病例病案管理制度(收集5篇)
病例病案管理制度篇1
关键词：病案医疗纠纷法律作用
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.559
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）02-0376-01
伴随着我国医疗法律法规的不断完善，人们的法律意识的逐渐加强，对医院管理的要求越来越高，特别是对病例的要求。目前，医疗纠纷的发生逐年增加，成为社会公众十分关注的话题。病案作为病患就医时医师对其进行的检查、诊断及治疗各项内容的记录，连续、完整、客观真实的反映了患者就医的全过程，不仅体现了当前医疗水平信息，而且是医患双方合法权益的重要证据资料。因此，作为处理医疗纠纷事件时最重要的第一手法律证据材料――病案的价值尤为的显著和突出。现就病历在医疗纠纷中的法律意义及作用总结如下：
1病案资料的法律意义
病历资料是以文字、图表及影像资料等内容来证明某种医疗行为事实的证据，它隶属于书证的一种。病历资料作为国家档案的重要部分，不仅仅是医学事业、临床教学及科研数据库等医疗信息的主要载体，也是判断医护人员的诊疗过程、医疗活动与医疗事故损害后果、患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据，是处理医疗纠纷、鉴定医疗事故的重要法律依据[1]。
2002年9月国务院颁布实施《医疗机构病历管理规范》及《医疗事故处理条例》，体现了法律公平、公正、公开地维护医患双方的合法权益，规定患者可以复印及复制病历资料及明细账单[2]。在医疗纠纷案件中，医疗行为是否合理、或是其不合理性与病患出现的损害后果是否存在因果关系往往是医患双方争议的焦点。由于病历病案是专业性、客观性、时效性的记录患者发病情况、病情变化、转归和诊治过程的最原始资料，因此，足以成为了“举证责任倒置”最具说服力的书证及法院审判最可靠的法律证据资料。正如《全国医院工作条例》指出：“病历病案是医疗、教学、科研的重要资料，也是法律的依据。”因此，病案资料作为医疗纠纷证据在法律中的作用是显著的。
2病案资料在医疗纠纷中的法律作用
2.1病历资料维护和保障患者的自身权益，是医疗纠纷的重要证据。病案病历具备了法律规定的证据具有的三个特征，既客观性、关联性及合法性。当发生医疗纠纷时，完整真实的病历资料对于医患双方来说都是一个公平的证据材料。根据目前许多的医疗纠纷案件可知，医疗纠纷大多发生在医疗行为一段时间之后或是更长，如何了解患者就诊的真实情况，病案资料就成为病人诊治过程的原始记载，而不是任何人的主观臆断，这就体现了病案病历的客观性。病案的记录能反映医疗活动对患者的诊治过程有无过失，患方是否存在损害事实，双方是否存在医患法律关系，这就是资料记录与医疗纠纷案件的关联性。病案资料的书写严格按照卫生行政管理部门制定的法规规范和统一书写格式完成，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁，体现了医案的合法性。因此，在医疗纠纷诉讼中，病案是医疗事故鉴定和司法鉴定的重要依据，它是法官判断医患双方过失的重要证据，也是决定医疗赔偿案件胜败的关键。
2.2病案是院方及医务人员自我保护的良好措施。病案档案体现医务人员的服务工作是否到位，是否履行了法律规定的医生职责和注意义务，证明自己工作中有无过失，病案资料成为医务人员维护自己的合法权益的重要保障。当纠纷诉讼发生时，医方能够提供完整的病历资料，证明患者疾病出现的不良结果是属于疾病不可避免的转归，是属于病人体质特异性引发的医疗意外，是属于现代医学技术水平难以到达的并发症等，与医务人员的医疗行为无关，将大大增加其胜诉的概率，维护医务人员自身权益，也就避免了因败诉所产生的经济、院方及医务人员医疗形象及事业发展等的巨大损失。
3防范医疗纠纷的发生
3.1提高病案质量。病案质量作为医院医疗质量重要环节，也是医院质量管理评审工作检查的关键[3]。轻视病案质量的重要性，往往是医疗纠纷的主要原因。因此临床医务工作者要认真地、客观地、完整地、连续地记录患者就诊的各项情况，及时完成，不涂改、伪造、隐匿。此外，在医务科长领导下，经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，对已收集的资料进行质量监控，提高病历书写质量，保证记录信息的准确性[4]。
3.2完善管理规章制度。病案管理是伴随病案形成始末的，完整的、真实的优质病案档案对于防范医疗纠纷具有极其重要的作用。完善病历的管理，建立健全的管理体制及操作制度，这样可以有效保障病历质量和真实性，避免发生一系列丢失、伪造和涂改等行为，为可能产生的医疗纠纷提供有效的法律依据。
3.3提高医务人员和管理人员法律素质。经常组织全院医务人员认真学医疗法规和制度，如《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、制度，如《病历书写规范与病历质量管理制度》《疑难危重病例讨论制度》，加强医务人员的法律教育，强化法律意识，要求医务人员从法律的角度去认识病历档案的重要性。
完整、真实、规范的病历档案是医疗事故、纠纷、伤残鉴定的重要法律依据，不仅可以客观的鉴定纠纷的事实与因果关系，同时还是维护医患双方自身合法权利的核心法律依据。因此每一位医务人员都应自觉根据法律、法规的要求书写、管理病案，一方面减少医疗纠纷的发生，另一方面，即便发生医疗纠纷也可以充分发挥病案在医疗纠纷中原始性、客观性、真实性的法律效应，真正的保障医患双方的合法权益。
参考文献
[1]季宏波，吕修林，马巍，等.病案信息的开发与利用[J].中国病案，2008，9（9）：5
[2]王森，任建玲，郑丽萍，等.病案的法律意义及在医疗纠纷中的作用[J].中国病案，2003，4（12）：23-24
病例病案管理制度篇2
[关键词]病历档案；信息化管理；开发利用
一、病历档案的含义
病历档案简称病案、病历、病志，是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过
程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。它不仅是病人就医期间身体状况和心理情况的真实反映，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。病历档案分为门诊病历档案和住院病历档案。门诊病历相对比较简单，一般由病人自行保管。而通常所讲的病历档案，是指住院病历档案。本文所指的就是通常意义的病历档案。
二、病历档案的特征
（一）独特性。病历档案是以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料为一个立卷单位。病历档案的直接责任者为医务工作者。它是由若干个参与诊断、治疗、护理的医务人员产生的，包括病历的记录、填制、分析、诊断、拍片化验、特殊检查、医嘱、治疗和护理等。除此之外的任何单位或个人都无法成为病历档案的责任者。病历档案的独特性是区别于其他科技档案的一个基本特性。
（二）完整性。病历档案中包含有：病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录）、病程记录含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等多种内容。它全面地、完整地、真实地记录了病人在当次发病入院到出院的整个诊疗过程中所形成的全部文字、数据、图像和动态，是疾病诊治全过程的真实反映。
（三）速增性。病历档案产生和形成的速度快、数量大。
三、病历档案的开发利用
病历档案是医院所有档案中利用率最高、利用者最广、利用价值最高的档案，因而开发利用病历档案充分发挥其作用十分重要。病历档案的开发利用主要体现在以下方面：
（一）为医疗机构服务
1、开发利用病历档案，为提高医院管理水平提供必要条件。病历档案是医院医疗业务统计的重要原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据#。因此它是医院管理中的重要信息资源，是医院和上级领导掌握医院情况，指导工作的必要条件。
2、病历档案是医院提高医疗质量和技术水平的重要资料。病历档案科学地、完整地和准确地反映了医疗、护理工作中的质量，不仅是医疗质量最集中的体现，而且还是确立疾病诊断和拟定治疗方案的必不可少的依据，尤其对再次入院病人的诊治，更要参考以往的病历档案。它既可成为诊断疑难病症、抢救危重病症的重要参考资料，又是临床实践最直接的记录，通过分析、总结，对提高医疗质量和技术水平，评价医疗业务能力、发展医疗卫生事业起到极其重要的作用。
在医院等级评审中，对专科技术水平的认定、新技术的开展、新项目的引进、三级查房、疑难病例讨论、死亡病例讨论、手术病例讨论等各项医疗规章制度的落实以及对新入院病人三日确诊率、诊断符合率、治愈率、好转率、抢救成功率等各项医疗质量指标的衡量，都是以病历档案记载为依据的。
3、病历档案是开展医学研究的宝贵资料。由于病历档案具有完整性等特性，通过对病历档案的总结、对比等综合分析，可以使医务人员进一步认识疾病的发生、发展、演变规律，从而提高诊断水平；同时，在治疗过程中还往往可以发现某些特殊的规律，从而提示医务人员及时修正治疗方案，使治疗更趋正确、合理，缩短病程，提高治愈率，为医学研究提供可靠依据，推动医学的发展。
4、病历档案为临床教学提供了生动的示范教材。在临床教学期间，需要利用大量的病历档案作教材，通过各种形式的病例讨论（如疑难病例、术前病例、死亡病例讨论等），使学生们理论联系实际，提高感性认识，巩固理论知识。特别是对典型病例或罕见病例的讨论，更让实习生终生难忘，受益匪浅。一份科学的、完整的病历档案往往起着教科书所无法替代的作用。
（二）为社会服务
1、病历档案为解决医疗纠纷及为各级司法机构提供真实有效的凭证。随着我国法律制度的不断完善，人们的法律意识和自我保护意识日益增强，利用病历档案解决医疗纠纷越来越多。病历档案的特性，使它成为保护病人、医生和医院利益的原始材料。病历档案还是进行医学鉴定的依据。同时，它也是处理各类肇事、事故的重要文件，司法机构往往是根据病历档案的原始记录来处理或判明责任。
2、病历档案为保险公司理赔提供重要依据。随着人们思想观念的改变和医疗制度改革的深化，大病保险和其他商业性的疾病保险进入许多家庭。病历档案的特性，能为保险公司提供所需的真实信息，使它成为保险公司理赔的可靠依据。据不完全统计，深圳市自费病人中约有半数参加了大病保险或其他商业性的医疗保险。这类病人出院后，必须向保险公司提供住院号，由保险公司到医院核对病历档案，确定理赔范围。为保险公司提供被保险人的病历档案，已成为病历档案开发利用中的重要一项。
3、病历档案为满足病人享有知情权的需要。病历档案在以前是封闭利用的，对病人不开放。近年来人们越来越注重自身的知情权，而病历档案的特性又能够满足病人对自己病情的了解。新《医疗事故处理条例》第十条明确规定“：患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。
病历档案的利用范围不断扩大，利用率不断提高，这也要求各级各类医院必须改变传统的病历档案的管理方法，实行病历档案现代化。比如，目前病历档案的形成是由医务人员直接书写来完成的。需要书写、填制的各种单据有二十多种，医务人员处理完病人后，还要疲于完成病历的书写，既烦琐，又耗时。要改变目前这种状况，势必要实行病历档案现代化，建立电子病历档案。近几年我国部分医院已实施了电子病历档案。它便捷、快速、准确、完整，还可资源共享，不但可以提高工作效率、提高病历档案的质量，而且还可以提高信息资源利用率。笔者认为，随着医学科学技术的迅猛发展，医院的各种信息量的大量增加，更需要建立电子病历档案。在实行病历档案现代化管理中，对以往形成的传统的病历档案，可利用缩微和计算机技术，进行数字化处理并用光盘存储，然后销毁原件，这样可大大减少库存，从而减轻医院的负担。
参考文献：
病例病案管理制度篇3
[关键词]病案；规范；法律效能
[中图分类号]R197.3[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2010）11（b）-136-01
病案作为医疗档案，在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和判罚的调查依据。因此，病案管理人员在管理和使用中必须清楚地认识到自己的职责，慎重承担提供法律依据的责任。病案还可为医院的管理者提供各种信息，因此，它是医院管理的一个分支。病案的管理从一个方面反映了一个医院的管理水平。
1病案特点及书写要求
病案具有真实、完整、及时的特性。医务人员在诊疗过程中必须认真负责、及时地记录下诊疗过程、用药情况及各项检查。卫生行政管理部门非常重视病案的书写，《延边朝鲜族自治州医疗机构病例书写规范》第1章病历的组成及病历书写基本要求中记述：“必须以绝对负责的精神和实事求是的态度，严格认真书写病历”。病案书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。在评分标准中有明确规定“发现擅自篡改病历一律定为丙级”。由此可见病案真实和完整性的重要。病案失去真实无疑是一块废纸。我国病案受《档案法》、《科学技术档案工作条例》、《全国医院工作条例》、《医疗事故处理办法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规和规章的制约和保护。在《医疗事故处理办法》中规定“发生医疗事故或者事件后，丢失、涂改、隐匿、伪造、销毁病案和有关资料，情节较重的对直接责任人追究行政责任；情节严重构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任”。病案归档后，不允许修改内容，更不许篡改、伪造，否则是违法行为。随着社会文明的不断进步，我国法制的逐步健全和完善，人们的法律意识逐步提高，病案在法律中的作用日益重要，在处理医疗纠纷、刑事诉讼、伤残鉴定、保险赔偿中，都需要医院出具医疗证明资料，以维护公民的合法权益，因此，加强对病案具有法律效能的认识刻不容缓。
2加强对病案的管理
首先，要加强对病案重要性的认识，把好质量关。病案是医疗、护理、医技人员共同协作完成的，每个环节都影响到病案的整体质量，因此，要加强病案重要性和质量意识教育。其次，要加强对病案法律效能的认识，提高法律意识[1]。要使全体医务人员充分认识到病案在法律中的重要性，从而加强病案书写的责任心。
要学会从法律的角度去认识病案，在书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，要客观、真实、准确地书写病案。提高临床医师的法律意识是现代医务工作者适应新形势的必修课。再次，要加强医德医风教育，加强医务人员的工作责任心，医务人员担负着救死扶伤的神圣职责，认真、及时、真实地书写病案是对医务工作者职业道德的要求和对患者负责的表现。擅自修改、篡改病案是职业道德不允许的，也会对疾病总结、教研等产生重大的危害。因此，要加强医德教育，树立良好的医德医风。最后，要加强病案管理，病案的利用要遵循一定的法律规范，病案不仅是医务人员必查的资料，执法人员审案判定的依据，同时也是个人病情的记录。患者有了解疾病情况的权利，有要求对病情保密的权利。因此，医务人员都应严格执行病案管理制度[2-3]。
3加强病案资源的有效开发利用
我国医疗卫生事业已进入服务型经济时代。病案信息资源的有效开发利用对我国经济增长，医疗范围扩大，医疗条件改善，医疗质量提高以及卫生资源的合理利用等方面具有深远意义。医疗病案管理是一项任重而道远的工作，抓好医院病案管理很有必要。因此，完善病案管理制度，增强病案管理意识、科学实行管理方式，努力提高病案质量，方可发挥病案资料的效能，促进医院发展，更好地为医院服务。
4做好病案的复印及封存病历保管工作
因医疗纠纷应当事人或家属要求封存病案的，病案室需按照法律规定协助上级部门对病案进行封存，并负责把病案保管好。自2002年新的医疗事故处理条例出台后,要求复印病案的患者及家属越来越多，要求复印人员，应按照有关规定，提供相关证明等并通过审核后方可允许其复印，并给予复印盖章并做登记[4]。
5加强学习档案管理知识
病案归属于科技档案，病案管理人员需学习档案学相关知识，熟悉档案管理理论，掌握档案管理办法，以指导自身工作，提高管理水平。
[参考文献]
[1]何剑.强化法律意识规范病案管理机制[J].中国医药导报,2007,4(14):158-159.
[2]袁永芬.病历质量的缺陷控制与量化统计管理[J].中国医院统计,2000,7(3):172-173.
[3]王文英.增强法律意识加强病案管理[J].中国病案,2006,7(5):21-234.
病例病案管理制度篇4
当前社会是信息万化，不断发展的社会。医院作为其中重要的组成部分，它的信息化建设也随之不断的发展。而基于局域网的医院信息化管理系统和基于病案首页为基础的电子病案管理系统的实施和不断完善，以及相关的医疗保险等法规条例的颁布，对病案的信息化管理提出了新的问题和要求。面对挑战，如何科学有效的实施病案的信息化管理，使病案管理工作实现现代化，是摆在我们病案管理工作者面前的一个重要课题。
一、增强病案管理人员的服务意识，提高他们的自身素质是病案管理信息化建设的重要保证。
病案管理者应首先树立以病人为中心的思想，更新服务理念，增强服务意识，全心全意为病人服务。要站在病人的立场,多为病人考虑。有时一点一滴的小事，就能使病人产生家的感觉。例如我院的爱心阳光小屋、麦当劳小屋，放些儿童玩具，图书，使病孩在医院里同样能娱乐游玩，心情舒畅，对治愈疾病起了促进作用。同样，病案管理者为病人家属提供一些人性化服务，例如邮寄出院小结，帐单清单，热心回答来电咨询等，虽然是小事，也能使他们感到一丝温暖。
其次，要增强参与管理的意识，加强工作责任心，树立为医疗，科研，教学及社会各方面提供优质服务的目标，踏踏实实的做好病案管理工作。病案管理者除了管理好每份病案，防止病案遗失外，还要主动地参与管理，作好医疗、科研、教学分析病案的登记、统计工作，将分析利用率高的、重要的、典型病种的病案统计出来，方便医生分析病案，既节约时间，又提高效率。
还要熟练掌握病案专业理论知识及计算机、网络技术和现代化管理等知识；除此之外，还要开拓视野，不断更新观念，努力学习新知识，新业务。增强自身的素质和能力，适应不断发展的社会的需要，更好的为病人及医院服务。
二、加强对病案研究和管理工作是做好病案信息化管理工作的基础。
1、要制定严格的病案管理规章制度，并严格按制度执行，树立每一位病案管理人员的工作纪律性、工作责任心。
2、认真做好病案的回收，验收工作。对病区总住院交来的病案，按照日报表，进行认真的核对验收，对过期未交病史及时进行催收。这是提高病案工作效率的关键，因此要格外重视。
3、认真做好病案的整理、装订、登记、编码、电脑录入及归档工作。保证病案工作的各项程序分工明确、有条不紊的运行，保证病案的正确性。
4、严格执行病案借阅制度，强化计算机管理。病案作为最基本的医疗信息，一直担负着对内为医院的医疗、教学、科研和管理服务，对外为公安部门、司法部门、保险机构作公伤事故鉴定、医疗纠纷处理、医疗索赔等的重要依据。随着《医疗事故处理条例》和《医疗侵权诉讼举证责任倒置》的颁布，病案借阅数量的增加和借阅范围的扩大，病案管理者对病案的借阅，复印，应根据医院内外人员的不同用途、需求，结合借阅制度，运用计算机进行全面有效的管理。具体有以下几点：
(1)、对院内医务人员因医疗、教学、科研等需要而查阅病案的，必须经科主任鉴字同意后方可查阅，但不能外借出病案室，以防遗失。病案管理者应做好这部分病案的登记、统计工作，并进行督促，及时归档上架，以便其他医生查阅及复住院借阅。
(2)、对院外家属、保险公司、司法部门、疾病控制中心等部门因医疗、调查取证等原因查阅病案的，必须先经医务科批准并核对相关证件方可查阅，有复印要求的应在条例规定的范围内复印相关内容。
(3)、病案管理者应熟练掌握计算机系统（我院使用的是金仕达卫宁病案管理系统）实行病案借阅，认真输入每份病案的借阅人姓名，借阅病房、借阅时间、病案用途、归还时间等，仔细说明病案去向，并妥善保管原始借条，做到有据可查，及时催还病案，防止病案遗失。对归还病史，及时做好归还手续及销条处理，保证电脑数据和原始借条的一致性。
(4)、对因各种原因造成病案遗失的或过期顽固不还病案的，通报医务科，对当事人进行相应处理。
5、切实保证病案信息的完整性、准确性、真实性、安全性。它是病案信息化管理的前提条件。随着医疗体制的不断健全完善，人们法律意识不断增强，对病案质量要求也越来越来高，为了更好的为医疗、教学、科研及社会各方面提供服务，避免医患纠纷，提高病案质量，保证病案的完整性、准确性，防止缺漏、错误发生是病案管理人员的核心工作之一。具体措施有以下几点：
(1)、完善病案首页录入管理，杜绝工作差错。病案首页提供了病人住院的基本情况，概况了病人诊疗的全过程，是进行医疗统计，病案检索、科学研究的基础数据。因此加强病案首页管理至关重要。当今网络环境下，病案首页数据产生与医院的各个部门：住院处、出院处、病房、财务科、信息科等等，由这些部门根据相应模块逐渐录入。而作为病案的管理部门，信息科应肩负起宏观管理监控的职能，对各个部门输入的数据进行质量监控，发现问题，及时反馈，及时纠正，提高病案首页数据来源的正确性。
(2)、提高首页录入的准确性，病案管理者应重视病案录入工作，做到录入信息与原始病案一致。要耐心细致，尤其是数据资料，一个小数点点错都不行。对涉及到国际疾病分类、肿瘤、损伤中毒、手术、治疗类别等各种代码，要做到编码规范，有据可查。对模棱两可的编码，要查阅相关资料（ICD-10国际编码规则），必要时要咨询医生，正确编码。并做好编码的日常维护工作，确保数据资料的持续完整。
(3)、定期审核病案资料，对录入完成的病案资料定期审核，并结合计算机系统审核和人工方法，对错误数据及时进行纠正。强化病案定期检查制度，建立病案质量检查表,定期公布病案检查质量,不断提高病案质量和正确性。
(4)、及时备份数据。病案管理人员应重视电子病案的数据备份工作，防止因计算机病毒，硬件故障，人为等原因造成数据资料破坏、遗失，尽量减少损失。可在电脑里设置备份提醒指令，定期提醒管理员做好数据备份。病案管理员也可自设手机闹铃等，提醒自己定期及时备份。每次备份后还应做好备份登记。
三、加强对病案管理信息化设施的管理是提高病案效率的途径。
加强管理，其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求，提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在以下三个方面：
1、是提高病案信息管理工作的质量。病案管理质量是指病案形成前，中、后一系例操作程序，管理方法是否科学、规范、标准。要提高病案信息管理的质量，一定要设立质量标准，建立奖惩考核机制，对未达标者给予惩罚，对持续达标者给予物质和精神上的鼓励。从根本上，调动管理员的积极性，加强管理者的责任感。
2、是提高劳动效率为医院节约人力、物力、财力，但提高效率的同时，要注意提高病案质量。要坚持两手抓，一手抓效率，一手抓质量。病案质量是指病案在形成过程中的各项内容，形式符合标准，规则和要求，以及与医疗过程和医疗质量相一致的程度。病案质量管理在病案管理中占有举足轻重的地位，它直接关系着病案管理的好坏，因此抓效率的同时，切不可放松质量。
病例病案管理制度篇5
【关键词】病案统计资料准确性影响
一、编码人员
（1）不认真阅读病历。编码人员在阅读病历时，只依靠病历首页诊断的名称进行编码，而没有仔细阅读病历的内容，导致编码往往不准确。例如阑尾炎，它包括急性、慢性、化脓性等，疝气也包括许多，像直疝、斜疝、股疝，还有脐疝，编码是根据是否还能够嵌顿，能否还纳，是否有梗阻的情况，都要区分开来。
（2）编码前认真分析内容。许多的编码人员都未对病历的内容进行分析，这将会导致病历编码与实际不符。例如，复合富血小板血浆对骨缺损的修复，如果不阅读病历编码为K32.7，但实际上，病人在手术后骨缺损的感染修复编码应为K76.2。
（3）提高专业技术水平。影响编码准确性的重要原因，包括编码人员的文化水平、医学知识和工作经验。例如肝损伤和肝破裂是两种不同的疾病，肝损伤是肝脏本身受到了伤害引起的，编码应为K46.8，而肝破裂是由于肝脏受到外伤导致的，编码为S63.5。再如诊断慢性肾炎和肾结石，编码分别为N03.5和M20.9，但是经过分析后，慢性肾炎在一定程度上是由于肾结石引起的，所以慢性肾炎的编码应为M36.7。
二、医师对疾病的诊断
（1）描述不清晰。医师在诊断疾病时，经常有解刨部位描述并清晰的地方，例如对舌恶性肿瘤的诊断，要写清舌根、舌缘、舌腭弓。还有对于一些肿瘤，要注明具体的部位。
（2）诊断名称不规范。例如，在甲状腺癌手术后，诊断包括手术后来医院化疗，手术后残存的症状以及伤口愈合的不好。还有对疾病的简称和英文缩写，例如功能性子宫出血，简称功血，HIE是新生儿缺血缺氧性脑病的英文缩写等。
（3）对临床表现的描述不健全。上消化道出血的症状有许多疾病都有，例如胃溃疡、肝硬化食道静脉曲张出血、十二指肠球部溃疡伴出血等。像药物中毒、肝破裂、多发性骨折这样的外伤损害的诊断，如果不仔细描述就不知道是闭合性损伤还是开放性损伤。对于中毒的原因和损伤程度也不清楚是由于食物还是药物引起的。
（4）主要诊断的选择。主要诊断的选择直接影响到疾病的分类和相关的统计报表质量。选择疾病的出现的一些症状作为主要诊断，例如前列腺肥大，急性尿潴留，而没有选择前列腺肥大作为主要诊断。把一些入院治疗的疾病不作为主要诊断，例如阻塞性肺气肿，慢性支气管炎，肺原性心脏病，心功能衰竭3级，而没有把肺原性心脏病作为主要诊断。还有选择疾病的部位特异性不强的诊断，例如，急性脑血管意外，脑出血，高血压，没有把脑出血作为主要的诊断。
三、主导词的正确确定
病历编码的分类操作的前提条件是确定主导词，这就好比在图书馆中检索图书时所使用的主题词。也就是说，只要找到了正确的主导词，就能够找到所附加的情况编码和各种疾病。例如，急性淋巴细胞性白血病，白血病是其主导词，首先要找到白血病，然后找到淋巴细胞性，急性两个附加的修饰词，最后找到急性淋巴细胞性白血病的编码。但是，也有些疾病诊断找不到主导词，可以采用别的方法解决。例如，先天性无子宫，如果查不到先天性或者子宫，可以通过主导词的条目查找，先查子宫，然后查先天性，就可以查到。
四、病案存储管理流程不规范的危害
由于病案存储管理流程的不规范，使病案可以随意、随时的修改、补充、拷贝，这对病案的法律效力和安全性有严重影响，将会造成医学上不必要的误会，数据的不准确，对医院的统计和管理的影响非常大。
五、提高病案统计资料准确性的对策
（1）加强对病案管理人员的素质培养。随着医疗水平的提高和医学科学技术的发展，对于病案管理的技术也应该不断提高，不断提高病案管理人员的管理水平和科技工作者。所以，病案管理人员不仅要具备一定的文化水平和工作能力，还要掌握全面的医学科学知识、电子计算机知识、管理科学知识等。另外，病案管理人员还要具备对病案信息进行加工汇编的能力，满足科研的需求，开发出各种兵种资料的编研，提高病案资源的利用率。
（2）规范病案管理的流程。要建立完善的病案管理制度，以规范病案人员的行为。加强对病案的管理，结合本单位的实际情况，按照相关的法律要求，制定出适合病历记录、传递、利用、保存、查阅、复制等相应的规章制度，提供具体的服务程序，使病案管理工作有法可依。还要健全质控管理体系，在统一集中管理下，设置分级专业负责制度，并实施考核奖惩措施，从挂号、住院、收费到门诊、急诊、住院科室，提高病案的合格率，只有这样才能够是病案的质量得到保障。还要健全病案的管理。病案的建设过程包括病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档、排列和编制索引。病案管理人员要对每一份病历及时查收，发现问题要及时通知科室，然后按照规定的程序整理，便于以后的查阅。
（3）病案管理信息化。运用高水平的计算机网络系统，来代替传统的手工制作，转变工作状态，对病案管理进行追踪式管理，利用微缩胶卷或者计算光盘来代替固定的病案架，可以起到保护病案的作用，也可以将一些信息送到工作台，通过信息可以使全院的医护人员很便利的查阅到患者的历史资料和住院动态。尤其是对于二次住院的患者来说，不用再查阅手工病案室的病历，大大提高医护人员的工作效率。通过互联网还可以和国际、国内的同行进行信息交流和远程会诊等工作，为病案管理工作早日实现轨迹管理创造条件。
六、结语
通过对病案统计资料准确性的影响因素分析，可以看到病案管理过程中的缺陷，可以使我们在今后的工作过程中能够避免许多不必要的麻烦，从而提高病案统计资料的工作效率。
参考文献：
[1]陈小容.影响病案统计资料准确性的因素[J].医院管理，2008，（46）.