响护理工作的质量。
1.4护理人员配备不足由于肝胆外科疾病的护理工作繁杂、工作时间长，对护理人员的需求也多。但是很多医院的护理人员配备不足，造成需求冲突，极易引发护理人员的不良情绪，不能很好地完成工作。另一方面，对于护生的带教也不规范，有的护生在临床实习阶段就进行独自操作，由于不熟练往往给患者带来危害。
1.5从患者及家属方面看，现在人们的法制观念越来越强，患者的维权意识也逐渐提高，他们对于护理人员与在护理工作中出现的问题，会要求医院给出解释和处理，若沟通不好就很容易引发医疗纠纷；另一方面，患者和亲属由于对自身的关心，很想知道能不能痊愈如何治愈，护理人员若不重视与他们进行沟通，也会影响到护理的质量[2]。
2肝胆外科护理对策
2.1转变护理观念，建立良好的护患关系护理人员要转变观念，改变以往"以疾病为中心"的观念，以患者为中心，变被动为主动，多对患者进行心理上的关心。在具体护理过程中，要有良好的服务态度，取得患者的信任，这样才能建立良好的医患关系。
2.2提高护理人员责任心，加强专业知识学习无论什么疾病的护理工作都需要有很强的责任心，肝胆疾病的护理也不例外。因此，要对护理人员加强医德教育，以提高护理人员的责任心，帮助他们树立以患者为中心的服务宗旨。同时要让护理人员懂得与患者换位思考，为他们提供更为优质的服务。
另一方面，护理人员要加强专业知识的学习，不断充实自己，熟练操作技能，避免出现上面提到的状况。同时还能为患者及其家属提供有关肝胆疾病的知识，患者及家属由于对疾病的相关病理知识并不了解，会产生忧虑的情绪，护理人员可以为他们详细讲解，能从根本上缓解患者及家属的焦虑情绪。
2.3建立完善的护理风险管理机制要在护理人员日常工作中建立完善的护理风险管理机制，有效提高护理人员的风险意识[3]。可以定期组织护理人员进行相应法律法规的学习。另一方面还可以组织相关的风险管理小组，对日常护理工作中出现的可能引起护理风险的信息进行分析，防患于未然。
2.4做好护理工作的记录护理工作记录能够真实反映出患者的病情变化，它不仅是一份护理工作的文件也是发生护患纠纷时的法律证据。因此护理人员在进行护理工作记录时，一定要保持记录的客观性、真实性、完整性以及及时性，为患者的疾病变化情况留下真实的依据[4]。
2.5加强同患者以及患者家属的沟通护理人员要注重与患者及患者家属的交流，很多患者的心理负担重，因此在交流过程中一定要注意态度，要轻声细语有礼貌，避免说到刺激患者的话，以免引起患者病情的反复[5]。对于患者及其家属的疑问也要耐心倾听和回答，进行换位思考，对患者的一些过激的行为要谅解。
3结语
综上所述，肝胆外科护理是一项复杂繁琐的工作，而且风险性很高，直接关系到患者的生命安全以及身体健康。因此在肝胆疾病的护理工作中，护理人员要提高风险防范的意识以及责任意识，不断充实自己的专业技术水平；在实践中要善于不断总结经验，不断提高，争取为患者提供更加优质的护理质量，体现护理工作价值。
参考文献：
[1]向永玉，刘昌丹.肝胆外科护理质量控制缺陷分析及对策[J].长江大学学报（自然科学版）2010，03（01）：241-242.
[2]刘燕玲，罗惠凤，焦伟华.影响肝胆外科护理质量的原因分析及应对效果[J].吉林医学，2013，07（21）：4370-4371.
[3]赵蕾.影响肝胆外科护理工作质量的因素分析及对策[J].医学信息，2010（08）：2136-2137.
肝胆外科实习个人总结篇2
【关键词】胆道术后；胆漏处理；预防对策
胆道术后胆漏是较为常见的而严重的并发症，一般资料发生率0.2-2%，我院自2008年――2013年共收治30例胆漏病人，其中我院手术出现的胆漏病人8例，余均为外院手术病人，出现胆漏后来我院治疗。发现胆漏后及早处理，防止出现中毒性休克，应激性溃疡出血等更多并发症出现。现就胆漏的处理及预防对策与大家共同探讨。
1资料与方法
1.1一般资料本组30例，男20例，女10例，年龄30-92岁，平均年龄61岁。
1.2临床表现腹腔镜胆囊切除术后麻醉过后即出现腹痛，与一般病人不同，正常情况下术后病人6小时可以下地活动，此类病人腹痛不敢离床，不敢翻身活动。T管窦道形成不全病人多在T管拔除后很快就出现腹痛，大汗淋漓，出现腹膜炎，超声显示腹腔有积液，腹腔穿刺有胆汁样液体。
1.3方法患者出现胆漏确诊后给予T管术后护理不好，T管不注意拔出。
根据病情发现时间早晚，决定手术修补或超声引导下穿刺引流保守治疗术。
2结果
超声引导下穿刺引流26例，开腹修补2例，ERCP治疗加超声引导下穿刺引流治疗2例。其中超声引导下穿刺引流1例治疗其间出现应激性溃疡大出血死亡，余均痊愈出院。
3讨论
3.1漏的形成对于腹腔镜胆囊切除已普及，县级及乡镇级医院已开展，病例增多，出现胆漏例数也随而增加。对于腹腔镜胆囊切除胆漏形成多为迷走胆管瘘，胆囊床毛细胆管瘘，或胆管管残端钛夹夹闭不全或脱落。胆管损伤多在术中引起注意很少发生。迷走胆管漏、胆囊床毛细胆管瘘占胆道手术病人的25-30%，T管在拔管前T管周围窦道形成不严密，或拔管损伤瘘道均可造成胆漏，患者年老体弱，营养不良，或手术期间使用糖皮质激素，拔除T管时用力过猛而损伤瘘道可撕裂胆管，胆总管末端欠通畅。T管术后护理不好，T管不注意拔出。均是造成胆漏原因。
3.2处理及预防对策胆漏确诊后取半卧位，防胆汁淤积在膈下，充分引流是治疗关键措施。在超声引导下穿刺置管引流防止胆汁在腹腔内积聚。目前胆漏发生后仍很难确诊胆漏的原因，只能通过引流量分析或手术中操作回忆性的分析可能的原因。在病人全身情况下可以ERCP确诊治疗，胆总管漏的情况对因胆床毛细胆管或细小副肝管所致胆漏一般经5-7天引流，胆漏量逐渐减少以至愈合。预防对策在分离胆管床结蒂组织时尽可能将全部胆囊床的小迷走胆管电凝后切断，LC手术结束前整个胆囊床应全面电凝1次，以防漏胆。不必向肝外胆管过度解剖分离，以免在CaLOt三角内损伤副肝管。对于胆管残端瘘多因钛夹夹闭不全或松脱选择合适的钛夹，当胆囊管粗大超过1cm炎症水肿重时，尽量选用合适7号丝线结扎后切断。副肝管损伤胆漏，副肝管指肝门区除左右肝管外，尚有来自肝脏某一叶段肝实质发出的第三支肝管，可汇入肝外胆管的任何部位出现率10-20%，可单支或多支来自肝右叶，常走行于胆囊三角内与血管或其它组织伴行，最后汇入胆囊。本人腹腔镜胆囊切除时碰到1例，近端入右肝管，远端入胆囊，当时确认左右肝管及胆总管，切断该管道后切断，术中发现漏胆汁，给予近端钛夹后不再漏胆。迷走胆管瘘此类胆瘘不可以避免，漏胆多在50-200ml之间，大约5-7天渐成少或停止。胆囊床间隙结缔组织中有时存在1-3支不等的肝管，（LUSchka管）直径1-2mm，发作于右叶肝实质迷走经过胆囊床多数汇入胆囊，或汇入右肝管，胆总管称迷走胆管（胆囊床下胆管发生率25-30%，分离胆囊间隙时应尽量紧贴胆囊壁，宁浅勿深，发现不易推开的条索状结构可能就是迷走胆囊动脉或迷走胆管，采用先电凝再电切法可将其闭合，分离胆囊床后采用普通电凝法再次将其闭合。迷走胆管瘘均能自愈，伴有肝下间隙积液时，可行B超引导下穿刺吸出积液的保守治疗，也可通过原有腹腔引流管引出，延长拔管时间，一周内多能自行愈合。胆囊床毛细胆管瘘，日漏胆量200ml，逐日减少，日后漏胆停止。胆囊萎缩或肝内型胆囊，胆囊床间隙组织与胆囊床形成致密粘连，分离胆囊床过深，胆囊床完整性被破坏，肝实质创面显露甚至损伤肝实质，术后会发生毛细胆管瘘，预防分离胆囊床宁浅深，保持胆囊床完整，必要时行胆囊大部切除，残留胆囊床部分胆囊壁电凝烧灼破坏其粘膜，分离后普遍电凝胆囊床，可将毛细胆管，血管，迷走胆管凝固闭合。防止胆囊床胆渗漏，渗血，若胆囊床处理不满意，应常规放置引流管，治疗同迷走胆管漏。对于T管早期滑脱与术后2周以上拔管出现胆漏者应分别对待。前者一般未有明显漏道形成胆漏易扩散引起腹膜炎，腹腔感染。此多需手术治疗，预防应激性溃疡也很重要。本有遇上一例因术后1周时胆总管脱落，至腹膜炎，肾衰，经彩超引导穿刺置管引流，已愈胆漏，肾衰已进入多尿期，但出现应激性溃疡大出血，采用多种措施，也未止住血，死于失血性休克。后者窦道虽形成不全，不牢固，但腹膜已有粘连，且胆漏部位，大多发生在窦道腹壁交界处，应立即以细硅胶管送入，必要时负压吸引，此时胆漏量逐渐减少至无。超声反复监测，注意生命体征，当出现弥漫性腹膜炎，腹腔脓肿形成，且引流不畅，体温持续升高，黄疸时，或经久不愈时需要外科手术，至于手术再次修补漏口，往往不易实现，在行T管引流条件下放置腹腔引流预防。拔管前常规闭管24小时，无腹膜炎，无黄疸，拔管前造影，保证远端通畅情况下拔管，对于年龄大，消瘦病人，在3周以上拔管相对安全。
参考文献
[1]张春红.电子胆道镜联合激光碎石治疗难取性胆管结石[J].中华现代临床医学杂志・临床医学，2011.07，9（7）.
[2]翁晓晖.胆道手术后胆漏的原因及治疗[J].医学信息（上旬刊），2011，（07）.
[3]王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002：30.
肝胆外科实习个人总结篇3
[P键词]见习；PBL；模拟诊疗；教学方式
[中图分类号]G642[文献标识码]C[文章编号]1673-9701（2017）14-0121-06
[Abstract]Clinicalprobationiscriticalphasethatmedicalstudentscombinethetheoryofthestudywiththeclinictocultivateclinicalcomprehensiveabilityafterlearningthebasicknowledgeofmedicine.Duetotheincreasingawarenessofpatients'self-protectionandtheenrollmentofcolleges，thetraditionalmedicalteachingmethodshaveobviouslyshownitsshortcomings.Meanwhile，themedicalteachingmethodsareconstantlyinnovatinganddiversifying.Inordertoeffectivelyimprovestudents'clinicalcomprehensiveabilityandthequalityofteachinginclinicalprobationinhepatobiliarysurgery，weproposethatapplicate"PBLcombinedwithsimulateddiagnosisandtreatment"modelasthemainteachingmethodinsurgicalprobation.ThecombinationofPBLwithsimulateddiagnosisandtreatmentisaneffectivewaytoenhancethequalityofteachinginhepatobiliarysurgery，whichhighlyimprovesthestudents'interestandenthusiasminstudy.
[Keywords]Probation；PBL；Simulateddiagnosisandtreatment；Teachingmethod
医学是一门实践性很强的学科，其中肝胆外科学是现代临床医学中发展非常迅速的一门前沿医学分支，有机结合了基础医学理论和临床实践技术。相较于其他外科专业，肝胆外科更是有着自己与众不同的诊断方法与治疗措施。随着近几十年来新的医学技术的兴起和快速发展，肝胆外科在整体的诊疗技术中也得到了明显提升。由于高校不断扩招以及患者逐渐增强的自我保护意识，传统的医学教学方法由于其多方面的局限性渐渐被新的教学方法所替代。如继续按传统教学，医学生对临床知识点需死记硬背，难以有效地提高学生的学习兴趣与积极性。同时，新的教学模式也在不断改革创新，呈现出丰富而多样化的趋势。因此在教学方面面临着各式各样的挑战与阻碍，这就需要不断更新临床教学中的新技术与新理论，同时积极探索发现新的教学方式，这样才能及时跟上时代紧凑的步伐，适应学科的快速发展。临床见习是连接医学基础理论与临床实践的桥梁，亦是临床教学中必不可缺的重要部分，其主要的目的是使学生在教师的指导下，能够初步了解医院工作环境，学习如何同患者合理沟通以及如何适当调节和处理医患关系，在见习中熟悉掌握外科中常见病与多发病的诊断方法与治疗原则，为将来临床实习甚至工作奠定稳固的基础。如何调整、改进教学方法，能够使学生尽早地融入临床角色，从而达到预期的教学效果，一直都是引起我们深思并为之努力奋斗的方向[1]。因此，我们将PBL结合模拟诊疗教学模式引入见习带教中，以提高肝胆外科见习教学的质量。
1PBL教学法
1.1PBL简介
基于问题的学习即Problem-basedlearning（PBL）教学法是以设计问题为基础，以学生为中心，在教学过程中，通过建立小组形式，并在带教老师的参与指导下，围绕一些特定的医学专题或是某一具体的病例诊治问题，进行开放性学习与研究的过程。PBL教学模式于1969年由美国神经病学教授Barrows首次引入医学教育领域[2]。此教学方法与传统以授课为基础（Lecturebasedlearning，LBL）的教学方式有着明显差异，PBL提倡以学生自主学习为主，教师点评为辅，而并非像传统教学强调以教师讲授为主。PBL倡导自主探究，锻炼和提高学生面对各种问题时的逻辑思维水平是其主要目的之一，同时提倡学生互相讨论与交流，鼓励学生在学习的过程中进行反思，并围绕以问题解决为中心进行多种不同的学习途径相结合[3]。研究发现，PBL教学法已广泛应用于各方面教学中[4-7]，肝胆外科也不例外[8-10]，并且实践结果显示PBL明显优于传统以讲授为主的教学方法[6，7，11，12]。近年来，PBL教学模式在国内外逐渐发展起来，成为了建构主义教学改革设想中的一条被广泛采用的核心思路。同时经过近40年的发展和完善，目前PBL已然是国际上最流行的教学方式之一，也逐渐地成为我国在医学教育模式管理与改革中的一种趋势[3，13，14]。
1.2PBL的优点
1.2.1明显提高学生学习的积极性和主动性PBL教学法倡导学生自主学习，在整个教学和学习的过程中，学生是主角，将被动授课与“填鸭式”教育转变为主动探索学习，学生经搜索相关资料以及小组成员之间的积极协作与讨论来解决目标问题。PBL的特色之一就是充分发挥主观能动性，使学生能够调动并提高自身的积极性，明显延长了学生在课堂上注意力集中的有效时间。不仅有效地调动了学生的学习兴趣以及学习积极性，充分锻炼了学生自学与解决问题的能力，还能促进学生潜力和创造性的开发挖掘，拓展了思想的空间。
1.2.2提高学生对所学知识的运用能力在肝外科见习带教中，以培养临床外科医生为目标进行PBL实用性教学，授课以具体的肝胆外科临床病例为对象，同时将各个基础学科与临床的知识点融入在一个真实的案例（如急性胆囊炎、原发性肝癌等肝胆外科常见案例等），突破了各学科间的界限，培育了学生将病例的诊疗作为基点的发散思维和横向思维，大幅度提升学生对所学基础知识的临床运用能力。
1.2.3全面提升综合素质PBL教学形式既有课堂以外的自主学习，又有课堂上小组的积极讨论，相对于传统教学模式，PBL的学习氛围更为轻松活跃，每位学生都能畅所欲言，充分表达出自己的观点并获取他人的信息，在提高学生自学能力和解决问题能力的同时，也加强了学生之间的团队协作和交流沟通能力，有助于学生的自身发展，为今后适应社会打下一定的基础[15]。
1.3PBL的不足之处
我国医学教育引入PBL已经有几十余年，但由于我国一直实行传统课程教育体系以及PBL教学本身存在的缺陷与不足，使得PBL教学方法在国内推广时面临着许许多多的问题。
PBL教学法虽然对提高教学质量具有显著作用，但并非所有的教学方法都是完美无瑕的，PBL也存在一定弊端[16]。传统授课的主要方式是将知识直接传授给学生，而PBL则要求学生自己去寻找解决问题的方法，学生需要花更多的时间在一个具体问题上，这就容易使学生忽略学习目标本身却将注意力主要集中在解决问题的过程之中，反而加重学生的负担。另外，相比于传统授课系统，教师的系统讲授也被取代，不利于学生系统地掌握医学基础理论和基础知识。因此，我们应该着重实现PBL独特化和本土化而不能机械地套用国外的PBL模式[16，17]。
其次，PBL在我国仍处于初级发展阶段，没有特定系统和规范教案。虽然PBL是以学生为中心，但其对于我们肝胆外科教师的素质要求非常高。不仅需要具备高水平的专业外科知识和技能以及丰富的肝胆外科临床知识，还需要具有较强的组织领导能力与知识综合能力。另外还要深刻认识到教师本身在整个过程中所起的组织者和指导者的作用，适当地进行组织与指导是顺利进行PBL教学法的关键，体现出以“教”为本向以“学”为本的转变。在班级中，学生的知识水平和观点见解参差不齐，因此教师在设计问题时需要参考教学要求和学生的特点。若教师对学生们的知识水平缺乏了解，那么设计的问题便不能与学生的水平相适应，必然造成教学内容不全面以及学生对系统知识的掌握不充分。另外，部分学生在讨论时可能无话可说，这也许与问题的设计有关，当然也可能是因为学生自身能力有限，不能即时适应PBL教学法。因此我们在设计问题时，不仅要考虑到教学目标，还要兼顾学生的理论知识水平以及知识结构等各方面因素，以设计出适合绝大部分学生的高效问题。
2模拟诊疗
2.1“模拟诊疗”教学模式简介
模拟诊疗是模拟临床具体环境，以问题或是临床病例为中心的仿真教学模式，在肝胆外科临床教学中起到了非常重要的辅助作用，其中大致分为模拟诊疗演示法、模拟诊疗引导法和学生互助模拟诊疗法以及真实患者模拟法等四种教学方法[18]。模拟诊疗是以典型、真实、完整的临床患者病历作为诊疗的对象，由指导老师或者学生自己扮演患者，同时医生也由学生扮演（或是由学生分小组分别扮演医生和患者），来完成病史询问以及体格检查等过程，并提出相应疾病的辅助检查与实验室检查，随后学生在指导老师的指引下完成对该病的诊断、鉴别诊断，最后提出相对应的治疗原则[1，19，20]。研究发现，模拟诊疗可适用于各种范围的教学环境与教学对象[21-23]。在肝胆外科实行模拟诊疗，目的是为了消除学生刚初到医院见习时感到的恐惧和不适感，以促进学生尽早学会如何针对各式各样的常见肝胆外科疾病进行标准规范的病史采集和系统查体以及全面地分析患者的各方面资料，据此做出正确的诊断并选取最佳治疗方案[18]。另外，模拟诊疗能更好地培养学生的临床分析能力和提高学生的临床思维水平以及掌握基本的临床诊疗能力[24]。
2.2模拟诊疗的作用
2.2.1“模拟诊疗”教学能提高见习医学生的问诊技巧步入临床见习的学生已然算是“半个医生”，正处于渐渐由“学生”向“医生”转变的关键阶段。此时对疾病的诊断和治疗过程也是充满热忱，跃跃欲试。碍于经验尚浅，对疾病的了解程度不深、与患者沟通能力不足等因素，迫使很多见习医生惧怕向患者详细询问病史，抑或询问不到关键点。加上一些患者对于见习医生的问诊配合度不高，常常使见习医生不知所措，从而无法从问诊中发现问题的关键，不利于培养解决临床问题的能力。根据这些情况，采用“模拟诊疗”教学法能有效解决这些问题。
2.2.2“模拟诊疗”教学能提高见习医学生对肝胆外科患者的体格检查技能见习生在进入肝胆外科前，尽管已经学习过医学诊断学以及基础临床方面的知识，还是缺乏在全面体格检查等方面的训练与经验，经常容易弄错检查顺序或者是漏查某些部位等；另外，不同疾病的常规体格检查与某些具体专科检查各不相同，可能涉及患者的隐私，导致患者不愿意配合等情况出现，再加上见习学生常常由于紧张使得体检手法生疏，容易造成患者不适感。易导致恶性循环，给学生动手的机会就会相应减少，严重阻碍了学生在临床上动手能力的进步。如何能让见习生系统、规范、熟练地进行体格检查，成了肝胆外科甚至整个外科见习带教中有待解决的问题。运用“模拟诊疗”教学模式，能够大幅度增加见习学生们的动手机会，从而快速提高相关体格检查技能。对患者进行诊疗之前，首先由指导老师将体格检查顺序及检查手法进行讲解并示范，随后学生随机分成若干个小组，由学生相互扮演患者进行体格检查相关练习，在适当的时候由带教老师进行指导、点评。通过反复的训练后，到了真正接触肝胆疾病患者对其进行体格检查时，可以在很大程度上缩短检查时间，避免患者出现不耐烦的情况，同时也不容易遗漏重要的阳性体征。
2.2.3应用“模拟诊疗”有利于培养学生的临床思维能力培育临床思维能力是医学教育领域的重要任务，想成为一名合格的医生，必须拥有科学辨证的思维方法，才能更好地适应“变化多样”的临床工作。换言之，培养善于逻辑推理的临床思维对临床医生至关重要。就目前我国教育现状，教学计划中理论课占绝大部分且学时紧凑，主要为教师讲解授课，故通常不能顾及到所有学生的临床思维培养，因此见习课就显得更为重要。“模拟诊疗”是临床见习阶段重要的辅助手段，也是帮助学生达到预期教学效果的重要教学模式。“模拟诊疗”的主要目的是为了能够提高学生在肝胆外科见习时对采集病史、体格检查等方面的学习兴趣，同时在带教老师的指导下，初步构建科学的诊疗思维以及最基本的临床诊疗能力。带教教师对知识点进行适当讲解后，要求学生独立思考并预测接下来会出现的问题以及患者可能出现的疾病特点，并给出初步诊断、鉴别诊断以及诊断依据，然后进一步完善相关的辅助检查与体格检查，最后相互讨论给出合适的治疗原则。通过这样反复的训练、教师指导与归纳总结，可以强化学生的基础理论知识，并有助于形成系统科学的临床逻辑思维[19]。
3PBL结合模拟诊疗模式
随着国内医学院校的大幅度扩招，各级医院，尤其是医学院校及附属医院供学生实习资源不足的现象，临床工作与教学任务越发繁重，师资力量相对不足，导致临床带教老师年青化，教学水平参差不齐，教学效率脱离临床发展的要求；教学方式单一，院内网的教学资源的短缺等诸多因素的存在，限制了学生学习积极性，另外，医患关系紧张，患者不配合床旁带教等，促使临床带教陷入非良性循环状态。教学效率低下和临床资源的不足成槿瞬排嘌的瓶颈。这也激发了我们探索新的教学方式和带教模式动机。但就目前PBL教学模式而言，尚无成熟的PBL模式可借用，且各单位教学条件差异，临床教师要对某一疾病的所有临床表现包括常见的与罕见的都要有非常深刻的认识，对师资要求高，且相同疾病表现出来的临床表现可能存在巨大的差异，容易给学生原本并不深刻的记忆带来混淆。许多医学院校在肝胆外科中的见习实习教学中，开展了各种PBL与其他不同教学方法相结合的新模式[8-10，25-28]，因此，我们在PBL教学的基础上创新性地结合了模拟诊疗概念，优势互补，将枯燥的基础理论融合到真实的标准化的临床病案中[29]。在此过程中指导老师和学生都必须自主思考问题，老师要根据学生所掌握的程度将问题逐渐逐渐地引向深入，学生也须发散思维，积极提出自己的独到见解和解决方案。此两种教学方法的有机结合即可提升医学生的学习兴趣，又能将学生在见习中遇见的各式各样的体征与基础理论知识以及临床实际应用相结合，使学生更容易运用所学的临床理论与知识。这种教学模式有望极大提高医学生在肝胆外科见习的学习主动性以及更好地掌握肝胆外科相关疾病的理论及临床相关知识。
4PBL教学法结合模拟诊疗教学模式在肝胆外科见习带教中的实施
4.1培训标准化患者
标准化患者（standardizedpatients，SP）在1968年由美国学者Barrow首次提出，又称医学教育模拟人和模拟患者（simulatedpatients，SP），具体是指那些经过标准的系统培训之后，能够准确表现出患者实际临床问题的正常人或患者[1，30]。在我们的课题中标准化患者主要由学生及部分年轻带教老师示范。根据实际患者的真实病历，采用各项技术来训练标准化患者，从而能帮助“表演者”身临其境，演绎出最真实的临床反应[19，20，23，31]。
通常情况下，训练一个标准化患者经过以下几个阶段：
（1）设计典型病历：在肝胆外科常见疾病包括肝脏良恶性肿瘤、胆道结石、胰腺肿瘤、肝硬化门脉高压等，在每次见习带教之前设计一种疾病，并对此疾病的发生、发展、诊断及治疗进行充分掌握。
（2）训练“演员”的表演水平。训练内容不仅仅要围绕病历的关键内容，同时也需注意患者的情感，受训练者需根据培训指导老师的不同要求以来接受不同方式的训练。
（3）受训者如何进行效果评估以及反馈：带教老师事先针对疾病的常见临床表现设计完善的标准化临床反馈，如急性胆囊炎病例当学生扮演的医生查体时，标准化患者必须会反应出急性胆囊炎特有的MURPHY氏征阳性体征。根据受训者的表现来评估受训效果。
（4）实际模拟：带教前先将学生分成若干个小组，由事先经过培训的学生或者带教老师来扮演患者，见习学生饰演医生。例如，指导老师模仿一位患有“胆囊结石伴急性胆囊炎”的患者来就诊，则首先由学生扮演的“医生”进行病史采集，“患者”则以右上腹疼痛作为病史陈述，之后由“医生”进行体格检查，当“医生”检查到右上腹时，“患者”表现出明显的压痛与反跳痛，“医生”据此来进一步行相关的检查，结果示腹部B超提示“胆囊结石”，随后由“医生”进行分析总结，最终做出初步诊断以及与相关的系统疾病进行鉴别诊断，并提出最适合的治疗策略与方案。在“模拟诊疗”进行整个过程中，带教老师的主要任务是在适当时机给出一些提醒和指导。
4.2建立PBL教学法结合模拟诊疗的教学模式
充分发挥利用具体案例和临床问题在学生学习过程中的指导作用是PBL教学法的精髓所在，把课堂交给学生，让学生充分发挥自己的能力，在实践过程中摸索和寻找解决问题的方法和策略。在此基础上我们可以根据提前设计好的就诊情景进行模拟表演，在问诊的技巧上以及与患者的沟通方面训练学生，使得学生能够自己在通过采集病史、查体及病例分析的过程中最全面的了解疾病的诊断与治疗方法，PBL结合模拟诊疗能充分激发学生的兴趣和潜力，提高其学习主动性。其基本流程如下。
（1）根据肝胆外科的常见病和多发病设计标准化问题，同时选取一两个经典案例设计相应的问题，训练标准化患者针对这些问题做出标准的反馈。
（2）问题以其在现实生活中的原本方式呈现给学生，同时临床带教老师应根据学生的教学反馈及时总结，根据学习进度不断增加病例的复杂性，复杂病例由带教老师担当模拟患者，不断变换应激反馈，引导学生提出更多的问题，进而做出更多反馈，让学生充分了解肝胆胰疾病的常见临床表现及罕见的临床表现。
（3）学生运用已有知识，围绕问题展开分析，界定具体的学习议题，并在临床带教教师的帮助下确定正确的学习目标。
（4）学生利用多种条件设施查阅资料来解决课堂设立的问题以及学习的目标，将在学习和探索的过程中所学到的知识与技能应用到最初设立问题的解决当中，从而评估学习的有效性，并进行强化学习。同时通过对标准化患者的问诊，体格检查及化验、特检资料分析，从而对肝胆外科的常见病与多发病有更加全面的认识。
（5）把问题解决过程所获得的知识与技能进行归纳与整合，使之成为自身知识和技能结构的一部分。
5结论
近年来PBL教学法及模拟诊疗教学都是在医学教育界研究与实施的热点，两者在培养学生挖掘创造性思维、提高实际问题的解决能力、充分发挥学习者主观能动性等各个方面都逐渐显示出促进作用，将两者有机的结合在一起，在肝胆外科实习带教中灵活运用，使二者相互交叉、相互补充。实行PBL教学有机结合模拟诊疗模式，将医学生置身于具体临床问题之中，不仅能调动学生的积极性与主动性，还能发挥出创造性，其中倡导学生转变思维方式更有利于学生独立思考，并且能够巩固所学的基础理论与知识，提高技能操作能力，以及熟悉整个临床诊疗流程，锻炼临时应变能力，同时培养建立正确的临床诊疗思路，使学生能够更快的适应将来的临床实习和工作。该教学模式还能提高学生的言语表达能力以促进人际交流，并培养应用知识来解决各种问题的综合能力。另外，指导老师运用PBL结合模拟诊疗模式进行教学，不仅扩展了老师的教学视野，因材施教，指引学生发挥个人专长，也可使师生间互动明显增加以密切师生关系，另外，指导老师不断地接受学生讨论过程中的启示，真正做到了教学相长。尽管PBL结合模拟诊疗教学相对拥有不少优势，但也存在一定的缺陷，例如PBL教学效果评价指标不够科学完善，不能单方面用考试成绩来客观地反映教学效果等。因此需要继续探索更加科学的评价方法，使PBL结合模拟诊疗教学法成为更加高效、科学、成熟的教学模式。
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肝胆外科实习个人总结篇4
经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的（PBL）教学及传统讲授式（LBL）教学。
1.1开展重复性研究的学习
1.1.1PBL教学［3］为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问－讨论－总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：（1）肝癌常见病因及诱因；（2）肝癌发病机制；（3）如何诊断原发性肝癌；（4）手术指征、禁忌证及预后；（5）有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果［4］。
1.1.2规范带教按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。
1.1.3专题讲座针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。
1.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流；尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7．5％～25．7％，均视为该手术禁忌证。
1.1.5培养科研思维科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣［5］。
1.2开展学习性研究工作
1.2.1名师讲座重庆医科大学附属第二医院肝胆外科充分利用与国内外多家大型医疗机构频繁交流的优势，结合对方的专长，不定期开展名师学术讲座。其内容主要涉及肝胆外科学的新技术、新理论、新方法和国内外最新进展，使学生近距离感受大师风范及学习方法，拓展视野并了解肝胆外科相关问题的最新动态；尤其是初步了解到目前肝胆外科存在的问题及解决问题的突破口，对于调动学习兴趣和积极性、培养创新意识，将所学运用到实际工作中具有重要的意义。
1.2.2科研报告会重庆医科大学附属第二医院肝胆外科每两周安排一次科研报告会，让学生自己进行读书心得的汇报总结，并互相交流读书心得。在导师指导下，学生通过科研报告会能更深入接触到科研的方法和目标。对学有余力的学生可安排参加临床科研工作，促进他们提高临床实践和科研创新的综合素质，加速实现从医学生到医生的转变。
1.2.3参与科研课题设计由于7年制医学教育科研训练时间安排较短，仅6个月。因此，其科研训练目的在于培养科研思维，了解基本方法。首先由导师提出几个和临床密切相关的科研选题，如肝移植、肝癌、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等，学生再进一步查阅文献，收集资料，做出初步的实验设计，撰写开题报告。最后由导师组织修改和讨论发言。这不仅培养了学生初步的科研意识，又激发了学生的创新精神［6］。
1.3开展开发性研究工作学生在掌握肝胆外科基础知识及基本科研方法，并具有了一定的发现问题的能力后，既可在导师的指导下，结合与肝胆外科疾病密切相关的，但并未研究或解决的课题，提出自己的思路及解决方法并实践完成［7］。
2经验与展望
肝胆外科实习个人总结篇5
――致医生
“为了病人本人的利益，我将采取一切必要的诊断和治疗的措施，同时，我一定要避免两种不正当的倾向：即过度治疗或无作用的治疗……我将牢记尽管医学是一门严谨的科学，但是医生本人对病人的爱心、同情心及理解有时比外科的手术刀和药物还重要……我要让自己记住，我不是一台看病机器也不是恶性肿瘤本身，而是一个活生生的人。他的病可能会影响到他的家人以及造成沉重的家庭经济负担。我的责任是要考虑到所有的这些事……对于来求助于我的病人，我一定要拿出我最精湛的医术，当看到他们身体康复的时候我会倍感愉快。”
这段掷地有声的文字就是希波克拉底誓言的现代版，两千年来一直被奉为医生行业的道德典范。无数的人曾经背诵过它，也有无数的人只是背诵了它，然而，对于中日友好医院肝胆外科主任杨志英来说，这决不仅仅是脱口而出的誓言，而是他必须履行的承诺。
用精湛的医术赢得患者的信任
如果你是一名面临选科的实习医生，我一定建议你避开肝胆外科。原因很简单，那里的工作除了困难大很辛苦外，最让人望而却步的是那些随时可能发生的医疗纠纷。
虽然人的本能都是趋吉避凶，可就是有人想不开，非要一脚踏进来，这个人就是杨志英主任。
想当年，杨志英主任是很多人羡慕的对象，他一毕业就进入了协和医院，师从肝胆外科学界的老前辈钟守先教授和唐伟松教授，耳濡目染之下杨志英主任渐渐地爱上了肝胆外科，一干就是二十年。
二十年来，他每日奋斗在临床工作的第一线，在普通外科领域积累了丰富的经验，在肝、胆、胰及甲状腺等普外科疾病的诊断和外科治疗方面颇有心得，尤其是疑难病例的诊断外科手术治疗方面积累了丰富的经验。他率先在协和医院开展了完全腔镜肝实体肿瘤切除术；完善了巨大肝血管瘤剥除术，使手术并发症率、死亡率、出血率及住院时间均明显降低；在协和医院率先开展脾脏良性肿物的部分脾切除术，保留患者脾脏功能等等领先的治疗方式和手段；还发明了新术式治疗复杂及延误诊断的腹膜后闭合性十二指肠损伤，发表在国外医学杂志，为医学界所认可。更加值得一提的是，他还独立完成了大量的肝、胆、胰疑难手术：包括直径达45cm、重达10kg的肝转移瘤切除等；直径达33cm、重达5.5kg的巨大肝恶性肿瘤切除；半肝联合胰十二指肠切除治疗进展期胆囊癌；各种类型的肝脏手术，包括中肝、尾状叶肿瘤切除；肝门胆管癌根治、胆囊癌根治、胆管损伤的修补等胆道外科疑难手术；各种类型的胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头切除、保留脾脏的胰体尾切除、胰岛素瘤切除等胰腺外科疑难手术。
杨志英主任精湛的医术赢得了患者的信任，很多病患不远万里慕名而来。都说大学因师而著名，医院因医生而兴旺。杨志英主任调入中日友好医院一年后，凭借自己熟练的医疗技能和良好的口碑，患者追随而来，使科室的状况有了巨大的改观。之前科室全年的肝胆胰手术不足50台，增加到现在的数百台；代表肝胆外科手术水平的胰十二指肠切除术由原来每年不足10台，发展到了30-40台；肝脏手术由原来每年不足20台发展到了100多台。整个学科就这样慢慢发展起来了。
用医者的仁心赢得患者的赞誉
杨志英主任在工作上的努力，让他成为了老师眼中的得意门生，领导麾下的重点人才，但是这些对杨志英主任来说都不过是鞭策自己前进的动力，真正让他感到骄傲的，是患者对他的信任，是患者口中由衷的一句“好医生”。
“作为医生，任何时候都不能忘了自己的本职工作，那就是治病救人，你所做的一切工作，最终目的都应该是为了让患者得到利益，恢复健康。只有多为患者想一点，多为患者做一点，才能真正成为一名好医生。”
“多为患者想一点，多为患者做一点，才能真正成为一名好医生。”在采访过程中，这句话出现的频率极高，可见这已然成了杨志英主任的一种生活习惯。
曾经有一名病人在常规体检中发现肝部有一个肿瘤，经诊断需要手术切除。在术前检查过程中，杨志英主任发现该患者有甲状腺病史，于是安排他做了甲状腺检查，结果发现甲状腺也需要做手术。两个病灶，两台手术，本来是很简单的事情，但是这名患者却犯了难。“我当时想，如果手术分两次做，不但费用高而且痛苦大，重要的是我还要休息很长时间耽误工作。”万般无奈之下，他决定跟杨志英主任谈谈，看看能不能两台手术一起做。杨志英主任得知情况后，十分理解患者的担心，虽然，两台手术一起做的话风险大了很多，而这事，杨志英主任是完全可以推辞的，但是，他没有，因为在他的心里，患者的需要是天大的事。最终，在其他大夫的配合下，手术从早上8点多一直做到下午4点，手术十分成功。“杨大夫不仅消除了我的病痛，更化解了我的心结。他是一位替患者着想的好大夫！”
医生也是人，也有喜怒哀乐，但就是因为他们是医生，所以他们必须把个人的情绪放在第二位，而患者永远是第一位的。
一天，一位确诊为胆管癌的病人来到医院，杨志英主任仔细询问了病情，认真查看了患者的CT片后当即给他们办理了住院手续，安排了手术日期，按部就班的给患者做了术前排黄及恢复肝功等一系列的术前准备工作。可就在这个档口，杨志英的父亲不幸病逝了。听到这个消息，患者一方面理解杨志英主任的丧父之痛，可另一方面又不免担心，杨大夫会及时回来吗？手术会如期进行吗？就在患者对按期手术已不抱任何希望的时候，杨志英主任出现了，看得到他因悲伤而红肿的双眼，也看得到因赶路而沾染的风尘。但是无论怎样，手术如期进行。后来，患者的女儿在网上写到：“杨教授并没有因为失去父亲情绪低落而延迟手术，而是非常成功地做好了肝胆外科最大的一台手术挽救了我母亲的生命，我们由衷地感谢杨教授，我们认为他不是一个普通的人。因为失去父亲是人生最大的痛苦，任何人都会影响到情绪、影响工作、影响一切，但是他却不同，他真正尽到了医生的职责：就是在任何情况下都不能因为个人情绪而影响工作。杨志英医生是一个真正的好医生，是一个称职的好医生，是医生中的典范我们很庆幸遇到这样一位敬业的好医生。”
“不求有功，但求无过”是现今很多医生的座右铭，在“医疗纠纷猛于虎”的今天，很多医生在工作的一开始就想着如何躲避麻烦，“躲与不躲，两种截然不同的心理状态一定会影响医生的工作，我相信，信任是相互的，只要医生真的努力做了，就一定会换来患者的理解。”也许就是因为这样，所以杨志英主任从不介意为别的医生“打扫战场”。重做别人失败的手术，所承担的风险可以想象，但是，只要患者需要，杨志英主任就会毫不犹豫。
还记得这样一名患者，2005年确诊胰头病变，首诊医生安排她进行了切除手术，遗憾的是，手术不仅没有结束她的病痛，反而造成了胆管堵塞；2006年，她又在另一家知名医院进行了两次胆肠吻合术，希望可以恢复健康，没想到手术的结果依然不能尽如人意。对生命的渴望让她不停的寻医问药，可是很多医生看了她的病例后，考虑到她经历了三次手术胆管已经太短，且还有严重的腹腔粘连，再次手术的失败率极高，都拒绝了她。最后她找到了杨志英主任，原本只是想试试，并没有抱太大的希望，可令她没有想到的是，杨志英主任斩钉截铁的说：“放心，虽然困难，我们应该可以治好的！”作为医生，杨志英主任当然知道再次手术自己将面临着什么，但是他却丝毫没有考虑到自己的利益，手术如期进行。患者后来在网上写到“八个小时后，杨志英大夫的高超医术结束了我身体痛苦及治疗无望的生活。”
人们常说，“孩子听老师的，病人听医生的”，的确如此。对于患病者而言，医生的一句鼓励与宽慰远比其他人的千句万句来的实在，遗憾的是，很多医生往往专注于疾病本身，却忽略了这一点，而杨志英主任，却把鼓励与宽慰当成了自己工作的一部分。在肝胆外科，很多病人接受的是大型手术，手术过后，病人和病人家属都是心里没底，为了安抚病息和家属的情绪，给他们吃颗定心丸，同时也为了对患者负责，观察病情，杨志英主任的身影常常出现在术后的重症监护室，这种习惯他保持了二十年。有时病人手术后心情不好，烦躁不安，甚至大发脾气，杨志英主任都会用自己博大的爱心为他们做心理辅导，安慰并鼓励他们，增加他们活着的信心。
凭着这份医者的大爱之心，在肝胆外科摸爬滚打了二十余年的杨志英主任从未被人投诉，反而赢得了赞誉。这样的记录堪称行内的奇迹。然而这不是奇迹，是杨志英主任真心为患者想、为患者做出辛勤付出后广大患者予以的真诚回报。
做到这些，就是好医生
别看杨志英主任安慰患者时妙语如珠，在采访时却是个极不善言谈的人。可以高居好大夫网站肝胆外科患者推荐率第一的好医生，自然会有自己的心得，采访后，我们冒昧的帮他做了总结：
作为一名好医生，要有高尚的医德。我国自古就有“学医先学德”的古话，这是一个好医生最基本的素质。每个病人来看病，都是把自己的生命和健康交付给了一个素昧平生的人，只是因为这个人是医生。所以，一名好医生不会辜负患者的信任，对能够救治的病人，他会尽全力救治，对不能够救治的病人，他会让他安详地、有尊严地度过余下的生命。
作为一名好医生，精湛的医术是不可缺少的条件。尽最大的努力救病人于水火，是做一名好医生的基本要求，而只有具备了高超的医疗技术，才能完成这一目标。这就要求为医者应该从临床的实际需要出发，以解决患者实际问题为目的，在工作中不断的积累、学习、思考和总结，力求使自己的医术精益求精。
作为一名好医生，应当是一个沟通高手。作为医生，会时刻面对来自不同地区，不同文化，不同背景的病人，这就要求医生要用不同的方式方法与病人沟通，而沟通的目的是为了让病人信任医生，配合医生的各种治疗。
作为一名好医生，必须学会控制自己的情绪，保持乐观的人生态度。虽然医生也是凡人，但是医生却不能乱发脾气，不可以悲观。对很多病人来说，医生是上帝伸向这个世界“唯一的手”，所以，不管遇到什么样的病人，医生都要对每一位病人充满爱，给他们带来希望和安慰。
好医生是寂寞的，因为他要淡漠名利，只有这样的才能做到心无旁骛专心救治；好医生是辛劳的，因为他要时刻准备着，只要患者需要就随时出现在他们面前……
这是对杨志英主任作为一名患者心中好医生的总结，但是这样的文字却远远不够，我陷入了一种从未有过的担忧，也许我永远无法正确的表达杨志英主任在患者心中的形象。那么，就让患者自己说吧：
“我今年35岁，经历过一些事情，遇到过一些人。有些人聪明、有些人善良、有些人身怀绝技、有些人心怀仁慈……这些人会让我很羡慕、但不会敬仰。而杨主任就像神一样，对他的感情是发自内心的尊崇与敬重。”
专家简介：
杨志英，主任医师，北京协和医学院副教授、北京大学医学部副教授，北京协和医学院及中日友好临床医学研究所硕士生导师。
现任卫生部中日友好医院普通外科・肝胆外科主任，担任《癌症进展》杂志编委，《中华医学杂志》审稿专家。
学习工作经历：1991年毕业于中国医科大学，获医学临床学士学位；同年分配到北京协和医院外科工作；1993年-1996年毕业于北京协和医学院，获外科学硕士学位；1996年-2011年5月在北京协和医院基本外科及肝胆外科工作，多年来工作在临床第一线，在普外科及肝胆胰外科领域积累了丰富的临床经验。2011年5月调到卫生部直属中日友好医院担任肝胆外科主任。
肝胆外科实习个人总结篇6
[关键词]小切口；胆囊大部分切除术；临床观察
中图分类号R657.4文献标识码：B
近些年来，小切口胆囊大部分切除术因其痛苦小、创伤小、安全性、恢复快，费用较低，术后并发症少，术后瘢痕小，外形美观等成为普通外科手术胆囊切除的首先之一。我院自2010年9月——2011年12月行小切口胆囊大部分切除术49例，其效果得到患者肯定，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者49例，其中男19例，女30例，年龄在23~68岁。患者均有不同程度的反复右上腹痛、恶心、呕吐等消化系症状。患者病史最长达25年，最短为15天。其中急性胆囊炎20例，慢性胆囊炎10例，胆囊结石10例，胆囊息肉9例。
1.2手术方式手术时机最好在患者急性发作后缓解期为宜。均先对患者行全麻或持续硬膜外麻醉。从胆囊底部向内侧肋缘下行3~6cm的斜切口，逐层进入腹部。由胆囊管、肝总管和其上方的肝右叶边缘共同形成一个三角区域，从胆囊底开始向胆囊颈部游离胆囊浆膜，完整将胆囊从胆囊床剥离[1]。距胆总管约0.5cm处断开缝扎胆管。急性胆囊炎患者放置引流管，择期手术不予引流。检查切除之胆囊标本认清胆囊管、胆囊动静脉确认无误后，即可逐层关腹，切口逐层缝合即可。
2结果
本组49例患者手术时间在25~60min，术中出血15~36ml，切口长度在3~6cm。术中术后患者均无不良反应、无死亡病例，患者在术后8~24h内均能下床活动。45例患者术后不需要止痛药物，另4例只口服止痛药，术后第一天患者均可以进流食，患者平均住院4天，大部份患者在术后15天均恢复了正常的工作。术后半年回访49例患者，无复发无感染，未见其它不良反应等。行小切口胆囊大部分切除术，患者痛苦小、疤痕小、恢复快，外形美观，可与胆囊切除术持同样效果，值得治疗胆囊疾病临床推广应用。
3讨论
胆道系统，即起自于肝内毛细胆管，继而汇集成为赫令管、小叶间胆管、肝左右管。肝左右管在肝门处汇集成肝总管，后再与胆囊管汇合成胆总管。向下斜行插入十二指肠壁内，与胰管汇合开口于十二指肠，组成胆道系统。胆道系统有肝内、肝外两部分，通常将肝管分叉部以上的胆管称为肝内胆管，分叉部以下的部分称为肝外胆道[2]。由于处于肝门部的胆管解剖变异较常见，并且肝门部胆管的疾病需要手术处理的较多，因此临床上也有将胆道系统分为肝内胆管、肝门部胆管、肝外胆道。而肝门部胆管是指自肝总管中部以上至肝门横沟内肝左、右管这一范围。下面分别介绍胆道系统的几个组成部分[3]。
胆囊位于肝左、右界面前缘的胆囊窝内，胆囊窝是肝中裂的前面标志。正常胆囊呈梨形，长为4～12cm，宽为3～5cm，容积为40～60ml，内压约30cmH2O，具有储存、浓缩胆汁及调节胆道压力的作用。胆囊的体表投影相当于右肋缘下右锁骨中线处。胆囊分为胆囊底、体和颈部。胆囊底完全被腹膜覆盖并贴近前腹壁。胆囊底向左逐渐移行的膨大部分为胆囊体部，全部被腹膜所覆盖，仅约4％发现有胆囊系膜，此种胆囊易发生扭转，胆囊体逐渐变细，在近肝门处成为胆囊颈，颈部呈膨大或作S形弯曲，有时在胆囊颈部呈袋样凸出，称胆囊壶腹，在此处最易发生胆结石的嵌顿阻塞，颈部下接胆囊管[4]。胆囊淋巴结位于肝总管与胆囊管的汇合处，它收集胆囊的淋巴，注入肝淋巴结，最后注入腹腔淋巴结。胆囊淋巴还与肝内淋巴相联系，胆囊癌时容易经淋巴途径侵犯邻近的肝组织，而胆囊炎症时可使淋巴结受累而肿大，甚至可压迫胆总管造成胆道的不全梗阻。胆囊在B超的纵切面上通常呈圆形或卵圆形，正常胆囊壁厚1～2cm，呈轮廓清晰的光环，胆囊腔内呈无回声液性暗区。正常胆囊超声长度一般不超过9cm，前后径为3cm。由胆囊管、肝总管和其上方的肝右叶边缘共同形成一个三角区域，称为肝胆囊三角，正常情况下胆囊动脉在此区域内通过。Cal-ot三角是胆囊动脉、胆囊管和肝总管所构成的三角区域，胆囊动脉为三角上界，现在习惯上所称的Calot三角实际上已经把肝右叶边缘视为三角的上界，这样Calot三角和肝胆囊三角就相一致了。在此区域内，有重要的血管，此外，变异的肝动脉或肝管也常在此，因此此区域在胆道外科手术中应特别引起注意。
小切口胆囊大部分切除术适应各种类型的胆囊结石，包括单纯性胆囊结石，充满型胆囊结石，胆囊萎缩并结石，Ⅰ型Mirrizi征等；各种类型的胆囊炎性疾病包括急、慢性胆囊炎，有症状的慢性非结石性胆囊炎；胆囊息肉样病变包括胆囊腺瘤、胆固醇黏膜沉积症、炎肉及腺肌增生症等；部分胆总管结石并胆囊结石；胆囊疾患与其他腹腔疾患并存，如阑尾炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤等需手术切除者，可一并行小切口胆囊大部分切除术及病变脏器切除。胆囊结石的形成十分复杂，是综合性因素所致。常见的能形成结石的因素有以下方面：①长期高蛋白、高脂肪、高热量饮食，使体内胆固醇增加；②不能按时进餐，使胆汁在胆囊内滞留时间过长；③胆囊炎症，使其收缩功能减退；④长期禁食导致胆囊内胆汁淤滞；⑤某些溶血性疾病或肝硬化可导致胆囊结石；⑥行胃大部分切除或迷走神经干切断术后，胆囊排空延迟；⑦妊娠可以引起胆汁淤滞。告知患者一天三餐有规律进食是预防结石的最好方法，这有利于胆囊的收缩，使胆汁能排进肠道内，从而防止结石的形成。选择合理的饮食结构，避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食，适当选择一些富含纤维素的食物。积极治疗能引起胆囊结石的原发病。对长期禁食的病人，应定期使用促使胆囊收缩的药物，如胆囊收缩素等。急性胆囊炎临床表现多见于中年以上肥胖经产女性，既往有类似发作病史。表现为右上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛常放射至右肩背部，并出现恶心、呕吐等消化道症状，病情加重时可出现畏寒和发热。查体见右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性，并在右上腹触到肿大的胆囊，部分病人出现黄疸。胆囊坏死穿孔后可出现弥漫性腹膜炎。急性胆囊炎的诊断主要依靠临床表现和B超检查，B超检查显示胆囊增大、囊壁增厚，部分病人可见到胆囊结石影像。慢性胆囊炎临床表现不典型，大多数病人有胆绞痛病史，而后出现厌油腻食物、腹胀、嗳气等消化道症状，也可出现右上腹部和肩背部隐痛，较少出现畏寒、高热和黄疸。B超检查显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空功能减退或消失。口服胆囊造影是一种简单、安全、有效的检查胆囊形态和功能的方法，可了解胆囊的浓缩及收缩功能，适用症状酷似慢性胆囊炎而超声检查报告正常，或超声诊断难以肯定，或病人拟行碎石、溶石治疗时[5]。
总之，小切口胆囊切除术美观、对患者痛苦、创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，值得治疗胆囊疾病临床推广应用。
参考文献
[1]蔡福珍,丁健民,皋岚雅,等.小切口胆囊切除术7213例报告[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):7-8.
[2]张光全,程泰煦,李玲,等.小切口胆囊切除术3500例临床报告[J].中国实用外科杂志,2000,20(9):555~556.
[3]梁显周,杨进华,何国永,等.微创小切口胆囊切除术与传统胆囊切除术式比较[J].临床医学,2005,25(4):66~67.