病案管理标准(收集5篇)
病案管理标准篇1
[关键词]病案利用；效益评价；指标体系；德尔菲
病案是医院的业务档案，是医务人员在疾病诊断、治疗、护理中形成的，以各种文字、图表、声像等不同形式和载体，对病人的健康状况及罹患伤病的诊治所作的全面而连续的原始记录。随着卫生体制改革的深入、医疗保险制度的完善和社会经济的发展，病案信息的利用已由原来只服务于医院的医疗、教学、科研和管理，增加到利用于社会基本保险、医疗保险机构付费、公检法、伤残鉴定等方面，为医保机构、公安司法部门、社会、个人等服务。病案利用效益是指人们在社会实践中通过利用病案部门提供的病案材料，对社会、经济、科学等方面的活动产生的有益效果。病案利用效益评价是对病案利用效果的准确衡量与科学判断，是病案利用工作系统中一个不可缺少的重要环节。建立科学的病案利用效益评价理论，运用科学的方法，准确有效地评价病案利用效益，是改进利用工作服务质量、提高利用工作水平的重要手段，也是研究病案工作理论内容的重要课题。
一、病案利用效益的分类
（一）经济效益指标
主要用来衡量病案被直接利用后对用户所产生的经济收益，收益的大小可用经济数字表示，经济数字是衡量病案利用效益的一种指标；同时也可用病案的净收益与病案成本之比表示，这种表示方法，不能显示病案经济效益数字的大小，但能表示病案利用的产出与投入比，即病案利用的效益率。
（二）社会效益指标
是指病案在发挥备忘、备考、守信和凭证等功能时，有许多方面并不产生直接的经济效益，但对保障社会的发展产生很大影响。病案对社会产生的发展进步作用，用社会效益指标衡量。
二、病案利用效益评价的困难
（一）病案利用效益量化难度大
病案利用工作的成本可以轻松地量化，但提供病案为社会服务过程中创造的效益是模糊的，病案利用效益，有很大一部分是无法或很难进行定量评价的，只能进行定性分析，即对病案利用效益的性质、范围、程度等进行原则性分析，比较利用病案与不利用病案的差别，明确病案利用效益的客观存在。
（二）病案利用者的分布极其广泛
医院病案管理者在建立用户联系制度与沟通病案利用者的工作时面临着巨大的困难，有的病案利用者根本无法联系到，更得不到其反馈的利用效益的信息。
（三）病案管理部门资金短缺
病案管理部门一直以来都没有得到医院领导和社会的应有重视和支持，资金严重不足，甚至有的病案管理部门连最起码的人员编制都不够。
（四）病案管理者素质参差不齐，效益评价人才缺乏
评价量化病案利用效益，病案统计工作是基础，许多医院缺乏精通统计工作且了解病案管理的复合型人才，这给病案利用效益评价造成了很大的困难。
三、病案利用效益评价的意义
（一）有利于建立完善科学的病案利用效益评价体系
病案利用是病案管理的一个重要环节，也是病案管理的核心内容和最终目的，它的成效不能简单地以完成工作量多少来评价，而要以用户获得的实际价值来体现，即提供的病案信息是否具有针对性、可靠性及先进性，用户利用病案信息，解决问题的结果如何，获得收益多少。病案利用效益评价是根据利用效果信息反馈进行的，只有对病案利用效益进行科学准确的评价，才能保证病案利用工作系统的良性循环。进行效益评价及其理论方法的研究，不仅是病案利用实践的要求，也是完善病案管理理论体系的重要内容。
（二）有利于提高病案价值认知水平
研究病案的价值形态，对于正确理解和把握病案价值，充实病案价值理论体系乃至科学地鉴定病案的价值，有重要的理论和实践意义。效益评价是深化病案价值的过程，是病案工作重要的管理手段之一，通过效益评价，提高病案管理者对病案的认知水平，使其知道病案的利用价值是病案利用效益实现的前提条件。
（三）有利于提高病案管理水平
病案管理是对病案实体和病案信息两者的管理，效益评价是对用户利用病案的受益程度进行科学判断，通过评价，既能发现病案管理过程中的失误与不足，也能展现病案管理的成绩。通过科学的病案利用效益评价体系有利于提高病案管理水平，更有利于改进病案利用的方式、方法及服务质量，激发病案管理者不断总结经验，监督、督促病案管理健康发展，促进整个病案管理水平的提高。
四、确定病案利用效益评价指标的原则
（一）科学性与全面性相结合
科学性就是效益评价指标必须建立在科学的基础上，反映病案价值转化的基本特征和基本规律。全面性就是效益评价指标必须全面综合地反映病案价值产生效益的各个方面和病案价值功能在应有效果方面所发挥的程度和质量，使效益评价指标能够体现病案利用效益形态、领域和功能的所有方面。
（二）当前利用与长期利用相结合
效益评价要关注病案价值及其实现与时间的关系，病案价值随时间的变化呈现出两种截然相反的双向影响规律：一种是随着时间的推移病案价值呈现出递减性的规律，病案具有当前利用价值；另一种是随着时间的推移，病案价值呈现递增性的规律，病案具有长期利用的价值。在病案利用效益评价指标体系中，首先要尽量涵盖可以即时产生的效益指标，以形成对病案利用效益评价的现实基础；同时，评价指标的选择还要考虑长远的发展需要，以便使病案利用效益评价指标体系的应用具有较长的适应性。
（三）定性分析与定量分析相结合
效益可以划分为三类，即可量化的货币效益、可量化的非货币效益和不可量化的效益。病案利用效益表现形式和表现内容的复杂性和广泛性，令评价指标体系不可能完全是定量指标，为了全面的比较，必须考虑所有不确定的因素，使那些难以定量的指标可以用定性指标来反映。
（四）可用性与标准性相结合
效益评价指标的可用性，是指病案利用效益所有评价指标应该能够用直接或间接的方法进行测量及各个评价指标须能统一到某一单位，使评价指标能够评价不同的对象，比较利用效益的实际程度和优劣状态。效益评价指标的标准化，是指在对病案利用效益进行评价分析时，需要对所有数据进行标准的初始化处理，使数据在一个确定规格和能够无量纲化的标准中得以科学评价。
（五）经济效益与社会效益相结合
用户在利用病案时，有时直接产生经济效益，间接产生社会效益，或直接产生社会效益，间接产生经济效益。在评价利用效益时，要全面考虑，只分析经济效益，忽视社会效益是片面的；只追求社会效益，不重视经济效益，也是错误的。只有把经济效益与社会效益结合起来评价才能反映利用工作的效益。
五、构建病案利用效益评价指标体系的方法
（一）德尔菲法的概念
国外对档案（病案）利用效益的评价比较常见的方法是德尔菲法，德尔菲法又称专家调查法，它依据系统的程序，采用匿名发表意见的方式，即专家之间不得互相讨论，不发生横向联系，只能与调查人员发生联系，通过多轮次调查专家对问卷所提问题的看法，经过反复征询、归纳、修改，最后汇总成专家基本一致的看法，作为预测的结果。德尔菲法广泛应用于各种评价指标体系的建立和具体指标的确定过程。
（二）评价专家的选择
用德尔菲法评价病案利用效益必须要有熟悉病案管理的相关专家，专家可以由以下人员组成，即：医院主管部门领导、医院主管部门高职称病案管理人员、医院主管病案领导、医院病案管理高职称人员、医院病案管理高年资人员、保险机构查档人员。目前病案利用很大部分比例，是利用在保险机构的理赔及查档，保险机构人员熟悉病案的巨大作用。
（三）德尔菲法的实施步骤
1.确定调查目的，拟订调查提纲。首先必须确定目标，拟订出要求专家回答问题的详细提纲，并同时向专家提供有关背景材料，包括预测目的、期限、调查表填写方法及其它希望要求等说明。2.选择一批熟悉本问题的专家，一般至少为20人左右，包括理论和实践等各方面专家。3.以通信方式向各位选定专家发出调查表，征询意见。4.对返回的意见进行归纳综合，定量统计分析后再寄给有关专家，每个成员收到问卷结果。5.看过结果后，再次请成员提出他们的方案，第一轮的结果常常能激发出新的方案或改变某些人的原有观点。6.重复4、5两步直到取得大体上一致的意见，对意见进行综合处理。
对病案利用效益评价研究，可以将病案利用效益清楚准确地反映给社会和医院管理者，改变病案工作长期得不到社会和医院领导重视的局面，推动病案事业健康快速发展，更好地为社会、经济、政治、文化科研建设服务。在思考评价方法的同时，也应该注重建设评价病案利用效益的人才和建立有关制度，努力使评价工作日常化。
参考文献：
[1]黄建军.病案的作用与社会化服务问题[J].中国病案，2012，13（8）：7-8.
[2]何小菁.试论病案利用效益评价[J].兰台世界，2010，（4）下半月：34-35.
病案管理标准篇2
[关键词]国际疾病分类；疾病诊断；ICD码字典库；系统
[中图分类号]R197[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2012）02（c）-0156-02
Applicationofinternationalclassificationofdiseasestothediagnosisinmedicalrecord
YUNFengyu
DepartmentofInformation,theFirstPeople'sHospitalofHuizhouCity,GuangdongProvince,Huizhou516003,China
[Abstract]ObjectiveTostandardizethediagnosisofdiseaseinthefirstpageofmedicalrecord,andtomakethediagnosismorescientification,standardizationandregularization,andtopromotetheconstructionofhospitalinformation.Methodsinternationalclassificationofdiseases(ICD)codedictionarylibrarywasembeddedintheelectronicmedicalworkstationrecordmodulesofthehospitalinformationsystem(HIS),ICD-10diagnosticcriterionwasusedforwritingdiseasediagnosisinmedicalrecord,andICDcodedictionarylibrarywassuppliedcontinuously.ResultsThediagnosisofdiseasesinmyhospitalmedicalrecordwasmorestandardizedanduniformed,whichprovidedmoreimpeccableandreliablebasicdatacontentstothefirstpageofmedicalrecord,andrealizedtheinformationanddatasharinginthenetwork.ConclusionApplicationofinternationalclassificationofdiseasestothediagnosisinmedicalrecordcanimprovethelevelofthehospitalinformation,andacceleratetheconstructionofthedigitalhospital.
[Keywords]Internationalclassificationofdiseases;Diseasediagnosis;ICDcodedictionarylibrary;System
长期以来，临床医生的疾病诊断书写没有统一的、标准的疾病诊断书写规范，临床医生的诊断术语往往是根据教科书或临床书写经验而来，每间医院、每个医生对同一疾病诊断的书写都有差别[1]，为规范病案首页中疾病诊断的书写，使疾病诊断的书写更加科学化、标准化和规范化，促进医院信息化的建设，我院在医院HIS系统中引入国际疾病分类（internationalclassificationofdiseases，ICD）的使用，开发了医生工作站ICD编码使用系统，在医生工作站上引导医生在书写疾病诊断时，使用国际疾病分类的疾病名称进行书写。
1国际疾病分类的概念[2]
国际疾病分类（internationalclassificationofdiseases）简称ICD，是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法，自产生到现在已有一百多年的历史，它在世界卫生组织和各成员国的关注和支持下得以不断地补充、完善，并成为国际公认的卫生信息标准分类。世界卫生组织疾病分类合作中心负责进行国际疾病分类的修订、推广和应用工作。ICD-10是国际疾病分类第10次修订。国际疾病分类的分类轴心是以病因为主，解剖部位及临床表现和病理等其他为辅的混合轴心分类法。它把疾病和其他健康问题的术语转换成字母数字编码，扩大了容量，从而易于对数据进行储存、检索、分析和交流。为顺应医学进展，便于国际信息交流并逐步建立和不断完善疾病分类和统计系统，我国目前采用国际疾病分类ICD-10。
2系统具体设计和实现
2.1系统设计过程
2.1.1完善ICD码字典库
我们以广东省卫生统计信息中心统计病案软件中自带的ICD码字典库为基础，此库自2002年开始运行，基本能够适合临床医生的需求。具体做法是：
2.1.1.1收集资料对临床科室进行宣传动员，收集各临床科室提出的问题和疑难疾病诊断。
2.1.1.2规范疾病诊断和编码病案室将临床各科上报的各种疾病诊断按照ICD-10编码原则编码，完成编码后再与临床科室医师核对编码，发现不规范疾病诊断或编码问题时，发动医院病案委员会委员的力量，这些委员为各专业的专家，临床经验丰富，通过他们的商讨，给出标准规范疾病诊断名称后再维护入ICD码字典库中，最终确定正确的疾病诊断名称和编码[3-4]。
2.1.1.3加强沟通病案室定期邀请临床医师讨论一段时期内ICD码字典库的使用情况，批量整理ICD码字典库，每次增加或者修改ICD码字典库时，均由病案管理人员按照ICD-10的分类要求进行分类、编码、、纠错，保证今后录入字典库的疾病诊断都是唯一的，并且是符合ICD-10标准的，使得ICD码字典库不断完善,越来越适合临床使用。
2.1.2将ICD码字典库嵌入医院HIS系统医生工作站的电子病历模块中
临床医生在工作站上书写疾病诊断时，系统自动根据临床医生的疾病诊断内容在ICD码字典库中查找相应的疾病名称和ICD码，如果找到符合条件的，临床医生可点选所需相应ICD码，ICD码字典库内的疾病诊断和ICD码将会显示在医生工作站内的电子病历首页上。
2.1.3故障处理
当临床医生在ICD码字典库内查找不到所需疾病诊断时，医生可以将疾病诊断输入另一个模块中，此模块具备这样的功能：它安装在每个医生电脑中和病案统计室的每一台电脑，模块能够让临床医生和病案管理人员随时沟通交流，当病案管理人员在模块上看到医生无法查找的疾病诊断时，病案管理人员能够及时作出反应，查找或添加相应的疾病诊断名称和ICD码。病案管理人员不能及时解决或没有在线时，模块能够保存疑难疾病诊断并随时提醒病案管理人员进行处理。
2.2系统流程
医生工作站ICD使用流程，如图1所示。
2.3系统功能
系统可以减少病案管理人员的工作量和工作时间，提高工作效率，让病案管理人员有更多时间和精力进行病案的数据挖掘，为医院领导决策、医院的医疗、教学、科研等提供更优质的信息服务[5]。病案疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病诊断可以使临床医生的疾病诊断书写更加规范化、标准化和科学化，促进医院信息化建设，为国际上的学术交流和将来的医疗付费改革打好基础。
3系统采用的开发技术
系统由软件工程师通过Delphi6、VC++、SQLServer2000数据库、MicrosoftAccess2000数据库编写而成，采用JSP网络编程技术并结合JAVA技术实现在网络上的通信，在医院HIS系统内试运行，反映良好。
通过一段时间的临床使用，该系统应用的实践表明，我院病案临床医生的疾病诊断名称更加规范、统一，为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容，实现网络信息数据的共享，提高医院的信息化程度，加速数字化医院建设的步伐，为现代化医院建设的资源利用提供有效的应用实例。
4讨论
对于ICD-10在临床及病案管理方面的应用，国内外研究较多，由于计算机的开发应用，促进了病案管理的标准化和现代化，扩大了病案资料的应用范围，按其编制的有关资料也更加有利于国际间的交流[6]。通过一段时间的临床使用，由于系统在查找到相应编码时，会将相应疾病中文名称及编码同时显示在医生工作站内疾病诊断书写框中，让医生选择核对，这样，我院病案临床医生的疾病诊断名称就更加规范、统一，为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容。在病历管理查询方面，由于相应病历疾病诊断均被编入准确ICD码，使查询速度及准确度明显提高。该系统的应用也可以实现网络信息数据共享，提高医院的信息化程度。
[参考文献]
[1]潘燮文.计算机录入病案首页同步检索ICD码的方法[J].中国医院管理，2001，21（9）：46.
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[3]杨晓慧，刘伟琼，曾春梅.ICD-10在门诊诊断中的应用分析[J].中国病案，2007，8（9）：35.
[4]杜永强，丁慧民，方浩，等.提高病案首页填写质量，保证医疗信息的准确性[J].中国病案，2009，10（6）：19-20.
[5]李阳，张志忠.病案管理信息系统上线准备与维护[J].中国病案，2010，11（3）：47.
病案管理标准篇3
病案的归档就是根据病案号（medicalrecordnumber,MRN）,将病案按一定的顺序进行系统排列、上架，从而能快速检索和查阅，满足日常工作的需要。不同规模和服务性质的医疗机构可采用不同的归档方法，我国过去和现在使用的归档方法有：（一）按姓名排列归档，（二）按户口集中存放归档，（三）按号码排列归档（其中包括数字顺序号归档、尾号归档、尾号切口病案排列归档法、中间号归档法），（四）按病案号的色标编码归档（其中包括彩标编码法、单标编码法）。实践证明用编号排架归档优于其他方法［1］病案档案与普通档案相比有其特殊性，住院病案保管时间长，保存期不少于30年。临床工作中，医院规模越大，成立的时间越久，病案的数量越多。据了解，很多大型（三级）医疗机构采用按病案号排列归档，因其数字过于庞大对病案的归档管理带来诸多不便。笔者认为，能将文书档案管理中《归档文件整理规则》（DA/T22-2000）的档号结构“全宗号-年度-保管期限-盒号-件号”的理念引入到病案管理中，略做变动为“全宗号-年度-科室-盒号-件号，会带来诸多便利。
一传统病案归档方法的弊端
按病案号排列归档的方法在病案总数统计上具有较大的优势，但在管理员的可操性方面表现了以下几大难题：
1准确排号难。对于系列编号的医疗机构，病案号按入院时间先后编制，每就诊一次给一个新号；对于单一编号的医疗机构，病员所有就诊的医疗记录统一集中在一个病案号内；对于系列单一编号的医疗机构采用的是每住院一次都发给一个新号，但每次都将旧病案号并入新病案号内，最终只有一个病案号。三级医疗机构因其开放病床数量大，收治病员数多，病案编号不管是采用哪种编号，其病案号数字都相当大，准确排号难。以采用系列编号医院为例：一个月出院6000个病员，一年要出院72000个病员，产生72000份病案，10年将是720000份病案，720000个病案号，编码人员的准确排号可想有多难。
2需要多次查找才能排序。编号顺序是按病员入院的先后来排，病案号在前的未必先出院，为排号带来困难。单一编号、系列单一编号的医疗机构在第二次、三次、四次出院后仍要去找第一次住院的病案，准确排号需要多次查找。
3工作安排难，影响进度。对于病案量大的单位，往往会安排较多的工作人员开展工作。为确保编号的连续性和准确性，无法安排更多人参与，整理工作进展困难。
二“全宗号-年度-科室-盒号-件号”的档号结构优势
实际工作中病员入院的先后顺序并不重要，病案号的重要性在于是整个医疗过程中的病人身份识别码，因其数字过于宠大，为归档和利用都带来了困难。采用“全宗号-年度-科室-盒号-件号”的档号结构优势在于：
1编号方便，准确性高。在一个年度内按科室出院病案的先后编制盒号和件号，盒号、件号的编制为在一个年度内排通号，该方法由于号码规模小，出错的几率也相对较小。
2实用性强，大大提高病案档案的利用效率。病案档案的利用包括医疗机构方面的管理、教学、科研的大规模调用、医疗纠纷调用；患者方面的医保报销、特病和低保申请、各种商业保险报销、各种官司凭证、出国留学出生证明、检查检验资料查阅调用；第三方调用如：医保抽查、财政局收费检查、保险公司客户参保与理赔、公安司法部门取证等三个方面。利用数量最多的医疗机构、次数最多的是患方，医疗机构调用病案的关键词是“出院科别、姓名、出院时间、病案号”，患方调用病案的关键词是“姓名、出院时间”。因此，以“科室-年度-盒号-件号”查找大大缩小了范围，实用性极强。
3工作方便，效率极高。此法使各科室的编号可以独立进行，对于病案多，号码规模极大的医疗机构具有十分明显的优势。工作人员可以分科进行工作,互相没有影响。
三工作建议
据了解，由于医疗机构的病案管理系统与文书档案的电子管理系统不同，大多数单位并没有盒号和件号的设置，长期以来查找病案档案都比查找文书档案费时费力，不能在办公室精确定位档案的位置，还需在库房查找方能找到；即使使用了“全宗号-年度-科室-盒号-件号”的档号结构仍需要在电子表格中查找盒号和件号，而不能在系统中一次完成。因此，笔者建议：
1争取信息科的支持，将盒号、件号的设置放在病案首页的录入中，可手动调节，也可在相关需要的报表中采集数据，方便查询和导出，真正做到科学化、信息化管理。
2对采用此方法一个科室的病案件号仍上万的科室建议引入“按病案号的色标编码归档”的理念，变为按“件号的色标编码归档”中的“彩标编码法”，即再以每1000个件号为段分色管理。
3病案档案是医疗机构重要的业务档案，利用率极高，档案部门可以对以上方法开展深入调研，若确实能有效减轻病案档案的归档、利用困难，就试点推广应用。
参考文献
病案管理标准篇4
关键词：电子病案；管理；计算机/网络
在社会信息化大环境下，信息技术在医院的信息管理中发挥出越来越重要的作用，许多大型综合性医院已经开始对病案的各种环节进行网络化模块操作管理。其中，病案首页已经在许多医院进入实质性的网络化管理阶段，病案的完全电子化（Computer-basedPatientRecord,CPR）即电子病案的广泛应用指日可待。本文就信息化环境下病案信息电子化的发展应用进行了初步探讨，以期对信息化环境下病案信息管理提供借鉴。
1计算机技术与病案信息管理
医院病案要实现计算机管理，必须做好前期准备工作。第一，要充分认识病案计算机管理的重要意义，制定病案计算机全面管理的实施计划，重视计算机硬件、软件的配备及病案管理人员计算机知识的培训。第二，医院应严格执行病案首页信息的标准化管理，使病案信息共享工作走向规范化、系统化、科学化；制定相关病案书写、管理制度，以保证病案首页及时输入和统计。第三，熟练合理使用管理系统软件，通过数据资源共享，住院病案首页实现了门诊住院部病区病案室流水作业，由病案室最后确认归档，这种联机处理方式大大减少了病案编辑工作量，同时也促进了病案回收率、病案质量、工作效率的提高。
病案信息的标准化录入。疾病诊断名称以ICD-10国际疾病分类名称为标准输入。ICD-10不能包括的新疾病名称则按最近国际或国内各专业学术会议制订的诊断标准为准，并在拟诊讨论中注明是哪次会议的标准，提取各拼音字头进行选择录入；手术名称库目前扔以ICD-9-CM-3为标准建库，各医疗单位还可根据自己的需要和使用方向掌握建库原则。
2历史病案的电子化
历史病案的电子化是病案电子化过程中的一大任务，历史病案电子化后，需要经过设置权限、加密等处理，以保证只有授权人员可以阅读，在浏览过程中不被修改。同时软件可以记录浏览人员的姓名、时间、浏览次数等等信息，以便对病案使用的监控、统计和管理。
3数据的安全防护
为确保病案信息的安全，必须建立健全安全管理制度。病案是医院医疗档案的主体，由于纸型病案是医生亲笔书写，具有真实性和法律效力。而电子病案完全有计算机处理生成，其合法性、安全性和保密性受到一定质疑。为减少负面因素影响，必须逐级限定医护人员的操作权限，对系统操作员和用户要严格界定管理，配备专用密码。认真落实“谁使用、谁主管、谁负责”的原则。建立健全机房安全、系统运行、人员管理、密码口令、网络通信、数据管理等信息网络安全管理制度，以保证电子病案的原始价值和数据完整、准确。为了保护计算机系统中数据的系统中数据的安全，应对系统数据做到定期进行备份。同时，选择适当的杀毒软件提高网络安全。
4网络化模式下的病案质量控制
随着电子病案（CPR）应用的不断深入，其管理和使用中的有关问题逐步出现。在医疗纠纷实行举证倒置和新的《医疗事故处理办法》实施的新形势下，确保CPR信息安全，保持其原始性、真实性，必须受到高度重视。新的《医疗事故处理条例》赋予患者查看和复印门诊病案、住院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像学检查报告、病理报告单等病案资料的权利。多年来由医院严密保管的病案面向社会、面向患者普遍开放。作为医院的医务人员和病案管理者，应进一步提高对病案质量的重视程度，及时解决CPR应用过程中出现的问题，更好地维护患者、医院及医务人员的合法权益。
5目前CPR应用过程中存在的问题
我国目前对CPR的研究应用尚在起步阶段，CPR尚未得到法律认可并有待于安全保密技术等方面的进一步提高。因此，目前在医院中试行的CPR多采用计算机和纸质管理“双轨制”，其应用过程中存在如下问题：
（1）病案书写质量上存在完成不及时；不仔细询问病史，通过不合理版块复制使相同疾病的病程记录、上级医师查房记录雷同；错漏字较多；打印的纸质病案医师手写签名遗漏，失其失去法律效力。
（2）病案修改权限上存在上级医师和科主任通过经管医师修改病案时，其修改内容无法体现，只能保存其修改结果，且其它人员同样又可将其修改；只要病案未提交，有关人员均可随时修改，且查不出何人所为，不排除个别医师擅自修改或伪造病案的可能。（3）病案利用上电子病案的网上利用存在自由出入状况。科室人员可利用“学习病案”的功能，将库中的病案调出进行学习、复制及打印，使病案的安全性问题和患者的隐私权保护问题得不到保证。
（4）电子病案的法律效力上应重视其安全性、隐私性和保密性。实行病案计算机书写、监管、储存、保管对病案管理现代化、标准化建设起到了积极促进作用，但有关电子病案应用中可能产生的法律问题应引起医院管理者和法律界人士的关注。
病案信息电子化是现代病案管理发展的方向，它是将传统的纸型病案完全电子化，通过电子设备（计算机、网络、健康卡等）储存、管理、传输和重现的病人医疗记录，解决了病案海量存贮与信息使用频繁的矛盾，极大提高检索查阅速度，通过计算机网络进行数据共享，避免了借阅纸质的原始病案所导致的病案破损和丢失，大大提高了病案信息的使用效率。可见，病案信息电子化充分发挥了病案信息资源的作用，促进了病案管理工作的现代化。
参考文献：
[1]李欣.病案信息管理与病案信息电子化.中国病案,2004,6（1）：25-26
病案管理标准篇5
【摘要】目的规范病案首页的填写，提高医疗信息的统计质量。方法对病案首页中存在的问题进行分析并提出建议。结论在临床医生和病案管理人员的共同努力下，确保病案首页的质量。
【关键词】病案首页统计质量问题建议
病案首页是住院病人在医院治疗期间所有医疗信息的浓缩，是病案中信息最集中、最重要的核心部分。一份完整的病案，体现了医院的医疗护理质量和学术水平的高低[1]。而医院住院部分的医疗统计数据就来源于病案首页，因此，病案首页的书写质量尤为重要，直接影响到统计数据的准确性、完整性。为了提高我院的病案质量，本人就病案首页中容易出现的书写问题进行阐述，从而不断提高病案的书写质量。
1存在的问题
1.1基本信息
1.1.1出生日期、年龄、身份证号码同一病人多次住院有好几个出生日期，而年龄是由系统自动产生的，这样就会导致年龄出错；身份证号是我国唯一专有的信息，因此，准确填写意义重大，但在实际操作中时常出错，原因有漏填、错填、乱编。
1.1.2联系方式工作单位没填；家庭地址不够详细，过于简单化，没记录到具体的门牌号码；联系人有的只写患者本人；电话号码不填或者漏号。这些都是和患者联系的桥梁，如果不祥细记录，会为以后的随访调查带来困难。
1.1.3性别有的医生填性别时，单纯从名字表面出发，将名字过于女性化的男性患者填为女性，相反将名字男性化的女性患者填为男性，这样会造成“疾病分类报表”出错。
1.2疾病诊断信息
1.2.1疾病诊断名称书写不规范、主次不分有的医生给出的疾病诊断名称未按照国际疾病分类ICD-10的规定来书写，如癌症术后化疗病人，仍诊断为“××癌”正确的诊断应为“××癌术后化疗”。还有的医生甚至用疾病的症状和体征来作为诊断名称，等等，都会让编码员很难进行疾病分类。当病人有两个诊断以上时，需要从中选择出一个诊断来作为主要诊断。其原则是：主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。可有的医生由于不了解这些原则，会随意填写一个，从而导致疾病诊断主次不分。这些都会直接影响“疾病分类报表”的正确性，很难真实地反映疾病发生的情况，也影响了各种单病种的调查。
1.2.2出院情况填写不准确出院情况是病人的疾病经过一段时间治疗后的评判，医生应根据病人出院时的实际情况填写“治愈”“好转”“未愈”“死亡”“其他”。医生在填写时主要是对“其他”这一栏不理解，会把转院、自动出院或者放弃治疗的病人归在这里，其实所谓“其他”是指非病人，包括体检、取除骨折内固定装置、肿瘤的化疗，还有正常分娩和计划生育等，这些才是归入“其他”这一栏。如果不正确填写会造成“疾病分类报表”和“医院工作报表”疾病转归的不准确。
1.2.3医院感染漏报现象多医院感染是医院管理的重要指标之一。由于有的医生对医院感染标准掌握不准，同时误以为会对科室和个人的工作产生影响，不愿意如实填写，造成医院感染率指标普遍偏低，影响到管理部门对医院感染的全面掌握。
1.2.4损伤和中毒外部原因填写不具体主要表现为只是笼统地填写“车祸”、“中毒”、“摔伤”“砍伤”等，而没有具体描述损伤和中毒发生的环境、条件，使编码员很难找出损伤的准确原因，会影响损伤和中毒外因的分类统计工作。
1.3其他信息
1.3.1手术切口分类不准确有菌和无菌手术分不清，愈合等级界定模糊，最常见的是“I/甲”和“II/甲”，经常有医生弄混，影响到无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率的准确性。
1.3.2诊断符合情况病案首页中五项诊断符合情况的填写是统计各种诊断符合率的关键。有的医生常把“待查”，诊断未明确的病人也归为“符合”；还有的医生随意填写，把完全不同的疾病也填写为“符合”。
1.3.3确诊日期“确诊日期”是疾病明确诊断的具体时间，而有的医生往往不按实际填写，把出入院诊断一致的确诊日期填写为出院日期，而有的出院时仍为疑诊的却填写了确诊日期，从而影响到三日确诊率的准确性。
1.3.4抢救情况抢救次数经常漏填或少填，病程记录中有抢救记录，而病案首页无抢救次数，或者是次数不相符；个别医生还将已死亡病人的抢救次数和成功次数填成一样的；产科医生会将新生儿的抢救情况错填到母亲的抢救情况上，这些都会对抢救成功率产生影响。
1.3.5其他部分：病理诊断、药物过敏、血型、输血品种等都有漏填的现象。
2建议
2.1建立健全的病案管理制度医院应成立病案管理委员会，每半年召开一次会议，研讨病案管理质量。由医教科牵头，质控、信息、统计、病案、各科主任参加成立病案检查小组，每季度组织一次病案质量检查；临床科室成立病案质量管理小组，每月组织一次本科医师书写病案的自查自纠[2]。
2.2加强医务人员的业务培训加强临床医生国际疾病编码的学习，掌握疾病名称的标准化书写与规范化编码。对新分配来的临床医生以及进修生、实习生进行病历的规范化书写岗前培训，带教老师要认真做好指导工作，严格把关。培养医生的责任心和法律观念，严把病案质量关。
2.3提高病案管理人员的业务水平加强病案管理人员的专业培训，不断提高业务水平。病案管理人员应把病案首页质量管理作为自己义不容辞的责任。若发现问题应及时反馈到科室，督促医生进行改进，确保病案首页在录入微机时做到准确无误。病案管理人员还要不断扩展医学知识，熟练掌握疾病与手术编码操作，从而提高疾病和手术分类的准确率。
2.4落实奖罚制度医院病案管理委员会对每季度质量检查中存在的问题和缺陷，进行全院通报，并给予经济处罚，与科室绩效挂钩；对优秀的病案组织学习，并给予奖励，从而有效促进病案首页填写质量的提高。
3结论
总之，统计工作与病案首页是相辅相成的。病案首页是住院统计数据的源头，其质量关系到统计报表的科学性和准确性[3]。因此，要求临床医生和病案管理人员共同努力、相互配合，力争做到首页与其内容的一致，提高病案首页的质量。
参考文献
[1]帅海平.浅谈病案首页与统计质量[J].中国医院统计，2008，15（1）：92-93.